LÊ THỊ đỗ QUYÊN PHÂN TÍCH HIỆU QUẢ TRONG QUẢN lý TƯƠNG tác THUỐC CHỐNG CHỈ ĐỊNH TRÊN BỆNH NHÂN nội TRÚ tại BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT đới TRUNG ƯƠNG LUẬN văn dược sĩ CHUYÊN KHOA cấp i

Mục tiêu 2: Bước đầu đánh giá hiệu quả quản lý tương tác thuốc – thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện thông qua hệ thống cảnh báo tương tác trên phần mềm VN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ : 60720405

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thành Hải

Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội

Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương

HÀ NỘI, NĂM 2022

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Thầy Hiệu trưởng, Ban giám hiệu, Phòng Sau đại học, Bộ môn Dược lâm sàng, và các Thầy Cô trường Đại học Dược

Hà Nội, đã tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi được học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy PGS.TS Nguyễn Thành Hải –

Giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội Người thầy đã rất tận tâm, tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, động viên và truyền đạt cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

này Có thể với mọi người, kết quả của nghiên cứu này không hẳn là một công trình

khoa học lớn lao mang tính hàn lâm đồ sộ Nhưng với tôi, đây là một đề tài có tính ứng dụng cao, hết sức thiết thực với công việc hàng ngày của tôi và có thể với rất nhiều đồng nghiệp của tôi Nó là một bộ công cụ hữu ích trong thực thi nhiệm vụ hàng ngày – như lời chia sẻ của một đồng nghiệp

Tôi rất trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, khoa Dược, các kĩ sư công ty phần mềm VNPT-HIS đã động viên, giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình nghiên cứu và thực hiện đề tài

Cuối cùng, tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng năm 2022

Học viên

Lê Thị Đỗ Quyên

MỤC LỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

TỔNG QUAN 3

1.1.Tổng quan về tương tác thuốc 3

1.1.1 Định nghĩa tương tác thuốc 3

1.1.2.Phân loại tương tác thuốc - thuốc 3

1.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc 4

1.1.4.Dịch tễ tương tác thuốc 5

1.1.5.Ý nghĩa của tương tác thuốc 7

1.2 Tổng quan về quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng 8

1.2.1 Phát hiện tương tác thuốc 8

1.2.2 Phân tích - biện giải tương tác thuốc 14

1.2.3 Xử trí/quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng 15

1.3 Các nghiên cứu về quản lý về tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng 17

1.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới 17

1.3.2 Các nghiên cứu ở Việt Nam 19

1.4 Giới thiệu Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương và hoạt động dược lâm sàng tại Bệnh viện 20

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Mục tiêu 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc – thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương 22

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2 Mục tiêu 2: Bước đầu đánh giá hiệu quả quản lý tương tác thuốc – thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện thông qua hệ thống cảnh báo tương tác trên phần mềm VNPT- HIS và hoạt động dược lâm sàng 25

2.2.1 Giai đoạn 1: Tầm soát hồi cứu các cặp tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh án điện tử điều trị nội trú trong khoảng thời gian từ 01/01/2020 đến 31/8/2021 thông qua phần mềm Navicat đã được cài đặt danh mục TTT CCĐ của Bệnh viện ban hành 26 2.2.2 Giai đoạn 2: Tập huấn trao đổi chuyên môn, in ấn các cặp tương tác thuốc chống chỉ định xảy ra trên bệnh án điều trị nội trú Cài đặt danh mục tương tác thuốc chống chỉ định đã được phê duyệt lên hệ thống cảnh báo trên phần mềm VNPT - HIS.

27

2.2.3 Giai đoạn 3: Đánh giá hiệu quả quản lý tương tác thuốc – thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện thông qua giám sát lưu vết trên phần mềm VNPT – HIS và hoạt động dược lâm sàng 29

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc – thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương 32 3.2 Bước đầu đánh giá hiệu quả của hoạt động quản lý tương tác thuốc – thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện thông qua hệ thống cảnh báo tương tác trên phần mềm VNPT- HIS và hoạt động dược lâm sàng 37

3.2.1 Giai đoạn 1: Tầm soát hồi cứu các cặp tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh án điện tử điều trị nội trú trong khoảng thời gian từ 01/01/2020 đến 31/8/2021 thông qua phần mềm Navicat đã được cài đặt danh mục TTT CCĐ của Bệnh viện ban hành 37 3.2.2 Giai đoạn 2: Tập huấn trao đổi chuyên môn, in ấn các cặp tương tác thuốc chống chỉ định xảy ra trên bệnh án điều trị nội trú Cài đặt danh mục tương tác thuốc chống chỉ định đã được phê duyệt lên hệ thống cảnh báo trên phần mềm VNPT - HIS.

40

3.2.3 Giai đoạn 3: Đánh giá hiệu quả quản lý tương tác thuốc – thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện thông qua giám sát lưu vết trên phần mềm VNPT – HIS và hoạt động dược lâm sàng 42

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 48

4.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc – thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương 49 4.2 Bước đầu đánh giá hiệu quả của hoạt động quản lý tương tác thuốc – thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện thông qua hệ thống cảnh báo tương tác trên phần mềm VNPT- HIS và hoạt động dược lâm sàng 51

4.2.1 Tầm soát hồi cứu các cặp tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh án điện tử điều trị nội trú trong khoảng thời gian từ 01/01/2021 đến 31/8/2022 thông qua phần mềm Navicat đã được cài đặt danh mục TTT CCĐ của Bệnh viện ban hành 51 4.2.2 Tập huấn trao đổi chuyên môn, in ấn các cặp tương tác thuốc chống chỉ định xảy ra trên bệnh án điều trị nội trú Cài đặt danh mục tương tác thuốc chống chỉ định

đã được phê duyệt lên hệ thống cảnh báo trên phần mềm VNPT - HIS 52 4.2.3 Đánh giá hiệu quả của hoạt động dược lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc – thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện thông qua hệ thống lưu vết trên phần mềm VNPT – HIS trong khoảng thời gian từ 01/01/2022 đến 31/03/2022 53

4.3 Ưu – nhược điểm của nghiên cứu 57 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

HIS Phần mềm quản lý thông tin bệnh viện (Hospital Information System)

MM Drug interactions- Micromedex Solutions

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Các yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc 4

Bảng 1.2: Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc thường dùng 8

Bảng 1.3: Một số nghiên cứu trên thế giới về hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng liên quan tới phát hiện và quản lý tương tác thuốc 18

Bảng 1.4: Một số nghiên cứu tại Việt Nam về hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng liên quan tới phát hiện và quản lý tương tác thuốc 19

Bảng 2.5 Phân loại các cặp TTT sau khi thống nhất 2 danh mục 24

Bảng 3.6: Danh mục các cặp TTT CCĐ trong nội trú tại Bệnh viện 33

Bảng 3.7: Danh mục các cặp TTT CCĐ có điều kiện trong nội trú tại BV 35

Bảng 3.8: Tỷ lệ các cặp TTT CCĐ phát hiện trên bệnh nhân nội trú 38

Bảng 3.9: Tỷ lệ các cặp TTT CCĐ có điều kiện phát hiện trên BN nội trú 38

Bảng 3.10: Tỷ lệ khoa/phòng xuất hiện TTT chống chỉ định rà soát thông qua phần mềm Navicat 40

Bảng 3.11: Đặc điểm chung của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 42

Bảng 3.12: Tần suất TTT chống chỉ định xuất hiện trên hệ thống 43

Bảng 3.13: Tần suất TTT chống chỉ định có điều kiện xuất hiện trên hệ thống 43

Bảng 3.14: Quản lý cặp TT CCĐ trong thực hành lâm sàng 44

Bảng 3.15: Quản lý cặp TT CCĐ có điều kiện trong thực hành lâm sàng 46

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Giao diện phần mềm tầm soát tương tác thuốc Navicat 12

Hình 1.2: Mô tả hoạt động phối hợp giữa CDSS với EHR và CPOE 13

Hình 2.3 Sơ đồ đánh giá hiệu quả quản lý TTT CCĐ tại bệnh viện 29

Hình 3.4: Sơ đồ Quy trình xây dựng danh mục TTT Chống chỉ định 32

Hình 3.5: Cửa sổ cập nhật thông tin tương tác thuốc trên hoạt chất 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong thực hành lâm sàng, việc phối hợp thuốc là không thể tránh khỏi, nhất là trong điều kiện đa bệnh lý, đa triệu chứng Đó chính là nguyên nhân làm cho nguy cơ tương tác thuốc bất lợi dễ dàng xảy, làm giảm hiệu quả điều trị, tăng tỷ lệ gặp tác dụng không mong muốn hoặc độc tính của thuốc thậm chí có thể đe dọa tính mạng của người bệnh [4], [52] Tỷ lệ tương tác thuốc tăng theo cấp số nhân với số lượng thuốc phối hợp, có nghĩa là nguy cơ rủi ro, thất bại cũng tăng theo

Các phản ứng có hại gây ra bởi tương tác thuốc có thể phòng tránh được [62]

Do đó, việc phát hiện, xử trí và quản lý tương tác thuốc đóng vai trò quan trọng trong việc hạn chế tối đa nguy cơ do tương tác thuốc gây ra Có nhiều cách tiếp cận khác nhau để giảm thiểu tỷ lệ gặp tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng Một trong những cách là xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi đồng thuận với các bác sĩ lâm sàng, sau đó tích hợp danh mục này lên hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (Clinical Decision Support System - CDSS) cấp độ 2 đã được quy định trong thông

tư 54/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế

Một cách tiếp cận nữa để quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng là dược sỹ lâm sàng cần sớm phát hiện, đánh giá thông tin và đề xuất biện pháp xử trí phù hợp với bác sĩ lâm sàng Các can thiệp của dược sỹ lâm sàng về các vấn đề liên quan đến thuốc trong đó có tương tác thuốc đạt được tỷ lệ chấp thuận cao từ các bác

sỹ [37], [53] Điều này có thể là do các dược sỹ có kiến thức để nhận diện các cặp tương tác thuốc đã xây dựng trước đó, tiếp cận thêm đặc điểm bệnh nhân qua bệnh

án điện tử và từ đó đưa ra các khuyến cáo xử trí phù hợp Tuy nhiên, số lượng dược

sỹ lâm sàng trong bệnh viện thường rất hạn chế và việc sàng lọc, phân tích tương tác thuốc thường tốn nhiều thời gian Vì vậy, để nâng cao hiệu quả quản lý tương tác thuốc hoạt động dược lâm sàng nên được phối hợp với CDSS kiểm tra tương tác thuốc, CDSS sẽ tiết kiệm thời gian sàng lọc tương tác thuốc cho dược sỹ, còn dược

sỹ sẽ thực hiện công việc mà CDSS không thể hoàn thành

Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương là bệnh viện tuyến cao nhất tiếp nhận, khám, cấp cứu, chữa bệnh và phục hồi chức năng cho bệnh nhân mắc các bệnh truyền nhiễm và nhiệt đới từ các tuyến gửi đến, đồng thời đang tiếp tục mở rộng khám chữa

bệnh đa khoa Hiện nay, bệnh viện đang quản lý dữ liệu điều trị cho bệnh nhân thông qua phần mềm kê đơn điện tử được viết bởi công ty truyền thông VNPT Cho đến thời điểm hiện tại, bệnh viện vẫn chưa có danh mục tương tác thuốc – thuốc chống chỉ định chính thức và các công cụ hỗ trợ quyết định lâm sàng nào trong thực hành lâm sàng Do đó, việc xây dựng danh mục ương tác thuốc – thuốc chống chỉ định và các công cụ hỗ trợ cho bác sĩ kê đơn trực tiếp hay gián tiếp nhằm phòng tránh tối đa các tương tác bất lợi trên các bệnh nhân đang điều trị nội trú rất được Ban giám đốc bệnh viện và khoa Dược hết sức quan tâm và mong muốn

Xuất phát từ các lý do trên, chúng tôi tiến hành triển khai đề tài: “Phân tích hiệu quả trong quản lý tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương” với hai mục tiêu:

1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc – thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương

2 Bước đầu đánh giá hiệu quả quản lý tương tác thuốc – thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện thông qua hệ thống cảnh báo tương tác trên phần mềm VNPT- HIS và hoạt động dược lâm sàng

TỔNG QUAN 1.1.Tổng quan về tương tác thuốc

1.1.1 Định nghĩa tương tác thuốc

Trong phạm vi đề tài, chúng tôi chỉ đề cập đến tương tác thuốc - thuốc Tương tác thuốc - thuốc là tương tác xảy ra khi nhiều thuốc được sử dụng đồng thời làm thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của một trong những thuốc đó[1], [2] Tương tác thuốc có thể là bất lợi hoặc có lợi cho bệnh nhân Phần lớn tương tác thuốc dẫn đến

hậu quả bất lợi, gây ảnh hưởng tới sức khỏe bệnh nhân Do đó, việc phát hiện, kiểm

soát và xử lý tương tác thuốc có ý nghĩa quan trọng đối với công tác điều trị[2]

1.1.2.Phân loại tương tác thuốc - thuốc

Có nhiều cách phân loại tương tác thuốc khác nhau: theo cơ chế, theo mức

độ nghiêm trọng, theo đích tác dụng hoặc theo khuyến cáo quản lý lâm sàng

Dựa theo cơ chế, tương tác thuốc được phân thành hai nhóm, bao gồm tương tác dược dược động học và tương tác dược lực học

Tương tác dược lực học

Tương tác dược lực học gặp khi phối hợp các thuốc có cùng tác dụng dược lý hoặc tác dụng không mong muốn tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau Đây là loại tương tác đặc hiệu, các thuốc có cùng cơ chế sẽ có cùng một kiểu tương tác

dược lực học [1], [2], [3] Tương tác dược lực học chiếm phần lớn các tương tác gặp

phải trong điều trị Tương tác dược lực học có thể do:

- Tương tác trên cùng receptor: thường dẫn đến hậu quả làm giảm hoặc mất tác dụng của thuốc dùng kèm, bao gồm đối kháng cạnh tranh và không cạnh tranh

- Các tương tác xảy ra trên cùng một hệ thống sinh lý

Tương tác dược lực học được cho là chiếm phần lớn các tương tác gặp phải trong điều trị [1], [3]

1.2.1.2 Tương tác dược động học

Tương tác dược động học là những tương tác làm thay đổi một hay nhiều thông số cơ bản của quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc Hậu quả của tương tác dược động học là sự thay đổi nồng độ của thuốc trong huyết

tương, dẫn đến thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính Đây là loại tương tác xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể, khó đoán trước, không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc [1], [2], [3]

1.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc

Trong thực tế điều trị, có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến tương tác thuốc bất lợi Hậu quả của tương tác thuốc trên lâm sàng xảy ra hay không, mức độ nặng hay nhẹ phụ thuộc vào đặc điểm của từng cá thể bệnh nhân như tuổi, giới, bệnh lý mắc kèm

và phương pháp điều trị

Bảng 1.1: Các yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc

Yếu tố thuộc về bệnh nhân - Những đối tượng đặc biệt (trẻ sơ sinh, trẻ em, phụ

nữ có thai và cho con bú, người cao tuổi)[2]

- Bệnh nhân có các bệnh lý mắc kèm (tim mạch, ĐTĐ, động kinh…)[33]

- Đa hình di truyền[32], [33], [52]

… Yếu tố thuộc về thuốc - Nguy cơ gặp tương tác thuốc tăng lên khi số lượng

thuốc sử dụng đồng thời càng nhiều[1], [26], [33],

[44]

- Thuốc có khoảng điều trị hẹp nguy cơ gặp TTT có hậu quả nghiêm trọng[33], [67]

… Yếu tố thuộc về cán bộ y tế - Đơn thuốc được kê bởi 2 bác sĩ ở 2 chuyên khoa

khác nhau[59]

- Bác sĩ không lường trước được hết các cặp TTT

…

1.1.4 Dịch tễ tương tác thuốc

Sai sót liên quan đến thuốc (Medication error – ME) là một trong những nguồn gây hại không chủ ý lớn nhất cho người bệnh trên toàn thế giới [29] Trong một tổng quan hệ thống về các sai sót liên quan đến thuốc thực hiện vào năm 2015 bởi M.Karrthikeyan cho thấy TTT chiếm tỷ lệ cao nhất trong sai sót khi kê đơn (68,2%)[41] Một nghiên cứu thực hiện tại Úc cho thấy TTT là DRP (vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc) phổ biến nhất trong số 332 DRP phát hiện được, chiếm 13,9%[53]

Các nghiên cứu khác nhau thường rất khác nhau về tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc Nhiều yếu tố góp phần dẫn đến sự khác biệt này, như phương pháp nghiên cứu (tiến cứu hay hồi cứu), đối tượng nghiên cứu (bệnh nhân nội trú hay ngoại trú; bệnh nhân cao tuổi hay trẻ tuổi), tính đa dạng trong tiêu chí thu thập dữ liệu Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy mức độ tương tác thuốc gặp phải ở nội trú thường ở mức cao, đặc biệt ở khoa ICU, Ung bướu, nội hay tim mạch[40]

Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu báo cáo về tần suất xuất hiện tương

tác thuốc Kết quả từ nghiên cứu của Moura và cộng sự tiến hành tại Basde, Thụy

Sỹ trên 502 bệnh nhân nội trú và 792 bệnh nhân ngoại trú cho thấy tỷ lệ xuất hiện TTT mức độ trung bình và nghiêm trọng ở hai nhóm bệnh nhân lần lượt là 56,6% và 30,7%[43] Một nghiên cứu khác của cùng nhóm tác giả thực hiện trên bệnh án của

851 bệnh nhân đã phát hiện tỷ lệ xuất hiện tương tác ở mức độ trung bình và nghiêm trọng tại thời điểm nhập viện, trong thời gian nằm viện và khi xuất viện tương ứng là 30%, 56% và 31%[45] Trong khi đó, nghiên cứu của Holm và cộng sự thực hiện trên dữ liệu kê đơn ngoại trú nhi tại Thụy Điển cho thấy tỷ lệ gặp tương tác thuốc nghiêm trọng cần tránh phối hợp là 0,14%, tương tác cần có biện pháp can thiệp

là 1,3%[35]

Người cao tuổi là đối tượng có nguy cơ gặp phải tương tác cao hơn các nhóm tuổi khác do đặc điểm có nhiều bệnh mắc kèm và cần sử dụng nhiều thuốc Nghiên cứu của tác giả Luca Pasina và cộng sự cho thấy: trong 2712 bệnh nhân trên 65 tuổi

nhập viện, có đến 60,5% trường hợp đã tiếp xúc với ít nhất một tương tác thuốc tiềm ẩn và 18,9% có ít nhất một tương tác thuốc tiềm ẩn nghiêm trọng[49] Nghiên cứu tiến cứu ở đối tượng bệnh nhân trên 65 tuổi trong vòng 2 tháng, tỷ lệ tương tác tiềm ẩn là 85,6% (190/222 bệnh nhân), tương tác thực tế phát hiện được ở 21 người (9,5%)[42]

Tại Việt Nam, gần đây có khá nhiều nghiên cứu về vấn đề tương tác thuốc Nhiều nghiên cứu đã so sánh, đánh giá các cơ sở dữ liệu sử dụng trong tra cứu tương tác thuốc, từ đó tiến hành xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành dược lâm sàng để áp dụng cho bệnh viện, cơ sở điều trị cũng như khảo sát tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc Nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Châu (2015) đã xây dựng được 27 cặp tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành nội trú với sự đồng thuận kết quả từ 4 cơ sở dữ liệu khác nhau, rà soát tại 4 khoa của Viện Huyết học và Truyền máu Trung ương, phát hiện 115 bệnh án (22,8%) xuất hiện tương tác thuốc[10] Nghiên cứu của Nguyễn Thúy Hằng (2016) đã xây dựng 26 cặp tương tác cần chú ý dựa trên lý thuyết, bao gồm 7 cặp chống chỉ định có mức độ bằng chứng rất tốt/tốt/khá và 19 cặp nghiêm trọng có mức độ bằng chứng rất tốt từ sự đồng thuận của 4 cơ sở dữ liệu khác nhau, rà soát khảo sát cho thấy tỷ lệ bệnh án điều trị gặp tương tác là 37%[13] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hạnh (2020) đã xây dựng được

27 cặp tương tác bất lợi cần chú ý tại Bệnh viện đa khoa Kiến An - Hải Phòng với sự đồng thuận của 3 cơ sở dữ liệu khác nhau, rà soát 424 bệnh án nội trú tỷ lệ phát hiện tương tác thuốc là 40,2%[14]

Những nghiên cứu trên góp phần cảnh báo bác sĩ cần lưu ý đến tương tác thuốc trong điều trị bởi mặc dù tỷ lệ xuất hiện tương tác có thấp đi chăng nữa, vẫn có một

số bệnh nhân có nguy cơ gặp phải hậu quả của tương tác thuốc khi một lượng lớn thuốc được kê đơn và sử dụng mỗi ngày Đa số TTT gây ra hậu quả bất lợi Ảnh hưởng của TTT trên bệnh nhân rất đa dạng, TTT có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện phản ứng có hại của thuốc (ADR) hoặc giảm hiệu quả diều trị Trong 1209 báo báo ADR liên quan từ 2 thuốc trở lên tại Croatia (3/2005-12/2008), có 53 báo cáo ADR chiếm 4,4% ghi nhận hậu quả nghiêm trọng gây ra bởi tương tác bất lợi Trong đó, 2

báo cáo ADR (3,8%) ghi nhận tử vong do TTT, 12 báo cáo (22,6%) là đe dọa tính mạng, 23 báo cáo (43,4%) phải nhập viện, 16 báo cáo (30,2%) là nghiêm trọng[56]

1.1.5.Ý nghĩa của tương tác thuốc

Trên lâm sàng, thầy thuốc dùng thuốc phối hợp với mục đích: Làm tăng tác dụng của thuốc chính (hiệp đồng tăng mức), làm giảm tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị, giải độc (thuốc đối kháng, thuốc làm tăng thải trừ, giảm hấp thu, trung hòa), làm giảm quen thuốc và kháng thuốc Ví dụ: việc kiềm hóa nước tiểu bằng dung dịch natribicarbonat 1,4% sẽ làm tăng thải trừ phenobarbital ra khỏi cơ thể trên bệnh nhân bị ngộ độc phenobarbital[4]

Tuy nhiên, nếu không nắm rõ cơ chế phối hợp thầy thuốc có thể kê đơn gặp tương tác thuốc bất lợi Ảnh hưởng của tương tác thuốc trên bệnh nhân rất đa dạng, tương tác thuốc có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện phản ứng bất lợi của thuốc, có thể dẫn đến làm giảm hiệu quả điều trị Ví dụ, việc phối hợp simvastatin và clarithromycin làm tăng cơ xảy ra ADR của simvastain đặc biệt gây tiêu cơ vân[4] Tương tác thuốc làm tăng nguy cơ đe dọa tính mạng, có thể dẫn đến tử vong Ví dụ phối hợp levofloxacin và amiodaron có nguy cơ rối loạn nhịp tim nghiêm trọng, xoắn đỉnh, trụy tim mạch và tử vong [52]

Tương tác thuốc làm tăng nguy cơ nhập viện, kéo dài thời gian nằm viện Ước tính khoảng 0,6-3% số bệnh nhân nhập viện do gặp các ADR liên quan đến tương tác thuốc Với bệnh nhân cao tuổi, tỷ lệ nhập viện do tương tác còn tăng lên tới 4,8%[36] Tương tác thuốc làm tăng chi phí điều trị Tại Mĩ, Halmiton đã đánh giá thiệt hại về kinh tế do tương tác gây ra lên tới 1,3 tỷ đô la mỗi năm[31]

Tương tác thuốc bất lợi không chỉ gây thiệt hại về sức khỏe và kinh tế cho chính bệnh nhân mà còn ảnh hưởng đến nhiều đối tượng khác như cán bộ y tế, Bệnh viện Vì vậy trong thực hành kê đơn và chăm sóc dược, việc phát hiện và quản lý tương tác giúp cho việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả Đặc biệt với các trường hợp đa bệnh lý, đa trị liệu, các thuốc có khoảng điều trị hẹp, quản lý và phát hiện tương tác thuốc sẽ làm giảm thiểu các biến cố bất lợi do tương tác thuốc gây ra

1.2 Tổng quan về quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng

Quy trình quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng gồm 3 phần cơ

bản như sau: (1) Phát hiện tương tác thuốc; (2) Phân tích - biện giải tương tác thuốc; (3) Xử trí/quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng

1.2.1 Phát hiện tương tác thuốc

Tương tác thuốc có thể được phát hiện theo nhiều cách khác nhau, các phương pháp thường được sử dụng bao gồm:

- Tra cứu từ các cơ sở dữ liệu

- Tra cứu từ danh mục tương tác thuốc cần chú ý

- Thông qua hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng

Cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc

Các bác sĩ kê đơn cũng như dược sĩ không thể nhớ toàn bộ tương tác thuốc

Do đó, để kiểm tra tương tác thuốc, các bác sĩ, dược sĩ có thể tham khảo nhiều nguồn thông tin khác nhau Nhiều cơ sở dữ liệu (CSDL) tra cứu tương tác thuốc đã được xây dựng và phát triển trên thế giới Đây là công cụ hữu ích cho các bác sĩ và dược sĩ trong phát hiện và xử trí tương tác thuốc[50], [61] Một số CSDL tra cứu tương tác thuốc thường dùng trên thế giới và tại Việt Nam được liệt kê trong bảng 1.2 dưới đây:

Bảng 1.2: Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc thường dùng

ngữ

Nhà xuất bản/ Quốc gia

Cơ sở dữ liệu sàng lọc tương tác thuốc

1 Drug interactions- IBM

Micromedex

Phần mềm tra cứu trực tuyến

Tiếng Anh

Truven Health Analytics/Mỹ

2 MIMS Drug Interactions

Phần mềm tra cứu trực tuyến/

ngoại tuyến

Tiếng Anh

UBM Medica/Úc

3 Lexicomp Drug Interaction Phần mềm tra

cứu trực tuyến/

Tiếng Anh

Wolters Kluwer/ Mĩ

Stt Tên cơ sở dữ liệu Loại CSDL Ngôn

ngữ

Nhà xuất bản/ Quốc gia

4 Drug Interaction Checker

(http://www.drugs.com)

Phần mềm tra cứu trực tuyến

Tiếng Anh

Drugsite Trust/New Zealand

Cơ sở dữ liệu tra cứu từng cặp tương tác thuốc

5 Tương tác thuốc và chú ý khi

Tiếng Việt NXB Y học 6

6 Drug Interaction Facts Sách

Tiếng Anh

Wolters Kluwer Health/Mĩ

sĩ Hoàng gia Anh/Anh 8

8

Hansten and Horn’s Drug

Interactions Analysis and

Management

Anh

Wolters Kluwer Health/Mĩ

9 Stockley’s Drug Interactions Sách Tiếng

Anh

Pharmaceutical Press/Anh

Danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng

Danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại các cơ

sở khám bệnh, chữa bệnh

Danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại các cơ

sở khám bệnh, chữa bệnh được ban hành kèm theo Quyết định số 5948/QĐ-BYT ngày 30/12/2021 của Bộ Y tế Đây là là tài liệu hỗ trợ công tác chuyên môn giúp các bác sỹ, dược sỹ và các điều dưỡng quản lý TTT bất lợi trong thực hành lâm sàng

Danh mục được xây dựng từ các hoạt chất thuốc đang lưu hành tại Việt Nam bao gồm:

- Danh mục TTT theo từng hoạt chất: gồm 633 cặp tương tác, được sắp xếp theo thứ tự ABC của hoạt chất 1

- Danh mục TTT theo nhóm đặc tính dược lý: gồm 68 cặp thuốc/nhóm thuốc, các thuốc có cùng nhóm dược lý hoặc cùng cơ chế dược lực học hoặc dược động học được phân loại vào cùng nhóm đặc tính dược lý

Nội dung mỗi cặp tương tác bao gồm cơ chế xảy ra, hậu quả và biện pháp xử trí Các cặp tương tác được chia thành 2 loại:

- Các cặp chống chỉ định có điều kiện: gồm các cặp có hoạt chất được in đậm, chống chỉ định trong một số bối cảnh lâm sàng hoặc trên một số đối tượng bệnh nhân

cụ thể hoặc nhìn chung tốt nhất nên tránh phối hợp, tuy nhiên trong một số tình huống nhất định, khi không còn lựa chọn thay thế và bắt buộc sử dụng đồng thời, phối hợp thuốc vẫn có thể được cân nhắc sau khi được bác sỹ điều trị đánh giá cẩn thận cân bằng lợi ích/nguy cơ

- Các cặp chống chỉ định: gồm các cặp có hoạt chất không được in đậm, chống chỉ định phối hợp trong tất cả các tình huống lâm sàng và trên tất cả các đối tượng bệnh nhân khác nhau

Ngoài cách tra cứu từ bản giấy, các cán bộ y tế có thể tra cứu trực tuyến đơn thuốc có chứa các cặp TTT chống chỉ định trong danh mục bằng cách truy cập vào địa chỉ website: https://tuongtacthuoc.ehealth.gov.vn/Home/Page

Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc [7]:

Căn cứ theo Thông tư 01/2018/TT-BYT về quy định ghi nhãn thuốc, nguyên liệu làm thuốc và tờ hướng dẫn sử dụng thuốc [7], phần tương tác của thuốc- thuốc được ghi đầy đủ nếu có ảnh hưởng đến tác dụng và hiệu quả điều trị của thuốc như sau: các tương tác có ý nghĩa trên lâm sàng được ghi rõ dựa trên những đặc tính dược lực học và nghiên cứu dược động học của thuốc; hậu quả của tương tác thuốc; cách thức xử trí để giảm thiểu hậu quả của tương tác; cơ chế của tương tác nếu cơ chế đã

rõ ràng; các tương tác nghiêm trọng khác của thuốc như: sự hấp phụ thuốc vào bao

bì đóng gói, bộ tiêm truyền Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc có thể ghi bằng Tiếng Việt hoặc bản gốc bằng tiếng nước ngoài đối với thuốc nhập khẩu giúp bác sĩ có thể tra cứu thông tin tương tác thuốc một cách trực diện Hiện nay ở Việt Nam, tờ hướng dẫn sử dụng thuốc có ý nghĩa áp dụng trên lâm sàng, đặc biệt việc áp dụng được thực hiện trong cả thanh toán bảo hiểm y tế theo Thông tư 30/2018/TT-BYT về ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm

y tế [8]

Thông tin sản phẩm thuốc được tra cứu trên một số trang web sau:

-www.medicines.org.uk (eMC): cung cấp những thông tin cập nhật, chính xác

về các loại thuốc đang được lưu hành hợp pháp trên thị trường dược phẩm châu Âu

-dailymed.nlm.nih.gov (DailyMed): cung cấp thông tin sản phẩm các thuốc đã được FDA cấp phép lưu hành

-www.drugbank.vn (Ngân hàng dữ liệu Ngành Dược): cung cấp thông tin sản phẩm của hơn 10000 thuốc đang lưu hành tại Việt Nam

Đây là những nguồn thông tin mang tính pháp lý, thường được các bác sĩ, dược

sĩ của bệnh viện tra cứu, tính tiện dụng cao

Phát hiện tương tác thuốc dựa trên hệ thống/phần mềm tầm soát tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng

Phần mềm tầm soát tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng

Phần mềm Navicat là một phần mềm chuyên dụng để quản lý và phân tích dữ liệu Navicat cho phép nhập (import) dữ liệu dưới dạng file với dung lượng lớn hoặc

có thể tích hợp trực tiếp với hệ thống cơ sở dữ liệu của phần mềm HIS [56] Trong phạm vi đề tài, dữ liệu đưa vào Navicat là các đơn thuốc điện tử, được phân tích thông qua các nguyên tắc, điều kiện do lập trình code cài đặt sẵn theo các mục đích phát hiện các cặp tương tác thuốc bất lợi Kết quả phân tích được xuất ra dưới dạng file excel Trong nghiên cứu “Phân tích thực trạng tương tác thuốc chống chỉ định tại một

số bệnh viện trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh” của Phùng Thị Thu Hà đã triển khai tại 3 bệnh viện đã hồi cứu dữ liệu tìm ra được 26 cặp tương tác thuốc chống chỉ định thông qua phần mềm Navicat [12] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thúy An thực hiện tại bệnh

viện đa khoa tỉnh Lào Cai cũng thông qua Navicat hồi cứu đơn thuốc điện tử của 11.426 bệnh nhân trong 5 tháng đã phát hiện được 25 cặp tương tác thuốc bất lợi [8] Giao diện phần mềm Navicat được mô tả ở hình 1.1

Hình 1.1: Giao diện phần mềm tầm soát tương tác thuốc Navicat

Phần mềm quản lý bệnh viện VNPT-HIS và công cụ cảnh báo tương tác thuốc điện tử khi kê đơn

Hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng là các phần mềm được thiết kế để phân tích các thông tin của từng bệnh nhân được lưu trong cơ sở dữ liệu của chương trình máy tính, từ đó đưa ra các nhắc nhở hoặc cảnh báo hỗ trợ các thầy thuốc đưa ra quyết định điều trị [26]

CDSS đã được nhiều nghiên cứu chứng minh có ảnh hưởng tích cực đến việc làm giảm thiểu các sai sót y khoa, nâng cao an toàn cho người bệnh, cải thiện chất lượng chăm sóc cũng như chi phí điều trị [26] CDSS có rất nhiều chức năng như hỗ trợ chẩn đoán, kê đơn thuốc, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm, quản lý sự tuân thủ hướng dẫn điều trị…Đối với thuốc, CDSS hỗ trợ các dược sỹ, bác sỹ trong việc kiểm tra dị ứng thuốc, hướng dẫn liều dùng, kiểm tra tương tác thuốc-thuốc, kiểm tra trùng lặp thuốc trong đơn, hướng dẫn điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận, thực hiện các xét nghiệm liên quan đến thuốc và kiểm tra chống chỉ định thuốc-bệnh [68]

Hiện nay, CDSS thường sử dụng dưới dạng các ứng dụng web hoặc tích hợp cùng với hồ sơ sức khỏe điện tử (EHR) và phần mềm kê đơn điện tử (CPOE) [68]

Sự phối hợp hoạt động của ba phần mềm được thể hiện ở hình 1.2:

Hình 1.2: Mô tả hoạt động phối hợp giữa CDSS với EHR và CPOE

Thực tế cho thấy các bác sỹ không thể nhớ hết được tất cả các TTT bởi có hàng nghìn cặp TTT được mô tả từ y văn, trong khi đó thực hành lâm sàng lại đòi hỏi các nhà lâm sàng phải đưa ra quyết định nhanh chóng và chính xác Vì vậy, CDSS ra đời như một công cụ đắc lực với vai trò rà soát TTT có trong đơn để đưa ra cảnh báo cho bác sỹ ngay tại thời điểm kê đơn (cảnh báo theo thời gian thực) từ đó giúp bác sỹ lựa chọn được thuốc phù hợp cho người bệnh

Nhằm đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả và hợp lý cho bệnh nhân, các bác sĩ và dược sĩ có thể tra cứu thông tin về tương tác thuốc trong các cơ sở dữ liệu (CSDL) khác nhau như sách chuyên khảo hoặc phần mềm tra cứu trực tuyến Tuy nhiên, trong thực tế việc này còn gặp rất nhiều khó khăn do các CSDL không đồng nhất về thông tin tương tác thuốc [22], còn đưa ra các cảnh báo về những tương tác thuốc không có ý nghĩa trên lâm sàng Vì thế, đòi hỏi phải xây dựng danh mục tương tác thuốc tại bệnh viện để đồng thuận giữa các CSDL

Trong thực hành lâm sàng, bác sĩ, dược sĩ bệnh viện mất nhiều thời gian để tra cứu thông tin nhằm tìm ra câu trả lời phù hợp nhất, trong khi đó, việc điều trị lại đòi hỏi bác sĩ phải đưa ra quyết định nhanh chóng và chính xác Các phần mềm duyệt tương tác thuốc chủ yếu là của nước ngoài và bằng tiếng Anh, việc ứng dụng vào thực

Khoa chẩn đoán hình ảnh

tế sử dụng thuốc ở nước ta gặp nhiều trở ngại như: khó khăn về ngôn ngữ, việc áp dụng công nghệ đặc biệt là với y tế tuyến dưới, hơn nữa lại không phát hiện được nhiều thuốc có mặt tại Việt Nam Vì vậy, ý tưởng xuất phát từ phần mềm quản lý bệnh viện, có tích hợp cảnh báo và rà soát tương tác thuốc bất lợi đã ra đời

Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương hiện đang sử dụng phần mềm quản lý bệnh viện VNPT-HIS của công ty công nghệ thông tin VNPT VNPT-HIS đã và đang được nhiều bệnh viện sử dụng như: Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, Bệnh viện Việt Đức cơ sở 2 … Các chức năng của hệ thống bao phủ được quy trình khám chữa bệnh của bệnh viện Các chức năng được xây dựng thân thiện, nhiều tiện ích đáp ứng việc thao tác đơn giản, thuận tiện và mang tính ứng dụng cao VNPT-HIS có thể tích hợp tiện ích duyệt tương tác thuốc và đưa ra những cảnh báo về tương tác thuốc bệnh nhân có thể gặp

Thực hiện theo Quyết định 4210/QĐ-BYT năm 2017: Về việc quy định chuẩn

và định dạng dữ liệu đầu ra sử dụng trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Bệnh án điện tử cũng có thể truy xuất ra dưới các định dạng khác nhau (excel, XML) để phục vụ cho các mục đích phân tích dữ liệu khác nhau [6]

1.2.2 Phân tích - biện giải tương tác thuốc

Sau khi phát hiện tương tác thuốc, cần đánh giá mức độ nặng (chống chỉ định, nghiêm trọng, trung bình), cơ chế (dược lực học, dược động học), mức độ y văn ghi nhận (rất tốt, tốt) và thời gian khởi phát trên từng bệnh nhân cụ thể để phân tích lợi ích/ nguy cơ của việc phối hợp thuốc [61] bao gồm:

- Phân tích trên đơn thuốc

- Phân tích với bệnh nhân cụ thể dựa trên các thông tin đặc điểm bệnh nhân

và các loại thuốc đang dùng

Từ đó đưa ra những biện pháp quản lý nguy cơ tương tác thuốc để làm hạn chế tối đa nguy cơ mất an toàn trên người bệnh Việc đưa ra các biện pháp xử trí và can thiệp kịp thời, ngắn gọn, hữu ích cũng đóng vai trò quan trọng và thiết thực trong thực tiễn điều trị cũng như trong việc thiết kế, phát triển các phần mềm hoặc bảng cảnh báo tương tác thuốc cho dược sĩ, bác sĩ và nhân viên y tế Các biện pháp xử trí

có thể thu thập được từ các nguồn CSDL tương tự như khi phát hiện tương tác thuốc hoặc từ sự đồng thuận của nhóm chuyên gia (bác sĩ, dược sĩ, có thể có cả điều dưỡng)

1.2.3 Xử trí/quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng

Các biện pháp xử trí tương tác thuốc dựa trên mức độ nặng của cặp tương tác thuốc-thuốc và trên các khuyến cáo từ các y văn đã được tổng hợp trước đó Từ đó

có thể đồng thuận theo các cách quản lý như sau:

- Tương tác thuốc chống chỉ định: dừng đơn thuốc, không được phép phối hợp

- Tương tác không chống chỉ định bao gồm các biện pháp cơ bản sau:

Thay thế thuốc: người thầy thuốc có thể lựa chọn thay thế thuốc có nguy cơ

gây tương tác bằng 1 thuốc khác trong nhóm hoặc 1 nhóm thuốc khác không hoặc có

ít nguy cơ gây tương tác[3], [52]

Bổ sung thêm thuốc: người thầy thuốc có thể bổ sung thêm 1 hoặc nhiều hơn

1 loại thuốc khác để hạn chế hậu quả của tương tác thuốc[32]

Ngừng sử dụng thuốc: người thầy thuốc có thể lựa chọn ngừng sử dụng 1

trong 2 thuốc để tránh tương tác[3], [32]

Hiệu chỉnh liều: khi sử dụng 1 cặp phối hợp có nguy cơ tương tác cần sử dụng

thuốc có phạm vi điều trị hẹp ở liều thấp nhất có hiệu quả, hiệu chỉnh liều dựa trên việc theo dõi đáp ứng của bệnh nhân[3]

Giám sát lâm sàng: theo dõi các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và nồng

độ thuốc trong máu (nếu thực hiện được)[3], [28] Theo dõi chặt chẽ các ADR của bệnh nhân do tương tác thuốc bất lợi gây ra Dừng phối hợp 2 thuốc ngay lập tức nếu xuất hiện các biểu hiện có sự gia tăng độc tính[3]

Ngoài ra, có thể sử dụng các biện pháp hạn chế tương tác và hậu quả của tương tác như điều chỉnh thời gian dùng thuốc, thay đổi dạng bào chế thích hợp

Bên cạnh đó, khi kê đơn, người thầy thuốc cần ý thức giảm thiểu tối đa số lượng thuốc kê đơn cho mỗi bệnh nhân bởi vì khi tăng số lượng thuốc thì nguy cơ tương tác và rủi ro điều trị cũng tăng theo, chưa kể tới các chi phí điều trị và chăm sóc bệnh nhân

Can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc

Tác động tích cực của các can thiệp dược lâm sàng được chứng minh thông qua các tiêu chí: tỷ lệ chấp nhận can thiệp của bác sĩ, mức độ ý nghĩa của các can thiệp trên lâm sàng và giảm tỷ lệ các sai sót liên quan đến kê đơn hay sử dụng thuốc

Có nhiều nghiên cứu chỉ ra, tỷ lệ tư vấn của dược sĩ được bác sĩ chấp nhận tương đối cao như nghiên cứu của Spinewine năm 2006 (87,8%)[24]; nghiên cứu của Kucukarslan năm 2003 (98%)[40] Một nghiên cứu hồi cứu của Rianne và cộng sự tại Hà Lan được báo cáo năm 2020, về tỷ lệ chấp thuận của bác sĩ đối với can thiệp hàng ngày của Dược sĩ lâm sàng cũng cho thấy: 599/841 can thiệp được chấp thuận, chiếm tỷ lệ 71,2%[66] Tỷ lệ can thiệp chấp thuận tăng lên khi tăng số lượng thuốc trong đơn kê và tăng theo mức độ nghiêm trọng của các DRP có thể xảy ra

Dược sĩ lâm sàng ngày càng đóng một vai trò quan trọng trong việc cung cấp thông tin thuốc đầy đủ, kịp thời nhất cho các bác sĩ nhằm tối đa hóa hiệu quả các phác

đồ điều trị và giảm thiểu tác hại của thuốc Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy hiệu quả của hoạt động tư vấn của dược sĩ lâm sàng Theo Moura và cộng sự tại Braxin, tỷ lệ tương tác thuốc giảm 50% và tỷ lệ tương tác thuốc nghiêm trọng có thể giảm 81% khi có sự tư vấn của dược sĩ lâm sàng so với chỉ dùng phần mềm cảnh báo tương tác thuốc[44] Một nghiên cứu khác ở Mĩ đã chỉ ra rằng, thông qua tư vấn của dược sĩ lâm sàng, tỷ lệ sử dụng thuốc và tương tác thuốc nguy cơ cao theo tiêu chuẩn BEERS trên bệnh nhân cao tuổi đã giảm 23,9%[65] Tương tự, tỷ lệ tương tác thuốc giảm 31% so với chỉ dùng phần mềm tương tác thuốc thông thường trong nghiên cứu của Humphries và cộng sự[37] Nghiên cứu của Cornu và cộng sự cho thấy tư vấn của dược sĩ lâm sàng giúp bác sĩ nhận biết và phòng tránh tương tác thuốc hiệu quả hơn so với dùng phần mềm cảnh báo tương tác[27]

Sau khi Nghị định 131/2020/NĐ-CP ban hành ngày 2/11/2020 về Quy định về

tổ chức, hoạt động dược lâm sàng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, hoạt động dược lâm sàng đã bắt đầu có những chuyển biến tích cực và mạnh mẽ Không chỉ dừng lại

ở khảo sát hay phân tích thực trạng sử dụng thuốc, nhiều nghiên cứu được thiết kế

theo hướng can thiệp và đánh giá can thiệp để hướng tới việc sử dụng thuốc hợp lý,

an toàn và hiệu quả

Đối với việc rà soát, đánh giá và triển khai hoạt động quản lý tương tác thuốc hay sai sót trong sử dụng thuốc, đã có nhiều nghiên cứu đánh giá thông tin về tương tác thuốc từ đó xây dựng danh mục tương tác thuốc tại cơ sở điều trị Trên cơ sở đó, một báo cáo đã thực hiện các hoạt động can thiệp, tư vấn về tương tác thuốc chống chỉ định của nhóm nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã cho thấy với sự tư vấn của dược sĩ lâm sàng kết hợp hệ thống cảnh báo kê đơn, tỷ lệ bệnh án

có tương tác chống chỉ định giảm 100%[21]

Như vậy, việc áp dụng hoạt động can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong quản

lý tương tác thuốc góp phần nâng cao an toàn điều trị Can thiệp này bao gồm cả xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng sau đó tích hợp lên phần mềm HIS nhằm cảnh báo tương tác thuốc khi kê đơn kết hợp với sự tư vấn của dược sĩ lâm sàng Đây cũng là tiền đề để nghiên cứu này được tiến hành

1.3 Các nghiên cứu về quản lý về tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng 1.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Các báo cáo về tương tác thuốc - thuốc đã được ghi nhận và quan tâm từ những năm 60 Một số lượng lớn các loại thuốc được giới thiệu hàng năm và các tương tác mới giữa các loại thuốc được báo cáo ngày càng nhiều Tổng số ấn phẩm về tương tác thuốc trên Medline đã tăng từ 43 (năm 1970) đến 1400(năm 1980)[55] Do đó, việc các bác sĩ chỉ dựa vào trí nhớ để tránh các tương tác thuốc có thể xảy ra không còn thiết thực nữa

Dược sĩ lâm sàng là một thành viên của đội ngũ chăm sóc sức khỏe với nhiệm

vụ thông tin thuốc đầy đủ, kịp thời nhất cho các bác sĩ nhằm tối đa hóa hiệu quả các phác đồ điều trị và giảm thiểu tác hại của thuốc Tại bệnh viện, dược sĩ lâm sàng có nhiệm vụ xem xét các phác đồ điều trị bằng thuốc, từ đó trao đổi với bác sĩ về các phác đồ dùng thuốc cũng như chia sẻ các câu hỏi thông tin thuốc Trên thế giới, nhiều nghiên cứu cho thấy hoạt động của dược sĩ lâm sàng kết hợp với hệ thống CDSS giúp cải thiện cả hiệu quả lâm sàng lẫn kinh tế Bảng 1.5 trình bày một số nghiên cứu sau

đây về hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc thông qua danh mục tương tác thuốc tích hợp trên phần mềm kê đơn (hệ thống CDSS)

Bảng 1.3: Một số nghiên cứu trên thế giới về hiệu quả can thiệp của dược sĩ

lâm sàng liên quan tới phát hiện và quản lý tương tác thuốc

Tác giả, năm Mục tiêu nghiên cứu Kết quả nghiên cứu

Reed T Sutton,

(2020)[58]

Đánh giá hệ thống CDSS: lợi ích, rủi ro và thành công

CDSS đã chứng minh tăng cường hiệu quả cung cấp thông tin trong nhiều quyết định và nhiệm vụ chăm sóc bệnh nhân Đặc biệt là hỗ trợ trên bệnh án điện tử

Ả Rập Xê Út

Các dược sĩ đã can thiệp vào

12 trong số 213 (5,6%) trường hợp tương tác thuốc ở mức độ nặng hoặc trung bình

Habibollah

Pirnejad

(2019)[30]

Thiết kế và thực hiện phần mềm cảnh báo TTT trong kê đơn

Trong dữ liệu sử dụng thuốc của 595 bệnh nhân xác định được 52 TTT phổ biến chiếm 90%, trong đó có 33 TTT được đánh giá liên quan đến lâm sàng và được tích hợp vào phần mềm cảnh báo TTT trong

kê đơn

Moura,

(2012)[44]

Đánh giá tác động của phần mềm cảnh báo tương tác thuốc

so với hoạt động của DSLS can thiệp trong việc ngăn ngừa tương tác thuốc

Tỷ lệ TTT giảm thiểu 50% và

tỷ lệ tương tác thuốc nghiêm trọng giảm 81% khi có sự tư vấn của dược sĩ lâm sàng so với chỉ dùng phần mềm cảnh báo TTT

1.3.2 Các nghiên cứu ở Việt Nam

Tại Việt Nam, việc rà soát, phát hiện, kiểm soát hoạt động quản lý tương tác

và sai sót trong sử dụng thuốc đã có một số nghiên cứu bước đầu xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi tại một số cơ sở khám chữa bệnh Từ đó, một số đề tài đã tiến hành can thiệp Một số nghiên cứu trong nước về hoạt động quản lý tương tác thuốc tại cơ sở khám chữa bệnh được thể hiện trong bảng 1.6

Bảng 1.4: Một số nghiên cứu tại Việt Nam về hiệu quả can thiệp của dược sĩ

lâm sàng liên quan tới phát hiện và quản lý tương tác thuốc

Tích hợp danh mục vào phần mềm hỗ trợ kê đơn với hoạt động của DSLS giúp giảm tần suất xuất hiện TTT chung và TTT nghiêm trọng (giảm 6 TTT/1000 đơn thuốc)

Nguyễn Đức

Trung và cộng

sự (2021) [21]

Bệnh viện Trung Ương quân đội 108,

Hà Nội

Hiệu quả phòng tránh TTT chống chỉ định là 100% khi kết hợp quản lý dựa trên CDSS và tư vấn của DSLS

Hà Minh Hiền

(2020) [15]

Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City,

Hoạt động dược lâm sàng kết hợp với hệ thống cảnh báo TTT mang lại hiệu quả phòng tránh TTT chống chỉ định 100% (giảm từ trung bình 17 lượt/tháng trước can thiệp xuống còn 0 lượt/tháng sau can thiệp)

Trong số 194 lượt TTT nghiêm trọng được can thiệp: 29/194 lượt được bác sỹ đồng thuận theo hướng thay đổi thuốc, ngừng/giảm liều, theo dõi chỉ

số xét nghiệm; 165/194 đồng thuận theo hướng giám sát trên lâm sàng

1.4 Giới thiệu Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương và hoạt động dược lâm sàng tại Bệnh viện

Tiền thân là Viện Y học lâm sàng các bệnh Nhiệt đới, qua 13 năm phát triển, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới trung ương đã lớn mạnh cả về lượng và chất Từ 1 tòa nhà

120 giường bệnh ban đầu đến nay Bệnh viện đã phát triển thành 2 cơ sở (tại 78 Giải Phóng, Hà Nội và tại Thôn Bầu xã Kim Chung, huyện Đông Anh, Hà Nội) Năm 2014

cơ sở Kim Chung bắt đầu được đưa vào hoạt động Ngày 26/06/2018, Bộ Y tế đã ra chính thức cấp giấy phép hoạt động khám chứa bệnh đa khoa cho cơ sở Kim Chung Hiện nay, với 25 Khoa phòng và 01 Viện Đào tạo bệnh truyền nhiễm và Nhiệt đới, bệnh viện là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đa khoa với mũi nhọn chuyên sâu về các bệnh truyền nhiễm và nhiệt đới, có cơ sở vật chất, trang thiết bị hiện đại ngang tầm các nước tiên tiến trong khu vực và trên thế giới Với định hướng phát triển đa khoa, bệnh viện đã từng bước hình thành và phát triển các chuyên khoa Ngoại, Sản, Nhi, Tai Mũi Họng, Răng Hàm Mặt, Mắt, Nội Tổng hợp…

Năm 2021, bệnh viện đã khám bệnh cho trên 113 nghìn lượt người bệnh và điều trị nội trú cho khoảng 12 nghìn lượt bệnh nhân Mô hình bệnh tật tại bệnh viện đa số

là các bệnh truyền nhiễm và nhiệt đới từ các tuyến chuyển tới, Bệnh nhân mắc bệnh

ở giai đoạn năng, nhiều bệnh mắc kèm như tim mạch, ung thư, nội tiết, hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu Việc khám chữa bệnh cho hàng nghìn lượt bệnh nhân mỗi ngày với nhiều mặt bệnh phức tạp nên tiềm ẩn rất nhiều nguy cơ cao gặp tương tác thuốc bất lợi Vì vậy, quản lý tốt tương tác thuốc đóng vai trò quan trọng đảm bảo sử dụng thuốc an toàn cho người bệnh tại bệnh viện.

 Vài nét về hoạt động dược lâm sàng của khoa Dược

Hiện tại, tổ Dược lâm sàng-khoa Dược có 05 dược sĩ đại học chuyên trách Các dược sĩ lâm sàng đang tham gia thực hiện nhiều công việc khác nhau như: hoạt động dược lâm sàng tại khoa lâm sang như ICU…, hội chẩn, thu thập ADR, đào tạo, nghiên cứu khoa học… Hoạt động dược lâm sàng hiện đang được duy trì tại bệnh viện thông qua hoạt động chuyên môn, sinh hoạt khoa học, thông tin thuốc, tư vấn thuốc cho toàn bệnh viện Các dược sĩ lâm sàng tích cực tư vấn sử dụng thuốc nhằm đảm bảo an toàn, hiệu quả cho bệnh nhân Việc triển khai mô hình ứng dụng công nghệ thông tin và hoạt động dược lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc bất lợi, vai trò của các dược sĩ lâm sàng được nhìn nhận và đánh giá cao tại khoa phòng và trong toàn bệnh viện

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Mục tiêu 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc – thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Hoạt chất nằm trong danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới

Trung ương năm 2020-2021

- Tiêu chuẩn lựa chọn :

+ Thuốc sử dụng theo đường uống, đường tiêm truyền (IV, IM)

+ Hoạt chất có tên trong phần mềm Micromedex®

- Tiêu chuẩn bị loại trừ :

+ Vitamin và khoáng chất

+ Dung dịch thẩm phân, nước cất pha tiêm

+ Máu, chế phẩm từ máu

+ Thuốc có nguồn gốc dược liệu, thuốc y học cổ truyền

+ Thuốc sử dụng với mục đích điều trị tại chỗ

+ Đường dùng khác: Khí dung, xịt, tiêm dưới da

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu

Các cơ sở dữ liệu tra cứu bao gồm:

- Phần mềm tra cứu tương tác Drug interactions- Micromedex 2.0

- Phần mềm tra cứu tương tác thuốc Lexicomp Drug Interactions

- Các tờ hướng dẫn sử dụng thuốc được tra cứu ưu tiên: từ tờ HDSD thuốc tại bệnh viện, nếu không có thông tin về tương tác thuốc chống chỉ định thì cần tra cứu tiếp tương tác CCĐ trên tờ thông tin sản phẩm của biệt dược gốc trên trang www.drugbank.vn (trang của Cục quản lý Dược, Việt Nam) và/hoặc www.medicines.org.uk (trang của Cơ quan quản lý thuốc, Anh) Nếu ít nhất một trong

ba tờ HDSD có khuyến cáo cặp tương tác CCĐ thì sẽ được lựa chọn

- Quyết định số 5948/QĐ-BYT ngày 30/12/2021 của Bộ Y tế về việc ban hành Danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

 Nhóm nghiên cứu tiến hành quy trình gồm 4 bước:

* Bước 1: Lập danh mục hoạt chất để tra cứu trong Micromedex (MM)

Từ danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện năm 2020-2021, loại trừ các thuốc không nằm trong tiêu chuẩn lựa chọn, lập danh mục các hoạt chất để tra cứu trong

MM Các thuốc ở dạng phối hợp được tách riêng và tra cứu theo từng thành phần hoạt chất Các hoạt chất nằm trong danh mục tra cứu nhưng không có trong MM được kiểm tra bằng một số tên khác để tránh bỏ sót

* Bước 2: Xây dựng danh mục tương tác thuốc sơ bộ từ Micromedex (MM)

Nhập tất cả các hoạt chất trong danh mục hoạt chất đã được lựa chọn ở bước 1 vào phần mềm tra cứu tương tác MM Trong kết quả các tương tác khi tra cứu từ

MM, nhóm nghiên cứu chọn ra các cặp tương tác có mức độ “chống chỉ định” Các cặp tương tác còn lại không được lựa chọn vào nghiên cứu

* Bước 3: Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý khi đồng thuận giữa MM, Lexicomp và tờ HDSD

- Nhóm dược sĩ thẩm định xem xét, lựa chọn các cặp tương tác thuốc có ý nghĩa

lâm sàng bao gồm: trưởng khoa Dược, dược sĩ phụ trách Dược lâm sàng, bác sĩ lâm sàng trong tổ thông tin thuốc được HĐT&ĐT phân công

- Loại bỏ khỏi danh mục tương tác sơ bộ ban đầu nếu thỏa mãn một trong các tiêu chí sau:

+ Tương tác đưa ra chỉ là ngoại suy từ thuốc trong cùng nhóm

+ Không có các nghiên cứu chứng minh hậu quả lâm sàng

+ Có trong phác đồ điều trị chuẩn của Bộ Y tế hoặc các hướng dẫn điều trị của bệnh lý liên quan

- Dược sĩ lâm sàng được phân công lần lượt kiểm tra các cặp tương tác đã chọn

ra ở bước 2 với các tờ HDSD thuốc đang sử dụng trong bệnh viện, thông tin sản phẩm trên trang www.medicines.org.uk, www.drugbank.vn Những cặp tương tác mà trên

tờ HDSD có thông tin là chống chỉ chỉ định phối hợp đều được ghi nhận có mức độ

“chống chỉ định”

+ Các cặp tương tác còn lại trong danh mục ở bước 2: Lần lượt kiểm tra các cặp tương tác này trong Phần mềm tra cứu tương tác thuốc Lexicomp Nếu những cặp

tương tác này có mức độ nặng là “X: tránh kết hợp” sẽ được coi là đồng thuận giữa 2 tài liệu Từ đó, thu được danh mục đồng thuận giữa MM-Lexicomp

+ Đối với các hoạt chất không có trong MM, nhóm nghiên cứu sẽ tra cứu từng hoạt chất trên tờ HDSD thuốc đang sử dụng trong bệnh viện, thông tin sản phẩm trên trang www.medicines.org.uk, www.drugbank.vn Với từng hoạt chất, nếu trên tờ HDSD có ghi chống chỉ định với hoạt chất có trong danh mục thuốc bệnh viện thì được ghi nhận có mức độ “chống chỉ định”

* Bước 4: Tra cứu các cặp TTT có trong Quyết định số 5948/QĐ-BYT

Từ danh mục hoạt chất nằm trong danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương năm 2020-2021, tra cứu theo Quyết định số 5948/QĐ-BYT So sánh và bổ sung các cặp tương tác thuốc chống chỉ định tại Bệnh viện theo QĐ 5948/QĐ-BYT vào danh mục Tương tác thuốc chống chỉ định đã tra cứu được ở 3 bước trên

Từ hai danh mục trên, nhóm nghiên cứu tiến hành đối chiếu các cặp TTT với nhau và các hoạt chất đang sử dụng tại bệnh viện với danh mục Bộ Y tế, từ đó phân loại TTT theo nguyên tắc ở bảng 2.1 dưới đây:

Bảng 2.5 Phân loại các cặp TTT sau khi thống nhất 2 danh mục

Danh mục Bộ Y tế

(QĐ 5948/QĐ-BYT)

Danh mục TTT CCĐ tại bệnh viện

Phân loại sau khi thống nhất 2 danh

QĐ 5948/QĐ-BYT có cặp tương tác CCĐ có điều kiện với hậu quả và xử trí tương tự

Như vậy, sau 4 bước nhóm nghiên cứu thu được danh mục tương tác thuốc – thuốc chống chỉ định lý thuyết tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương Bao gồm danh mục các cặp tương tác thuốc chống chỉ định và danh mục các cặp tương tác thuốc chống chỉ định có điều kiện

* Bước 5: Hội đồng thuốc và điều trị thông qua danh mục tương tác thuốc lý thuyết

- Gửi danh mục TTT chống chỉ định lý thuyết tới các thành viên HĐT& ĐT trước 1 tuần để xin ý kiến của các thành viên trong hội đồng

- Tổng hợp ý kiến các thành viên, chỉnh sửa, bổ sung và báo cáo Chủ tịch HĐT&

ĐT xin phê duyệt

- Danh mục TTT cuối cùng là danh mục được Chủ tịch HĐT& ĐT phê duyệt

- Ban hành danh mục tương tác thuốc – thuốc chống chỉ định và danh mục tương tác thuốc – thuốc chống chỉ định có điều kiện tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương

2.2 Mục tiêu 2: Bước đầu đánh giá hiệu quả quản lý tương tác thuốc – thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện thông qua hệ thống cảnh báo tương tác trên phần mềm VNPT- HIS và hoạt động dược lâm sàng

Nhóm nghiên cứu tiến hành đánh giá hiệu quả triển khai hoạt động dược lâm sàng trên toàn bộ các khoa/phòng điều trị nội trú tại bệnh viện

Để đánh giá hiệu quả quản lý tương tác thuốc chống chỉ định, nghiên cứu được tiến hành dọc theo thời gian và chia thành 3 giai đoạn như sau:

- Giai đoạn 1: Tầm soát hồi cứu các cặp tương tác thuốc chống chỉ định trên

bệnh án điện tử điều trị nội trú trong khoảng thời gian từ 01/01/2020 đến 31/8/2021 thông qua phần mềm Navicat đã được cài đặt danh mục TTT CCĐ của Bệnh viện ban hành

- Giai đoạn 2: Tập huấn trao đổi chuyên môn, in ấn các cặp tương tác thuốc

chống chỉ định xảy ra trên bệnh án điều trị nội trú Cài đặt danh mục tương tác thuốc chống chỉ định đã được phê duyệt lên hệ thống cảnh báo trên phần mềm VNPT - HIS

- Giai đoạn 3: Đánh giá hiệu quả quản lý tương tác thuốc – thuốc chống chỉ

định trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện thông qua giám sát lưu vết trên phần mềm VNPT – HIS và hoạt động dược lâm sàng

Tương ứng với mỗi giai đoạn là phần trình bày đối tượng nghiên cứu và phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Giai đoạn 1: Tầm soát hồi cứu các cặp tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh án điện tử điều trị nội trú trong khoảng thời gian từ 01/01/2020 đến 31/8/2021 thông qua phần mềm Navicat đã được cài đặt danh mục TTT CCĐ của Bệnh viện ban hành

2.2.1.1 Đối tượng nghiên cứu:

Toàn bộ bệnh án điện tử bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện trong khoảng thời gian từ 1/01/2021-31/8/2021

2.2.1.2 Phương pháp nghiên cứu:

Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang trên hồi cứu bệnh án điện tử

Để xác định các cặp tương tác thuốc chống chỉ định thường gặp trong bệnh nhân điều trị nội trú, nhóm nghiên cứu tiến hành quy trình gồm 2 bước:

* Bước 1: Truy xuất bệnh án điện tử

Dữ liệu bệnh án điện tử được xuất từ phần mềm quản lý bệnh viện VNPT-HIS

ở dạng excel hoặc file XML Các trường dữ liệu đã được mã hóa theo Quyết định 4210/QĐ-BYT, ngày 20/9/2017, về việc quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra

sử dụng trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (phụ lục 1) Ví dụ:

File XML chứa toàn bộ dữ liệu điện tử của bệnh án đã lựa chọn sẽ được nhập vào phần mềm Navicat để tiến hành phân tích tự động

- Cách thức hoạt động của phần mềm Navicat như sau:

+ Người thực hiện sẽ nhập từng mã thuốc tương ứng với mỗi cặp tương tác có trong danh mục được tổng hợp từ danh mục TTT chống chỉ định xây dựng tại mục tiêu 1 vào phần mềm Navicat

+ Sau bước lập trình, người thực hiện bấm nút khởi chạy chương trình khi đó quá trình rà soát diễn ra tự động để tìm kiếm các đơn thuốc có tương tác (đơn thuốc được định nghĩa là tất cả các thuốc dùng trong cùng một ngày)

+ Kết thúc quá trình khởi chạy phần mềm sẽ trả kết quả danh sách các cặp tương tác thuốc chống chỉ định, chống chỉ định có điều kiện, người thực hiện xuất dữ liệu này từ phần mềm dưới dạng file excel

Trong các tương tác thuốc xuất ra từ phần mềm Navicat, nhóm nghiên cứu thu được các cặp tương tác thuốc “chống chỉ định” thực tế thường gặp

Như vậy, sau 2 bước như trên nhóm nghiên cứu thu được Danh mục tương tác thuốc chống chỉ định thực tế bao gồm:

- Danh mục tương tác thuốc – thuốc chống chỉ định thực tế

- Danh mục tương tác thuốc – thuốc chống chỉ định có điều kiện thực tế

2.2.2 Giai đoạn 2: Tập huấn trao đổi chuyên môn, in ấn các cặp tương tác thuốc chống chỉ định xảy ra trên bệnh án điều trị nội trú Cài đặt danh mục tương tác thuốc chống chỉ định đã được phê duyệt lên hệ thống cảnh báo trên phần mềm VNPT - HIS

* Bước 1: Tập huấn trao đổi chuyên môn về cách thức quản lý tương tác thuốc đã phát hiện tại bệnh viện

- Để giúp đồng thuận và trao đổi với các bác sĩ trước khi triển khai hoạt động dược lâm sàng về quản lý tương tác thuốc-thuốc trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện, nhóm nghiên cứu xin ý kiến lãnh đạo bệnh viện tổ chức buổi sinh hoạt khoa học giới thiệu:

+ Hệ thống hỗ trợ kê đơn (CDSS) trên thế giới và hệ thống cảnh báo tương tác thuốc bất lợi khi kê đơn đã được xây dựng tại bệnh viện trên nền tảng hệ thống quản

lý bệnh viện VNPT-HIS

+ Giới thiệu và đào tạo về nội dung quản lý tương tác thuốc-thuốc tới bác sĩ, điều dưỡng và dược sĩ về các cặp TTT thường gặp trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Thống nhất nội dung quản lý/xử trí TTT khi có cảnh báo tương tác thuốc với bác sĩ điều trị, gồm có:

* Đối với xuất hiện cảnh báo TTT CCĐ:

+ Nếu khi kê đơn có cảnh báo xuất hiện tương tác CCĐ, bác sĩ hủy y lệnh bắt buộc và thay thế thuốc khác

+ Nếu trong trường hợp không có thuốc thay thế, liên hệ DSLS để trao đổi thêm thông tin

* Đối với xuất hiện cảnh báo TTT CCĐ có điệu kiện:

+ Nếu khi kê đơn có xuất hiện cảnh báo TTT , bác sĩ điều trị cân nhắc các lợi ích khi phối hợp/nguy cơ trên nội dung cảnh báo cho từng bệnh nhân cụ thể để có thể thực hiện y lệnh

+ DSLS phụ trách quản lý TTT sẽ kiểm tra báo cáo lưu vết TTT trong ngày vào đầu giờ làm việc buổi chiều và tổng hợp thông tin dựa trên báo cáo lưu vết của hệ thống Trong buổi sáng hôm sau, DSLS đi xuống các khoa đã lưu thông tin, xin ý kiến với bác sĩ điều trị đồng thuận về cách xử trí TTT cụ thể cho từng bệnh nhân này (nếu cần thiết)

+ Nếu trong trường hợp cần thống nhất ngay về cách xử trí cặp TTT thì liên hệ với DSLS để trao đổi thêm thông tin

Nội dung đồng thuận tại khoa/phòng được DSLS lưu lại file excel tại khoa Dược

để giám sát và phân tích hiệu quả của quá trình quản lý tương tác thuốc tại Bệnh viện

* Bước 2: Tích hợp danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý được hội đồng thuốc và điều trị phê duyệt lên phần mềm kê đơn

- Cập nhật danh mục TTT đã được HĐT&ĐT phê duyệt lên hệ thống phần mềm quản lý bệnh viện (VNPT-HIS) để hỗ trợ cảnh báo cho bác sĩ điều trị khi kê đơn

- Dù bác sĩ tiếp tục thực hiện y lệnh (viết lý do) hay hủy y lệnh khi có cảnh báo, thì tất quá trình đó được lưu vết tự động Dược sĩ lâm sàng có thể nhìn trực tiếp được

tất cả các quá trình kê đơn này theo thời gian, quyết định của bác sĩ trong việc quản

lý tương tác thuốc này

2.2.3 Giai đoạn 3: Đánh giá hiệu quả quản lý tương tác thuốc – thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện thông qua giám sát lưu vết trên phần mềm VNPT – HIS và hoạt động dược lâm sàng

Việc triển khai và đánh giá hiệu quả của hệ thống cảnh báo TTT trên phần mềm

kê đơn và hoạt động của DSLS được thể hiện tóm tắt qua sơ đồ sau:

Hình 2.3 Sơ đồ đánh giá hiệu quả quản lý TTT CCĐ tại bệnh viện

2.2.3.1 Đối tượng nghiên cứu

Toàn bộ bệnh án điện tử bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện trong khoảng thời gian từ 01/01/2022-31/03/2022

2.2.3.2 Phương pháp nghiên cứu

+ Thiết kế nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu can thiệp có đánh giá trước sau

thông qua hệ thống cảnh báo tương tác thuốc và hoạt động dược lâm sàng tại Bệnh viện

+ Nhóm nghiên cứu tiến hành đánh giá hiệu quả triển khai quản lý TTT CCĐ trên các khoa nội trú trong 3 tháng (T1/2022 – T3/2022), nghiên cứu được tiến hành dọc theo thời gian và chia thành 2 bước:

* Bước 1: Cảnh báo tương tác thuốc CCĐ khi thực hiện kê đơn

Giai đoạn 1 (trước can thiệp): Hồi

- Khi đơn thuốc xuất hiện TTT, công cụ hỗ trợ sẽ hiện ra hộp cảnh báo TTT cần chú ý để bác sĩ kê đơn được biết Cửa sổ cảnh báo bao gồm các thông tin về loại tương tác, hậu quả, xử trí, tài liệu tham khảo

Cán bộ y tế có 2 lựa chọn: đồng ý hoặc không đồng ý

+ Đối với TTT CCĐ: Nếu bác sĩ đồng ý thì sẽ bắt buộc phải thay thế hoạt chất

trong đơn hoặc ngừng kê 1 trong 2 thuốc gây TTT CCĐ Nếu không đồng ý, bác sĩ phải liên hệ với dược sĩ để đưa vào mục lý do phù hợp nhằm tiếp tục được kê đơn

+ Đối với TTT CCĐ có điệu kiện: Bác sĩ có thể tham khảo nội dung cảnh báo

về xử trí/quản lý xuất hiện trong nội dung cảnh báo, để từ đó đưa ra cách xử trí phù hợp nhất cho từng bệnh nhân cụ thể Trong trường hợp cần trao đổi ngay về cách thức

xử trí thì có thể liên hệ với DSLS phụ trách về quản lý tương tác của bệnh viện

* Bước 2: Lưu vết giám sát, phản hồi và đồng thuận cách xử trí/quản lý

- Tất cả các bệnh án nội trú được rà soát để kiểm tra sự xuất hiện các tương tác thuốc nằm trong danh mục tương tác thuốc bất lợi đã được cập nhật lên phần mềm cảnh báo tương tác thuốc trong giai đoạn từ 1/1/2022 đến 31/3/2022

- Hệ thống sẽ lưu vết lại thành báo cáo TTT đã được cảnh báo trong dữ liệu của bệnh viện Dược sĩ lâm sàng có thể dựa vào báo cáo TTT này để xem thêm việc sử dụng thuốc trên mỗi bệnh nhân, từ đó lên kế hoạch xuống khoa lâm sàng trao đổi với bác sĩ các trường hợp TTT đã xuất hiện Sau đó đồng thuận đưa ra cách thức quản lý tương tác thuốc phù hợp nhất cho mỗi bệnh nhân cụ thể, cân nhắc nguy cơ/lợi ích dựa vào đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm dùng thuốc

Chỉ tiêu nghiên cứu

 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu: Tuổi, giới tính, đối tượng thanh toán,

số lượng chẩn đoán trên y lệnh, tỷ lệ khoa/phòng

 Đặc điểm tương tác thuốc báo cáo trên hệ thống: Tỷ lệ lượt tương tác chống chỉ định và tương tác thuốc chống chỉ định có điều kiện, tỷ lệ từng cặp tương tác trên bện nhân

 Đánh giá hiệu quả hoạt động quản lý tương tác thuốc:

o Số lượt tương tác thuốc ghi nhận trong thời gian nghiên cứu

o Kết quả can thiệp xử trí/quản lý tương tác thuốc trong thời gian nghiên cứu: TTT chống chỉ định, TTT CCĐ có điều kiện

Xử lý số liệu

 Quản lý số liệu trên phần mềm excel 2013

 Xử lý số liệu trên phần mềm SPSS với: Thống kê mô tả theo tỷ lệ %; trung bình ± SD

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc – thuốc chống chỉ định trong thực

hành lâm sàng tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương

Hình 3.4: Sơ đồ Quy trình xây dựng danh mục TTT Chống chỉ định

Từ danh mục 393 thuốc sử dụng tại bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương năm

2020 – 2021 Nhóm nghiên cứu xác định được 264 hoạt chất Sau khi loại trừ 64 hoạt chất thuộc tiêu chuẩn bị loại trừ Lựa chọn được 200 hoạt chất đủ điều kiện đưa vào nghiên cứu Trong quá trình nhập 200 hoạt chất vào MM có 25 hoạt chất không tra cứu được Sau khi tra cứu trên MM, kết quả thu được 66 cặp tương tác thuốc chống chỉ định Dữ liệu các cặp tương tác thuốc chống chỉ định này tiếp tục được đối chiếu với thông tin tờ hướng dẫn sử dụng của sản phẩm đang sử dụng tại bệnh viện hoặc thông tin trang www.medicines.org.uk của cả 2 thuốc trong một cặp tương tác, phần

mềm Lexicomp Nhóm nghiên cứu thu được 50 cặp tương tác mức độ chống chỉ định