PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI Ở TRẺ EM Lao phổi ở trẻ em rất đa dạng và chẩn đoán tương đối khó so với người lớn 1.. Chẩn đoán dựa vào: • D ịch tễ: hỏi kỹ tiền sử có tiếp xúc g
Trang 1PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI Ở TRẺ EM
Lao phổi ở trẻ em rất đa dạng và chẩn đoán tương đối khó so với người lớn
1 Chẩn đoán dựa vào:
• D ịch tễ: hỏi kỹ tiền sử có tiếp xúc gần gũi với nguồn lây, đặc biệt là lao phổi AFB dương
(trong gia đình, trường học)
• Lâm sàng:
– Ho dai dẳng, khò khè, có thể sốt nhẹ và không cải thiện khi đã điều trị kháng sinh
phổ rộng, triệu chứng 7 – 10 ngày (trẻ 5 -14 tuổi có thể có các triệu chứng: ho
khạc đàm/máu, đau ngực) – Sụt cân hoặc không tăng cân hoặc suy dinh dưỡng (đã loại trừ các nguyên nhân
khác)
• C ận lâm sàng:
– Soi ,cấy đàm – dịch dạ dày tìm AFB
– PCR lao
– Nội soi phế quản rút dịch rữa phế quản tìm AFB
– Gene Xpert: được chỉ định khi soi đàm, dịch dạ dày AFB âm tính
– IDR: >= 10 mm là dương tính ở trẻ bình thường , đặc biệt IDR trên 15 mm gợi ý
cho chẩn đoán; đối với trẻ nhiễm HIV: IDR >= 5 mm, được xem là dương tính
– Các xét nghiệm sử dụng kháng nguyên tổng hợp đặc hiệu của vi trùng lao
(QuantiFERON-TB Gold, T-SPOT TB,…) đây là một kỹ thuật phát hiện nhanh tế bào Lympho T đặc hiệu từ máu cho phép 1 tiếp cận mới trong phát hiện nhiễm lao Nó phát hiện sự sản xuất những Interferon gamma bởi tế bào Lympho T nhạy
cảm với kháng nguyên của Mycobacterium Tuberculosis, đặc biệt là các kháng nguyên ESAT 6 và CFP10
– X-quang phổi tìm tổn thương trên phổi (tổn thương dạng kê, tạo hang, tổn thương
nốt, hạch vùng rốn phổi hoặc trung thất…) – CT ngực: nếu có điều kiện (tìm hạch vùng rốn phổi hoặc trung thất)
Trang 22 Tiêu chu ẩn phân loại bệnh lao phổi
Lao ph ổi AFB(+) - thoả mãn 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:
• Tối thiểu có 2 tiêu bản AFB (+) từ 2 mẫu đờm khác nhau; hoặc
• Một tiêu bản đờm AFB (+) và có hình ảnh nghĩ đến lao tiến triển trên phim Xquang phổi;
hoặc
• Một tiêu bản đờm AFB (+) và nuôi cấy dương tính
Riêng đối với người bệnh HIV(+) chỉ cần có ít nhất 1 tiêu bản xét nghiệm đờm AFB(+) được coi
là lao ph ổi AFB(+)
Lao ph ổi AFB (-) - thoả mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
• Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính ít nhất 6 mẫu đờm khác nhau qua 2 lần khám cách
nhau khoảng 2 tuần, có tổn thương nghi lao tiến triển trên phim Xquang phổi
• Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính nhưng nuôi cấy dương tính
Riêng đối với người bệnh HIV(+) chỉ cần 2 tiêu bản đờm AFB(-), điều trị kháng sinh phổ rộng
không thuyên giảm, có hình ảnh Xquang phổi nghi lao và bác sỹ chuyên khoa quyết định được
coi là lao ph ổi AFB(-)
Quy trình ti ếp cẩn chẩn đoán lao phổi ở trẻ em
Trang 33 Ch ẩn đoán phân biệt: Lao, PCP, viêm phổi do vi khuẩn
Lao PCP Viêm ph ổi
VK
Khởi phát Vài tuần Vài ngày-
vài tuần
Vài giờ - vài
tuần
Sốt Sốt, vã
mồ hôi
Sốt nhẹ,vừa Sốt cao có rét
run
máu
Khan, không
Đau ngực Có thể
gặp
Hiếm gặp Thường gặp
Khó thở Khi
bệnh
nặng
Tăng khi
gắng sức Thường gặp
Tràn dịch
màng phổi
Có thể
gặp
Hiếm gặp Có thể gặp
X.Quang
ngực
Thâm nhiễm thuỳ trên
hoặc dưới
Thâm nhiễm
2 bên, hoặc bình thường
Hình ảnh đông đặc phổi
Bạch cầu Bình
thường
hoặc
giảm
Bình thường
hoặc giảm Thường tăng
giúp cho
chẩn đoán
<200 Không giúp
cho CĐ
Trang 44 Điều trị
a Nguyên t ắc
• Phối hợp các thuốc chống lao (đặc biệt là điều trị hằng ngày ở giai đoạn củng cố)
• Dùng thuốc đúng liều
• Dùng thuốc đều đặn
• Dùng thuốc đủ thời gian theo phác đồ điều trị
b Công th ức điều trị lao: 2 RHZE/4RH - Tái phát, thất bại: 2RSHEZ/RHEZ/5RHE
Loại thuốc
Liều lượng thuốc dùng hàng ngày mg/kg Tối đa (mg)
Isoniazid 10 (10 – 15) mg 300 mg
Rifampicin 15 (10 – 20) mg 600 mg
Pyrazinamid 30 (30 – 40) mg 2000 mg
Ethambutol 20 (15-25) mg
Streptomycin 15 (10-20) mg
c Theo dõi trong quá trình điều trị
• Trẻ cần được khám lại 1 tháng/lần trong giai đoạn tấn công và 2 tháng/lần trong giai đoạn điều trị duy trì
• Phải cân trẻ và ghi kết quả vào phiếu điều trị có kiểm soát mỗi khi tái khám
• Đánh giá sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng, tác dụng ngoài ý muốn của thuốc
chống lao
• Với các trường hợp lao phổi AFB(+) thực hiện xét nghiệm đàm kiểm soát cuối tháng
thứ: 2, 4, 6 (đối với công thức 2RHEZ/4RH); 3, 5, 8 (đối với công thức 2SHZRE/1RHEZ/5RHE)
d Li ệu pháp dự phòng
• Bằng thuốc INH:
Đối tượng dự phòng lao: trẻ em < 5 tuổi tiếp xúc gần gủi với nguồn lây là người bệnh AFB (+) và tất cả trẻ nhiễm HIV sau khi sàng lọc không mắc lao
tiến triển
Điều trị dự phòng hiện nay bằng Isoniazid (IPT) hàng ngày, liên tục 6 tháng,
liều lượng Isoniazid 10 mg/kg/ngày
Khám theo dõi 1 lần/ tháng trong 2 tháng đầu, sau đó cứ mỗi 2 tháng khám lại
1 lần để phát hiện các triệu chứng nghi lao
• Chủng ngừa BCG cho trẻ mới sanh
Trang 5• Phòng chống suy dinh dưỡng
• Hướng dẫn sàng lọc trẻ có tiếp xúc với nguồn Lao phổi AFB (+)
Có tiếp xúc với lao phổi, tuổi và tình trạng HIV của trẻ
Có bất kỳ triệu chứng nào hiện tại nghi lao?
Ho, th ở khò khè, sốt, lừ đừ, mệt mỏi, sụt cân, sưng ở cổ
<5 tuổi HOẶC nhi ễm HIV: IPT
6 tháng
TRIỆU CHỨNG ĐIỂN HÌNH XÉT NGHI ỆM HIV ?
> 5 tuổi và
không nhi ễm
HIV:
Không c ần
Khám thường xuyên -tuần
Triệu chứng điển hình
Có
Hoàn thành 6 tháng điều trị IPT
Theo dõi 2 – 4 tuần Các tri ệu chứng không thuyên
gi ảm
Điều trị Lao
Theo dõi thường xuyên Chuyển viện nếu kém đáp ứng với điều trị sau 2 tháng uống thuốc chống Lao
Theo dõi 2 – 4 tuần Các tri ệu chứng thuyên giảm Không
Trang 6Ti ếp xúc gần gũi được xác định là người sống trong cùng hộ gia đình hoặc có tiếp xúc
thường xuyên (như người chăm sóc trẻ, cán bộ làm việc trong trường học)
Các trường hợp cần nhập viên
o Các thể lao phổi và lao ngoài phổi nặng (Lao kê, lao màng não, lao màng tim ),
o Suy dinh dưỡng nặng,
o Các bệnh kết hợp khác như thiếu máu nặng, viêm gan, suy thận,
o Suy hô hấp, Hôn mê
Tài li ệu tham khảo :
1 Qu ản lý lao ở trẻ em trong chương trình chống lao quốc gia, 2009
2 WHO: Guidance for national tuberculosisi programmes on the management of
tuberculosis in children, 2006
3 WHO: Ethambutol efficacy and toxicity, 2006 – 2010
4 WHO: Rapid advice: Treatment of tuberculosis in children, 2010
5 Tài li ệu Đào tạo giảng viên quản lý Lao trẻ em Hà Nội, 2011
