Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân điều trị nội trú và ngoại trú tại Bệnh viện Mắt tỉnh Phú Thọ 2.. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân điều trị nội t
TỔNG QUAN
Đại cương về nhiễm khuẩn và kháng sinh sử dụng trong nhãn khoa
1.1.1 Vài nét về nhiễm khuẩn nhãn khoa
Nhiễm trùng mắt là tình trạng xảy ra khi các vi sinh vật gây hại, bao gồm vi khuẩn, nấm và virus, tấn công mắt hoặc vùng lân cận như giác mạc và kết mạc Trong nhãn khoa, một số loại vi khuẩn gây bệnh phổ biến hơn các loại khác, gồm các chủng Gram dương, Gram âm và vi khuẩn nội bào, là những tác nhân quan trọng cần nhận diện để chẩn đoán và điều trị hiệu quả.
Trong nhóm vi khuẩn Gram dương, vi khuẩn hay gặp nhất là tụ cầu
Nhóm vi khuẩn gây nhiễm khuẩn nhãn khoa gồm S aureus, S epidermidis và liên cầu (S pneumoniae) [4] S epidermidis thường được tìm thấy trên da và lớp màng nhầy với mật độ cao, nhưng có thể gây nhiễm khuẩn khi có cơ hội hoặc khi xảy ra những vết trợt da S aureus cũng được tìm thấy trên da và màng nhầy nhưng với mật độ thấp hơn S epidermidis, tuy nhiên là tác nhân nguy hiểm và thường gây bệnh nặng hơn Khoảng một nửa số trường hợp nhiễm khuẩn nhãn khoa là do tụ cầu Liên cầu (Streptococci) là một nhóm vi khuẩn Gram dương khác gây nhiễm khuẩn nhãn khoa, gồm S pneumoniae là tác nhân gây loét giác mạc và viêm kết mạc ở trẻ em [29].
Với vi khuẩn Gram âm, trong nhãn khoa gặp nhiều nhất là trực khuẩn mủ xanh (P.aeruginosa), sau đó là lậu cầu (N.gonorrhea), H.influenzae [4]
N.gonorrhoeae ban đầu gây viêm kết mạc có mủ, nhưng có thể nhanh chóng lan vào giác mạc và phần còn lại của mắt H.influenzae gây nhiễm khuẩn sớm ở trẻ nhỏ, với viêm tai giữa và viêm kết mạc thường xảy ra đồng thời Trực khuẩn Gram âm đường ruột gồm E.coli, S.marcescens, Proteus, và P.aeruginosa Những vi khuẩn này có thể gây loét giác mạc [29]
Chlamydia trachomatis là một loại vi khuẩn có hình thái và chu trình phát triển đặc biệt, gây bệnh mắt thông qua cơ chế ký sinh nội bào Nó không tự tổng hợp năng lượng để phát triển mà phải sống bên trong tế bào của cơ thể người Vi khuẩn này có thể lây nhiễm qua tiếp xúc bàn tay hoặc qua các vật trung gian bị nhiễm và gây bệnh đau mắt hột Bên cạnh đó, nhiễm khuẩn đường sinh dục có thể tự lây sang mắt gây viêm kết mạc ở người.
Ba khuẩn có cấu trúc dạng 3 xoắn linh hoạt, trong đó Treponema pallidum là tác nhân gây bệnh giang mai Những phát hiện tại mắt có thể do xoắn khuẩn giang mai gây ra như loét giác mạc, viêm màng bồ đào, viêm dịch kính và viêm gai thị Một điểm đặc biệt là ngoài vi khuẩn, còn có một số tác nhân gây bệnh mắt khác cũng có thể được điều trị bằng kháng sinh do có những đặc điểm giống vi khuẩn, như Acanthamoeba hay Toxoplasmosis.
Về kháng thuốc, thực tế lâm sàng cho thấy kháng kháng sinh có ý nghĩa khác nhau giữa bác sĩ nhãn khoa và những người không làm nhãn khoa Trong điều trị nhiễm khuẩn bề mặt hoặc nhiễm khuẩn cận bề mặt, như loét giác mạc do vi khuẩn, đáp ứng lâm sàng có thể rất tốt dù trong các kết quả phòng thí nghiệm vẫn ghi nhận kháng thuốc Sự khác biệt rõ ràng này phản ánh thực tế rằng độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh đường toàn thân không đồng nhất với độ nhạy cảm đối với kháng sinh đường tại chỗ [15].
1.1.2 Kháng sinh sử dụng trong nhãn khoa
1.1.2.1 Khái niệm và phân loại kháng sinh Định nghĩa: “Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon [2]
Phân loại: dựa vào cấu trúc hóa học, kháng sinh được phân loại thành các nhóm như sau:
Các penicilin: benzylpenicilin, oxacilin, ampicilin,…
Các cephalosporin: cephalexin, cefaclor, cefotaxim,…
Các beta - lactam khác: carbapenem, monobactam
Các chất ức chế beta - lactamase: acid clavulanic,…
- Nhóm aminoglycosid: streptomycin, gentamicin, tobramycin,…
- Nhóm macrolid: erythromycin, clarithromycin, spiramycin,…
Các fluoroquinolon : thế hệ 2, 3, 4: ciprofloxacin, ofloxacin,
- Các nhóm kháng sinh khác:
1.1.2.2 Nguyên tắc chung về sử dụng kháng sinh trong nhãn khoa:
Nhìn chung, mọi khuyến cáo áp dụng cho kháng sinh toàn thân cũng áp dụng cho kháng sinh dùng trong nhãn khoa [2]
Hầu hết các trường hợp nhiễm khuẩn mắt có thể được điều trị bằng các liệu trình đơn giản Tuy nhiên, các trường hợp nhiễm khuẩn nặng và hiếm gặp hoặc những trường hợp thất bại với liệu pháp điều trị chuẩn cần được quản lý chặt chẽ bởi bác sĩ nhãn khoa và cần sự hỗ trợ trong chẩn đoán, bao gồm xét nghiệm vi khuẩn học [14].
Quá trình lựa chọn kháng sinh phù hợp để điều trị cần xem xét nhiều yếu tố:
Trước hết, thiết lập chẩn đoán lâm sàng và xét nghiệm chính xác: tiền sử bệnh, triệu chứng, dấu hiệu nhiễm khuẩn cần được đánh giá để thiết lập
Đầu tiên, một chẩn đoán nhiễm khuẩn tạm thời được đưa ra, sau đó thực hiện các xét nghiệm nhằm tìm nguyên nhân gây bệnh Xét nghiệm nuôi cấy và định danh vi khuẩn từ mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân giúp bác sĩ khẳng định lại chẩn đoán và đánh giá độ nhạy cảm của vi khuẩn phân lập được với kháng sinh Kết quả nuôi cấy và định danh vi khuẩn sẽ hỗ trợ lựa chọn phác đồ điều trị tối ưu dựa trên kháng sinh được đánh giá, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ kháng thuốc.
Trong điều trị nhiễm khuẩn, việc chọn kháng sinh nhạy cảm với vi khuẩn phụ thuộc vào kết quả xét nghiệm định danh vi khuẩn và kiểm tra độ nhạy kháng sinh, hai xét nghiệm này có thể mất vài ngày Vì vậy, bác sĩ thường bắt đầu với một phác đồ điều trị dựa trên kinh nghiệm và các nguyên tắc điều trị phổ rộng trước khi có kết quả, sau đó điều chỉnh phác đồ khi kết quả kháng sinh đồ được trả về.
Chọn thuốc có độc tính thấp nhất
Lựa chọn đường dùng tối ưu cho thuốc điều trị nhiễm khuẩn mắt là bước quan trọng nhằm đảm bảo nồng độ điều trị đạt tại vị trí nhiễm khuẩn Sau khi đã xác định loại thuốc, bác sĩ cân nhắc đường dùng phù hợp nhất để tối ưu hiệu quả điều trị Tùy thuộc đặc điểm của từng loại nhiễm khuẩn mắt, các đường dùng có thể được xem xét như đường tra mắt, đường uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, tiêm trong dịch kính hoặc phối hợp các đường dùng để đạt được nồng độ điều trị mong muốn.
Sử dụng chế độ liều phù hợp
Đề xuất kê đơn kháng sinh với độ dài liệu trình phù hợp là yếu tố then chốt trong điều trị Khi lên kế hoạch, bác sĩ cần ước lượng thời gian sử dụng thuốc nhằm tiêu diệt hoàn toàn vi khuẩn và tối thiểu hóa tác dụng phụ Việc lạm dụng kháng sinh có thể gây dị ứng và độc tính, trong khi kéo dài sử dụng quá mức cần thiết hoặc dùng không phù hợp có thể dẫn đến kháng thuốc Nguy cơ bội nhiễm sẽ tăng lên do sự phát triển quá mức của các vi khuẩn cư trú trong cơ thể, đặc biệt khi sử dụng các kháng sinh đã bị nhiều vi khuẩn kháng lại.
Kết hợp điều trị thuốc với các biện pháp cơ học là yếu tố then chốt trong việc xây dựng kế hoạch điều trị Cần xác định liệu pháp cơ học phù hợp nhằm hỗ trợ quá trình dùng thuốc và tăng hiệu quả điều trị tổng thể Những biện pháp này đặc biệt hữu ích khi khu vực nhiễm khuẩn có lượng mủ đáng kể hoặc có mô hoại tử cần được loại bỏ Ví dụ, áp dụng chườm nóng và quá trình loại bỏ mô hoại tử có thể cải thiện tuần hoàn, làm sạch ổ nhiễm và thúc đẩy quá trình lành bệnh.
6 hoàn thủy dịch và loại bỏ tủa lắng trên mi đặc biệt có tác dụng trên nhiễm khuẩn mi mắt do tụ cầu
Giáo dục bệnh nhân về bệnh của họ và cách dùng kháng sinh được kê đơn là yếu tố thiết yếu để liệu pháp điều trị đạt hiệu quả Lựa chọn thuốc và liều dùng phù hợp sẽ không mang lại hiệu quả nếu bệnh nhân không tuân thủ cách sử dụng đúng theo chỉ định [29].
1.1.2.3 Những kháng sinh thông thường được sử dụng trong nhãn khoa
Các nhóm kháng sinh được sử dụng trong nhãn khoa bao gồm:
Nhóm beta-lactam gồm penicillin và cephalosporin là hai nhóm kháng sinh được sử dụng để điều trị nhiễm khuẩn Cả penicillin và cephalosporin đều thấm qua hàng rào máu mắt kém và được vận chuyển chủ động tới mắt nhờ hệ thống vận chuyển acid hữu cơ của thể mi Tuy nhiên, khả năng thấm tăng lên khi mắt bị viêm hoặc khi dùng đồng thời với probenecid.
Một số loại nhiễm khuẩn thường gặp ở nhãn khoa, nguyên nhân và phác đồ điều trị
Mắt bị nhiễm trùng xảy ra khi các sinh vật gây hại như vi khuẩn, nấm và siêu vi (virus) xâm nhập vào bất kỳ phần nào của nhãn cầu hoặc vùng lân cận, gây kích ứng, đỏ mắt và tiết dịch bất thường Các dạng nhiễm khuẩn nhãn khoa thường gặp bao gồm viêm kết mạc, viêm giác mạc (loét giác mạc), viêm mí mắt (blepharitis) và nhiễm khuẩn hốc mắt hoặc tuyến lệ Mỗi dạng có đặc điểm riêng và cần chẩn đoán, điều trị kịp thời bởi bác sĩ nhãn khoa để ngăn ngừa biến chứng Vệ sinh mắt và tay sạch sẽ, hạn chế dụi mắt và đi khám ngay khi xuất hiện triệu chứng kéo dài hoặc nặng để được tư vấn thuốc và phương pháp điều trị phù hợp, nhằm giảm lây lan và phục hồi thị lực.
+ Viêm kết mạc cấp (Acute conjunctivitis) là tình trạng viêm cấp tính của kết mạc, thường do nhiễm khuẩn (do virus, vi khuẩn) hoặc do dị ứng
+ Viêm kết mạc cấp có nhiều hình thái:
+ Viêm kết mạc cấp tiết tố mủ do vi khuẩn: đây là hình thái viêm kết mạc dạng nhú tối cấp
Viêm kết mạc cấp tiết tố màng do vi khuẩn là một dạng viêm kết mạc cấp tính có màng phủ trên diện kết mạc, thường có màu trắng xám hoặc trắng ngà Dạng viêm này xuất hiện do nhiễm khuẩn tiết tố và gây hình thành các màng bám trên bề mặt kết mạc, đi kèm với đỏ mắt, đau và tiết dịch Việc nhận diện và điều trị sớm là rất quan trọng để làm dịu triệu chứng, phục hồi thị lực và ngăn ngừa lây lan cho người khác.
Viêm kết mạc do virus là tình trạng viêm kết mạc có kèm nhú, nhiều chất tiết và/hoặc có giả mạc; bệnh thường đi kèm sốt nhẹ, các biểu hiện cảm cúm và hạch ở trước tai, và thường phát triển thành dịch mắt.
+ Viêm kết mạc cấp tiết tố mủ do vi khuẩn: thường gặp do lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae), hiếm gặp do não cầu (Neisseria menigitidis)
+ Viêm kết mạc cấp tiết tố màng do vi khuẩn: thường gặp do vi khuẩn bạch hầu (C diphtheria) và liên cầu (Streptococcus pyogene)
+ Viêm kết mạc do virus: do Adeno virus, Entero virus
+ Bệnh xuất hiện lúc đầu ở một mắt, sau đó lan sang hai mắt Thời gian ủ bệnh từ vài giờ đến vài ngày
+ Viêm kết mạc tiết tố màng do vi khuẩn:
Xuất tiết nhiều nhất vào ngày thứ 5 của bệnh
Có thể có màng tiết tố dai
Có thể viêm giác mạc chấm biểu mô
+ Có thể có hạch trước tai
Nuôi cấy và làm kháng sinh đồ
Phác đồ điều trị của viêm kết mạc là:
- Bóc màng hàng ngày rửa mắt liên tục bằng nước muối sinh lý 0.9% để loại trừ mủ và tiết tố
- Trong những ngày đầu bệnh diễn biến nhanh, tra nhiều lần thuốc dưới dạng dung dịch (15/30 phút/lần) một trong các nhóm thuốc sau
+ Fluoroquinolon: ofloxacin, ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin + Thận trọng khi dùng corticoid: Prednisolon acetat, khi bệnh thuyên giảm thì có thể giảm số lần tra mắt
- Phối hợp tra thuốc mỡ một trong các nhóm trên vào buổi trưa và tối
- Dinh dưỡng giác mạc và nước mắt nhân tạo
Điều trị toàn thân chỉ được áp dụng cho viêm kết mạc do lậu cầu và bạch hầu Khi bệnh tiến triển nặng và kèm theo các triệu chứng toàn thân, có thể sử dụng một trong các loại kháng sinh được chỉ định.
+ Cephalosprin thế hệ 3: người lớn
* Nếu giác mạc chưa loét: liều duy nhất 1g tiêm bắp
* Nếu giác mạc bị loét: 1g x 3/ ngày tiêm tĩnh mạch
Trẻ em liều duy nhất 125mg tiêm bắp hoặc 25mg/kg cân nặng 2-3 lần/ngày x 7 ngày tiêm bắp
+ Fluoroquinolon: chống chỉ định dùng cho trẻ em dưới 16 tuổi
+ Thuốc nâng cao thể trạng [2]
1.2.2 Viêm giác mạc do vi khuẩn Định nghĩa
Viêm giác mạc do vi khuẩn (bacterial keratitis) là tình trạng mất tổ chức giác mạc do hoại tử gây ra bởi một quá trình viêm trên giác mạc nhiễm vi khuẩn Đây là một nguyên nhân thường gặp gây mù lòa và đòi hỏi chẩn đoán, điều trị sớm để bảo vệ thị lực.
Các loại vi khuẩn thường gặp gây viêm loét giác mạc
Vi khuẩn Gr(+): Staphylococcus aureus, Steptococcus pneumonia, Staphylococcus epidermidis, Mycobacterium, Nocardia…
Vi khuẩn Gr(-): Pseudomonas aeruginosa, Moraxella, Hemophilus influenza,…
+ Đau nhức mắt, cộm chói, sợ ánh sáng, chảy nước mắt
+ Nhìn mờ hơn, có thể chỉ cảm nhận được ánh sáng
+ Kết mạc cương tụ rìa
Trên giác mạc có một ổ loét với ranh giới không rõ, đáy ổ loét thường phủ một lớp hoại tử bẩn; khi nhuộm giác mạc bằng fluorescein 2%, ổ loét sẽ bắt màu xanh, và nếu ổ loét hoại tử nhiều sẽ có màu vàng xanh.
+ Giác mạc xung quanh ổ loét bị thẩm lậu
Mống mắt có thể bị phù nề và mất sắc bóng, khiến bề mặt mắt kém sáng và mất đi sự trong trẻo Đồng tử thường co nhỏ và có thể dính vào mặt trước của thể thuỷ tinh, tuy nhiên việc quan sát khu vực này lại gặp khó khăn.
Bệnh phẩm: là chất nạo ổ loét
Soi tươi: thấy có vi khuẩn
Soi trực tiếp: xác định vi khuẩn gram (+) hay gram (-)
Nuôi cấy vi khuẩn cho phép xác định các loại vi khuẩn gây bệnh như tụ cầu, liên cầu và trực khuẩn mủ xanh Nếu có điều kiện, có thể kết hợp làm kháng sinh đồ để xác định kháng sinh điều trị phù hợp, từ đó tối ưu hóa phương án điều trị.
Điều trị bằng thuốc tra mắt là chính, có thể kết hợp với dùng đường toàn thân Điều trị cụ thể như sau:
+ Nếu do vi khuẩn gram (-): Dùng tobramycin, neomycin sulfat, polymyxin B
Đối với nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram dương, có thể dùng thuốc nhỏ mắt như ofloxacin 0,3% hoặc moxifloxacin 0,5%, hoặc levofloxacin 1,5% và gatifloxacin 0,5% Cách dùng: ngày đầu có thể nhỏ mắt liên tục cách nhau khoảng 30 phút, những ngày sau nhỏ mắt 10 lần mỗi ngày.
Thuốc uống: có thể dùng một trong các loại kháng sinh sau
+ Cefuroxime axetil 250 mg ngày uống 2-3 viên chia 2 lần, trong 5-7 ngày
+ Ofloxacin 0,2 g ngày uống 2 viên chia 2 lần, trong 5-7 ngày
+ Truyền rửa mắt liên tục trong những trường hợp nặng bằng kháng sinh (gentamycin 4mg x 2 ống) và nước nuối sinh lý (nacl 0,9%) x 200 ml.[2]
1.2.3 Viêm bờ mi do vi khuẩn
Viêm bờ mi do vi khuẩn (Bacterial blepharitis) là nhiễm khuẩn tại bờ mi do vi khuẩn gây ra, dẫn đến các biểu hiện kích thích ở các bộ phận ngoài nhãn cầu.
Nguyên nhân: Thường gặp do tụ cầu (Staphylococcus)
Lâm sàng thường gặp ở người trẻ và biểu hiện chính gồm ngứa bờ mi, cảm giác dị vật và bỏng rát; tiết tố dạng vảy cứng đọng quanh hàng chân lông mi ở bờ mi trước có thể gây loét nhỏ trên bờ mi trước khi vảy cứng được lấy đi Bệnh còn gây giãn mạch ngoại vi của bờ mi trước và sau do phản ứng viêm, bạc lông mi, rụng lông và lông xiêu ở nhiều mức độ; đồng thời thường kèm khô mắt, tùy thuộc vào mức độ nặng và thời gian viêm ở bờ mi.
Một số trường hợp viêm bờ mi mạn tính do viêm tắc tuyến Meibomius sẽ có các đặc điểm lâm sàng nổi bật như giãn mạch bờ mi ở nửa sau, bờ mi dày lên và lỗ ống tuyến Meibomius bị đẩy lùi ra sau.
Cận lâm sàng: nuôi cấy bệnh phẩm bờ mi thấy có tụ cầu
Chăm sóc bờ mi hàng ngày và kéo dài ít nhất 1–2 tháng để đạt hiệu quả Dùng tăm bông ẩm tẩm dung dịch dầu gội đầu của trẻ sơ sinh pha loãng chà dọc theo bờ mi, giúp làm sạch vảy bám và thực hiện 2 lần/ngày.
+ Bôi mỡ kháng sinh vào hai bờ mi sau khi đã làm sạch: dùng cloramphenicol 1%, Maxitrol hoặc fluoroquinolon, bôi 2 lần/ngày
+ Bổ sung nước mắt nhân tạo cho các người bệnh khô mắt (Systane, Refresh Tears)
In cases of a marked inflammatory reaction at the eyelid margin, corticosteroid anti-inflammatory eye drops such as prednisolone acetate, fluorometholone, or loteprednol etalate may be used in combination, but it’s essential to taper the dosage and avoid prolonged use to minimize risks.
Trong trường hợp viêm mạn tính bờ mi do tắc tuyến Meibomius, tình trạng này thường gặp ở người mắc bệnh trứng cá đỏ (blepharitis liên quan đến rosacea) Để kiểm soát triệu chứng và ngăn ngừa tiến triển, cần chăm sóc bờ mi hàng ngày bằng chườm ấm và mát xa bờ mi.
Thuốc uống: Doxycyclin 50-100 mg/ngày [2]
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu cho mục tiêu 1
- Phần ngoại trú: Đối tượng nghiên cứu là đơn thuốc của các bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Mắt tỉnh Phú Thọ từ 01/6/2021 đến 31/12/2021
- Phần nội trú: Đối tượng nghiên cứu là bệnh án của các bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Mắt tỉnh Phú Thọ từ 01/6/2021 đến 31/12/2021
Phần ngoại trú thu thập thông tin từ đơn thuốc điện tử của bệnh nhân đến khám, được cung cấp bởi bộ phận thông tin lưu trữ đơn thuốc thuộc phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Mắt tỉnh Phú Thọ, từ ngày 01/6/2021 đến 31/12/2021.
Phần nội trú tập trung thu thập thông tin từ bệnh án điện tử của bệnh nhân điều trị, được cung cấp bởi bộ phận thông tin lưu trữ bệnh án thuộc Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Bệnh viện Mắt tỉnh Phú Thọ, trong khoảng thời gian từ ngày 01/6/2021 đến 31/12/2021.
Mô tả cách tiến hành:
Phần ngoại trú sử dụng phần mềm lưu trữ đơn thuốc ngoại trú tại phòng Kế hoạch tổng hợp và Chỉ đạo tuyến để truy xuất mã lưu trữ của tất cả các đơn thuốc có ngày thanh toán ra viện từ 01/6/2021 đến 31/12/2021 thuộc khoa Khám bệnh, được chẩn đoán có sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Tiến hành thu thập thông tin trong đơn thuốc điện tử về chẩn đoán và thuốc kháng sinh ghi trong đơn thuốc.
Phần nội trú: Từ hệ thống phần mềm lưu trữ bệnh án nội trú được quản lý tại Phòng Kế hoạch tổng hợp và Chỉ đạo tuyến, tiến hành truy xuất mã lưu trữ của tất cả các bệnh án liên quan nhằm đảm bảo khả năng tra cứu nhanh, đầy đủ và an toàn cho công tác quản lý hồ sơ y tế, đồng thời hỗ trợ việc theo dõi và cập nhật thông tin bệnh án trong quy trình chăm sóc người bệnh.
Trong khoảng thời gian từ ngày 01/06/2021 đến ngày 31/12/2021 tại các khoa thể thủy tinh (phaco), nhãn khoa - khúc xạ, kết giác mạc - chấn thương và glocom - dịch kính - võng mạc của bệnh viện, các ca bệnh được chẩn đoán và điều trị bằng kháng sinh Chúng tôi tiến hành thu thập thông tin từ bệnh án điện tử về tuổi người bệnh, các chẩn đoán liên quan và thuốc kháng sinh được kê trong bệnh án nhằm phân tích dữ liệu y tế.
- Phần ngoại trú: Khảo sát các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ngoại trú dựa vào các thông tin thu thập số liệu từ phòng KHTH
+ Đặc điểm về bệnh nhiễm khuẩn, các bệnh về mắt khác
+ Đặc điểm sử dụng kháng sinh
+ Sử dụng kháng sinh cho một số bệnh về mắt
- Phần nội trú: Khảo sát các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nội trú dựa vào các thông tin thu thập số liệu từ phòng KHTH
+ Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới tính
+ Đặc điểm về bệnh nhiễm khuẩn
+ Đặc điểm sử dụng kháng sinh
+ Sử dụng kháng sinh cho một số bệnh về mắt
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu cho mục tiêu 2
2.2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu này là toàn bộ 102 bệnh án của những bệnh nhân điều trị nội trú về viêm giác mạc, được kê đơn sử dụng kháng sinh tại các khoa phòng
Dựa vào số liệu phân tích từ mục tiêu 1 (kết quả trình bày trong bảng 3.9 và bảng 3.14), bệnh án được thu thập từ hai khoa: nhãn nhi – khúc xạ và khoa chấn thương kết giác mạc Thời gian nghiên cứu diễn ra từ ngày 01/6/2021 đến ngày 31/12/2021.
2.2.3 Cách tiến hành nghiên cứu
Qua phần mềm quản lý kho hồ sơ bệnh án, tiến hành truy xuất mã lưu trữ của tất cả hồ sơ có ngày ra viện từ 01/6/2021 đến 31/12/2021, được phân theo từng khoa phòng Các hồ sơ này có chẩn đoán viêm giác mạc nhằm phục vụ tổng hợp dữ liệu và phân tích tình hình mắc bệnh trên từng khoa, đảm bảo tính toàn vẹn và bảo mật thông tin y tế.
Tiến hành thu thập thông tin từ bệnh án lưu tại Phòng Kế hoạch tổng hợp và Chỉ đạo tuyến của Bệnh viện Mắt tỉnh Phú Thọ Quá trình thu thập và đánh giá dữ liệu được thực hiện theo phiếu khảo sát (Phụ lục 1) nhằm đảm bảo tính đầy đủ, chính xác và nhất quán của thông tin, phục vụ cho đánh giá chất lượng chăm sóc và quản lý bệnh án.
- Cách lấy mẫu: lấy tất cả bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu (102 bệnh án)
+ Đặc điểm về tuổi, giới tính: Hồ sơ thông tin trong bệnh án
+ Kết quả điều trị của bệnh nhân
+ Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân
- Đặc điểm bệnh lý về viêm giác mạc của bệnh nhân
+ Phân loại về bệnh lý viêm giác mạc
+ Kết quả xét nghiệm vi sinh
+ Tình hình xét nghiệm vi khuẩn gây bệnh
+ Tỷ lệ xét nghiệm vi sinh trong các chẩn đoán
- Khảo sát sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm giác mạc
+ Tỷ lệ kháng sinh toàn thân và tại chỗ
+ Đặc điểm dùng kháng sinh toàn thân
+ Thời gian dùng kháng sinh về bệnh viêm giác mạc
+ Đặc điểm dùng kháng sinh cho các loại viêm giác mạc theo chẩn đoán
+ Đặc điểm dùng kháng sinh cho các loại viêm giác mạc theo kết quả vi sinh
+ Đánh giá chỉ định của kháng sinh theo bệnh về viêm giác mạc
Mô tả cách đánh giá
Dựa trên quyết định 708/QĐ-BYT ngày 2/3/2015 của Bộ Y tế ban hành tài liệu chuyên môn 'Hướng dẫn sử dụng kháng sinh', đề tài đánh giá chỉ định của kháng sinh trong viêm giác mạc do vi khuẩn theo các phác đồ và khuyến cáo được trình bày trong hướng dẫn điều trị 'viêm giác mạc do vi khuẩn' Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (trang 213-214) đưa ra các tiêu chí đánh giá dựa trên nguyên tắc chung và các phác đồ điều trị, đồng thời nêu rõ cách xem xét từng kháng sinh trong phác đồ cho phù hợp với từng trường hợp.
Viêm giác mạc do vi khuẩn được đề cập trong Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế, trang 213–214, như một cơ sở để đánh giá mức độ phù hợp và không phù hợp khi sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Theo tài liệu này, việc lựa chọn thuốc kháng sinh, liều lượng và thời gian điều trị cần dựa trên chỉ định lâm sàng, phổ kháng sinh và diễn tiến của bệnh để tối ưu hoá hiệu quả điều trị Hướng dẫn nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tuân thủ nguyên tắc kê đơn hợp lý nhằm giảm nguy cơ đề kháng kháng sinh và tác dụng phụ cho người bệnh Do đó, các cơ sở y tế có thể sử dụng nội dung từ hướng dẫn để đánh giá và cải thiện thực hành kê đơn tại bệnh viện, đặc biệt cho các trường hợp viêm giác mạc do vi khuẩn.
+ Sử dụng kháng sinh được coi phù hợp khi có kết quả xét nghiệm vi khuẩn dương tính và sử dụng kháng sinh phù hợp theo hướng dẫn
Việc kê đơn kháng sinh khi kết quả xét nghiệm cho thấy âm tính với vi khuẩn nhưng dương tính với nấm là việc làm chưa hợp lý và có thể gây hại cho người bệnh Sử dụng kháng sinh không đúng mục đích trong trường hợp nhiễm nấm sẽ không mang lại lợi ích và có thể dẫn đến kháng kháng sinh, tác dụng phụ và chi phí điều trị tăng Cần dựa trên kết quả xét nghiệm để quyết định liệu pháp đúng, ưu tiên thuốc chống nấm cho nhiễm nấm và chỉ dùng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn thực sự Thực hành kê đơn kháng sinh đúng chuẩn giúp bảo vệ hiệu quả điều trị, giảm rủi ro cho người bệnh và đảm bảo quản lý kháng sinh bền vững.
Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm Excel, với phương pháp thống kê mô tả đơn thuần, chủ yếu sử dụng các hàm SUM, MAX, MIN, STDEVA…
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Kết quả nghiên cứu cho khảo sát sử dung kháng sinh ngoại trú và nội trú
3.1.1 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân ngoại trú
3.1.1.1 Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân khám ngoại trú
Trong thời gian từ 01/06/2021 đến 31/12/2021, có 6.700 bệnh nhân ngoại trú tham gia nghiên cứu Trong số này, 5.990 bệnh nhân được chẩn đoán và chỉ định dùng kháng sinh cho các bệnh lý viêm nhiễm tại mắt và sau phẫu thuật, trong khi 710 bệnh nhân còn lại có đặc điểm bệnh lý khác Các bệnh nhân có đặc điểm viêm nhiễm tại mắt (5.990 người) được tóm tắt trong bảng 3.1 dưới đây.
Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh lý viêm, nhiễm tại mắt của bệnh nhân ngoại trú
Chẩn đoán Số lượt bệnh nhân Tỉ lệ %
Các bệnh lý viêm, nhiễm tại mắt
Bệnh nhân sau phẫu thuật Đục thủy tinh thể 847 14,1
Trong 5990 mẫu nghiên cứu về đặc điểm bệnh lý viêm, nhiễm tại mắt của bệnh nhân ngoại trú, kết quả được chia thành hai nhóm Nhóm các bệnh lý viêm, nhiễm tại mắt cho thấy viêm kết mạc chiếm tỷ lệ cao nhất với 3369 bệnh nhân (56,2%), viêm giác mạc 663 bệnh nhân (11,1%), và chắp mí, lẹo mi 509 bệnh nhân (8,5%) Nhóm sau phẫu thuật có đục thể thủy tinh 847 bệnh nhân (14,2%).
- 710 bệnh nhân tham gia nghiên cứu có đặc điểm bệnh lý khác cũng được thống kê theo bảng 3.2 dưới đây
Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh lý khác của bệnh nhân ngoại trú
Chẩn đoán Số lượt bệnh nhân Tỉ lệ %
Các bệnh về mắt khác
Quặm và lông xiêu của mi mắt
Bệnh võng mạc 38 5,4 Đục dịch kính 78 11
Trong nghiên cứu gồm 710 bệnh nhân tham gia, các trường hợp khác chiếm 29% Các bệnh về mắt khác được phân bổ như sau: bệnh của lệ bộ chiếm 25,9%; quặm và lông xiêu của mí mắt chiếm 12,1%; glaucoma chiếm 11,1%.
3.1.1.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân khám ngoại trú
Ba bảng dưới đây tóm tắt lại đặc điểm sử dụng kháng sinh tại chỗ và kháng sinh toàn thân sử dụng trong điều trị ngoại trú
Tỷ lệ dùng kháng sinh toàn thân và tại chỗ
Bảng 3.3 Tỷ lệ dùng kháng sinh toàn thân và tại chỗ Loại kháng sinh Số lượt dùng Tỷ lệ
Tại bệnh viện, tỷ lệ kê đơn kháng sinh tại chỗ chiếm tới 95,4%, trong khi kháng sinh toàn thân chỉ 4,6% Điều này cho thấy chủ yếu điều trị bằng kháng sinh tại chỗ được sử dụng khi điều trị nội trú Do đó, kháng sinh tại chỗ là hình thức điều trị được ưu tiên trong bệnh viện, phản ánh xu hướng tối ưu hóa sử dụng thuốc và giảm thiểu tác động phụ cho người bệnh.
- Đặc điểm sử dụng kháng sinh toàn thân
Bảng 3.4 Đặc điểm về nhóm kháng sinh toàn thân được sử dụng trong điều trị ngoại trú
Tên hoạt chất và hàm lượng Biệt dược Số lượt dùng
Trong điều trị ngoại trú bằng kháng sinh đường toàn thân, hình thức sử dụng duy nhất là dạng uống với hai loại kháng sinh được áp dụng Cụ thể, cephalexin 500mg chiếm 94,4% tổng số trường hợp dùng, trong khi amoxicillin 500mg chỉ chiếm 5,6%.
Trong điều trị ngoại trú, kháng sinh tại chỗ cho đường tra mắt được phân thành hai nhóm chính là aminoglycosid và quinolon Đặc điểm của nhóm kháng sinh đường tra mắt aminoglycosid được trình bày cụ thể theo bảng 3.5.
Bảng 3.5 Đặc điểm về nhóm kháng sinh đường tra mắt nhóm aminoglycosid
STT Tên hoạt chất Nồng độ Biệt dược Số lượt dùng
Nhận xét cho thấy trong điều trị ngoại trú với kháng sinh đường tra mắt thuộc nhóm aminoglycosid, có 3 loại thuốc được sử dụng; trong đó thuốc nhỏ mắt Maxitrol 5ml chiếm 84,3% tổng số ca, còn lại là các thuốc tra mắt khác chiếm 15,7% Kết quả cho thấy Maxitrol là lựa chọn chủ đạo trong điều trị ngoại trú bằng kháng sinh aminoglycosid.
Bảng 3.6 Đặc điểm về nhóm kháng sinh đường tra mắt nhóm quinolon
T Tên hoạt chất Nồng độ Biệt dược Số lượt dùng Tỷ lệ %
T Tên hoạt chất Nồng độ Biệt dược Số lượt dùng Tỷ lệ %
Nhóm thuốc tra mắt thuộc quinolon có 5 biệt dược khác nhau Trong đó, hoạt chất ofloxacin chiếm tỷ lệ sử dụng cao nhất là 74,7%, và các kháng sinh liên quan đến hoạt chất này có mức sử dụng tương đối gần nhau Biệt dược tiếp theo là moxifloxacin với tỷ lệ 25,2%.
3.1.1.3 Sử dụng kháng sinh cho một số bệnh về mắt trên bệnh nhân khám ngoại trú
Trong chăm sóc sức khỏe ngoại trú, phần lớn các đơn thuốc kháng sinh được kê cho bệnh nhân mắc các bệnh viêm nhiễm tại mắt Nhiều chẩn đoán liên quan đến các bệnh về mắt được ghi nhận ở bệnh nhân đến khám ngoại trú Do đó, danh sách các kháng sinh được sử dụng cho một số bệnh về mắt ở bệnh nhân khám ngoại trú sẽ được trình bày trong Bảng 3.7.
Bảng 3.7 Sử dụng kháng sinh cho một số bệnh về mắt trên bệnh nhân khám ngoại trú
Loại bệnh về mắt Kháng sinh toàn thân Tại chỗ
Nhóm thuốc tra mắt nhóm quinolon có số lượt sử dụng nhiều nhất
(3227), tiếp theo aminoglycosid (1457) và kháng sinh toàn thân (172)
Kháng sinh toàn thân thì chắp, lẹo được kê đơn nhiều nhất (149)
Kháng sinh tại chỗ được sử dụng nhiều nhất cho viêm kết mạc, với nhóm quinolon chiếm 2213 lượt và nhóm aminoglycosid 1173 lượt Đối với viêm giác mạc, số lượt dùng lần lượt của nhóm quinolon là 510 và nhóm aminoglycosid là 142.
3.1.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân nội trú
3.1.2.1 Đặc điểm bệnh nhân nội trú
Trong 1847 bệnh án điều trị nội trú từ 01/6/2021 - 31/12/2021 tham gia nghiên cứu được mô tả trong bảng 3.8
Bảng 3.8 Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân nội trú
Tuổi trung bình (SD) 66,7 tuổi (Max = 102 tuổi, Min = 1 tuổi)
Nhận xét cho thấy độ tuổi trung bình của cả hai giới là 66,7 tuổi, tuổi thấp nhất là 1 tuổi và cao nhất là 102 tuổi Bệnh nhân nữ nhiều hơn bệnh nhân nam Nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất, đạt 74,3% tổng số trường hợp.
3.1.2.2 Đặc điểm bệnh lý về mắt của bệnh nhân nội trú Đặc điểm bệnh lý nhập viện của bệnh nhân nội trú được trình bày trong bảng 3.9
Bảng 3.9 Đặc điểm bệnh lý nhập viện của bệnh nhân nội trú
Chẩn đoán Số lượt bệnh nhân
Các bệnh lý viêm, nhiễm tại mắt
Bệnh nhân phẫu thuật Đục thủy tinh thể 1350 73
Nhận xét từ dữ liệu nhãn khoa nội trú cho thấy phần lớn ca bệnh có chỉ định phẫu thuật, đặc biệt là đục thủy tinh thể chiếm tới 1.350 lượt bệnh (73%) Bệnh lý mộng mắt chiếm 160 lượt (8,7%) Các bệnh lý viêm nhiễm và nhiễm tại mắt như glaucoma chiếm 107 lượt (5,8%) và viêm giác mạc 102 lượt (5,5%) Các trường hợp còn lại là các bệnh lý khác.
3.1.2.3 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân điều trị nội trú
Tỷ lệ dùng kháng sinh toàn thân và tại chỗ
Bảng 3.10 Tỷ lệ dùng kháng sinh toàn thân và tại chỗ
Loại KS Số lượt dùng Tỷ lệ
Trong đặc điểm sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân điều trị nội trú, kháng sinh tại chỗ chiếm tỷ lệ cao với 73,6% lượt dùng, trong khi kháng sinh toàn thân chỉ chiếm 26,4% Điều này cho thấy xu hướng ưu tiên dùng kháng sinh tại chỗ trong điều trị nội trú.
Bảng dưới đây tóm tắt lại đặc điểm các kháng sinh toàn thân sử dụng trong điều trị nội trú
Bảng 3.11 Đặc điểm về nhóm kháng sinh toàn thân được sử dụng trong điều trị nội trú
Tên hoạt chất và hàm lượng Biệt dược Số lượt dùng
Kháng sinh đường toàn thân được sử dụng trong điều trị nội trú và chỉ ở dạng uống, với hai loại kháng sinh chính là cephalexin 500mg và amoxicillin 500mg Cephalexin 500mg chiếm 78,5% số chỉ định, trong khi amoxicillin 500mg chiếm 21,5%.
Hai bảng tóm tắt lại đặc điểm của hai nhóm kháng sinh đường tra mắt, gồm aminoglycosid và quinolon, được sử dụng trong điều trị nội trú, đồng thời trình bày các dạng thuốc mắt phổ biến là dung dịch tra mắt và mỡ tra mắt Các bảng nêu rõ cơ chế tác dụng, phổ tác động, chỉ định lâm sàng và các lưu ý an toàn cho từng nhóm, giúp người đọc so sánh hiệu quả và sự phù hợp của từng loại với từng tình huống nhiễm khuẩn mắt Dạng dung dịch và dạng mỡ tra mắt mang lại lựa chọn thuận tiện cho bệnh nhân và bác sĩ, tùy thuộc vào mức độ nhiễm khuẩn và khả năng tuân thủ điều trị Bài viết này nhằm cung cấp cái nhìn tổng quan, dễ tra cứu cho người làm việc trong lĩnh vực chăm sóc mắt và điều trị nội trú, tối ưu hóa sự hiển thị trên công cụ tìm kiếm với các từ khóa như kháng sinh tra mắt, aminoglycosid, quinolon, điều trị nội trú, dung dịch tra mắt, mỡ tra mắt.
Bảng 3.12 Đặc điểm về nhóm kháng sinh đường tra mắt nhóm aminoglycosid
Nồng độ Biệt dược Số lượt dùng
Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân điều trị nội trú viêm giác mạc
Trong khuôn khổ nghiên cứu, chúng tôi thu được 102 bệnh án viêm giác mạc thuộc mẫu nghiên cứu Dữ liệu được thu thập qua phiếu thông tin bệnh nhân từ ngày 01/6/2021 đến ngày 31/12/2021.
3.2.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân
Bảng 3.15 Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân nội trú
Tuổi Giới tính Tổng cộng
Tuổi trung bình 52,5 tuổi (Max: 89 tuổi; Min: 2 tuổi)
Kết quả phân tích cho thấy độ tuổi trung bình của cả hai giới là 52,5 tuổi, với độ tuổi cao nhất 89 và thấp nhất 2 tuổi Bệnh nhân nữ chiếm số lượng nhiều hơn bệnh nhân nam ở tất cả các nhóm tuổi Nhóm người trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất, lên tới 42,1% tổng số bệnh nhân Số lượt bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ lớn hơn nhiều so với bệnh nhân nam, gấp khoảng 2 lần.
Kết quả điều trị của bệnh nhân
Bảng 3.16 Kết quả điều trị của bệnh nhân Kết quả điều trị Số bệnh nhân Tỷ lệ % Đỡ 94 92,2
Chiếm phần lớn bệnh nhân ra viện trong tình trạng đỡ 92,2% hoặc khỏi bệnh 4,9%
Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân
Bảng 3.17 Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân
Số ngày nằm viện nhỏ nhất
Số ngày nằm viện lớn nhất
Số ngày nằm viện trung bình (ngày)
Bệnh nhân có số ngày nằm viện trung bình khoảng 8,1 ± 4,3 ngày
3.2.2 Đặc điểm bệnh lý về viêm giác mạc của bệnh nhân
3.2.2.1 Phân loại về bệnh lý viêm giác mạc
Trong 102 mẫu nghiên cứu, chúng tôi phân loại các bệnh lý viêm giác mạc theo các trạng thái bệnh khác nhau, như viêm giác mạc do virus, viêm giác mạc do Herpes, viêm giác mạc do vi khuẩn và viêm loét giác mạc do nấm Việc phân loại này giúp làm rõ sự đa dạng của các bệnh lý viêm giác mạc và được trình bày chi tiết trong bảng 3.18.
Bảng 3.18 Phân loại về bệnh lý viêm giác mạc
Chẩn đoán Số lượng Tỷ lệ %
Viêm loét giác mạc do nấm 41 40,2
Viêm giác mạc do Herpes 6 5,9
Viêm loét - loạn dưỡng giác mạc 6 5,9
Trong tổng số các trường hợp viêm giác mạc được ghi nhận, viêm giác mạc do nấm là nguyên nhân phổ biến nhất với 41 bệnh nhân, chiếm 40,2% Tiếp đến là viêm loét giác mạc với 24 bệnh nhân, chiếm 23,5% Nhóm ít gặp nhất gồm viêm loét - loạn dưỡng giác mạc và viêm giác mạc do Herpes, mỗi loại có 6 bệnh nhân, chiếm 5,9% tổng số bệnh nhân.
3.2.2.2 Kết quả xét nghiệm vi sinh
Trong số 102 bệnh án của bệnh nhân viêm giác điều trị nội trú thì có 51 bệnh án được bác sỹ chỉ định làm xét nghiệm vi sinh
Bảng 3.19 Kết quả xét nghiệm vi sinh Phân loại Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Từ số liệu trên cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm vi khuẩn học chiếm 50%, tương đương với tỷ lệ bệnh nhân được điều trị kháng sinh mà không làm xét nghiệm vi sinh Kết quả xét nghiệm dương tính có ý nghĩa trong việc đánh giá mức độ nhiễm khuẩn và hướng dẫn lựa chọn phác đồ điều trị kháng sinh phù hợp.
41 bệnh nhân và 10 bệnh nhân có kết quả âm tính
- Tình hình xét nghiệm vi khuẩn gây bệnh
Bảng 3.20 Tình hình xét nghiệm vi khuẩn gây bệnh
Loại xét nghiệm Kết quả Số bệnh nhân
Soi tươi Nấm âm tính 17 33,3
Nhuộm soi Vi khuẩn âm tính 25 49,1
Tại bệnh viện, hai loại xét nghiệm vi sinh được thực hiện là soi tươi và nhuộm soi Kết quả phân tích ở 51 bệnh nhân cho thấy nấm dương tính chiếm 66,7% và nấm âm tính 17%, trong khi vi khuẩn dương tính chiếm 50,9% và vi khuẩn âm tính 49,1%.
Thông qua kết quả phân loại bệnh lý viêm giác mạc và kết quả xét nghiệm vi khuẩn, bài viết trình bày bảng 3.21 về tỷ lệ xét nghiệm vi sinh trong các chẩn đoán khác nhau Bảng này cho thấy mức độ ứng dụng của xét nghiệm vi sinh trong chẩn đoán viêm giác mạc, cung cấp dữ liệu về tỷ lệ xét nghiệm dương tính và phân bố mẫu xét nghiệm, từ đó hỗ trợ bác sĩ đưa ra quyết định chẩn đoán và điều trị hiệu quả hơn.
Bảng 3.21 Tỷ lệ xét nghiệm vi sinh trong các chẩn đoán
XN nấm âm tính/dươn g tính
XN vk âm tính/dương tính
Viêm loét giác mạc do nấm (nA) 3 7/31 18/20
Viêm giác mạc do Herpes (n=6) 5 1/0 1/0
Viêm loét - loạn dưỡng giác mạc
Có 51 bệnh nhân không làm xét nghiệm vi sinh, gồm 14 bệnh nhân viêm loét giác mạc, 12 bệnh nhân viêm giác mạc chấm và 11 bệnh nhân viêm giác mạc sâu Kết quả cho thấy cao nhất là 38 bệnh nhân viêm loét giác mạc do nấm Trong số các xét nghiệm có nấm, 31 trường hợp dương tính và 7 âm tính; kết quả xét nghiệm vi khuẩn là 20 dương tính và 18 âm tính.
3.2.3 Khảo sát sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm giác mạc
3.2.3.1 Tỷ lệ KS toàn thân và tại chỗ
Tất cả được kê đơn kháng sinh trong nghiên cứu về 102 bệnh án về viêm giác mạc
- Tỷ lệ kháng sinh toàn thân và tại chỗ
Bảng 3.22 Tỷ lệ kháng sinh toàn thân và tại chỗ
Số lượt dùng Tỷ lệ
Kháng sinh tại chỗ đơn độc 99 94,2
Kháng sinh toàn thân kết hợp với tại chỗ 6 5,8
Trong điều trị viêm giác mạc, tỷ lệ dùng kháng sinh tại chỗ đơn độc lên tới 94,2%, trong khi dùng kháng sinh toàn thân kết hợp với tại chỗ chiếm 5,8% Vì vậy, điều trị viêm giác mạc chủ yếu là bằng kháng sinh tại chỗ đơn độc.
3.2.3.2 Đặc điểm dùng kháng sinh toàn thân
Bảng 3.23 Đặc điểm dùng kháng sinh toàn thân
Tên kháng sinh Đường dùng
Liều dùng/lần Trong 24 giờ
Cephalexin 500mg Uống 1000 mg/lần x 2 lần 4
Cephalexin 500mg Uống 500 mg/lần x 2 lần 2
Về kháng sinh toàn thân trong 102 bệnh án điều trị về viêm giác mác có
6 bệnh nhân dùng kháng sinh uống Số liều phù hợp với liều dùng cho người lớn và trẻ em
3.2.3.3 Đặc điểm dùng kháng sinh tại chỗ
Bảng 3.24 Đặc điểm dùng kháng sinh tại chỗ Tên biệt dược Thành phần/hàm lượng Số lượng
Maxitrol 5ml Dexamethasone 1mg, Neomycin Sulfate
Maxitrol 3.5g Dexamethason 3,5 mg, Neomycin sulfat
Trong điều trị viêm giác mạc bằng kháng sinh dùng tại chỗ, Cravit 1.5% được sử dụng nhiều nhất với 98 lọ, tiếp đến là kháng sinh chống nấm với 27 lọ và Eyflox ophthalmic ointment với 18 tuýp.
3.2.3.4 Khảo sát thời gian dùng thuốc
Bảng 3.25 Thời gian dùng kháng sinh về bệnh viêm giác mạc
Chẩn đoán vào viện Số bệnh nhân
Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình
Viêm loét giác mạc do nấm 41 11,6±4,1
Viêm giác mạc do Herpes 6 10±2,1
Viêm loét - loạn dưỡng giác mạc 6 5±2,8
Thời gian trung bình sử dụng kháng sinh điều trị viêm loét giác mạc do nấm là 11,6 ngày, viêm giác mạc do Herpes là 10 ngày, còn các trường hợp viêm giác mạc khác dao động từ 5–7 ngày So với mức ngày điều trị trung bình được BHYT thanh toán là 2,5 ngày, thời gian điều trị các bệnh về viêm giác mạc vẫn khá dài, cho thấy đặc thù và thách thức trong quản lý điều trị viêm giác mạc trong thực tiễn lâm sàng.
3.2.3.5 Đặc điểm dùng kháng sinh cho các loại viêm giác mạc theo chẩn đoán
Bảng 3.26 Đặc điểm dùng kháng sinh cho các loại viêm giác mạc theo chẩn đoán
Loại kháng sinh/kháng nấm
Toàn thân Tại chỗ/kháng nấm
Viêm loét giác mạc do nấm (nA) 1 41/24
Viêm giác mạc do Herpes (n=6) - 6
Viêm loét - loạn dưỡng giác mạc (n=6) - 6
Viêm giác mạc được chẩn đoán và điều trị bằng kháng sinh ở tất cả các trường hợp Cụ thể, 6 bệnh nhân được dùng kháng sinh toàn thân, 102 bệnh nhân dùng kháng sinh tại chỗ, và 27 bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh nấm (antifungal), có thể kết hợp với các hình thức điều trị khác để tăng hiệu quả và ngăn ngừa biến chứng.
3.2.3.6 Đặc điểm dùng kháng sinh cho các loại viêm giác mạc theo kết quả vi sinh
Bảng 3.27 Đặc điểm dùng kháng sinh cho các loại viêm giác mạc theo kết quả vi sinh
Loại kháng sinh/kháng nấm
Toàn thân KS tại chỗ Kháng nấm tại chỗ
Không làm vi sinh 5 51 3 Âm tính với VK 1 25 13
Dương tính với VK - 26 11 Âm tính với Nấm 1 17 4
Kháng sinh tại chỗ được sử dụng cho mọi chẩn đoán viêm giác mạc, bất kể có chỉ định hay không tiến hành xét nghiệm vi sinh Trong thực hành điều trị, kháng sinh tại chỗ vẫn là lựa chọn phổ biến để xử lý các trường hợp viêm giác mạc, và quyết định này có thể hoặc không phụ thuộc vào kết quả xét nghiệm vi sinh Đồng thời, thuốc kháng nấm cũng được ghi nhận với 20 lượt sử dụng và cho kết quả dương tính với nấm, cho thấy vai trò của nhiễm nấm giác mạc trong thực tế lâm sàng.
04 lượt xét nghiệm cho kết quả âm tính với nấm Đối với kháng sinh toàn thân, có 05 lượt dùng không được chỉ định nhằm làm xét nghiệm vi sinh, và 02 lượt dùng còn lại có xét nghiệm nấm và vi khuẩn, tất cả đều cho kết quả âm tính.
3.2.3.7 Đánh giá sự phù hợp chỉ định của kháng sinh với viêm giác mạc
Theo "Viêm giác mạc do vi khuẩn" Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của
Theo nguyên tắc do Bộ Y tế trình bày trên trang 213–214 về sử dụng kháng sinh trong viêm giác mạc do vi khuẩn, hầu hết các trường hợp có thể điều trị bằng kháng sinh; tuy nhiên với viêm loét giác mạc do nấm, khi xét nghiệm soi trực tiếp và nhuộm cho thấy có nấm thì kháng sinh không phù hợp và cần điều trị antifungal.
40 soi có kết quả âm tính Theo đó, bảng 3.28 đánh giá chỉ định của kháng sinh theo chỉ định của bệnh về viêm giác mạc:
Bảng 3.28 Đánh giá chỉ định của kháng sinh theo bệnh về viêm giác mạc Đánh giá Số bệnh nhân
Phù hợp với “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” 26 25.5
Không phù hợp với “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”
BÀN LUẬN
Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện
4.1.1 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân ngoại trú Đặc điểm bệnh nhân khám ngoại trú
Kết quả khám bệnh ngoại trú ở 5990 lượt bệnh nhân được kê đơn kháng sinh liên quan đến các bệnh lý viêm, nhiễm tại mắt, sau phẫu thuật đục thủy tinh thể và mộng Trong đó các bệnh viêm nhiễm tại mắt chủ yếu là viêm kết mạc chiếm 56,2%, viêm giác mạc 11,1% và sau phẫu thuật đục thủy tinh thể 14,1% Đối với 710 bệnh nhân có đặc điểm bệnh lý khác, bệnh về tuyến lệ chiếm 25,9%, quặm và lông xiêu của mi mắt chiếm 12,1% và các trường hợp khác chiếm 29%.
Do đó, đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân khám ngoại trú rất đa dạng, với nhiều mặt bệnh khác nhau Đây là căn cứ để bệnh viện xây dựng phác đồ điều trị và danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện dựa trên mô hình bệnh tật Đặc điểm sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân khám ngoại trú cũng cần được quản lý chặt chẽ nhằm tối ưu hiệu quả điều trị và hạn chế tình trạng kháng thuốc.
Như kết quả đã trình bày, phần lớn thuốc được sử dụng trong cả nội trú và ngoại trú thuộc các nhóm beta-lactam, aminoglycoside và quinolone Đường dùng có số thuốc lớn nhất là đường tra mắt, với hai dạng chính là thuốc nhỏ mắt và thuốc mỡ tra mắt.
Nhóm beta-lactam gồm hai loại thuốc và có 410 lượt kê đơn ngoại trú, chiếm 4,6% so với tổng số bệnh nhân được kê đơn kháng sinh Nhìn tổng thể, bệnh viện chú trọng sử dụng kháng sinh tại chỗ cho điều trị ngoại trú, với nhóm kháng sinh được dùng chủ yếu là quinolon và aminoglycosid Trong đó, hai thuốc chiếm ưu thế nhất là Maxitrol 5 ml với 84,3% tổng số kê đơn ngoại trú, và trong nhóm quinolon, hoạt chất ofloxacin chiếm 74,7% còn moxifloxacin 5 mg/ml chiếm 25,2%.
Sử dụng kháng sinh cho một số bệnh về mắt trên bệnh nhân khám ngoại trú
Nhóm thuốc tra mắt quinolon là nhóm được sử dụng nhiều nhất trong điều trị viêm kết mạc, với số lượt dùng là 2.213, tiếp sau là nhóm aminoglycosid với 1.457 lượt Toàn bộ bệnh nhân viêm kết mạc đều được kê kháng sinh và đây cũng là nhóm có số lượt sử dụng cao nhất Tuy chưa có đánh giá về việc sử dụng kháng sinh cho viêm kết mạc theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế, nhưng đây là vấn đề cần được quan tâm trong công tác quản lý sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện.
4.1.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân nội trú Đặc điểm bệnh nhân nội trú
Bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa mắt có tuổi trung bình 66,7, nữ chiếm đa số so với nam và trên 60 tuổi chiếm 74,3%, cho thấy nhóm tuổi trên 60 là nhóm nhập viện chủ yếu Trong đặc điểm bệnh lý nhập viện và nhiễm khuẩn ở bệnh nhân nội trú, tổng số 1.847 lượt điều trị nội trú chủ yếu là các ca phẫu thuật đục thủy tinh thể, mộng và các trường hợp viêm, nhiễm tại mắt; phẫu thuật đục thể thủy tinh chiếm 73%, mộng 8,7%, glôcôm 5,8%, viêm giác mạc 5,5% Đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị nội trú được ghi nhận.
Trong điều trị nội trú, các kháng sinh được dùng phổ biến là beta-lactam, aminoglycosid và quinolon Nhóm beta-lactam chủ yếu gồm hai thuốc đường uống được 1288 lượt bệnh nhân sử dụng Tổng số lượt điều trị nội trú là 1847, gần bằng tổng số bệnh nhân được điều trị Nhóm aminoglycosid chủ yếu được dùng bằng đường tiêm (tiêm tĩnh mạch và tiêm bắp) do kháng sinh này ít thấm qua đường tiêu hóa nhưng hấp thu tốt qua đường tiêm; chúng khó xâm nhập qua hàng rào máu mắt nhưng có thể dùng ở dạng nước hoặc dạng dầu.
Nhóm quinolon được chỉ định dùng tại chỗ trong nhãn khoa do những đặc tính phù hợp với điều trị mắt Chúng có khả năng thấm qua hàng rào máu–mắt từ tuần hoàn, cho hiệu quả điều trị nhanh chóng đối với các bệnh lý nhãn cầu Ngoài ra, thuốc quinolon còn có tỷ lệ hấp thu qua đường tiêu hóa cao và khả năng thấm qua giác mạc mắt ở mức đáng kể, giúp tối ưu hóa sinh khả dụng cho các đường dùng liên quan.
Maxitrol là chế phẩm mắt kết hợp kháng sinh thuộc nhóm aminoglycosid và nhóm peptid, đồng thời chứa corticoid chống viêm chiếm tỷ lệ cao Thuốc nhỏ mắt Cravit chứa levofloxacin với pH trung tính 6,1–6,9 và áp lực thẩm thấu 1,0–1,1; khả năng tan trong lipid tốt giúp thấm qua biểu mô giác mạc và giảm tối đa kết tủa trên bề mặt, chiếm gần 85% Đây là hai lựa chọn an toàn, đảm bảo hiệu quả điều trị Tuy nhiên, việc các bác sĩ chỉ dùng kháng sinh thế hệ mới có thể ảnh hưởng không nhỏ đến công tác điều trị sau này.
Sử dụng kháng sinh cho một số bệnh về mắt trên bệnh nhân nội trú
Cả ba nhóm kháng sinh beta-lactam, aminoglycosid và quinolon trong điều trị nội trú có số lượt sử dụng tương đối đều nhau Tuy nhiên, kháng sinh toàn thân và kháng sinh tại chỗ thuộc nhóm aminoglycosid và quinolon lại được dùng nhiều nhất trong phẫu thuật, điển hình như phẫu thuật thể thủy tinh và mộng mắt.
Về tình hình sử dụng kháng sinh đối với bệnh viêm giác mạc tại Bệnh viện Mắt tỉnh Phú Thọ
4.2.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân
Trung bình độ tuổi ở cả hai giới là 52,5 tuổi, trong đó nữ giới có số bệnh nhân nhiều hơn nam giới Bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất với 62,8% Mặc dù chưa có nghiên cứu nào công bố nguyên nhân gây bệnh lý ở mắt và sự liên quan giữa giới tính, nhưng các phân tích sơ bộ cho thấy ở nhóm trên 45 tuổi mắc các bệnh về mắt, nữ giới chiếm tỉ lệ cao hơn nam giới Do đó, độ tuổi mắc viêm giác mạc được xem thuộc nhóm từ 45 đến 60 tuổi.
4.2.2 Đặc điểm bệnh lý về viêm giác mạc của bệnh nhân
Nghiên cứu gồm 102 bệnh án về viêm giác mạc cho thấy tỉ lệ nhiễm nấm cao nhất, 40,2%, tiếp theo là viêm loét giác mạc 23,5% Số bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm vi sinh chiếm 50%, số còn lại không làm xét nghiệm vi sinh Bệnh nhân được thực hiện hai loại xét nghiệm vi sinh là soi tươi và nhuộm soi Kết quả cho thấy nấm dương tính chiếm 66,7% và âm tính 17%, trong khi vi khuẩn dương tính chiếm 50,9% và vi khuẩn âm tính 49,1% Dựa vào kết quả vi sinh, đây là bước tiếp theo để đánh giá sự phù hợp của việc sử dụng kháng sinh với phác đồ điều trị do Bộ Y tế đề ra và đánh giá mức độ phù hợp của điều trị kháng sinh tại bệnh viện đối với viêm giác mạc.
4.2.3 Khảo sát sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm giác mạc
Trong 102 mẫu nghiên cứu về điều trị viêm giác mạc, kháng sinh được dùng ở cả hai dạng: kháng sinh toàn thân và kháng sinh tại chỗ Đối với kháng sinh toàn thân, có 6 lượt sử dụng; 5 lượt không cho kết quả vi sinh và 1 lượt cho kết quả xét nghiệm âm tính.
Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế, liên quan đến Chương 8: Nhiễm khuẩn mắt, có 5 lượt dùng kháng sinh chưa được đánh giá mức độ phù hợp, và 1 lượt dùng được coi là không phù hợp Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá đúng mức độ phù hợp của thuốc kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn mắt và cần rà soát lại quy trình kê đơn để bảo đảm an toàn và hiệu quả điều trị.
Kháng sinh tại chỗ được sử dụng cho 100% số bệnh nhân, tức 102 bệnh nhân tham gia nghiên cứu Trong đó, chủ yếu là kháng sinh nhóm quinolon, tiếp đến là kháng sinh nấm và kháng sinh nhóm aminoglycosid Những kết quả này cho thấy kháng sinh quinolon có phổ rộng, có thể được dùng để điều trị cả vi khuẩn Gram âm và Gram dương.
Kết quả điều trị bệnh viêm giác mạc cho thấy phần lớn bệnh nhân ra viện ở tình trạng đỡ (92,2%) hoặc khỏi bệnh (4,9%) Bệnh nhân có số ngày nằm viện trung bình khoảng 8,1 ngày So với tỷ lệ khuyến cáo của BHYT đối với các bệnh điều trị về mắt là 2,5 ngày, ngày điều trị viêm giác mạc tương đối dài.
Trong bối cảnh đề kháng kháng sinh diễn ra mạnh, liệu pháp kháng sinh cho bệnh nhân viêm giác mạc đóng vai trò rất quan trọng, tuy nhiên Bệnh viện Mắt tỉnh Phú Thọ chưa đủ điều kiện xét nghiệm vi khuẩn nên hầu hết bác sĩ dựa vào kinh nghiệm hoặc thói quen, căn cứ vào yếu tố tuổi, mức độ nặng của viêm giác mạc và triệu chứng để tham khảo các hướng dẫn điều trị Việc đánh giá tính hợp lý của phác đồ kháng sinh điều trị viêm giác mạc được thực hiện dựa trên Chương 8: Nhiễm khuẩn mắt trong Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế để phân tích sự phù hợp, và kết quả cho thấy tỷ lệ không phù hợp theo hướng dẫn của Bộ Y tế là 24,5% ở phác đồ ban đầu và 50% không đánh giá được Đối với viêm loét giác mạc do nấm mà xét nghiệm vi khuẩn âm tính, việc lựa chọn kháng sinh nhỏ mắt nhóm quinolon là chưa phù hợp và cần dùng kháng sinh chống nấm; quinolon có chi phí cao mà chưa mang lại hiệu quả cho người bệnh Đối với bệnh nhân xét nghiệm sinh âm tính với nấm, cần xem xét có dùng thuốc chống nấm hay không hoặc bổ sung thêm chỉ định xét nghiệm vi sinh để dùng kháng sinh nấm cho bệnh nhân Theo chúng tôi, điều này có thể do các bác sĩ chưa nắm được hướng dẫn nên sử dụng kháng sinh chủ yếu dựa vào kinh nghiệm hoặc thói quen Vì vậy, bệnh viện cần tăng cường tập huấn, phổ biến cho cán bộ y tế về các phác đồ điều trị viêm giác mạc trong các Hướng dẫn điều trị khác nhau, đồng thời bệnh viện cần xây dựng riêng Phác đồ điều trị chi tiết cho các bệnh nhiễm khuẩn tại bệnh viện.
Bên cạnh đó, bệnh nhân nên được bổ sung các xét nghiệm nhận diện vi khuẩn thông thường, soi tươi và nuôi cấy vi khuẩn để xác định tác nhân gây bệnh Tuy nhiên, vấn đề theo dõi diễn tiến điều trị tại bệnh viện còn chưa được chú trọng đầy đủ Mặc dù vậy, trong 102 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, không ghi nhận trường hợp nghiêm trọng nào.
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN
Mục tiêu 1 : Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện
Ở Bệnh viện, tổng số lượt người bệnh ngoại trú và nội trú được chỉ định kê đơn kháng sinh chiếm tỷ lệ lớn trong điều trị, đặc biệt là ở các bệnh nhiễm khuẩn, phẫu thuật và sau phẫu thuật Phần lớn kháng sinh được sử dụng tại chỗ thuộc nhóm quinolon và aminoglycosid, là thuốc nước ngoài có giá thành cao và thuộc các thế hệ mới nhất Hiện nay không có sử dụng các loại kháng sinh trong nước hoặc các loại kháng sinh thế hệ thấp hơn cho điều trị Tuy nhiên, thuốc kháng nấm cần thiết cho điều trị nấm vẫn chưa được áp dụng đầy đủ trong quá trình điều trị.
Trong bệnh viện, các loại kháng sinh toàn thân được sử dụng chủ yếu ở dạng đường uống, nên bác sĩ có ít sự lựa chọn khác trong quá trình điều trị Chính đặc điểm này làm nổi bật vai trò của kháng sinh đường uống trong phác đồ điều trị tại bệnh viện và ảnh hưởng đến quyết định điều trị của người bệnh.
Mục tiêu 2: Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân điều trị viêm giác mạc tại BV Mắt tỉnh Phú Thọ
Trong điều trị viêm giác mạc, kháng sinh tại chỗ được áp dụng cho 102 bệnh nhân, kháng sinh toàn thân được استفاده cho 6 bệnh nhân và kháng nấm được dùng cho 27 bệnh nhân.
- 92,2% bệnh nhân đỡ, 4,9% bệnh nhân khỏi và 2,9% bệnh nhân không thay đổi khi ra viện
Phân tích cho thấy có 5 trường hợp dùng kháng sinh toàn thân không thể đánh giá được theo phác đồ điều trị “Hướng dẫn điều trị sử dụng kháng sinh trong nhãn khoa - Chương 8”, đồng thời có 01 trường hợp được xác định là không phù hợp.
Trong Chương 8: Nhiễm khuẩn mắt thuộc Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế, có 24,5% trường hợp không phù hợp và 25,5% trường hợp phù hợp với phác đồ, và 50% bệnh nhân không đánh giá được hiệu quả của kháng sinh tại chỗ Những số liệu này cho thấy sự cấp thiết của tăng cường tuân thủ phác đồ điều trị và nâng cao nhận thức về cách dùng kháng sinh ở mắt cho bác sĩ và người bệnh, nhằm tối ưu kết quả điều trị và giảm nguy cơ đề kháng kháng sinh.
- 4 bệnh nhân dùng kháng sinh chống nấm mà có kết quả vi sinh âm tính với nấm là không phù hợp và 3 bệnh nhân không đánh giá được
Việc theo dõi và giám sát trong quá trình điều trị chưa được chú trọng đúng mức, dẫn đến thiếu hụt các thông tin cần thiết cho việc chẩn đoán và điều trị hiệu quả Hiện tại chưa có đầy đủ xét nghiệm định danh vi khuẩn, kháng sinh đồ và xét nghiệm tế bào học giác mạc, khiến cho việc xác định tác nhân gây bệnh, lựa chọn phác đồ và đánh giá đáp ứng điều trị gặp nhiều khó khăn Việc thiếu quy trình theo dõi chặt chẽ có thể làm gia tăng thời gian hồi phục, kéo dài sự tái phát và tăng rủi ro kháng thuốc Do đó, cần triển khai sớm các xét nghiệm định danh vi khuẩn, kháng sinh đồ và xét nghiệm tế bào học giác mạc, xây dựng hệ thống giám sát điều trị và đánh giá liên tục để tối ưu hoá kết quả điều trị và nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh.
Với kết quả đạt được của nghiên cứu này, chúng tôi xin được đề xuất:
1 Bệnh viện cần hoàn thiện xây dựng và cập nhật các phác đồ điều trị mới nhất theo các hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế hoặc các tài liệu tham khảo Đây cũng là cơ sở để căn cứ điều trị cho người bệnh và tránh xuất toán bảo hiểm sau này