KSDP nhằm giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật Lựa chọn KSDP có phổ tác dụng p
TỔNG QUAN
Đại cương về kháng sinh
Kháng sinh là các chất được sản xuất bởi các chủng vi sinh vật, có tác dụng tiêu diệt hoặc ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác Kháng sinh không phải là chất tổng hợp, bán tổng hợp hoặc dẫn xuất từ thực vật hoặc động vật.
Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quiolon [2], [10]
Phân loại kháng sinh dựa trên nhiều tiêu chí, trong đó ba tiêu chí được sử dụng phổ biến nhất là độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh, cơ chế tác dụng của kháng sinh và cấu trúc hóa học của thuốc kháng sinh [2], [10] Những tiêu chí này giúp xác định phổ nhạy cảm của vi khuẩn, làm rõ cách thức kháng sinh tiêu diệt vi khuẩn và phân loại thuốc theo đặc điểm cấu trúc, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị và hướng phát triển kháng sinh mới Theo các tài liệu tham khảo [2] và [10], sự kết hợp của ba yếu tố này mang lại nhận thức toàn diện về mức độ nhạy cảm, cơ chế tác dụng và an toàn khi sử dụng kháng sinh.
1.1.2.1 Phân loại theo độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh Độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh được đánh giá dựa vào chỉ số nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) và nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC) Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC-Minimal Inhibitory Concentration) là nồng độ thấp nhất của một kháng sinh có khả năng ức chế sự phát triển của vi khuẩn sau 24 giờ nuôi cấy Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC - Minimal Bactericidal Concentration) là nồng độ thấp nhất làm giảm 99,9% lượng vi khuẩn [2] Căn cứ theo độ nhạy của vi khuẩn, kháng sinh được phân làm 2 nhóm chính [2], [10]:
Kháng sinh diệt khuẩn là nhóm kháng sinh có MBC tương đương với MIC và dễ dàng đạt được nồng độ diệt khuẩn tối thiểu trong huyết tương Nhóm này gồm penicillin, cephalosporin, aminoglycoside và polymyxin.
Kháng sinh kìm khuẩn là các kháng sinh có MBC lớn hơn MIC, với tỷ lệ MBC/MIC > 4, khiến nồng độ MBC khó đạt được trong huyết tương Nhóm này gồm tetracycline, chloramphenicol và macrolide.
1.1.2.2 Phân loại theo cơ chế tác dụng của kháng sinh
Trong thực tế các kháng sinh có thể tác động lên vi khuẩn theo một hoặc một vài con đường chính để tạo ra tác dụng kìm khuẩn và diệt khuẩn như sau [2], [10]:
Ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn: β-lactam, vancomycin, bacitracin, fosfomycin
Thay đổi tính thấm của màng tế bào: Polymycin, amphotericin
Ức chế quá trình tổng hợp protein vi khuẩn: Cloramphenicol, tetracyclin, macrolid, lincosamid và aminoglycosid
Ức chế tổng hợp acid nhân: Co-trimoxazol
Ức chế tổng hợp acid folic
1.1.2.3 Phân loại theo cấu trúc hóa học của các kháng sinh
Dựa vào cấu trúc hóa học, kháng sinh được chia thành các nhóm như sau [2],
Bảng 1.1 Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học
STT TÊN NHÓM PHÂN NHÓM
Các cephalosporin Các β-lactam khác Carbapenem
Monobactam Các chất ức chế β-lactamse
STT TÊN NHÓM PHÂN NHÓM
9 Các nhóm kháng sinh khác
1.1.3 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh
1.1.3.1 Lựa chọn kháng sinh và liều lượng
Lựa chọn thuốc kháng sinh phụ thuộc hai yếu tố chính: đặc điểm của người bệnh và đặc điểm của vi khuẩn gây bệnh Đối với người bệnh, cần xem xét lứa tuổi, tiền sử dị ứng thuốc, chức năng gan thận, tình trạng suy giảm miễn dịch, mức độ nặng của bệnh, bệnh mắc kèm và cơ địa dị ứng Đối với vi khuẩn, quan trọng là loại vi khuẩn và độ nhạy cảm với kháng sinh để xác định liệu pháp phù hợp Cần cập nhật thường xuyên tình hình kháng thuốc để có lựa chọn kháng sinh phù hợp và tối ưu hiệu quả điều trị.
Việc kê đơn kháng sinh hợp lý giúp giảm tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc và nâng cao tính kinh tế trong điều trị Với các kháng sinh mới có phổ rộng, chỉ định sử dụng cần được hạn chế, chỉ áp dụng khi có bằng chứng cho thấy kháng sinh đang dùng đã mất hiệu quả do kháng thuốc.
Liều dùng kháng sinh phụ thuộc nhiều yếu tố: tuổi người bệnh, cân nặng, chức năng gan – thận và mức độ nặng của bệnh Do đặc điểm khác biệt về dược động học, liều lượng cho trẻ em, đặc biệt là trẻ sơ sinh và nhũ nhi có hướng dẫn riêng theo từng chuyên luận Liều lượng trong các tài liệu hướng dẫn chỉ là gợi ý ban đầu; không có liều chuẩn cho các trường hợp nhiễm khuẩn nặng Kê đơn không đủ liều sẽ dẫn đến thất bại điều trị và tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc Ngược lại, với những kháng sinh có độc tính cao và phạm vi điều trị hẹp (ví dụ: các aminoglycosid, polypeptide), phải bảo đảm nồng độ thuốc trong máu theo khuyến cáo để tránh độc tính, do vậy, việc giám sát nồng độ thuốc trong máu nên được triển khai [2], [10].
1.1.3.2 Sử dụng kháng sinh dự phòng
Kháng sinh dự phòng (KSDP) là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng này
KSDP nhằm giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, đồng thời không nhằm dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc nhiễm khuẩn tại các vị trí cách xa nơi phẫu thuật.
Việc lựa chọn KSDP cần đảm bảo phổ tác dụng phù hợp với các chủng vi khuẩn chính thường gây nhiễm khuẩn tại vết mổ và cân nhắc tình trạng kháng thuốc tại địa phương, đặc biệt ở từng bệnh viện Do đó, quyết định chọn KSDP nên dựa trên dữ liệu về phổ tác dụng và kháng khuẩn của các chủng gặp tại cơ sở y tế đó để tối ưu hóa hiệu quả điều trị, giảm nguy cơ kháng thuốc và nâng cao kết quả chăm sóc bệnh nhân.
Việc lựa chọn kháng sinh dự phòng cần đảm bảo phổ tác dụng phù hợp với các chủng vi khuẩn chính thường gây nhiễm khuẩn tại vết mổ, nhằm tối ưu hiệu quả dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật Phác đồ dự phòng cũng phải xem xét tình trạng kháng thuốc tại địa phương và đặc biệt tại từng bệnh viện để phản ánh thực tế lâm sàng Dữ liệu dịch tễ học về vi khuẩn gây nhiễm và mức kháng thuốc ở khu vực được cập nhật định kỳ nhằm chọn lựa kháng sinh phù hợp Lựa chọn kháng sinh dự phòng đúng hướng giúp giảm biến chứng, tăng an toàn cho người bệnh và ngăn ngừa sự phát triển của kháng thuốc trong môi trường y tế.
Kháng sinh ít hoặc không gây tác dụng phụ hay các phản ứng có hại, độc tính của thuốc càng ít càng tốt
Liều kháng sinh dự phòng Liều KSDP tương đương liều điều trị mạnh nhất của kháng sinh đó
KSDP thường lựa chọn đường tĩnh mạch do nhanh đạt nồng độ thuốc trong máu và mô tế bào
Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng nên trong vòng 60 phút trước khi tiến hành phẫu thuật và gần thời điểm rạch da [2], [10]
1.1.3.3 Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học do không có điều kiện nuôi cấy vi khuẩn (do không có Labo vi sinh, không thể lấy được bệnh phẩm), hoặc khi đã nuôi cấy mà không phát hiện được nhưng có bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn
Phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm là lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp nhất có thể, giúp bao phủ hầu hết các tác nhân gây bệnh và các vi khuẩn nguy hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn.
Kháng sinh phải có khả năng đến được vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ hiệu quả nhưng không gây độc
Trước khi bắt đầu điều trị, nên cố gắng lấy mẫu bệnh phẩm để phân lập vi khuẩn Việc phân tích này giúp xác định độ nhạy cảm với kháng sinh và từ đó điều chỉnh phác đồ kháng sinh cho phù hợp hơn.
Nên áp dụng mọi biện pháp phát hiện nhanh vi khuẩn khi có để có được cơ sở đúng đắn trong lựa chọn kháng sinh ngay từ đầu
Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh
Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn tại địa phương để lựa chọn được kháng sinh phù hợp [2], [10]
1.1.3.4 Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng vi khuẩn học
Tổng quan về DDD
1.2.1 Phương pháp phân tích theo liều xác định trong ngày (DDD)
DDD được định nghĩa là liều trung bình duy trì giả định hàng ngày với chỉ định chính của một thuốc ở người lớn [2], [32] Không phải là liều chuẩn
14 của một thuốc với 1 hoạt chất, nhưng là quy ước quốc tế dựa trên đánh giá các tài liệu sẵn có
Phương pháp phân tích theo liều xác định trong ngày (DDD) do Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đề xuất từ thập niên 1970 nhằm mục đích chuẩn hóa các nghiên cứu về mức sử dụng thuốc giữa các quốc gia khác nhau.
Phương pháp phân tích theo DDD (Defined Daily Dose) giúp chuyển đổi và chuẩn hóa số liệu về tồn kho các dạng thuốc như hộp, viên, ống tiêm và chai thành ước lượng thô về lượng thuốc được dùng trong điều trị Việc áp dụng DDD cho phép đánh giá mức tiêu thụ thuốc một cách thống nhất, từ đó hỗ trợ quản lý kho dược, lên kế hoạch cấp phát và kiểm soát chi phí dược phẩm Khi dữ liệu dược được chuẩn hóa theo DDD, các báo cáo y tế và quản trị sẽ có tính nhất quán cao và dễ dàng phân tích xu hướng tiêu thụ theo thời gian.
Liều dùng chuẩn theo DDD thường dựa trên liều của từng phác đồ điều trị và được sử dụng nhiều hơn trong điều trị so với dự phòng Nếu một thuốc có nhiều chỉ định khác nhau, DDD có thể được tính cho từng chỉ định riêng biệt Việc tính DDD chỉ áp dụng cho những thuốc đã có mã ATC và được đánh giá định kỳ để bảo đảm tính chính xác và cập nhật.
Để phân tích chi tiết các thuốc khi so sánh, áp dụng phương pháp tính liều xác định trong ngày (DDD) làm chuẩn đo lường, nhằm đánh giá mức tiêu thụ theo đơn vị số lượng và từ đó so sánh giữa các thuốc một cách chuẩn hóa.
Mức tiêu thụ theo đơn vị tiền tệ
Chi phí cho mỗi DDD
Chi phí cho một liệu trình điều trị
Liều lượng chuẩn hàng ngày (DDD) cung cấp một đơn vị đo lường cố định, không phụ thuộc vào giá cả, tiền tệ, kích thước gói và độ mạnh của thuốc Nhờ đó, các nhà nghiên cứu có thể đánh giá xu hướng tiêu thụ thuốc một cách nhất quán và thực hiện so sánh giữa các nhóm dân số một cách khách quan [32].
1.2.2 Một số phương pháp phân tích DDD
Dữ liệu sử dụng thuốc được thể hiện bằng DDD (Defined Daily Dose) và thường được báo cáo ở các đơn vị nhằm kiểm soát sự khác biệt về quy mô dân số Đây là một thước đo về mức độ tiếp xúc với thuốc hoặc cường độ điều trị trong một quần thể nhất định, cho phép so sánh giữa các khoảng thời gian và giữa các nhóm dân số khác nhau.
DDD/1000 người/ngày (áp dụng cho 1 nhóm đối tượng dân số):
Đây là dữ liệu về buôn bán và kê đơn thuốc dựa trên số DDD/1000 người/ngày, cho phép ước tính tỷ lệ dân số được điều trị hàng ngày với một loại thuốc hoặc nhóm thuốc cụ thể [17], [32].
DDD/100 giường/ngày (áp dụng cho một khu vực khảo sát):
Để đánh giá tình hình sử dụng thuốc cho nhóm bệnh nhân nội trú, một ngày trên một giường được định nghĩa là người bệnh bị giới hạn hoạt động tại giường và trải qua đêm tại bệnh viện Những trường hợp bệnh nhân làm thủ tục và phẫu thuật buổi sáng, sau đó xuất viện buổi chiều, đôi khi được gộp vào một ngày chăm sóc nội trú hoặc được loại trừ khỏi phân tích theo tiêu chuẩn [17], [32].
Ngày nằm viện là thước đo phổ biến để tính lượng tiêu thụ kháng sinh tại bệnh viện Giả thuyết cho rằng ngày nhập viện và ngày xuất viện được coi là một ngày nằm viện Thực hành phổ biến là sử dụng chỉ số ngày giường (bed-days) để đo lường lượng tiêu thụ kháng sinh trên cơ sở từng ngày nằm viện, từ đó hỗ trợ quản lý dược và tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh trong bệnh viện.
Xấp xỉ khi tính toán: số giường x cơ số ngày giường x số ngày (thời gian khảo sát)
Chỉ số này thường được tính toán trong cơ sở dữ liệu dược lý học nhằm thể hiện cường độ điều trị và tổng số phơi nhiễm thuốc theo một giai đoạn nghiên cứu xác định Nếu liều thực tế được sử dụng tương đương với DDD (liều dùng hàng ngày chuẩn), DDD trên mỗi bệnh nhân cũng sẽ biểu thị số ngày điều trị trong giai đoạn đó.
DDD trên mỗi người dân mỗi năm
Chỉ số này thường được coi là hữu ích để trình bày dữ liệu liên quan đến thuốc chống tử vong và các loại thuốc ngắn hạn khác Nó cung cấp ước tính về số ngày mỗi người dân được điều trị trung bình trong một năm, giúp đo lường mức độ tiếp cận và mức độ sử dụng thuốc trong cộng đồng Đây là công cụ hữu ích cho các nhà hoạch định chính sách, nhà nghiên cứu và cơ sở y tế trong việc đánh giá hiệu quả chăm sóc sức khỏe và phân bổ nguồn lực.
1.2.3 Ưu và nhược điểm của phương pháp tính DDD Ưu điểm phương pháp DDD
Phương pháp DDD giúp chuyển đổi các thành phẩm thuốc dạng liều, gói ra một đơn vị tính toán chung (tính toán dựa trên giá cả kích thước gói/
Tính chính xác liều cao và giúp đánh giá hiệu quả của thời gian tiến hành can thiệp
Dễ đánh giá, chi phí thấp và ít tốn thời gian
Là giá trị ít thay đổi
Nhược điểm phương pháp DDD [17], [32]
Chỉ áp dụng cho những thuốc có mã ATC
Không tương thích với liều sử dụng trên lâm sàng (liều của đối tượng nghiên cứu theo tuổi, cân nặng và dược động học)
DDD không mang ý nghĩa đối với việc sử dụng thuốc ở trẻ em và hiện cũng chưa có một liều DDD nào được xác định cho những bệnh nhân mắc suy giảm chức năng thận.
Trong quản lý và giám sát liều lượng thuốc, một số loại thuốc không được theo dõi bằng đơn vị DDD (đơn vị liều hàng ngày) và cần được xem xét riêng, như chế phẩm dùng tại chỗ, thuốc chống ung thư, thuốc chống dị ứng, thuốc tê, thuốc mê, thuốc dùng ngoài, thuốc cản quang và nhóm yếu tố đông máu Việc nhận diện các thuốc không dùng DDD giúp tối ưu hoá an toàn người dùng và hiệu quả điều trị, bởi đặc thù liều lượng và cách dùng của chúng khác với các thuốc được theo dõi bằng DDD.
Thông thường, liều DDD không thay đổi nhiều Tuy nhiên, đối với kháng sinh, vẫn có một số trường hợp DDD thay đổi theo thời gian, điều này gây khó khăn trong việc đánh giá xu hướng sử dụng kháng sinh Do sự biến động của DDD theo thời gian, độ chính xác của các phân tích xu hướng sử dụng kháng sinh có thể bị ảnh hưởng, đòi hỏi các phương pháp điều chỉnh hoặc chuẩn hóa để so sánh dữ liệu qua các giai đoạn.
1.2.4 Ý nghĩa của phân tích DDD
DDD là công cụ hữu ích để so sánh lượng tiêu thụ thuốc giữa các khoảng thời gian khác nhau hoặc giữa các đơn vị, vùng miền khác nhau, và có thể được áp dụng để tính lượng tiêu thụ thuốc trong bất kỳ khoảng thời gian nào DDD phục vụ cho công tác theo dõi, giám sát và đánh giá tình hình tiêu thụ và sử dụng thuốc; dù không phản ánh liều dùng thực tế, nhưng nó có ý nghĩa để đánh giá mức độ hợp lý của tiêu thụ thuốc Thông thường liều DDD ít thay đổi, tuy nhiên đối với kháng sinh vẫn có một số trường hợp DDD thay đổi theo thời gian, điều này gây khó khăn cho việc đánh giá xu hướng sử dụng kháng sinh.
Tổng quan về phân loại AWaRe
Tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh để chống lại vi khuẩn là ưu tiên hàng đầu của chiến lược toàn cầu nhằm ngăn chặn sự kháng thuốc Hướng dẫn sử dụng kháng sinh cần được xây dựng để đáp ứng các mục tiêu phát triển bền vững, đảm bảo sử dụng kháng sinh an toàn, hiệu quả, chất lượng và giá cả phải chăng Việc xác định loại kháng sinh nào nên được coi là trọng tâm ở các mức độ can thiệp khác nhau là cấp thiết và mang tính chiến lược.
Để cung cấp thêm các công cụ hỗ trợ cho chương trình giám sát sử dụng kháng sinh, WHO đã giới thiệu hệ thống phân loại AWaRe gồm ba nhóm: Access (kháng sinh cơ bản, thiết yếu), Watch (giám sát sử dụng) và Reserve (bảo tồn) Hệ thống này được WHO liên tục đánh giá, cập nhật và khuyến khích sử dụng trong việc phân tích và mô tả dữ liệu tiêu thụ kháng sinh, làm chỉ số hỗ trợ đánh giá các hoạt động quản lý sử dụng kháng sinh và ngày càng được ứng dụng rộng rãi trên thế giới Ba cách tiếp cận chọn lựa kháng sinh theo hướng hợp lý, tránh lạm dụng các kháng sinh thuộc nhóm ưu tiên khi chưa thật sự cần thiết; công cụ này vừa giúp ngăn chặn tình trạng đề kháng kháng sinh gia tăng, vừa hạn chế chi phí điều trị nhưng vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị, giảm nguy cơ phản ứng có hại và sự phát triển của vi khuẩn kháng thuốc.
1.3.2 Phân loại kháng sinh của WHO theo công cụ AWaRe
Nhóm tiếp cận (Access) là các kháng sinh thuộc nhóm đầu tiên hoặc thứ hai được sử dụng để điều trị theo kinh nghiệm các hội chứng nhiễm trùng thông thường dựa trên đánh giá có hệ thống các bằng chứng có sẵn, an toàn và không làm gia tăng tình trạng kháng thuốc Tất cả các kháng sinh thuộc nhóm Access là một phần của danh sách thuốc thiết yếu (EML), có nghĩa là chúng nên được có sẵn rộng rãi tại tất cả các cơ sở khám chữa bệnh và vẫn phải nỗ lực đảm bảo tiếp cận và sử dụng hợp lý.
18 để đảm bảo sử dụng phù hợp Nhiều kháng sinh nhóm penicillin thuộc về nhóm này
Bao gồm các kháng sinh được liệt kê trong danh sách chọn lựa đầu tiên và danh sách chọn lựa thứ hai cho điều trị, dựa trên kinh nghiệm về các bệnh lý nhiễm trùng phổ biến Hai nhóm kháng sinh này phản ánh chiến lược điều trị tối ưu nhằm đạt hiệu quả cao và an toàn cho người bệnh Việc trình bày rõ ràng các lựa chọn thuốc ở cả danh sách đầu tiên và danh sách thứ hai giúp người đọc nắm bắt nhanh các tùy chọn điều trị phù hợp với từng trường hợp nhiễm khuẩn thông thường, dựa trên thực hành lâm sàng và mức độ kháng thuốc hiện tại.
Nhóm kháng sinh này phải được cung cấp rộng rãi trên toàn cầu với chất lượng, liều lượng, thời gian, công thức và giá cả phù hợp
Hình 1.1 Kháng sinh nhóm tiếp cận - Access
Nhóm theo dõi (Watch) là nhóm kháng sinh có nguy cơ cao tác động tiêu cực đến tình trạng kháng thuốc, vì vậy việc sử dụng chúng phải được giám sát chặt chẽ và hạn chế tối đa Mặc dù một số kháng sinh thuộc nhóm Watch được đưa vào danh sách thuốc thiết yếu vì chúng là lựa chọn hiệu quả nhất cho một số hội chứng lâm sàng được xác định rõ, việc dùng chúng vẫn phải cân nhắc kỹ lưỡng để tránh lạm dụng và kháng thuốc Đặc biệt, fluoroquinolones cần được kiểm soát nghiêm ngặt và chỉ định khi thực sự cần thiết theo các nguyên tắc hướng dẫn.
19 được sử dụng phổ biến trong nhiều cơ sở y tế, thuộc nhóm Watch và chủ nên sử dụng khi không còn lựa chọn thứ nhất hoặc thứ hai
Bao gồm các kháng sinh được xem là có mối quan tâm độc tính cao hơn và khả năng kháng thuốc
Nhóm kháng sinh này đòi hỏi phải phát triển các công cụ quản lý ở cấp địa phương, quốc gia và toàn cầu
Hình 1.2 Kháng sinh nhóm theo dõi - Watch
Nhóm dự trữ (Reserve) là tập hợp kháng sinh được xem là lựa chọn cuối cùng, có hoạt tính đối với vi khuẩn kháng đa kháng (MDR) hoặc kháng rộng (XDR) Đây là nguồn lực quý giá và không thể làm mới thêm được, nên cần được sử dụng một cách tiết kiệm và thận trọng Một số loại kháng sinh mới, ví dụ ceftazidime-avibactam, sẽ thuộc nhóm này, nhưng cũng có một số kháng sinh cổ điển như polymyxin nằm trong nhóm dự trữ.
Bao gồm các kháng sinh mới và là những kháng sinh lựa chọn điều trị cuối cùng
Nhóm kháng sinh này phải được bảo vệ và ưu tiên trong các chương trình quản lý kháng sinh ở cấp quốc gia và quốc tế với cường độ cao nhằm duy trì và bảo vệ hiệu quả của chúng trong mọi hệ thống chăm sóc sức khỏe và quản lý y tế công cộng.
Hình 1.3 Kháng sinh nhóm dự trữ - Reserve
AWaRe là một công cụ chính sách được thiết kế đơn giản để phân loại các kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất trên toàn cầu nhằm mục đích quản lý và giám sát việc kê đơn kháng sinh Việc cải thiện kê đơn kháng sinh là một thách thức phức tạp đòi hỏi cả mục tiêu ngắn hạn và dài hạn phù hợp với thực tế Sự sẵn có bền vững, đáng tin cậy của kháng sinh với chi phí hợp lý và chất lượng phù hợp vẫn là mối quan tâm hàng đầu của mọi quốc gia Thông qua việc phân loại kháng sinh thành 3 nhóm riêng biệt và cung cấp hướng dẫn khi nào nên dùng từng nhóm, AWaRe hỗ trợ các nhà hoạch định chính sách, bác sĩ và nhân viên y tế dễ dàng lựa chọn kháng sinh phù hợp đúng thời điểm và bảo vệ những kháng sinh đang bị đe dọa [21], [30], [33].
Tổng quan tình hình nghiên cứu thuộc lĩnh vực đề tài
Hiện nay, việc sử dụng kháng sinh ngoại trú là vấn đề được cả thế giới quan tâm Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy tình trạng lạm dụng kháng sinh và kê đơn bất hợp lý còn rất phổ biến Theo Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC), có tới 50% tổng số đơn kháng sinh được kê là không cần thiết hoặc không phù hợp Việc lạm dụng kháng sinh là yếu tố chính dẫn đến sự xuất hiện của các mầm bệnh đa kháng thuốc, làm tăng chi phí chăm sóc sức khỏe Ước tính có khoảng 30% kháng sinh ngoại trú được kê đơn ở Hoa Kỳ trong năm 2010.
2011 là không cần thiết Kế hoạch hành động quốc gia về chống vi khuẩn
Mục tiêu năm 2020 là giảm 50% việc sử dụng kháng sinh ngoại trú không phù hợp Ở Đức, khoảng 85% thuốc kháng sinh được kê đơn cho bệnh nhân ngoại trú; sử dụng kháng sinh không phù hợp ở đây được coi là nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh Ở Hoa Kỳ, tình trạng lạm dụng kháng sinh trên bệnh nhân ngoại trú khá phổ biến, với các trường hợp được kê đơn thường gặp là nhiễm trùng đường hô hấp trên, nhiễm trùng đường hô hấp dưới và viêm tai giữa, và khoảng một nửa những đơn kháng sinh này là không cần thiết vì nguyên nhân chủ yếu là virus hoặc các tác nhân khác không đáp ứng với kháng sinh CDC ước tính khoảng 30% số lần kê đơn kháng sinh trong các lần khám cấp cứu trong năm 2010–2011 là không phù hợp Tuy nhiên, tỷ lệ kê đơn kháng sinh ngoại trú, đặc biệt là kháng sinh phổ rộng, có xu hướng giảm trong những năm gần đây Tỷ lệ kê đơn kháng sinh đường uống giảm 5%, từ 877 đơn thuốc trên 1000 người năm 2011 xuống 836 đơn thuốc trên 1000 người ở năm sau.
2016 Tỷ số kháng sinh phổ rộng so với phổ hẹp giảm từ 1,62 (năm 2011) xuống 1,49 (năm 2016), do giảm sử dụng các kháng sinh nhóm macrolid và fluoroquinolone [22]
Một nghiên cứu tại Đức cũng cho thấy việc sử dụng kháng sinh toàn thân ở bệnh nhân ngoại trú đã có xu hướng giảm Từ năm 2010 đến năm
Vào năm 2018, lượng kháng sinh được kê qua bảo hiểm cho các đối tượng này đã giảm 21%, từ 562 trên 1000 người xuống 446 trên 1000 người Tỷ lệ kê đơn giảm rõ nhất được thấy ở nhóm trẻ em và vị thành niên với mức giảm 41% Ở các nhóm tuổi khác, mức giảm lần lượt là 17% ở nhóm từ 15 đến 64 tuổi và 12% ở nhóm trên 64 tuổi [20].
Một nghiên cứu khác tại vùng Bắc Ý được thực hiện với mục đích đánh giá những thay đổi trong việc sử dụng kháng sinh ngoại trú trong 19 năm (từ
Phân tích từ năm 2000 đến năm 2019 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn kháng sinh vẫn ở mức cao, dao động từ 33,8% năm 2000 đến 32,6% năm 2019 Tỷ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh lựa chọn hàng đầu tiếp tục tăng, bao gồm phối hợp penicillin với chất ức chế beta-lactamase, cephalosporin thế hệ thứ ba và thứ tư, và macrolide; fluoroquinolone giảm vào năm 2019 còn 19% so với 26% năm 2018 [16].
Nhìn chung, số lượng kháng sinh được kê cho bệnh nhân ngoại trú trên toàn cầu vẫn ở mức khá cao Việc duy trì mức sử dụng này trong thời gian dài có thể dẫn đến những hệ lụy nghiêm trọng như xuất hiện các chủng vi khuẩn đa kháng, tăng tỷ lệ tác dụng không mong muốn trong điều trị và thiệt hại về kinh tế Tuy nhiên, xu hướng giảm dùng kháng sinh ngoại trú ở một số nước phát triển những năm gần đây cho thấy một tín hiệu tích cực trong cuộc chiến toàn cầu chống vi khuẩn kháng thuốc.
Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc các bệnh nhiễm khuẩn rất cao, đứng thứ hai với 16,7% sau các bệnh lý tim mạch (18,4%) [2] Vì vậy, nhu cầu và mức độ sử dụng kháng sinh rất lớn, đặc biệt ở bệnh nhân ngoại trú.
Một nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh ở một số khoa lâm sàng còn chưa hợp lý Tỷ lệ kê đơn kháng sinh cho điều trị ngoại trú của bệnh viện là 29% Tỷ lệ này tuy thấp hơn so với kết quả nghiên cứu về kê đơn điều trị nội trú (43%) và đã thấp hơn kết quả nghiên cứu năm 2011 (32,3%) nhưng vẫn là con số tương đối cao so với giới hạn báo động của WHO Đặc biệt, một số khoa có tỷ lệ kê đơn kháng sinh cho bệnh nhân điều trị ngoại trú khá cao: Khoa Răng-Hàm-Mặt (92,78%), Khoa Sản (76,97%), Khoa Tai-Mũi-Họng (67,98%), Khoa Mắt (66,94%) Khoa Da liễu (51,92%), Khoa Hô hấp (40%) Các nhóm kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất là Beta-Lactam (44,98%), Macrolid (20%).
Kết quả này tương đồng với một nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi đồng 2 khi cho thấy tỷ lệ kê đơn kháng sinh ngoại trú ở hai khoa Tai Mũi Họng và Hô hấp lần lượt là 56,0% và 46,0% Kháng sinh được sử dụng nhiều nhất thuộc nhóm Penicillin, trong đó Amoxicillin – Clavulanate chiếm 39,2% tổng số kháng sinh được kê Ngoài ra, Cephalosporin thế hệ 2 và 3 cùng Macrolid cũng là các nhóm kháng sinh phổ biến, với tỷ lệ lần lượt là 21,9% và 20,9% [9].
Qua một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ kê đơn kháng sinh ngoại trú ở Việt Nam vẫn còn ở mức cao và chưa hợp lý, đặc biệt ở một số khoa lâm sàng có mức sử dụng kháng sinh lớn Do đó cần triển khai các biện pháp can thiệp nhằm giảm thiểu số lượng đơn thuốc kháng sinh ngoại trú không hợp lý và không cần thiết Đồng thời cần xây dựng và cập nhật các chương trình quản lý kháng sinh nhằm bảo vệ hiệu quả thuốc dự phòng và tăng cường kiểm soát việc sử dụng kháng sinh trên toàn hệ thống sức khỏe.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Khảo sát thực trạng tiêu thụ kháng sinh ngoại trú thông qua mức độ tiêu thụ kháng sinh theo DDD/1000 đơn thuốc
Tất cả đơn thuốc ngoại trú được lưu trong phần mềm dữ liệu của bệnh viện từ 01/01/2021 đến 30/06/2021
Các đơn thuốc không kê kháng sinh
Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang trên đơn thuốc ngoại trú có sử dụng kháng sinh trong điều trị trên bệnh nhân
2.1.2.3 Phương pháp thu thập và xử lý dữ liệu
Tất cả đơn thuốc đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào nghiên cứu Dữ liệu kê đơn kháng sinh được trích xuất từ hệ thống quản lý dữ liệu của bệnh viện Dữ liệu được làm sạch và xử lý thống kê bằng phần mềm Microsoft Excel.
Mức độ tiêu thụ của kháng sinh được xác định thông qua chỉ số DDD/1000 đơn/ngày Chỉ số này được tính như sau:
Số DDD= Hàm lượng* DDDWHO (1)
DDD/1000 đơn/ngày = Số DDD x 1000
- Phân bố mức độ tiêu thụ kháng sinh theo thời gian
- Phân bố mức độ tiêu thụ của các nhóm kháng sinh
- Phân bố mức độ tiêu thụ các nhóm kháng sinh theo từng phòng khám
- Phân bố mức độ tiêu thụ theo từng kháng sinh cụ thể
- Phân bố mức độ tiêu thụ theo phân nhóm AWaRe
- Phân bố mức độ tiêu thụ kháng sinh theo mức độ ưu tiên
Phân tích thực trạng kê kháng sinh trong đơn ngoại trú tại khoa khám bệnh – Bệnh viện đa khoa Hà Đông
Tất cả đơn thuốc ngoại trú kê cho bệnh nhân tại khoa khám bệnh được lưu trong phần mềm dữ liệu của bệnh viện từ 01/6/2021 đến 30/6/2021
Các đơn thuốc không kê kháng sinh
Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang trên đơn thuốc ngoại trú có sử dụng kháng sinh trong điều trị trên bệnh nhân
2.1.2.3 Phương pháp thu thập và xử lý dữ liệu
Trong nghiên cứu này, mọi đơn thuốc đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ đã được đưa vào phân tích Dữ liệu đơn kê kháng sinh được trích xuất từ phần mềm quản lý dữ liệu của bệnh viện, bảo đảm tính nhất quán và đầy đủ để đánh giá xu hướng kê đơn và thực hành lâm sàng liên quan đến kháng sinh.
Dữ liệu được làm sạch và xử lý thống kê bằng phần mềm Microsoft Excel Để đánh giá sự phù hợp của các kháng sinh trong đơn thuốc ngoại trú, chúng tôi xây dựng danh mục chỉ định, liều dùng và cách dùng dựa trên các tờ thông tin sản phẩm có sẵn tại bệnh viện và tờ thông tin sản phẩm của biệt dược gốc theo EMC (Phụ lục 1) Chỉ định, liều dùng và cách dùng được coi là phù hợp khi các thông tin trong đơn thuốc ngoại trú tương ứng với thông tin trong Phụ lục 1.
Chỉ định kháng sinh không phù hợp xảy ra khi thuốc được kê cho trường hợp không có bệnh lý nhiễm khuẩn hoặc khi bệnh lý nhiễm khuẩn không phù hợp với các hướng dẫn được nêu trong phụ lục 1 Việc kê kháng sinh không đúng chuẩn có thể gia tăng nguy cơ kháng thuốc, gây tác dụng phụ và lãng phí chi phí y tế Để đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị, cần tuân thủ nghiêm ngặt các chỉ định kháng sinh và tham khảo phụ lục 1 trước khi quyết định kê đơn, đồng thời đảm bảo sự phù hợp giữa chẩn đoán và phác đồ điều trị.
Liều dùng không phù hợp là liều kháng sinh kê trong đơn thuốc không phù hợp với hướng dẫn về liều dùng trong phụ lục 1
Cách dùng không phù hợp là cách sử dụng kháng sinh trong đơn thuốc không phù hợp với hướng dẫn phụ lục 1
- Đặc điểm bệnh nhân o Đặc điểm về tuổi giới o Đặc điểm bệnh lý nhiễm khuẩn
Trong đơn kê ngoại trú, đặc điểm sử dụng kháng sinh cho thấy việc lựa chọn loại kháng sinh, liều lượng và thời gian điều trị được căn cứ vào chẩn đoán, liệu pháp hỗ trợ và mức độ tuân thủ của người bệnh nhằm tối ưu hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ kháng kháng sinh Đặc điểm về đường dùng kháng sinh cho biết sự phân bổ giữa đường dùng tại chỗ và đường dùng toàn thân phụ thuộc vào vị trí và mức độ nhiễm khuẩn, mức độ lan rộng của nhiễm khuẩn và nhu cầu đạt được nồng độ thuốc phù hợp nhanh chóng Đối với đường dùng tại chỗ, kháng sinh được kê đơn ở dạng bôi, dung dịch hoặc nhỏ mắt, phù hợp với nhiễm khuẩn tại da, niêm mạc và mắt với thời gian điều trị ngắn và ít tác dụng phụ toàn thân Đối với đường dùng toàn thân, các kháng sinh được kê đơn theo đường uống hoặc tiêm, dành cho các nhiễm khuẩn hệ thống hoặc khuếch tán, như nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, niệu sinh dục và tiêu hóa, với sự cân nhắc đặc biệt về liều, thời gian điều trị và tình trạng chức năng của bệnh nhân để đảm bảo an toàn và hiệu quả.
Đặc điểm chỉ định, liều dùng và cách dùng trong đơn kê kháng sinh đóng vai trò then chốt để tối ưu hiệu quả điều trị và giảm thiểu nguy cơ kháng thuốc Sự phù hợp về chỉ định của kháng sinh trong đơn kê được đánh giá dựa trên chẩn đoán lâm sàng, đặc điểm tác nhân gây bệnh và các guideline hiện hành; sự phù hợp về liều dùng được xác định theo tuổi, cân nặng, tình trạng sức khỏe và mức độ nhiễm khuẩn nhằm đạt hiệu quả tối ưu và hạn chế tác dụng phụ; sự phù hợp về cách dùng liên quan tới đường dùng, tần suất và thời gian điều trị, cùng với sự theo dõi đáp ứng lâm sàng và tuân thủ của người bệnh Việc đảm bảo ba yếu tố này đồng bộ sẽ nâng cao chất lượng kê đơn và an toàn cho cộng đồng.
- Đặc điểm tương tác thuốc xuất hiện trong đơn kê
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Kết quả khảo sát thực trạng tiêu thụ kháng sinh ngoại trú thông qua mức độ tiêu thụ kháng sinh theo DDD/1000 đơn thuốc
Chúng tôi đã tiến hành đánh giá mức tiêu thụ kháng sinh trong khoảng thời gian từ 01/01/2021 đến 30/06/2021 dựa trên dữ liệu thu thập từ các đơn thuốc ngoại trú tại khoa khám bệnh – Bệnh viện đa khoa Hà Đông Dữ liệu được lưu trữ trên phần mềm quản lý dữ liệu và cho thấy có 9.495 đơn thuốc có sử dụng kháng sinh trong vòng 6 tháng qua.
3.1.1 Phân bố mức độ tiêu thụ kháng sinh theo thời gian
Kết quả nghiên cứu ở hình 3.1 về mức độ tiêu thụ kháng sinh trong 06 tháng
Hình 3.4 Tỷ lệ tiêu thụ kháng sinh theo thời gian
Trong điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh, tỷ lệ sử dụng kháng sinh dao động theo tháng: thấp nhất vào tháng 1 với 2,4 DDD/1000 đơn/ngày và cao nhất vào tháng 3 với 9,1 DDD/1000 đơn/ngày Sau đỉnh điểm này, mức tiêu thụ kháng sinh trở về mức bình thường ở các tháng tiếp theo, cụ thể là tháng 2 đạt 5,9 DDD/1000 đơn/ngày; tháng 6 đạt 6,5 DDD/1000 đơn/ngày; tháng 4 đạt 6,9 DDD/1000 đơn/ngày và tháng 5 đạt 7,2 DDD/1000 đơn/ngày.
3.1.2 Phân bố mức độ tiêu thụ của các nhóm kháng sinh
Hình 3.5 Tỷ lệ tiêu thụ các nhóm kháng sinh
Hình 3.2 mô tả mức tiêu thụ kháng sinh theo từng nhóm dược lý, trong đó hai nhóm được sử dụng nhiều nhất là Penicilin (43,4%) và Macrolid (36,7%) Các nhóm còn lại có mức tiêu thụ lần lượt là Floroquinolon (8,1%), Nitromidazol (6,6%), Cephalosporin (5%), và Lincosamide với tỷ lệ rất nhỏ 0,02%.
3.1.3 Phân bố mức độ tiêu thụ các nhóm kháng sinh theo từng phòng khám
Kết quả nghiên cứu về mức độ tiêu thụ các nhóm kháng sinh theo từng phòng khám được biểu diễn ở hình 3.3 cho thấy
Hình 3.6 Tỷ lệ tiêu thụ các nhóm kháng sinh theo từng phòng khám
Các kháng sinh được điều trị ngoại trú được kê đơn nhiều nhất tại phòng khám Bệnh phổi – Hô hấp với 13,4 DDD/1000 đơn/ngày Trong đó, nhóm Macrolid chiếm 10 DDD/1000 đơn/ngày, cho thấy ưu tiên sử dụng macrolide trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp ngoại trú Nhóm Penicillin chiếm khoảng 2,7 DDD/1000 đơn/ngày, phản ánh sự đa dạng phác đồ và vai trò của penicillin trong chiến lược điều trị hiện tại.
Trong phân tích mức tiêu thụ DDD/1000 đơn/ngày của các phòng khám, 3 cơ sở tiếp theo ghi nhận mức tiêu thụ lần lượt là phòng khám Tai mũi họng 4,64 DDD/1000 đơn/ngày, phòng khám Ngoại 3,8 DDD/1000 đơn/ngày, và phòng khám Răng hàm mặt với giá trị chưa công bố.
3,75 DDD/1000 đơn/ngày Trong 3 phòng khám này nhóm kháng sinh
Penicilin được sử dụng chủ yếu với tỷ lệ 3,4 DDD/1000 đơn/ngày,
2,5 DDD/1000 đơn/ngày, 1,9 DDD/1000 đơn/ngày, còn lại là nhóm Macrolid
Trong danh sách 30 nhóm và các nhóm khác, riêng phòng khám thai và tư vấn SKSS chủ yếu sử dụng nhóm Nitromidazol với mức 2,5 DDD/1000 đơn/ngày, chiếm phần lớn trong tổng số 2,77 DDD/1000 đơn/ngày của các nhóm kháng sinh đang được sử dụng.
3.1.4 Phân bố mức độ tiêu thụ theo từng kháng sinh cụ thể
Mức độ tiêu thụ theo từng kháng sinh cụ thể ở phòng khám được trình bày trong hình 3.4 có sự khác biệt:
Hình 3.7 Tỷ lệ tiêu thụ theo từng kháng sinh cụ thể
Kết quả nghiên cứu trên hình cho thấy kháng sinh có mức tiêu thụ cao nhất Azithromycin (14,0 DDD/1000 đơn/ngày) Theo sau đó là
Amoxicilin (10,3 DDD/1000 đơn/ngày) và kháng sinh Amoxicilin+acid clavunalic (6,1 DDD/1000 đơn/ngày) còn lại là các kháng sinh khác như
Ciprofloxacin (2,9 DDD/1000 đơn/ngày) Một số kháng sinh được kê với
31 tỷ lệ thấp lần lượt là 1,1 DDD/1000 đơn/ngày đến 0,1 DDD/1000 đơn/ngày như Levofloxacin, Clindamycin
3.1.5 Phân bố mức độ tiêu thụ theo phân nhóm AWaRe
Hình 3.8 Tỷ lệ tiêu thụ theo phân nhóm AWaRe
Theo kết quả từ hình 3.5, mức tiêu thụ kháng sinh được phân theo AWaRe cho thấy kháng sinh thuộc nhóm Access và nhóm Watch được sử dụng chiếm phần lớn, lên tới 99,8% Trong khi đó, các nhóm kháng sinh khác chỉ chiếm tỷ lệ rất nhỏ, khoảng 0,2% Nhân định này cho thấy xu hướng ưu tiên lựa chọn kháng sinh thuộc hai nhóm Access và Watch trong kê đơn và sử dụng thuốc, ảnh hưởng đến chiến lược quản lý thuốc và kháng kháng sinh.
Hình 3.9 Tỷ lệ tiêu thụ theo AWaRe của từng phòng khám
Kết quả nghiên cứu trên hình 3.6 cho thấy sự khác biệt giữa các phòng khám khi phân theo nhóm AWaRe Nhóm watch được sử dụng nhiều nhất ở phòng khám Bệnh phổi – Hô hấp với 10,4 DDD/1000 đơn/ngày, trong tổng 13,24 DDD/1000 đơn/ngày Phòng khám nhiệt đới có tỷ lệ thấp nhất với