TỔNG QUAN
Tổng quan về tương tác thuốc
1.1.1 Định nghĩa tương tác thuốc
Tương tác thuốc là hiện tượng phản ứng giữa một loại thuốc với tác nhân thứ hai, có thể là thuốc, thực phẩm hoặc hóa chất khác Những phản ứng này có thể xảy ra khi thuốc tiếp xúc trực tiếp với cơ thể hoặc xảy ra bên ngoài cơ thể trong quá trình bào chế, bảo quản, thử nghiệm hoặc chế biến thuốc Hiểu rõ về tương tác thuốc giúp đảm bảo an toàn cho người sử dụng và tối ưu hiệu quả điều trị.
Tương tác thuốc là hiện tượng thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của thuốc khi sử dụng đồng thời với các yếu tố khác như thuốc khác, dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc tác nhân hóa học Các dạng tương tác thuốc rất đa dạng và có thể ảnh hưởng đáng kể đến quá trình điều trị, đòi hỏi các nhà y học và bệnh nhân phải nhận biết và quản lý cẩn thận để đảm bảo an toàn và hiệu quả của thuốc.
Phối hợp clarithromycin với simvastatin là chống chỉ định tuyệt đối vì gây tăng nồng độ simvastatin trong máu, từ đó làm tăng nguy cơ mắc các bệnh về cơ như tiêu cơ vân cấp Tương tác thuốc này đặc biệt quan trọng cần tránh, nhất là khi sử dụng kết hợp thuốc với thức ăn, dược liệu, hoặc trong các tình trạng bệnh lý phức tạp và khi thực hiện các xét nghiệm y học Việc hiểu rõ các tương tác thuốc nhằm đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và tối ưu hiệu quả điều trị.
Số lượng thuốc mà bệnh nhân sử dụng càng nhiều thì nguy cơ gặp phải tương tác thuốc càng tăng, đặc biệt khi dùng từ 10-20 loại thuốc, tỷ lệ này lên tới 20% và có thể đạt 100% khi dùng từ 20 thuốc trở lên Tần suất mắc các phản ứng có hại (ADR) cũng gia tăng theo cấp số nhân cùng với số lượng thuốc sử dụng; thống kê cho thấy tỷ lệ ADR là 7% ở bệnh nhân dùng phối hợp 6-10 loại thuốc, nhưng tăng lên đến 40% khi sử dụng từ 16 loại thuốc trở lên Do đó, việc quản lý và giám sát chặt chẽ các loại thuốc trong liệu trình điều trị là vô cùng cần thiết để giảm thiểu nguy cơ tương tác thuốc và các phản ứng phụ không mong muốn.
Trong phạm vi nghiên cứu của đề tài, nhóm nghiên cứu tập trung vào các tương tác thuốc - thuốc, những tương tác này có ý nghĩa lâm sàng quan trọng trong quá trình điều trị Đặc biệt, có tổng cộng 20 loại tương tác thuốc được phân tích để đánh giá ảnh hưởng của chúng đến hiệu quả điều trị và an toàn bệnh nhân Nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nhận biết và quản lý các tương tác thuốc nhằm tối ưu hóa kết quả điều trị và giảm thiểu rủi ro cho người bệnh.
1.1.2 Dịch tễ học tương tác thuốc
Tỷ lệ tương tác thuốc (TTT) thường rất khác nhau theo các nghiên cứu và báo cáo, do nhiều yếu tố ảnh hưởng như bối cảnh nghiên cứu (nội trú, ngoại trú), phương pháp nghiên cứu (hồi cứu, tiến cứu), đối tượng nghiên cứu (bệnh nhân trẻ tuổi hay già, mắc các bệnh lý như tim mạch, huyết áp), công cụ phát hiện TTT (sách, phần mềm), thời gian đánh giá và tiêu chí thu thập thông tin (toàn bộ tương tác thuốc hay chỉ tương tác bất lợi, nghiêm trọng).
Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tương tác thuốc cao hơn ở các đơn thuốc nội trú so với ngoại trú, mặc dù tỷ lệ này vẫn xuất hiện đáng kể trong cả hai hình thức Nghiên cứu của Chatsisvili A tại các nhà thuốc cộng đồng ở Hy Lạp cho thấy 18,5% đơn thuốc có tương tác thuốc, trong đó 10,5% là tương tác mức độ nghiêm trọng Trong khi đó, nghiên cứu của Erdeljic V tại hai bệnh viện đại học ở Croatia ghi nhận tỷ lệ tương tác tiềm tàng lên đến 46%, với phần lớn các tương tác ở mức trung bình (56%) và nghiêm trọng (33%) Một tổng quan hệ thống của LM de Oliveira (2021) với 9.577 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ tương tác thuốc dao động từ 8,34% đến 100%, cho thấy đây là vấn đề phổ biến và cần chú ý trong quản lý thuốc.
Trong nhiều nghiên cứu tại Việt Nam, tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc trong điều trị nội trú và ngoại trú khá đa dạng, với con số từ 4,15% đến 16% và tỷ lệ tương tác nghiêm trọng khoảng 2-3% Ví dụ, nghiên cứu tại Bệnh viện Hữu nghị năm 2004 cho thấy 50% bệnh nhân nội trú gặp phải tương tác thuốc, trong khi nghiên cứu của Nguyễn Trọng Dự (2020) dựa trên 7.445 đơn thuốc đã phát hiện tỷ lệ tương tác là 4,15% Ngoài ra, rà soát hơn 1.000 đơn thuốc ngoại trú cho thấy tỷ lệ thuốc có tương tác là 16% Đa số các tương tác thuốc gây ra hậu quả bất lợi, có thể làm tăng nguy cơ phản ứng có hại (ADR) hoặc giảm hiệu quả điều trị, ảnh hưởng tiêu cực đến sức khỏe bệnh nhân Mặc dù các nghiên cứu này góp phần nâng cao cảnh báo cho bác sĩ về tầm quan trọng của việc lưu ý tương tác thuốc trong quá trình điều trị, nhưng chưa có con số chính xác về tỷ lệ xuất hiện tương tác trong thực hành lâm sàng Trong bối cảnh thuốc đang được kê đơn và sử dụng ngày càng nhiều, việc quản lý hiệu quả tương tác thuốc càng trở nên quan trọng để giảm thiểu các hậu quả nghiêm trọng đối với bệnh nhân.
1.1.3 Phân loại tương tác thuốc
Các cách phân loại tương tác thuốc đa dạng, bao gồm theo cơ chế tác dụng, mức độ nghiêm trọng của tương tác, đích tác dụng và theo khuyến cáo của quản lý lâm sàng Việc hiểu rõ các phân loại này giúp đảm bảo an toàn và tối ưu hiệu quả điều trị cho bệnh nhân Đặc biệt, biết phân biệt các loại tương tác thuốc theo cơ chế hoặc mức độ nghiêm trọng sẽ hỗ trợ các bác sĩ trong việc đưa ra quyết định phù hợp khi kê đơn thuốc Ngoài ra, việc tuân thủ các khuyến cáo quản lý lâm sàng giúp giảm thiểu rủi ro phản ứng phụ và tương tác thuốc không mong muốn trong quá trình điều trị.
Dựa theo cơ chế, tương tác thuốc được phân thành hai nhóm, bao gồm tương tác dược dược động học và tương tác dược lực học [2],[5]
* Tương tác dược lực học:
Tương tác dược lực học xảy ra khi phối hợp các thuốc có cùng tác dụng dược lý hoặc tác dụng không mong muốn tương tự nhau, hoặc đối kháng lẫn nhau, được xem là dạng tương tác đặc hiệu do các thuốc có cùng cơ chế hoạt động gây ra Loại tương tác này chiếm phần lớn các tương tác gặp phải trong quá trình điều trị, ảnh hưởng đến hiệu quả và độ an toàn của thuốc Tương tác dược lực học có thể xảy ra do nhiều yếu tố khác nhau, làm thay đổi tác dụng của thuốc trên cơ thể và cần được kiểm soát chặt chẽ trong lâm sàng.
Tương tác trên cùng receptor thường dẫn đến giảm hoặc mất tác dụng của thuốc dùng kèm, bao gồm các hình thức đối kháng cạnh tranh như naloxon giải độc morphin và các thuốc chẹn thụ thể beta-adrenergic để điều trị tăng huyết áp, loạn nhịp tim Những tương tác này có thể làm giảm hiệu quả của các thuốc giãn phế quản trong điều trị hen suyễn nhóm kích thích thụ thể beta2-adrenergic.
Các tương tác dược lý xảy ra trên cùng một hệ thống sinh lý, diễn ra tại các receptor khác nhau nhưng có chung mục đích tăng hiệu quả điều trị Ví dụ tiêu biểu là sự phối hợp thuốc lợi tiểu với thuốc chống tăng huyết áp để kiểm soát huyết áp, hoặc kết hợp kháng sinh với thuốc giảm tiết HCL để điều trị viêm loét dạ dày Các tương tác này thường mang lại tác dụng hiệp đồng, giúp nâng cao hiệu quả điều trị và tối ưu hóa chăm sóc bệnh nhân.
Tương tác phối hợp thuốc cùng kiểu độc tính (cộng độc tính) thường gặp phải khi vô tình sử dụng các thuốc điều trị khác nhau gây tác dụng phụ trên cùng một cơ quan, như phối hợp Amikacin với Furosemide gây tăng độc tính trên thận và tai, làm tăng nguy cơ suy thận và điếc Ngoài ra, việc kết hợp corticoid với thuốc chống viêm không steroid (NSAID) cũng làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa, gây ảnh hưởng tiêu cực đến sức khỏe người bệnh.
* Tương tác dược động học:
Tương tác dược động học là các tương tác làm thay đổi các thông số cơ bản của quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc, ảnh hưởng đến nồng độ thuốc trong huyết tương Hậu quả của tương tác dược động học là gây ra sự thay đổi trong tác dụng dược lý hoặc độc tính của thuốc Loại tương tác này xảy ra trong suốt quá trình thuốc tuần hoàn trong cơ thể, khó lường trước và không liên quan trực tiếp đến cơ chế tác dụng của thuốc Nắm vững kiến thức về tương tác dược động học giúp tối ưu hóa liều lượng và giảm thiểu nguy cơ tác dụng phụ.
Hình 1.1 Sơ đồ tương tác dược động học của thuốc
Tương tác dược động học có thể do:
+ Thay đổi hấp thu tại vị trí đưa thuốc
+ Thay đổi phân bố của thuốc trong cơ thể
+ Thay đổi chuyển hóa thuốc tại gan
+ Thay đổi bài xuất thuốc qua thận
* Thay đổi hấp thu tại vị trí đưa thuốc
- Do thay đổi pH dạ dày, ví dụ Ketoconazol giảm hấp thu khi pH dạ dày tăng (do PPI, do kháng histamin, do antacid)
Việc thay đổi nhu động đường tiêu hóa ảnh hưởng lớn đến quá trình hấp thu thuốc Theo nguyên tắc, thuốc được đẩy nhanh khỏi dạ dày sẽ thuận lợi hơn trong quá trình hấp thu vì ruột là nơi tối ưu để thuốc được hấp thu Ngược lại, nếu thuốc bị loại bỏ nhanh khỏi ruột, khả năng hấp thu sẽ bị giảm đáng kể, ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị.
- Do tạo phức khó hấp thu/ cản trở hấp thu ví dụ Antacid là giảm hấp thu của ciprofloxacin
* Thay đổi phân bố thu
Tổng quan về quản lí, giám sát tương tác thuốc trong thực hành dược lâm sàng
1.2 Tổng quan về quản lí, giám sát tương tác thuốc trong thực hành dược lâm sàng
Quy trình quản lý và giám sát tương tác thuốc trong thực hành dược lâm sàng bao gồm ba bước chính: phát hiện tương tác thuốc để nhận diện các khả năng xảy ra; phân tích và biện giải các tương tác nhằm đánh giá mức độ ảnh hưởng và nguyên nhân; cuối cùng là xử trí và quản lý tương tác thuốc trong quá trình điều trị để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
1.2.1 Phát hiện tương tác thuốc
Tương tác thuốc có thể được phát hiện theo nhiều cách khác nhau, các phương pháp thường được sử dụng bao gồm:
- Tra cứu từ các cơ sở dữ liệu
- Tra cứu tử danh mục tương tác thuốc cần chú ý
- Thông qua hệ thống hoặc phần mềm tầm soát tương tác thuốc
1.2.2 Cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc
Nhiều cơ sở dữ liệu (CSDL) tra cứu TTT đã được xây dựng và phát triển toàn cầu, giúp người dùng dễ dàng truy cập thông tin nhanh chóng Các CSDL thường được trình bày dưới dạng sách hoặc phần mềm tiện lợi, tối ưu cho việc tra cứu chính xác và kịp thời để phát hiện và xử trí TTT Một số cơ sở dữ liệu tra cứu TTT phổ biến trên thế giới và tại Việt Nam đã được liệt kê trong bảng 1.1 để người dùng dễ dàng tham khảo.
Bảng 1.1 Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc thường dùng
STT Tên cơ sở dữ liệu Loại
Ngôn ngữ Ưu/nhược điểm (4) Các CSDL sàng lọc TTT
Phần mềm tra cứu trực tuyến/ ngoại tuyến
- Nhanh, cập nhật và liên kết Tiếng Anh các vùng CSDL tốt, khuyến cáo dựa trên bằng chứng
Phần mềm tra cứu trực tuyến
- Nhanh, dễ sử dụng, miễn phí
- Thông tin còn thiếu và chưa được kiểm chứng đầy đủ
Phần mềm tra cứu trực tuyến
- Nhanh, dễ sử dụng, miễn phí
- Thông tin chưa được kiểm chứng đầy đủ
Phần mềm tra cứu trực tuyến
Cơ sở dữ liệu tra cứu từng cặp tương tác thuốc
Nhanh, dễ sử dụng,chính xác, đưa ra khuyến cáo dựa trên bằng chứng
Sách/ phần mềm tra cứu trực tuyến
- Cập nhật chậm, chi phí cao
- Nhanh, chính xác, dễ hiểu,đưa ra khuyến cáo dựa trên bằng chứng
STT Tên cơ sở dữ liệu Loại
Ngôn ngữ Ưu/nhược điểm (4)
- Nhanh, dễ sử dụng, chi phí thấp
| - Cập nhật chậm, thiếu thông tin về cơ chế và biện pháp xử trí
8 Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định
- Nhanh, dễ sử dụng, chi phíthấp
- Không cập nhật, chỉ đề cập để tương tác thuốc-thuốc
- Cập nhật, có cơ chế, biện pháp xử trí
- Chi phí cao, không có sẵn tại Việt Nam
10 Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc
Tài liệu kèm theo sản phẩm
- Nhanh, dễ sử dụng, dễ tiếp cận
| - Cập nhật chậm, thiếu thông tin về cơ chế và biện pháp xử trí
*Danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng
+ Danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được ban hành kèm theo Quyết định số 5948/QĐ-BYT ngày 30/12/2021 của Bộ Y tế, là tài liệu hướng dẫn hỗ trợ các bác sĩ, dược sĩ và điều dưỡng trong quản lý các tương tác thuốc bất lợi Danh mục này được xây dựng dựa trên các hoạt chất thuốc đang phổ biến và lưu hành tại Việt Nam, nhằm nâng cao độ an toàn trong quá trình điều trị của các cơ sở y tế.
- Danh mục TTT theo từng hoạt chất: gồm 633 cặp tương tác, được sắp xếp theo thứ tự ABC của hoạt chất 1
Danh mục TTT theo nhóm đặc tính dược lý bao gồm 68 cặp thuốc hoặc nhóm thuốc, trong đó các thuốc có cùng nhóm dược lý, cơ chế dược lực học hoặc dược động học được phân loại vào cùng nhóm đặc tính dược lý Việc phân loại này giúp dễ dàng xác định các thuốc có cơ chế hoạt động tương tự, hỗ trợ trong quá trình lựa chọn điều trị và tối ưu hóa hiệu quả điều trị Nhóm đặc tính dược lý đóng vai trò quan trọng trong việc tổ chức, phân loại thuốc một cách khoa học, thuận tiện cho các nhà thực hành y tế và nhà nghiên cứu.
Nội dung mỗi cặp tương tác bao gồm cơ chế xảy ra, hậu quả và biện pháp xử trí Các cặp tương tác được chia thành 2 loại:
Các cặp chống chỉ định có điều kiện bao gồm những cặp có hoạt chất được in đậm, thường chống chỉ định trong một số bối cảnh lâm sàng hoặc đối tượng bệnh nhân cụ thể Tuy nhiên, trong một số trường hợp bắt buộc phải sử dụng đồng thời, việc phối hợp thuốc vẫn có thể được xem xét sau khi bác sĩ đánh giá cẩn thận lợi ích và nguy cơ để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
Các cặp chống chỉ định tuyệt đối bao gồm những hoạt chất không được in đậm, và chúng không được phối hợp trong bất kỳ tình huống lâm sàng nào cũng như trên tất cả các nhóm bệnh nhân khác nhau Việc tránh kết hợp các hoạt chất này là cần thiết để đảm bảo an toàn cho người bệnh và giảm thiểu nguy cơ gây tác dụng phụ nghiêm trọng Hiểu rõ các cặp chống chỉ định tuyệt đối giúp các nhà thuốc và bác sĩ đưa ra quyết định điều trị chính xác, ngăn ngừa các phản ứng không mong muốn trong quá trình điều trị.
Ngoài việc tra cứu từ bản giấy, các cán bộ y tế có thể kiểm tra trực tuyến đơn thuốc chứa các cặp TTT chống chỉ định trong danh mục bằng cách truy cập vào website: https://tuongtacthuoc.ehealth.gov.vn/Home/Page Phương pháp này giúp đảm bảo tính chính xác và nhanh chóng trong công tác kiểm tra thuốc, nâng cao hiệu quả trong quản lý và phòng ngừa phản ứng không mong muốn Truy cập hệ thống trực tuyến là giải pháp tối ưu để cập nhật thông tin về tương tác thuốc một cách tiện lợi và tiết kiệm thời gian.
+Danh mục tương tác thuốc cần chú ý được xây dựng tại bệnh viện
Các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc thường có sự khác biệt về thông tin và cách phân loại mức độ nặng của tương tác Nghiên cứu của Vitry đánh giá 4 cơ sở dữ liệu từ 3 quốc gia gồm Vidal (Pháp), Dược thư Quốc gia Anh, DIF và MM (Mỹ) cho thấy khoảng 14-44% các cặp tương tác thuốc được coi là có ý nghĩa lâm sàng trong các cơ sở dữ liệu này lại không được liệt kê trong các cơ sở dữ liệu khác Ngoài ra, chỉ có 7,3% (80/1095) các cặp tương tác thuốc được ghi nhận trong tất cả các databases này, phản ánh sự không đồng bộ trong thông tin về tương tác thuốc.
Nghiên cứu của Nguyễn Thu Vân đánh giá sự đồng thuận giữa 6 cơ sở dữ liệu quốc tế về TTT, trong đó chỉ 23,5% các cặp TTT được tất cả các cơ sở dữ liệu đánh giá là có ý nghĩa lâm sàng Các bất đồng giữa các CSDL đã dẫn đến việc xây dựng danh mục TTT cần chú ý nhằm giúp bác sĩ, dược sĩ tập trung vào các TTT thực sự quan trọng trên lâm sàng Điều này nhấn mạnh vai trò của việc thống nhất tiêu chuẩn TTT để nâng cao hiệu quả chăm sóc bệnh nhân.
Trong Việt Nam, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để xây dựng danh mục TTT cần chú ý tại các bệnh viện Các nghiên cứu này thường trải qua ba bước chính: xác định đồng thuận từ các nguồn dữ liệu như MM, DIF, SDF, và tờ hướng dẫn sử dụng; khảo sát tần suất các cặp TTT thường gặp; và tham khảo ý kiến của nhóm đa ngành gồm bác sĩ, dược sĩ, cùng hội đồng chuyên môn để xác định các cặp TTT có ý nghĩa lâm sàng trong phạm vi nội trú hoặc ngoại trú.
Tại Bệnh viện đa khoa Hà Đông, danh mục TTT cần chú ý trong thực hành lâm sàng dựa trên phương pháp lựa chọn đã được bắt đầu triển khai từ năm 2020 Đầu tiên, danh mục TTT lý thuyết được xây dựng dựa trên sự đồng thuận của ba cơ sở dữ liệu chính là MM, DIF 2015 và tờ hướng dẫn sử dụng Các danh mục từ ba nguồn này sẽ được xin ý kiến chuyên môn và thống nhất phối hợp từ các bác sĩ lâm sàng để lựa chọn các cặp TTT bất lợi cần quan tâm Sau đó, danh mục này được trình Hội đồng thuốc và điều trị phê duyệt và ban hành toàn viện Việc xây dựng dựa trên các hoạt chất đang sử dụng tại bệnh viện giúp cán bộ y tế dễ dàng ghi nhớ và tra cứu nhanh, từ đó phát hiện và xử trí các TTT xảy ra trong quá trình điều trị bệnh nhân hiệu quả hơn.
* Phát hiện tương tác thuốc dựa trên hệ thống/phần mềm tầm soát tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng
+ Phần mềm tầm soát tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng
Phần mềm Navicat® là công cụ chuyên dụng để quản lý và phân tích dữ liệu, giúp người dùng dễ dàng nhập khẩu dữ liệu lớn dưới dạng file hoặc tích hợp trực tiếp với hệ thống cơ sở dữ liệu của phần mềm HIS Trong nghiên cứu này, dữ liệu sử dụng trong Navicat® chủ yếu là các đơn thuốc điện tử, đảm bảo việc quản lý và phân tích thông tin y tế chính xác và hiệu quả.
Trong các nghiên cứu về tương tác thuốc, phần mềm Navicat® được sử dụng để phân tích dữ liệu và phát hiện các cặp tương tác bất lợi Cụ thể, nghiên cứu của Phùng Thị Thu Hà tại ba bệnh viện ở Quảng Ninh đã hồi cứu dữ liệu và xác định được 26 cặp tương tác thuốc chống chỉ định thông qua phần mềm này Tương tự, Nguyễn Thị Năm đã phát hiện 13 cặp tương tác thuốc nghiêm trọng trên 48.328 đơn thuốc tại bệnh viện đa khoa Sơn Đông Ngoài ra, nghiên cứu của Nguyễn Thị Thúy An tại bệnh viện đa khoa tỉnh Lào Cai đã rà soát 11.426 hồ sơ bệnh nhân trong 5 tháng và phát hiện 25 cặp tương tác thuốc bất lợi Giao diện phần mềm Navicat® được mô tả rõ ràng trong hình 1.1, giúp người dùng dễ dàng phân tích, xuất dữ liệu ra file Excel và phát hiện các tương tác thuốc nhằm nâng cao an toàn cho bệnh nhân.
Hình 1.2 Giao diện phần mềm tầm soát tương tác thuốc Navicat®
Bệnh viện đa khoa Hà Đông đã và đang sử dụng phần mềm quản lý bệnh viện HIS của Công ty Cổ phần Giải pháp Y tế - Thông minh Hệ thống HIS này đã được nhiều bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh áp dụng, như Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Tim Hà Nội, và Bệnh viện đa khoa Nông nghiệp, nhằm nâng cao hiệu quả quản lý và chất lượng dịch vụ y tế Việc triển khai HIS tuân thủ theo Quyết định 4210/QĐ-BYT năm 2017 về tiêu chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế, giúp chuẩn hóa quy trình và nâng cao tính chính xác của dữ liệu bệnh án.
16 điện tử cũng có thể truy xuất ra dưới các định dạng khác nhau (excel, XML) để phục vụ cho các mục đích phân tích dữ liệu khác nhau
1.2.3 Phân tích - biện giải tương tác thuốc
Sau khi phát hiện tương tác thuốc, cần phân tích kỹ lợi ích của việc phối hợp thuốc với nguy cơ do tương tác thuốc gây ra trên từng bệnh nhân cụ thể để đưa ra các biện pháp xử lý thích hợp Quá trình phân tích lợi ích và nguy cơ giúp xác định xem lợi ích của việc điều trị vượt trội so với các rủi ro tiềm ẩn, từ đó đảm bảo an toàn và hiệu quả tối đa cho bệnh nhân Thực hiện đánh giá này là bước quan trọng trong quản lý điều trị nhằm giảm thiểu tác dụng phụ và tối ưu hóa kết quả chăm sóc sức khỏe.
Tổng quan về một số nghiên cứu về quản lý về tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng
1.3 Tổng quan về một số nghiên cứu về quản lý về tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng
1.3.1 Nghiên cứu trên thế giới
Bảng 1.2 Một số nghiên cứu trên thế giới về hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng liên quan tới phát hiện và quản lý tương tác thuốc
Tác giả, năm Mục tiêu nghiên cứu Kết quả nghiên cứu
Phân tích tác động của CDSS trong việc giảm sai sai sót gây ra bởi TTT trong quá trình kê đơn thuốc kháng vitamin K
CDSS làm giảm 71,4% (p–0,02) số sai sót gây ra bởi TTT liên quan tới thuốc kháng vitamin K
Moura C., et al (2012) [62] Đánh giá tác động của phần mềm cảnh báo TTT kết hợp với hoạt động dược lâm sàng trong quản lý TTT
Kết hợp CDSS và can thiệp DLS làm giảm 52% nguy cơ gặp TTT, trong đó nguy cơ gặp TTT nghiêm trọng giảm 81% so với giai đoạn trước can thiệp
Thiết kế và thực hiện phần mềm cảnh báo TTT trong kê đơn
Trong dữ liệu sử dụng thuốc của
Trong tổng số 595 bệnh nhân, có 52 trường hợp được xác định mắc các TTT phổ biến nhất, chiếm tới 90% Trong đó, 33 TTT đã được đánh giá liên quan đến lâm sàng và tích hợp vào phần mềm cảnh báo để nâng cao hiệu quả trong quá trình kê đơn thuốc.
(2016) [53] Đánh giá hiệu quả của hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng quản lý thuốc của bệnh nhân
Trong tổng 276.891 đơn thuốc, 0,5% đơn kê được cảnh báo TTT CCĐ và 7,0% đơn kê được cảnh báo TTT nghiêm trọng
Xác định số lượng cảnh báo TTT, thời gian tiết kiệm và thời gian đầu tư sau khi loại bỏ các cảnh báo không liên quan về
Kiểm tra DDI do hệ thống CDSS hỗ trợ đã giảm 55% số lượng cảnh báo, giúp giảm tải công việc cho nhân viên y tế Ngoài ra, việc kiểm tra DDI tiết kiệm đến 45% thời gian, tối ưu hiệu quả quy trình làm việc Nhờ những cải tiến này, doanh nghiệp đã đạt được lợi tức đầu tư trong vòng gần 10 năm, chứng minh giá trị lâu dài của hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng.
20 mặt lâm sàng và thêm cho các cảnh báo có liên quan
(2020) [47] Đánh giá hệ thống CDSS: lợi ích, rủi ro và thành công
Hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng (CDSS) đã chứng minh khả năng tăng cường hiệu quả trong việc cung cấp thông tin hỗ trợ các quyết định và nhiệm vụ chăm sóc bệnh nhân Đặc biệt, CDSS có vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ sử dụng bệnh án điện tử, giúp nâng cao chất lượng quản lý và điều trị bệnh, đồng thời tối ưu hóa quy trình chăm sóc y tế.
Đánh giá mức độ chấp thuận cảnh báo TTT từ CDSS của bác sĩ sau khi áp dụng 6 chiến lược tối ưu hóa giúp nâng cao tỷ lệ chấp thuận của bác sĩ đối với các can thiệp của DSLS Việc này cho thấy các chiến lược cải thiện hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng có thể tăng cường sự đồng thuận của bác sĩ, từ đó nâng cao hiệu quả và độ chính xác trong quá trình điều trị.
- Mức độ chấp thuận kê đơn (chấp thuận cảnh báo) tăng sau khi áp dụng 6 chiến lược tối ưu hóa CDSS: RR=4,02(95%CT: 3,17- 5,10)
- 86,9% can thiệp của DSLS được bác sỹ chấp thuận
1.3.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam
Tại Việt Nam, vấn đề Tạo Thuốc Trả lại (TTT) đang ngày càng được quan tâm, với nhiều nghiên cứu được triển khai tại các bệnh viện nhằm nâng cao công tác quản lý thuốc Do tình hình thực tế hiện nay, bệnh nhân mắc đa bệnh lý, dẫn đến nhu cầu sử dụng thuốc ngày càng tăng, làm tăng nguy cơ xảy ra TTT Chính vì vậy, công tác giám sát và quản lý TTT thuốc đã được đẩy mạnh hơn để đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.
Bảng 1.3 Một số nghiên cứu tại Việt Nam về tương tác thuốc dựa trên CDSS Tác giả, năm Địa điểm nghiên cứu Kết quả nghiên cứu
Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội
Việc tích hợp danh mục vào phần mềm hỗ trợ kê đơn kết hợp hoạt động DSLS đã giúp giảm tần suất xuất hiện của TTT chung và TTT nghiêm trọng, với mức giảm trung bình 6 TTT/1000 đơn thuốc Đây là giải pháp hiệu quả nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, giảm thiểu rủi ro thuốc và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân Tích hợp này không chỉ tối ưu hóa quá trình kê đơn mà còn góp phần giảm thiểu các sai sót thuốc, tăng cường đáng kể hiệu quả chăm sóc sức khỏe.
Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City,
- Tần suất xuất hiện TTT trong HSBA trong mẫu nghiên cứu giai đoạn 2 là 2,1%, giảm có ý nghĩa thống kê so với giai đoạn trước đó là 3,6% 24
- Trong 24 cặp TTT được DSLS tư vấn: 17/24 cặp tương tác được bác sỹ đồng thuận và điều chỉnh y lệnh; 7/24 cặp
21 tương tác được bác sỹ và DSLS phối hợp theo dõi
Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City,
- Tần suất xuất hiện TTT trong HSBA trong mẫu nghiên cứu giai đoạn 2 là 2,1%, giảm có ý nghĩa thống kê so với giai đoạn trước đó là 3,6% 24
Trong 24 cặp TTT được DSLS tư vấn, có 17/24 cặp tương tác được bác sĩ đồng thuận và điều chỉnh y lệnh, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị Ngoài ra, còn có 7/24 cặp tương tác được phối hợp giữa bác sĩ và DSLS theo dõi chặt chẽ, đảm bảo sự kiểm soát tốt nhất cho quá trình chăm sóc bệnh nhân.
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Hà Nội
Hiệu quả phòng tránh TTT chống chỉ định là 100% khi kết hợp quản lý dựa trên CDSS và tư vấn của DSLS
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai, Lào Cai
Hoạt động DLS kết hợp với hệ thống cảnh báo TTT đã mang lại hiệu quả phòng tránh TTT chống chỉ định đạt 100%, giảm trung bình từ 17 lượt/tháng trước can thiệp xuống còn 0 lượt/tháng sau khi can thiệp.
Trong tổng số 212 lượt TTT nghiêm trọng đã được can thiệp, có 47 trường hợp bác sĩ đồng thuận thay đổi thuốc, ngừng hoặc giảm liều, đồng thời theo dõi sát chỉ số xét nghiệm; còn lại 165 trường hợp được kiểm soát chủ yếu qua giám sát lâm sàng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
Thành Hải và các cộng sự
Tại 3 bệnh viện tại tỉnh Quảng Ninh: bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí, bệnh viện đa
-Xây dựng danh mục TTT chống chỉ định cần chú ý bao gồm 112 cặp
- Sử dụng phần mềm Navicat sàng lọc dữ liệu lớn bệnh án, phát hiện 26 TTT chống chỉ định trên 297 bệnh án
22 khoa tỉnh Quảng Ninh, bệnh viện Bãi Cháy
Bệnh viện đa khoa Kiến
Có tổng cộng 290 lượt tư vấn, trong đó 97,2% được bác sĩ chấp nhận hoàn toàn, thể hiện sự đồng thuận cao trong quá trình tư vấn Ngoài ra, 2,8% lượt tư vấn được bác sĩ chấp nhận một phần, cho thấy một số trường hợp cần xem xét kỹ hơn Không có lượt tư vấn nào bác sĩ từ chối tương tác thuốc, đảm bảo sự phối hợp tốt giữa bác sĩ và bệnh nhân trong quá trình điều trị.
1.4 Giới thiệu chung về Bệnh viện đa khoa Hà Đông và hoạt động dược lâm sàng tại Bệnh viện
Bệnh viện đa khoa Hà Đông là bệnh viện đa khoa hạng I của Sở y tế Hà Nội
Hiện nay, Bệnh viện là cơ sở khám chữa bệnh lớn nhất của tỉnh Hà Đông, Hà Tây,
Hà Sơn Bình nay thuộc về Thành phố Hà Nội, nơi đã chứng kiến nhiều thế hệ cán bộ cống hiến để xây dựng và phát triển bệnh viện Hiện tại, quy mô bệnh viện gồm 650 giường bệnh theo kế hoạch nhưng thực tế đã lên tới 957 giường, phản ánh sự tăng trưởng vượt bậc Bệnh viện còn có 10 phòng chức năng nhằm phục vụ tốt nhất nhu cầu chăm sóc và điều trị của bệnh nhân.
Bệnh viện sở hữu 35 khoa lâm sàng và cận lâm sàng, cùng đội ngũ cán bộ y tế gồm 845 người, trong đó có 239 bác sĩ, 419 điều dưỡng viên và kỹ thuật viên Trong giai đoạn 2021-2022, bệnh viện đã khám hơn 400.000 lượt bệnh nhân, tiếp nhận 53.467 bệnh nhân điều trị nội trú với tổng cộng 201.673 ngày điều trị Ngoài ra, số bệnh nhân điều trị ngoại trú là 35.632 người, thể hiện khả năng phục vụ và chăm sóc y tế đa dạng, đáp ứng tốt nhu cầu của cộng đồng.
Danh mục thuốc tại bệnh viện có khoảng gần 1000 thuốc, 300-400 hoạt chất
Với số lượng thuốc sử dụng lớn, việc gặp TTT không thể tránh khỏi, dẫn đến bệnh viện đã tổng hợp và xây dựng gần 30 cặp TTT để kiểm soát an toàn thuốc Sau khi danh mục các cặp TTT được Hội đồng thuốc và điều trị phê duyệt, bệnh viện đã phối hợp thông báo đến các khoa/phòng để nắm rõ và kết hợp cảnh báo trên phần mềm nhằm hạn chế tối đa các cặp TTT xảy ra.
* Phần mềm quản lý bệnh viện:
Hiện tại, bệnh viện sử dụng phần mềm HIS để quản lý và lưu trữ đơn thuốc, giúp việc giám sát, quản lý dễ dàng và nhanh chóng hơn Phần mềm này còn tích hợp hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng, cung cấp cảnh báo về tương tác thuốc, quá liều thuốc, nâng cao độ chính xác trong kê đơn Việc sử dụng phần mềm HIS tối ưu hóa quy trình quản lý thuốc, đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.
* Hoạt động dược lâm sàng tại bệnh viện:
Các hoạt động dược lâm sàng chính tại bệnh viện bao gồm tham gia hội chẩn, bình bệnh án và đơn thuốc nhằm nâng cao chất lượng điều trị Bên cạnh đó, việc kiểm tra và đánh giá sử dụng thuốc đảm bảo an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân Thông tin thuốc, thu thập và báo cáo phản ứng có hại của thuốc cũng là các nhiệm vụ quan trọng góp phần vào quản lý thuốc an toàn Ngoài ra, các đội ngũ DSLS còn tích cực tham gia đào tạo chuyên môn và nghiên cứu khoa học nhằm nâng cao năng lực và thúc đẩy phát triển ngành dược lâm sàng.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Mục tiêu 1: Xác định các tương tác thuốc – thuốc cần chú ý trong đơn ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Hà Đông từ từ 01/ 01/2022 đến 30/ 06/2022
Tất cả các đơn thuốc ngoại trú từ tháng 01/2022 đến tháng 06/222được xuất dữ liệu từ phần mềm quản lý bệnh viện ở dạng excel hoặc file XML
+ Các đơn thuốc có ít hơn 2 thuốc
* Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hồi cứu cắt ngang trong đơn thuốc của bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Hà Đông từ 01/01/2022 đến 30/06/2022
Bộ phận và mẫu mẫu lấy dữ liệu gồm dữ liệu y lệnh/đơn thuốc điện tử ngoại trú trong 6 tháng (từ 01/01/2022 đến 30/06/2022) được trích xuất từ phần mềm HIS của phòng công nghệ thông tin Bệnh viện đa khoa Hà Đông Các trường dữ liệu bắt buộc gồm mã bệnh nhân (Ma_BN), mã hệ cơ sở (Ma_HC) theo Thông tư BHXH hoặc mã ATC, tên hệ cơ sở (Tên_HC), ngày y lệnh (Ngày_YL) được làm nổi bật bằng màu, cùng các cột dữ liệu khác như mô tả trong hình 2.1.
Hình 2.1 Trường dữ liệu chiết xuất từ phần mềm
2.1.3 Quy trình nghiên cứu Để rà soát trong đơn ngoại trú có TTT và phân tích thực trạng TTT nhóm nghiên cứu tiến hành quy trình gồm 3 bước (hình 2.2) như sau:
Hình 2.2 Sơ đồ giám sát, quản lí trong đơn ngoại trú có TTT tại Bệnh viện Đa khoa Hà Đông năm 2022
Dựa vào danh mục các TTT đã được ban hành và của bệnh viện xây dựng (phụ lục 1)
Mã hóa các cặp TTT ngoại trú
- Sử dụng phần mềm Navicat® để giám sát, quản lí (thông qua dữ liệu
PM bệnh viện chiết xuất ra)
Rà soát được các cặp TTT ngoại trú
* Bước 1: Thông qua danh mục TTT:
- Dựa vào danh mục tương tác thuốc của Bệnh viện đã được Hội đồng thuốc và điều trị thông qua
* Bước 2: Truy xuất đơn thuốc điện tử
Dữ liệu các đơn thuốc được truy xuất từ phần mềm quản lý bệnh viện HIS dưới dạng file Excel hoặc XML Các trường dữ liệu đã được mã hóa theo Quyết định 4210/QĐ-BYT ngày 20/9/2017, nhằm quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra sử dụng trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Ma_Thuoc 1 Hoat_Chat 1 Ma_Thuoc 2 Hoat_Chat 2
Danh mục mã hóa các cặp TTT được trình bày trong phụ lục 3
* Bước 3: Khảo sát tương tác thuốc trong đơn ngoại trú thông qua phần mềm Navicat®
Dữ liệu bệnh viện được truy xuất từ phần mềm quản lý bệnh viện dưới dạng file XML, phù hợp với nguyên tắc hoạt động của phần mềm Navicat® File XML lưu giữ toàn bộ dữ liệu điện tử của hồ sơ bệnh án đã chọn, sau đó được nhập vào Navicat® để tự động phân tích, hỗ trợ quản lý và ra quyết định chính xác hơn.
Nhóm nghiên cứu lập trình phần mềm Navicat® để tìm kiếm các đơn thuốc tương tác dựa trên các cặp tương tác đã được khảo sát trên tập dữ liệu Họ đảm bảo rằng hai thuốc trong cùng một cặp tương tác xuất hiện trong cùng một đơn thuốc, thuộc cùng một bệnh nhân ngoại trú, theo cùng một đơn thuốc và được cho trong cùng một khoảng thời gian Điều này giúp nâng cao độ chính xác trong phân tích tương tác thuốc và quản lý dữ liệu y tế hiệu quả.
Người dùng nhập hai mã thuốc tương ứng với mỗi cặp tương tác vào vị trí đã định trong hệ thống lập trình Quá trình kiểm tra tương tác thuốc sẽ tự động diễn ra ngay sau khi nhấn nút khởi chạy chương trình, giúp đảm bảo an toàn và chính xác trong quy trình xử lý.
Sau khi phần mềm thông báo kết quả phân tích hoàn tất, người thực hiện tiếp tục thay thế 2 mã thuốc của các cặp tương tác tiếp theo để đảm bảo toàn bộ danh mục các cặp tương tác thuốc cần khảo sát được hoàn thành Quá trình này giúp đảm bảo hệ thống phân tích hoạt động chính xác và đầy đủ, hỗ trợ đưa ra các kết luận chính xác về tương tác thuốc Việc thực hiện liên tục các bước thay thế mã thuốc góp phần nâng cao hiệu quả và độ tin cậy của quy trình khảo sát tương tác thuốc trong phần mềm.
Danh sách bệnh nhân chứa cặp TTT ở các mức độ như CCĐ, NT, sẽ được xuất ra từ phần mềm Navicat® dưới dạng file Excel mã hóa các thông tin trong bệnh án Quy trình này giúp quản lý dữ liệu nhanh chóng và chính xác, hỗ trợ bác sĩ trong việc theo dõi và phân tích hồ sơ bệnh nhân hiệu quả hơn (Hình 2.3)
Hình 2.3 File excel thể hiện kết quả tầm soát các cặp TTT
* Bước 3: Chỉ tiêu nghiên cứu
- Đặc điểm bệnh nhân trong đơn thuốc ngoại trú có DDI:
+ Đặc điểm chung của bệnh nhân (Tuổi; giới tính)
+ Tỷ lệ nhóm tuổi của bệnh nhân trong đơn thuốc ngoại trú có DDI
- Đặc điểm các cặp DDI xuất hiện trong đơn thuốc ngoại trú
+ Đặc điểm chung của các căp DDI
+Tỷ lệ lượt DDI xuất hiện theo từng phòng khám
- Tần suất xuất hiện cặp TTT trên tổng số đơn ngoại trú khảo sát
Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả của việc giám sát, quản lí tương tác thuốc- thuốc
Tần suất Số lượt TTT x 100%
Tổng số đơn thuốc tầm soát
2.2 Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả của việc giám sát, quản lí tương tác thuốc- thuốc trong đơn ngoại trú thông qua phần mềm tại Bệnh viện đa khoa Hà Đông
Tổng hợp các đơn thuốc từ tháng 07/2022 đến tháng 09/2022 tại Bệnh viện đa khoa
* Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp, so sánh, đánh giá giai đoạn trước can thiệp và sau can thiệp
Quy trình nghiên cứu được thiết kế nhằm đánh giá hiệu quả của các hoạt động giám sát và quản lý phòng tránh TTT trong đơn thuốc ngoại trú Nhóm nghiên cứu thực hiện nghiên cứu qua hai giai đoạn chính: giai đoạn 1 tập trung tổng hợp dữ liệu và truy xuất thông tin, còn giai đoạn 2 diễn ra sau 3 tháng kể từ khi có can thiệp Sơ đồ mô tả các bước của quy trình nghiên cứu đã được tóm tắt rõ ràng trong hình minh họa dưới đây, giúp đảm bảo tính logic và chính xác của quá trình nghiên cứu.
Hình 2.4 Sơ đồ tóm tắt các giai đoạn đánh giá hiệu quả giám sát, quản lý
TTT trong đơn ngoại trú
Bước 1: Tích hợp danh mục TTT vào CDSS trên phần mềm HIS
Hệ thống cảnh báo TTT được tích hợp trực tiếp vào phần mềm quản lý bệnh viện (HIS), giúp nâng cao an toàn trong kê đơn thuốc Giao diện nhập dữ liệu trong module quản lý thuốc của khoa Dược cho phép dễ dàng nhập các cặp TTT, góp phần giảm nguy cơ tương tác thuốc Khi bác sĩ kê đơn có khả năng gây tương tác, hệ thống sẽ hiển thị hộp thoại cảnh báo, giúp bác sĩ cân nhắc kỹ lưỡng trước khi quyết định Nếu tiếp tục kê thuốc có tương tác, một hộp thoại yêu cầu lý do chỉ định sẽ xuất hiện để đảm bảo tính minh bạch và an toàn cho bệnh nhân Tính năng nhập dữ liệu và cảnh báo tương tác thuốc được thiết kế nhằm nâng cao hiệu quả quản lý và an toàn trong điều trị.
Bước 2: Tập huấn nội dung quản lý TTT cho các bác sỹ, điều dưỡng
Giai đoạn 1: Chưa can thiệp
Rà soát, tổng hợp các cặp
TTT thông qua danh mục thuốc xây dựng tại bệnh viện
- Rà soát, tổng hợp các cặp TTT từ tháng 01 đến tháng 06/2022
-Giám sát, quản lí tần suất các cặp TTT
- Rà soát hàng ngày/ tháng xem tần suất
- Trao đổi, tập huấn, bình đơn
- Giám sát, quản lí qua phần mềm Navicat®/ phần mềm quản lí bệnh viện
Sau khi cập nhật danh mục TTT vào phần mềm, nhóm nghiên cứu sẽ tổ chức buổi sinh hoạt khoa học và tập huấn tại bệnh viện để giới thiệu hoạt động quản lý TTT và hướng dẫn cách thức cảnh báo TTT cho cán bộ y tế.
Bước 3: Can thiệp dược lâm sàng
Các DSLS duy trì quản lý TTT bằng cách phát hiện các TTT thông qua xuất báo cáo lưu vết hàng ngày trong phần mềm HIS, phân tích đặc điểm chi tiết trong từng đơn thuốc ngoại trú Khi cần thiết, dược sĩ sẽ lập kế hoạch phối hợp với các bác sĩ tại các phòng khám để thống nhất phương hướng xử lý phù hợp với bệnh lý của bệnh nhân Dược sĩ lâm sàng theo dõi việc kê đơn của bác sĩ trong các đơn thuốc tiếp theo hoặc theo dõi bệnh để đánh giá mức độ chấp thuận của bác sĩ đối với tư vấn của dược sĩ Các tư vấn của DSLS trong quá trình can thiệp đều được ghi nhận và đánh giá mức độ đồng thuận, đồng ý của bác sĩ nhằm đảm bảo quản lý TTT hiệu quả, phù hợp với tiêu chuẩn chăm sóc bệnh nhân.
Trong quá trình cấp phát thuốc, nếu bác sĩ đồng thuận, việc thay thế hoạt chất hoặc ngừng kê một trong hai thuốc gây TTT sẽ bắt buộc để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân Trong trường hợp bác sĩ không đồng ý, họ cần cung cấp lý do hợp lý để tiếp tục kê đơn thuốc, giúp đảm bảo quá trình điều trị diễn ra đúng quy trình và an toàn.
Đặc điểm chung của DDI (Drug-Drug Interactions) xuất hiện qua các giai đoạn trước và sau can thiệp thể hiện qua một số yếu tố chính như số lần xuất hiện của tương tác thuốc, số lượng đơn thuốc liên quan, số lượng bệnh nhân bị ảnh hưởng cũng như số thuốc trung bình trong mỗi đơn thuốc Những dữ liệu này giúp đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp nhằm giảm thiểu các tương tác thuốc không mong muốn và nâng cao an toàn cho bệnh nhân Việc phân tích các đặc điểm này còn cung cấp thông tin quan trọng để điều chỉnh quy trình kê đơn, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và tối ưu hoá điều trị thuốc.
- Đặc điểm cặp DDI đã phát hiện trong đơn thuốc ngoại trú qua giai đoạn trước và sau can thiệp
- Tần suất xuất hiện các cặp TTT theo từng giai đoạn
Tần suất Số lượt TTT x 100%
- Số lượt TTT xuất hiện theo từng giai đoạn
- Kết quả can thiệp giám sát/xử trí/quản lý tương tác thuốc trong thời gian nghiên cứu
2.2.3 Quy ước và căn cứ để rà soát tương tác thuốc Để rà soát tương tác thuốc, nhóm nghiên cứu dựa vào hai danh mục đã được ban hành và cập nhật thông tin cho các cán bộ y tế tại Bệnh viện Đa khoa Hà đông
- Danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng của bệnh viện năm
2021 do khoa Dược xây dựng, cập nhật hàng năm và đã được bác sỹ thẩm định, sau đó thông qua Hội đồng thuốc và điều trị
Danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được ban hành theo Quyết định số 5948/QĐ-BYT ngày 30/12/2021 của Bộ Y tế, nhằm đảm bảo an toàn và hiệu quả trong sử dụng thuốc, giúp các cơ sở y tế nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân và phòng ngừa các tác dụng phụ nguy hiểm do tương tác thuốc không mong muốn.
Nhóm nghiên cứu đã tiến hành đối chiếu các cặp TTT và các hoạt chất sử dụng tại bệnh viện với danh mục của Bộ Y tế, dựa trên nguyên tắc phân loại TTT theo bảng 2.1 Quá trình này giúp đảm bảo sự phù hợp và an toàn trong việc sử dụng thuốc, đồng thời nâng cao hiệu quả điều trị Việc so sánh các danh mục này là bước quan trọng để cập nhật, kiểm soát và tối ưu hóa danh mục thuốc phù hợp quy định của Bộ Y tế.
Bảng 2.1 Phân loại các cặp tương tác thuốc sau khi thống nhất 2 danh mục Danh mục Bộ Y tế
Danh mục bệnh viện năm 2021
Phân loại sau khi thống nhất 2 danh mục
Chống chỉ định Chống chỉ định hoặc nghiêm trọng
Chống chỉ định có điều kiện Chống chỉ định hoặc nghiêm trọng
Chống chỉ định có điều kiện
Không có Chống chỉ định Chống chỉ định
Không có Nghiêm trọng Nghiêm trọng
Các cặp TTT có trong danh mục của Bộ Y tế nhưng không có trong danh mục bệnh viện, đồng thời có hoạt chất trùng với hoạt chất đang sử dụng tại bệnh viện, sẽ được đưa vào danh mục các cặp TTT chống chỉ định hoặc chống chỉ định có điều kiện, tùy vào phân loại của chúng trong danh mục của Bộ Y tế Sau quá trình tổng hợp, danh mục các cặp TTT cuối cùng (phụ lục 2) được lập ra làm căn cứ để rà soát TTT và tích hợp vào hệ thống cảnh báo TTT của bệnh viện, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
Xử lý số liệu
- Số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm Microsoft excel 365, phần mềm thống kê và SPSS 20
- Các biến liên tục biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (phân bố chuẩn), dưới dạng trung vị (min, max) (phân bố không chuẩn)
- Các biến không liên tục được mô tả theo tỷ lệ phần trăm
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Xác định các tương tác thuốc – thuốc cần chú ý trong đơn ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Hà Đông từ 01/01/2022 đến 30/06/2022
Từ ngày 01/01/2022 đến 30/06/2022, đã khảo sát tổng cộng 59.004 đơn thuốc ngoại trú điện tử của 18.860 bệnh nhân, trung bình mỗi bệnh nhân sử dụng 2,67 đơn thuốc Sau quá trình tầm soát bằng phần mềm Navicat® tích hợp, dữ liệu cho thấy hoạt động kê đơn thuốc ngoại trú điện tử diễn ra rộng rãi và có hiệu quả trong hệ thống y tế Các kết quả này góp phần nâng cao chất lượng quản lý và giám sát đơn thuốc, hỗ trợ cải thiện chăm sóc bệnh nhân.
31 cặp DDI đã phát hiện được 276 lượt tương tác thuốc chống chỉ định của 255 bệnh nhân được mô tả hình 3.1 dưới đây:
Hình 3.1 Sơ đồ kết quả rà soát DDI trong đơn ngoại trú
Truy xuất đơn thuốc ngoại trú qua phần mềm hỗ trợ
3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân trong đơn ngoại trú có tương tác thuốc- thuốc
3.1.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân
Trong nghiên cứu, các cặp TTT xuất hiện trên hơn 255 bệnh nhân ngoại trú, cho thấy mức độ phổ biến của các rối loạn này trong cộng đồng Các đặc điểm bệnh nhân mắc TTT được trình bày rõ trong bảng 3.1, giúp nhận diện nhóm bệnh nhân dễ dàng hơn Chi tiết danh sách các bệnh nhân có TTT trong đơn ngoại trú được cung cấp đầy đủ ở phụ lục 4, tạo điều kiện cho việc phân tích và tổng hợp dữ liệu chính xác và toàn diện.
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân Đặc điểm Kết quả (N%5)
Trung vị (khoảng tứ phân vị)
Trong 6 tháng từ 01/01/2022 đến 30/06/2022 nhóm nghiên cứu đã tổng hợp được 59004 số đơn thuốc và tỷ lệ số thuốc trung bình/bệnh nhân là 2.67
Từ số lượng đơn thuốc và bệnh nhân tổng hợp, xuất hiện 31 cặp tương tác thuốc –thuốc của 255 bệnh nhân có cặp tương tác thuốc- thuốc
Dựa trên bảng thống kê, tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân là 64,69 ± 12,86, dao động từ 16 đến 86 tuổi, cho thấy nhóm bệnh nhân chủ yếu thuộc độ tuổi trung niên và cao tuổi Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm đa số với 64,9%, cao hơn so với tỷ lệ nữ là 35,1%, phản ánh xu hướng giới tính trong nhóm bệnh nhân gặp phải tương tác thuốc-thuốc.
3.1.1.2 Tỷ lệ nhóm tuổi của bệnh nhân trong đơn thuốc ngoại trú có DDI
Bảng 3.2 Tỷ lệ nhóm tuổi của bệnh nhân trong đơn thuốc ngoại trú có DDI Độ tuổi Số bệnh nhân (N%5) Tỷ lệ %
Hình 3.2 Tỷ lệ nhóm tuổi của bệnh nhân trong đơn ngoại trú có DDI
Tỷ lệ phát hiện đơn thuốc có DDI tăng theo nhóm tuổi, chủ yếu ở nhóm bệnh nhân ≥50 tuổi (người cao tuổi), chiếm đến 91% Nhóm tuổi từ 20-49 chiếm tỷ lệ 8.2%, trong khi nhóm trẻ từ 1-19 tuổi có tỷ lệ thấp nhất là 0.8%.
3.1.2 Đặc điểm các cặp tương tác thuốc – thuốc xuất hiện trong đơn thuốc ngoại trú
3.1.2.1 Đặc điểm chung của các cặp DDI
Khảo sát các cặp DDI trong danh mục TTT cần chú ý của Bệnh viện đa khoa
Trong 6 tháng, dữ liệu điện tử tại Hà Đông đã phát hiện 31 cặp tương tác thuốc – thuốc (DDI) xuất hiện trong các đơn thuốc ngoại trú với tổng cộng 276 lượt xuất hiện, thể hiện mức độ phổ biến và cần được chú ý trong quản lý điều trị Các đặc điểm của 31 cặp DDI này được trình bày chi tiết trong Bảng 3.3, giúp nâng cao nhận thức về nguy cơ tương tác thuốc và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
Bảng 3.3 Đặc điểm của các cặp DDI xuất hiện trong đơn ngoại trú
1 Aspirin 100mg Furosemide 40mg DLH
Giảm hiệu quả của furosemid, có thể gây độc cho thận
Omeprazol 75mg/100mg 20mg DĐH ức chế enzym CYP2C19, dẫn đến giảm nồng độ của chất chuyển hóa hoạt tính của clopidogrel trong huyết tương Do đó, việc dùng omeprazol có thể làm giảm tác dụng chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel, ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị.
Giảm bạch cầu, mất bạch cầu hạt và nhiễm trùng nghiêm trọng, đặc biệt là ở người suy thận
4 Aspirin 81mg Furosemide 40mg DLH
Giảm hiệu quả của furosemid, có thể gây độc cho thận
Giảm bạch cầu, mất bạch cầu hạt và nhiễm trùng nghiêm trọng, đặc biệt là ở người suy thận
6 Perindopril 4mg Allopurinol 100mg DĐH giảm bạch cầu,
Spironolacton 25mg DĐH Tăng kali máu
75mg Omeprazol và 20mg DĐH Omeprazol là thuốc ức chế enzym CYP2C19, gây giảm nồng độ của chất chuyển hóa có hoạt tính của clopidogrel trong huyết tương Điều này dẫn đến giảm hiệu quả của thuốc chống kết tập tiểu cầu, ảnh hưởng đến quá trình phòng ngừa các biến cố liên quan đến đông máu Vì vậy, cần thận trọng khi sử dụng Omeprazol cùng clopidogrel để đảm bảo hiệu quả điều trị tối ưu.
4mg DĐH Tăng nguy cơ đứt gân
4mg Kali (muối) 500mg DĐH Tăng kali máu
Giảm bạch cầu, mất bạch cầu hạt và nhiễm trùng nghiêm trọng, đặc biệt là ở người suy thận
4mg /5mg ARB 80mg/12.5mg DĐH
Tăng nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ (ví dụ: hạ huyết áp, ngất, tăng kali
Thuốc 1 Thuốc 2 máu, thay đổi chức năng thận, suy thận cấp)
13 Aspirin 100mg Spironolacton 25mg DLH
Làm giảm hiệu quả lợi tiểu, tăng kali máu, hoặc có thể gây độc cho thận
Làm giảm hiệu quả lợi tiểu, tăng kali máu, hoặc có thể gây độc cho thận
Spironolacton 20mg /50mg DLH Nguy cơ tăng kali - huyết
5mg/ 1,25mg Kali (muối) 500mg DĐH Tăng kali máu
Perindopril 5mg/ 1,25mg/ 5mg DLH
Giảm bạch cầu, mất bạch cầu hạt và nhiễm trùng nghiêm trọng, đặc biệt là ở người suy thận
Spironolacton 25mg DĐH Tăng kali máu
20mg/ 50mg DĐH Tăng kali máu
4mg DLH Tăng nguy cơ xuất huyết/loét tiêu hóa
22 Aspirin 100mg Clopidogrel 75mg DLH
Tăng nguy cơ chảy máu (xuất huyết tiêu hóa) [1,2,3]
20mg/ 50mg DĐH Tăng kali máu
10 mg ARB 40mg/ 5mg DĐH
Tăng nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ (ví dụ: hạ huyết áp, ngất, tăng kali máu, thay đổi chức năng thận, suy thận cấp)
Tăng nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ (ví dụ: hạ huyết áp, ngất, tăng kali máu, thay đổi chức năng thận, suy thận cấp)
Gemfi-brozil 600mg DĐH Tăng nguy cơ các bệnh về cơ /tiêu cơ vân
28 NSAIDs 7,5mg Corticoid 4mg DLH Tăng nguy cơ xuất huyết/loét tiêu hóa
4mg/ 5mg ARB 5mg 80mg DĐH
Tăng nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ (ví dụ: hạ huyết áp, ngất, tăng kali
Thuốc 1 Thuốc 2 máu, thay đổi chức năng thận, suy thận cấp)
25mg DĐH Tăng kali máu
5mg/1,25mg/5mg Kali (muối) 500mg DĐH Tăng kali máu
Trong 31 cặp DDI hậu quả thường gặp nhiều nhất là giảm hiệu quả của furosemid có thể gây độc cho thận( Aspirin- Furosemid); Omeprazol ức chế enzym CYP2C19, nên làm giảm nồng độ trong huyết tương của chất chuyển hóa có hoạt tính của clopidogrel làm giảm tác dụng chống kết tập tiểu cầu( Clopidogrel- Omeprazol); ngoài ra còn có các hậu quả khác như: tăng kali máu, giảm bạch cầu,
3.1.2.2 Tần suất xuất hiện của các cặp DDI
Bảng 3.4 Tần suất các cặp DDI xuất hiện trong đơn ngoại trú
2 Clopidogrel 75mg/ 100mg Omeprazol 20mg 35 0.059%
3 Allopurinol 100mg Perindopril 4mg/ 5mg 26 0.044%
10 Perindopril 4mg Kali (muối) 500mg 10 0.017%
4mg /5mg ARB 80mg/12.5mg 9 0.015%
16 Kali (muối)500mg Spironolacton 20mg /50mg 6 0.010%
5mg/ 1,25mg Kali (muối) 500mg 5 0.008%
20 Perindopril 4mg Spironolacton 20mg/ 50mg 4 0.005%
25 Perindopril 4mg ARB5mg/ 80mg 1 0.002%
4mg/ 5mg ARB 5mg 80mg 1 0.002%
5mg/1,25mg/5mg Kali (muối) 500mg 1 0.002%
The most frequently appearing drug pair is Aspirin and Furosemide, with an occurrence rate of 0.088% Following this, the Clopidogrel and Omeprazole combination has a frequency of 0.059% Additionally, seven drug pairs have the lowest occurrence rate of just 0.002%, including Perindopril with Potassium salt, Perindopril with Spironolactone, Atorvastatin with Gemfibrozil, NSAIDs with Methylprednisolone, and Perindopril These insights highlight key patterns in drug co-occurrence, essential for understanding medication interactions and optimizing prescribing practices.
3.1.2.3 Tỷ lệ lượt DDI theo các phòng khám
Bảng 3.5 Tỷ lệ phòng khám xuất hiện DDI rà soát thông qua phần mềm
STT Tên phòng khám Lượt DDI
Hình 3.3 Tỷ lệ phòng khám xuất hiện DDI rà soát thông qua phần mềm
Qua rà soát, tỷ lệ xuất hiện của các tương tác thuốc (DDI) xuất hiện ở hầu hết các phòng khám Phòng khám Tim mạch-THA có tỷ lệ DDI cao nhất, chiếm 60,1%, cho thấy cần chú trọng giám sát và quản lý thuốc tại đây Trong khi đó, tỷ lệ trung bình ở phòng khám Thận Tiết niệu là 31,2%, phản ánh mức độ tương tác thuốc trung bình Phòng khám Da liễu có tỷ lệ DDI thấp nhất, chỉ 0,4%, nhưng vẫn cần cảnh giác để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
3.2 Hiệu quả của việc giám sát, quản lí tương tác thuốc – thuốc trong đơn ngoại trú thông qua phần mềm tại Bệnh viện đa khoa Hà Đông
Theo danh mục thuốc của Bệnh viện được Hội đồng thuốc và điều trị phê duyệt, kết quả của mục tiêu 1 cho thấy công tác giám sát và quản lý dược phẩm đã phát hiện và kiểm soát thành công 31 cặp tương tác thuốc (DDI) xuất hiện trong đơn thuốc ngoại trú trong giai đoạn 1 từ ngày 01/01/2022 đến 30/06/2022, góp phần nâng cao an toàn cho bệnh nhân trong quá trình điều trị.
Khoa Dược đã phối hợp với phòng Kế hoạch tổng hợp để tổ chức buổi thảo luận, tập huấn cho nhân viên y tế, đặc biệt là các bác sĩ tại phòng khám, về các cặp DDI trong đơn thuốc ngoại trú Điều này giúp các nhân viên y tế nắm vững các tương tác thuốc hiện đang xuất hiện trong đơn ngoại trú và hiểu rõ hậu quả của các tương tác này Nhờ đó, họ có thể đưa ra các phương án xử trí phù hợp, an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân.
Sau khi mã hóa các cặp DDI và cài đặt lên phần mềm để giám sát, nhóm nghiên cứu đã tiến hành đánh giá trong 3 tháng tiếp theo nhằm theo dõi hiệu quả của can thiệp Quá trình so sánh kết quả giữa giai đoạn sau và giai đoạn can thiệp ban đầu giúp xác định mức độ giảm thiểu các tương tác thuốc độc hại và đánh giá tác động của các biện pháp đã thực hiện Các dữ liệu thu thập trong thời gian này cung cấp thông tin quan trọng để tối ưu hóa quy trình giám sát và nâng cao an toàn cho bệnh nhân.
Đặc điểm chung xuất hiện DDI qua giai đoạn trước và sau can thiệp
Bảng 3.6 Đặc điểm chung của các trường hợp xuất hiện cặp DDI Đặc điểm Giai đoạn trước can thiệp
SSố lần xuất hiện cặp tương tác thuốc- thuốc 276 28
SSố bệnh nhân có tương tác thuốc- thuốc 255 28
SSố bệnh nhân có tương tác thuốc 1 lần 234 28
SSố bệnh nhân có tương tác thuốc 2 lần 21 0
SSố bệnh nhân có tương tác thuốc ≥ 3 lần 0 0
SSố cặp tương tác thuốc-thuốc 31 7
Qua giai đoạn can thiệp, nhóm nghiên cứu thấy số lượt cặp xuất hiện giảm còn
28 lượt Tổng số cặp tương tác thuốc- thuốc cũng giảm còn 7 cặp
Bảng 3.7 Đặc điểm đơn thuốc và bệnh nhân qua giai đoạn trước và sau can thiệp Đặc điểm Giai đoạn chưa can thiệp
Giai đoạn sau can thiệp
Số đơn thuốc trung bình/tháng 9834 13718
Số bệnh nhân trung bình/tháng 3143 5905
Số đơn thuốc trung bình trên/bệnh nhân 3.13 2.32
Số thuốc TB/ đơn thuốc 2.67 2.59
Tổng số bệnh nhân lần lượt là 18860 bệnh nhân (giai đoạn chưa can thiệp) và
Trong giai đoạn can thiệp, có tổng cộng 17.714 bệnh nhân, cho thấy sự gia tăng rõ rệt so với giai đoạn chưa can thiệp Trung bình số bệnh nhân mỗi tháng là 3.13 đơn thuốc chưa can thiệp, nhưng giảm xuống còn 2.32 đơn thuốc sau khi có can thiệp, phản ánh hiệu quả của quá trình can thiệp trong việc giảm số lượng đơn thuốc trung bình trên mỗi bệnh nhân.
Đặc điểm cặp tương tác thuốc- thuốc đã phát hiện trong đơn thuốc ngoại trú qua giai đoạn trước và sau can thiệp
Phát hiện DDI trong kê đơn ngoại trú qua phần mềm Navicat® giám sát tại Khoa dược, dược sĩ lâm sàng đã kiểm tra kỹ thông tin bệnh nhân và các thuốc đang sử dụng Sau đó, họ đã trao đổi với bác sĩ khoa lâm sàng để xác định phương hướng xử lý phù hợp, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
Khi có can thiệp, tần suất xuất hiện từng cặp DDI trong danh mục TTT của bệnh viện trước và sau can thiệp được trình bày trong bảng 3.8
Bảng 3.8 Tần suất xuất hiện từng cặp DDI qua giai đoạn trước và sau can thiệp
Cặp Tương tác Giai đoạn chưa can thiệp
Giai đoạn sau can thiệp
10 Perindopril 4mg Kali (muối) 500mg 10 0.017% 0 0%
4mg /5mg ARB 80mg/12.5mg 9 0.015% 0 0%
Cặp Tương tác Giai đoạn chưa can thiệp
Giai đoạn sau can thiệp
16 Kali (muối)500mg Spironolacton 20mg
5mg/ 1,25mg Kali (muối) 500mg 5 0.008% 0 0%
Cặp Tương tác Giai đoạn chưa can thiệp
Giai đoạn sau can thiệp
25 Perindopril 4mg ARB 5mg/ 80mg 1 0.002% 0 0%
4mg/ 5mg ARB 5mg 80mg 1 0.002% 0 0%
5mg/1,25mg/5mg Kali (muối) 500mg 1 0.002% 0 0%
Hình 3.4 Tần suất xuất hiện các cặp DDI qua từng giai đoạn
Tần xuất xuât hiện các cặp DDI có sự thay đổi rất rõ rệt
