chẩn đoán và điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội thường gặp ở người nhiễm hiv

Bệnh nhiễm nấm Candida là nhiễm trùng cơ hội hay gặp nhất ở ng ời nhiễm HIV, có thể là bệnh cơ hội đầu tiên xuất hiện ở ng ời nhiễm HIV, có giá trị dự báo sự suy giảm miễn dịch TCD4 giảm

PGS TS Ph¹m V¨n HiÓn ViÖn Da liÔu ViÖt Nam

1 BÖnh nhiÔm nÊm Candida:

Bệnh nhiễm nấm Candida là nhiễm trùng cơ hội hay gặp nhất ở ng ời nhiễm HIV, có thể là bệnh cơ hội

đầu tiên xuất hiện ở ng ời nhiễm HIV, có giá trị dự báo

sự suy giảm miễn dịch (TCD4 giảm < 200 TB/mm3) Nấm Candida gây bệnh ở niêm mạc miệng, thực quản

và đ ờng tiêu hoá, âm hộ - âm đạo, có thể gây bệnh ở não, phổi, gan, mắt, ngoài da, móng tay Bệnh th ờng diễn biến rất nặng, dai dẳng và hay tái phát

- BÖnh nhiÔm nÊm Candida ë da:

- Bệnh nhiễm nấm Candida ở âm hộ - âm đạo:

+ Âm hộ - âm đạo đỏ, phù nề và đau Có thể lan ra đùi

+ Bệnh nhân biểu hiện ngứa, dát

+ Khí h trắng, đóng thành mảng trắng nh váng sữa

+ Tổn th ơng hay tái phát

* Chẩn đoán:

- Chủ yếu dựa trên lâm sàng

- Soi thực quản: Chỉ định khi các triệu chứng không thuyên giảm sau điều trị các thuốc kháng nấm

- Soi t ơi tìm nấm

- Nuôi cấy, phân loại nếu biểu hiện trên lâm sàng không điển hình

* Điều trị:

- Bệnh nhiễm nấm Candida miệng:

Thuốc bôi tại chỗ: Thuốc ngậm Clotrimazole, Daktarin oral gel (miconazole) Nystatin đánh l ỡi Kết quả th ờng hạn chế

Thuốc uống: Fluconazole 100-200 mg/ngày x 7-14 ngày hoặcItraconazole 400 mg/ngày x7 -14 ngày hoặc

Ketoconazole 200 mg 2lần/ngày x 7-14 ngày Tuy nhiên, Ketoconazole ít sử dụng do có thể

độc với gan và không dùng đồng thời với Rifampicin

- BÖnh nhiÔm nÊm Candida thùc qu¶n:

Thuèc uèng: Fluconazole 200-400 mg/ngµy x 14-21 ngµy hoÆc

Itraconazole 400 mg/ngµy x14 -21 ngµy hoÆcItraconazole 400 mg/ngµy + Flucytosine

200mg/ngµy x 2 tuÇn

- Bệnh nhiễm nấm Candida âm hộ - âm đạo:

Clotrimazole 100 mg hoặc Miconazole 100 mg viên đặt âm đạo, mỗi đêm 1 viên x 7 ngày hoặc Clotrimazole 200 mg viên đặt âm đạo, mỗi đêm

1 viên x 3 đêm hoặcClotrimazole 500 mg viên đặt âm đạo đặt 1 viên duy nhất hoặc

Nystatin 100.000 đv, đặt âm đạo 1viên/ngày x

14 ngày hoặc

Itraconazole 100 mg uèng 2 viªn/ngµy x 3 ngµy liªn tiÕp hoÆc

Fluconazole 150 mg uèng liÒu duy nhÊt (cã thÓ kh«ng cã hiÖu qu¶ trong giai ®o¹n suy gi¶m miÔn dÞch nÆng)

§iÒu trÞ cñng cè: ChØ ¸p dông khi bÖnh t¸i ph¸t nhiÒu lÇn do nguy c¬ xuÊt hiÖn tÝnh kh¸ng víi thuèc chèng nÊm cao:

Fluconazole 200 - 300 mg hµng ngµy x 14 ngµy hoÆc

Itraconazole 200 mg hµng ngµy x 14 ngµy

* Mét sè ®iÒu cÇn chó ý ë trÎ em:

- BÖnh nhiÔm nÊm Candida còng th êng gÆp ë trÎ nhiÔm HIV, c¸c biÖn ph¸p chÈn ®o¸n kh«ng kh¸c so víi nhiÔm nÊm Candida ë ng êi lín

- LiÒu thuèc cho trÎ tÝnh theo c©n nÆng nh sau:

+ Viêm thực quản do nấm Candida: Ketoconazole 5 mg/kg uống chia 1 - 2 lần trong ngày trong 2 - 3 tuần hoặc Fluconazole 6 mg/kg ngày thứ nhất sau đó 3 - 6 mg/kg/ngày uống mỗi ngày trong 2 -

3 tuần

+ Bệnh nấm Candida xâm nhập: Amphotericin B 0,5-1,5 mg/kg/ngày trong 2 - 3 tuần, phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh

2 Bệnh nhiễm nấm Penicillium marneffei:

Penicillium marneffei là nấm thuộc họ Penicillium và là nấm l ỡng hình Bệnh nhiễm nấm Penicillium hay gặp ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS tại khu vực Đông Nam á, trong đó có Việt Nam Bệnh th ờng xuất hiện khi bệnh nhân có suy giảm miễn dịch nặng, số tế bào TCD 4> 200/mm3

* BiÓu hiÖn l©m sµng:

- Cã thÓ g©y nhiÔm trïng toµn th©n nÆng.

- NhiÔm Penicillium marneffei lan to¶ biÓu hiÖn sèt, thiÕu m¸u, sôt c©n, ho, s ng h¹ch, gan l¸ch to.

- BiÓu hiÖn th ¬ng tæn da:

+ Th ¬ng tæn lµ sÈn ho¹i tö, lan to¶, lâm ë trung t©m gièng víi u mÒm l©y.

+ Tæn th ¬ng tËp trung chñ yÕu ë ®Çu, mÆt, phÇn trªn th©n m×nh vµ chi trªn hoÆc r¶i r¸c kh¾p c¬ thÓ.

+ C¸c biÓu hiÖn l©m sµng hiÕm gÆp h¬n lµ: loÐt, u h¹t, tæn th ¬ng gièng trøng c¸, vµ viªm nang l«ng.

* ChÈn ®o¸n:

Soi t ¬i bÖnh phÈm da, tuû x ¬ng, h¹ch t×m nÊm

CÊy m¸u vµ nu«i cÊy c¸c bÖnh phÈm trªn trong m«i

tr êng Sabouraud ë 25 - 370C

Sinh thiÕt da

Điều trị ban đầu:

- Phác đồ u tiên:

Amphotericin B 0,6-1 mg/ngày tĩnh mạch trong

6 - 8 tuần hoặcItraconazole 200 mg x 2 lần/ngày trong 2 tháng Các tháng tiếp theo dùng 200 mg 1 lần/ngày

- Phác đồ phối hợp: Amphptericin 0,9mg/kg/ngày tĩnh mạch trong 2 tuần, 10 tuần tiếp dùng Itraconazole 200 mg ngày

Điều trị ức chế kéo dài:

Itraconazole 200 mg/ngày, duy trì suốt đời Có thể dừng điều trị ức chế duy trì nếu bệnh nhân đ ợc

điều trị HAART có số TCD 4 > 200 TB/mm3 x 6 tháng

* Một số điều cần chú ý ở trẻ em:

Chẩn đoán và điều trị nhiễm nấm penicillium lan toả ở trẻ em không khác biệt so với ng ời lớn

3 Viªm mµng n·o do nÊm Cryptococcus neoformans:

Cryptococcus neoformans lµ nÊm men thuéc hä Cryptococcus BÖnh nhiÔm nÊm C neoformans gÆp trªn nh÷ng nÖnh nh©n suy gi¶m miÔn dÞch nÆng, khi TCD4 < 100/mm3 , lµ nguyªn nh©n g©y viªm mµng n·o chÝnh ë bÖnh nh©n AIDS NÕu kh«ng ® îc ®iÒu trÞ bÖnh nh©n sÏ tö vong trong vµi tuÇn hoÆc vµi th¸ng

* Biểu hiện lâm sàng:

- Viêm màng não:

+ Mệt mỏi, sốt, đau đầu dai dẳng tăng dần kèm theo buồn nôn, nôn, rối loạn tâm thần, động kinh, hôn mê

+ Dấu hiệu màng não nh cứng gáy, rối loạn thị giác, giảm thính lực

- Biểu hiện ngoài da đa dạng nh ng không đặc hiệu, giống u mềm lây hoặc bệnh nhiễm nấm penicillium Các tổn th ơng có thể gặp là các nốt d ới da, nốt sẩn hoại tử ở trung tâm, loét, mụn mủ, đ ờng rò, u hạt.

- Viêm phổi: Biểu hiện viêm phổi kẽ lan toả

- Các cơ quan khác: X ơng, thận, gan, hạch có thể bị nhiễm nấm

* ChÈn ®o¸n:

- Chäc dß tuû sèng: DÞch n·o tuû th êng trong,

¸p lùc t¨ng; ® êng vµ protein Ýt biÕn lo¹n; tÕ bµo t¨ng nhÑ, chñ yÕu lymphocyte

- Nhuém DNT b»ng mùc tµu, soi t×m nÊm

- Nu«i cÊy nÊm tõ dÞch n·o tuû, m¸u, tæ chøc

- Sinh thiÕt bÖnh phÈm da

- Ph¸t hiÖn kh¸ng nguyªn trong huyÕt thanh

* Điều trị:

- Điều trị tấn công ban đầu: Chỉ định bắt buộc cho các tr ờng hợp viêm màng não nặng do cryptococcus (bệnh nhân có rối loạn ý thức, biểu hiện phù não, soi DNT có nấm )

+ Phác đồ u tiên: Amphotericin B 0,7 mg/kg/ngày + Flucytosine 100 mg/kg/ngày x 2 tuần hoặc:

+ Phác đồ thay thế: Amphotericin B 0,7 mg/kg/ngày x 2 tuần

- Điều trị củng cố: Fluconazole 400 - 800 mg/ngày x 8 tuần hoặc:

Những tr ờng hợp viêm màng não do Cryptococcus nhẹ

có thể bắt đầu ngay bằng Fluconazole uống

- Điều trị ức chế kéo dài: Bệnh nhân th ờng phải

điều trị suốt đời bằng một trong các thuốc sau:

+Fluconazole 200 - 400 mg/ngày hoặc+ Itraconazole 400 mg/ngày

Có thể dừng điều trị ức chế nếu bệnh nhân đ ợc điều trị HAART có số TCD 4> 200 TB/mm3 > 6 tháng

* Một số điều cần chú ý ở trẻ em:

- Điều trị tấn công ban đầu: Chỉ định bắt buộc cho các tr ờng hợp viêm màng não nặng do cryptococcus (bệnh nhân có rối loạn ý thức, biểu hiện phù não, soi DNT có nấm )

+ Phác đồ u tiên: Amphotericin B 0,7 mg/kg/ngày + Flucytosine 100 mg/kg/ngày x 2 tuần hoặc:

+ Phác đồ thay thế: Amphotericin B 0,7 mg/kg/ngày x 2 tuần

4 Bệnh nhiễm nấm Aspergillus:

Aspergillus gây bệnh ở ng ời là chủng A.fuinigatus và A.flavus Nấm này hay có trong đất và rau quả thối rữa Bệnh nhân nhiễm HIV th ờng bị bệnh nấm này trong giai đoạn muộn của bệnh (AIDS) và th ờng tử vong rất nhanh

* Lâm sàng:

Nấm hay nhiễm ở phổi, ngoài ra có thể gây viêm xoang, viêm ống tai ngoài, viêm giác mạc, não, viêm màng trong tim, gan, thận và các phủ tạng khác Một

số chủng gây nhiễm ở da Biểu hiện: ho, có khi ho ra máu, đau ngực, khó thở, ra mồ hôi ban đêm, đau xoang và s ng nề mặt Toàn trạng suy sụp

* ChÈn ®o¸n:

- Soi thÊy nÊm trong dÞch röa phÕ nang hoÆc trong m« bÞ th ¬ng tæn

- Soi phÕ qu¶n cã gi¶ m¹c

- X-quang phæi hoÆc CT - phæi cã tæn th ¬ng lan táa

- Nu«i cÊy ph©n lËp nÊm

- Sinh thiÕt vµ tæ chøc bÖnh häc

* Điều trị:

- Amphotericin B tiêm tĩnh mạch 1,0 - 1,5 mg/kg cân nặng hoặc

- Itraconazole 200 mg uống 3 lần/ngày x 3 ngày, sau

đó 400 mg/ngày áp dụng cho các bệnh nhân thể nhẹ

và vừa hoặc

- Phác đồ phối hợp 2 loại thuốc trên áp dụng điều trị cho thể nặng, đặc biệt bệnh nhiễm nấm ở não

* Một số điều cần chú ý ở trẻ em: Bệnh nhiễm nấm

Aspergillus có thể xuất hiện ở trẻ bị suy giảm miễn dịch nặng

5 Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (tr ớc kia là P.carinii) - PCP:

Pneumocystis jiroveci tr ớc kia đ ợc coi là ký sinh đơn bào, nay đ ợc xếp vào loại nấm Viêm phổi do P.jiroveci là nhiễm trùng cơ hội th ờng gặp trên bệnh nhân HIV/AIDS, th ờng khi số TCD 4< 200 mm3

* L©m sµng:

Pneumocystis jiroveci g©y tæn th ¬ng chñ yÕu ë

phæi, hiÕm khi ë c¬ quan kh¸c

BÖnh th êng cã diÔn biÕn b¸n cÊp (vµi ngµy tíi vµi tuÇn), biÓu hiÖn chÝnh lµ ho khan, khã thë, cã thÓ g©y tÝm t¸i, sèt

* Chẩn đoán:

- X - quang phổi: thâm nhiễm kẽ lan toả

- Xét nghiệm soi kính hiển vi tìm P.jiroveci trong đờm,

để tăng độ nhạy), dịch rửa phế quản - phế nang Các

ph ơng pháp nhuộm: Giemsa, thấm bạc, miễn dịch huỳnh quang

300-Đối với các tr ờng hợp nặng, có suy hô hấp (thở nhanh, tím tái (PO2 < 70 mmHg), cần điều trị kết hợp corticosteroid: prednisolon 40 mg uống 2 lần/ngày x 5 ngày đầu, giảm xuống 40 mg/ngày trong 5 ngày tiếp theo, sau đó 20 mg/ngày cho đến khi kết thúc điều trị.

- Điều trị ức chế duy trì: Bắt đầu sau điều trị viêm phổi

do Pneumocystis và kéo dài cho đến cuối đời, có thể dừng khi bệnh nhân đ ợc điều trị HAART có TCD4>

200 TB/mm3 x d ới 3 tháng Trừ khi có tái tạo miễn dịch do HAART

Liệu pháp: TMP - SMX uống 960 mg/ngày

* Một số điều cần chú ý ở trẻ em:

- Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci là bệnh nhiễm trùng cơ hội th ờng gặp nhất ở trẻ nhiễm HIV, th ờng diễn biến nặng và có tỷ lệ tử vong cao (15-40% ở nhóm trẻ đ ợc điều trị và gần 100% nếu không đ ợc

điều trị) Bệnh th ờng xuất hiện ở trẻ nhỏ từ 3 - 6 tháng tuổi, có thể sớm hơn, vào 3 - 6 tuần tuổi

- Trên lâm sàng, bệnh có thể khởi phát cấp tính hoặc bán cấp Trẻ th ờng có biểu hiện sốt, ho, thở nhanh, tím tái, thăm khám có rales d ới hai đáy phổi

- Xét nghiệm th ờng có thiếu oxy máu vừa đến nặng (PaO2 thấp, chênh áp oxy phế nang - động mạch > 30 mmHg), BC cao, LDH cao > 2 lần bình th ờng.

- X-Q đặc thù: thâm nhiễm kẽ lan toả hai bên, hạch rốn phổi không to Một số hình ảnh X - quang không

điển hình có thể gặp là tổn th ơng thuỳ phổi, tổn th ơng

kê hoặc không có tổn th ơng

- Phát hiện P.jiroveci: nhuộm đờm bằng các ph ơng pháp bạc - methenamine Gomori, xanh toluidine, Giemsa, Wright và miễn dịch huỳnh quang, nếu có

* Điều trị:

- Phác đồ u tiên: TMP - SMX 20 mg/kg/ngày (tính theo TMP) chia 6 -8h/lần trong 21 ngày

- Phác đồ thay thế:

+ Pentamidine 4 mg/kg/ngày TM x 21 ngày, có thể thay sang Atovaquone 30 - 40 mg/kg/ngày uống chia 2 lần/ngày nếu tình trạng viêm phổi tiến triển tốt sau 7 - 10 ngày (liều cho trẻ 3 - 24 tháng tuổi là 45mg/kg/ngày)

+ Clindamycin 20 - 40 mg/kg/ngày chia 4 lần

TM + Primaquin 15 - 30 mg/ngày uống hoặc:

+ TMP + Dapsone hoặc Pentamindine TM

Điều trị hỗ trợ Steroid nếu có suy hô hấp, phân

áp oxy d ới 70% Liều 20 mg/mg/ngày chia 2 lần x 5 ngày, sau đó 1 mg/kg/ngày x 5 ngày, sau đó 0,5 mg/kg/ngày từ ngày 11 - ngày 21 Dừng điều trị theo tình trạng của bệnh nhi