Phân tích hiệu quả quản lý tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa hà đông

Mục tiêu 2: Hiệu quả của các can thiệp dược lâm sàng trong phòng tránh tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Hà Đông .... Hiệu quả của các

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

` ĐẶNG BẢO TUẤN

PHÂN TÍCH HIỆU QUẢ QUẢN LÝ TƯƠNG TÁC THUỐC CHỐNG CHỈ ĐỊNH TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

HÀ ĐÔNG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI, NĂM 2022

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

`ĐẶNG BẢO TUẤN

PHÂN TÍCH HIỆU QUẢ QUẢN LÝ TƯƠNG TÁC THUỐC CHỐNG CHỈ ĐỊNH TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

HÀ ĐÔNG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ : CK 60720405

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thành Hải

Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội

Bệnh viện đa khoa Hà Đông

HÀ NỘI, NĂM 2022

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và sự kính trọng của tôi tới

PGS.TS Nguyễn Thành Hải – Giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại

học Dược Hà Nội Người thầy đã tận tình chỉ bảo, động viên và truyền đạt cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp này

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến Thầy Hiệu trưởng, Ban giám hiệu, Phòng Sau đại học, Bộ môn Dược lâm sàng, và các Thầy Cô trường Đại học Dược Hà Nội, đã tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi được học tập và hoàn thành đề tài

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám Đốc, Khoa Dược, Phòng công nghệ thông tin và các bác sĩ tại Bệnh viện đa khoa Hà Đông đã tạo mọi điều kiên thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và thực hiện đề tài

Cuối cùng, tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 29 tháng 4 năm 2022

Học viên

Đặng Bảo Tuấn

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về tương tác thuốc 3

1.1.1 Định nghĩa tương tác thuốc 3

1.1.2 Phân loại tương tác thuốc 3

1.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc 4

1.1.4 Dịch tễ tương tác thuốc 6

1.1.5 Ý nghĩa của tương tác thuốc 9

1.2 Tổng quan về quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng 9

1.2.1 Phát hiện tương tác thuốc 10

1.2.2 Phân tích - biện giải tương tác thuốc 14

1.2.3 Xử trí/quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng 15

1.2.4 Can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc 16

1.3 Tổng quan về một số nghiên cứu về quản lý về tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng 17

1.3.1 Nghiên cứu trên thế giới 17

1.3.2 Nghiên cứu ở Việt Nam 18

1.4 Giới thiệu chung về Bệnh viện đa khoa Hà Đông và hoạt động dược lâm sàng tại Bệnh viện 20

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Mục tiêu 1: Thực trạng tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Hà Đông từ ngày 1/1/2021 đến 31/08/2021 22

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: Toàn bộ bệnh án điện tử nội trú từ 1/1/2021 đến 31/08/2021 được xuất dữ liệu từ phần mềm quản lý bệnh viện ở dạng excel hoặc file XML 22

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu: 22

2.1.3 Quy trình nghiên cứu 22

2.2 Mục tiêu 2: Hiệu quả của các can thiệp dược lâm sàng trong phòng tránh tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Hà Đông 25

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 27

2.3 Quy ước và căn cứ để rà soát tương tác thuốc 28

2.4 Xử lý số liệu 29

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Khảo sát thực trạng tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Hà Đông từ 01/01/2021 đến 31/08/2021 30

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân điều trị nội trú có tương tác thuốc chống chỉ định 30

3.1.2 Đặc điểm các cặp tương tác thuốc chống chỉ định xuất hiện trên bệnh nhân điều trị nội trú 32

3.2 Hiệu quả của các can thiệp dược lâm sàng trong phòng tránh tương tác thuốc bất lợi trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa Hà Đông 36

3.2.1 Hiệu quả của can thiệp dược lâm sàng trong phòng tránh tương tác thuốc chống chỉ định theo danh mục TTT CCĐ tại bệnh viện năm 2021 36

3.2.2 Hiệu quả của can thiệp dược lâm sàng trong phòng tránh tương tác thuốc chống chỉ định theo danh mục TTT CCĐ đã cập nhật từ quyết định 5948/QĐ-BYT tại bệnh viện năm 2022 39

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 45

4.1 Thực trạng tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Hà Đông từ ngày 1/1/2021 đến 31/08/2021 45

4.1.1 Phương pháp nghiên cứu 45

4.1.2 Đặc điểm bệnh nhân điều trị nội trú có tương tác thuốc chống chỉ định 46

4.1.3 Đặc điểm các cặp tương tác thuốc chống chỉ định xuất hiện trên bệnh nhân điều trị nội trú 48

4.2 Hiệu quả của các can thiệp dược lâm sàng trong phòng tránh tương tác thuốc

chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Hà Đông 51

4.2.1 Hiệu quả của can thiệp dược lâm sàng trong phòng tránh tương tác thuốc chống chỉ định theo danh mục TTT CCĐ tại bệnh viện năm 2021 51

4.2.2 Hiệu quả của can thiệp dược lâm sàng trong phòng tránh tương tác thuốc chống chỉ định theo danh mục TTT CCĐ đã cập nhật từ quyết định 5948/QĐ-BYT tại bệnh viện năm 2022 52

4.3 Ưu nhược điểm và hạn chế nghiên cứu 54

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 56

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ACE Ức chế enzym chuyển angiotensin (Angiotensin coverting enzyme)

ARBs Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (Angiotensin II receptor blockers)

BN Bệnh nhân

BNF British National Formulary

CCBs Thuốc chẹn kênh Canxi (Calcium channel blocker)

CCĐ Chống chỉ định

CDSS Hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (Clinical decision support system)

CSDL Cơ sở dữ liệu

DDI Tương tác thuốc - thuốc (Drug-drug interactions)

DIF Drug Interaction Facts

DRP Các vấn đề liên quan tới thuốc (Drug-related problems)

DSLS Dược sĩ lâm sàng

eMC Compendium Electronic Medicines

HDSD Hướng dẫn sử dụng

HIS Phần mềm quản lý thông tin bệnh viện (Hospital Information System)

MM Drug interactions- Micromedex Solutions

NSAIDs Thuốc chống viêm không steroid

(Non-steroidal anti-inflammatory drugs)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc thường dùng 10

Bảng 1.2 Một số nghiên cứu trên thế giới về hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng liên quan tới phát hiện và quản lý tương tác thuốc 17

Bảng 2.3 Phân loại các cặp tương tác thuốc sau khi thống nhất 2 danh mục 28

Bảng 3.4 Đặc điểm chung của bệnh nhân 31

Bảng 3.5 Tỷ lệ nhóm tuổi của bệnh nhân điều trị Nội trú có TTT CCĐ 31

Bảng 3.6 Đặc điểm của các cặp TTT CCĐ xuất hiện trên đơn nội trú 32

Bảng 3.7 Tần suất các cặp TTT CCĐ xuất hiện trên đơn 33

Bảng 3.8 Tỷ lệ khoa/phòng xuất hiện TTT rà soát thông qua phần mềm 34

Bảng 3.9 Đặc điểm người bệnh và bệnh án qua các giai đoạn can thiệp 36

Bảng 3.10 Tần suất xuất hiện từng cặp TTT CCĐ qua từng giai đoạn 37

Bảng 3.11 Số lượt tương tác thuốc CCĐ theo danh mục TTT CCĐ cập nhật trong 3 tháng cuối năm 2021 39

Bảng 3.12 Đặc điểm chung của bệnh nhân và y lệnh 40

Bảng 3.13 Quản lý cặp TT CCĐ trong thực hành lâm sàng 41

Bảng 3.14 Số lượt tương tác thuốc CCĐ can thiệp thông qua phần mềm giám sát và hoạt động của dược sĩ lâm sàng 42

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Giao diện phần mềm tầm soát tương tác thuốc Navicat 14

Hình 2.2 Sơ đồ tầm soát đơn thuốc có TTT CCĐ trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Hà Đông năm 2021 23

Hình 2.3 File excel thể hiện kết quả tầm soát các cặp TTT CCĐ 24

Hình 2.4 Sơ đồ tóm tắt quá trình can thiệp dược lâm sàng phòng tránh TTT bất lợi trên bệnh nhân điều trị nội trú 27

Hình 3.5 Sơ đồ kết quả tầm soát TTT CCĐ trên bệnh nhân điều trị nội trú 30

Hình 3.6 Tỷ lệ xuất hiện TTT CCĐ theo từng khoa điều trị nội trú 35

Hình 3.7 Tần suất xuất hiện các cặp TTT chống chỉ định qua từng giai đoạn 38

Hình 3.8 Số lượt TTT CCĐ xuất hiện theo từng tháng trước và sau can thiệp 44

Hình 4.9 Cửa sổ cập nhật thông tin tương tác thuốc trên hoạt chất 53

Hình 4.10 Giao diện phần mềm cảnh báo kê đơn phát hiện TTT CCĐ 54

Hình 4.11 Báo cáo giám sát cảnh báo TTT trên phần mềm HIS 54

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong thực hành lâm sàng việc phối hợp nhiều loại thuốc với nhau là khó tránh khỏi nhất là trong điều kiện đa bệnh lý, đa triệu chứng Khi phối hợp các thuốc có thể làm xuất hiện các tương tác thuốc bất lợi đây chính là nguyên nhân làm giảm hiệu quả điều trị, tăng cường tác dụng phụ của thuốc, thay đổi kết quả xét nghiệm, dẫn đến thất bại điều trị, thậm chí có thể gây tử vong cho bệnh nhân [42] Ngoài ra, tương tác thuốc bất lợi cũng có thể gây ảnh hưởng đến kinh tế, do kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị [34, 44] Việc sàng lọc, phát hiện, đánh giá

và quản lý tương tác thuốc bất lợi đóng vai trò quan trọng trong việc hạn chế tối đa nguy cơ tương tác thuốc gây ra

Hiện nay, nhiều bệnh viện trên thế giới đã triển khai các công cụ rà soát kê đơn điện tử tích hợp trực tiếp vào phần mềm bệnh án/kê đơn điện tử nhằm cảnh báo các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc nghiêm trọng, trong đó có các cặp tương tác thuốc bất lợi cần lưu ý khi thực hiện kê đơn thuốc Nghiên cứu của Moura (2012) đã chỉ ra tỷ lệ tương tác thuốc nghiêm trọng giảm 81% khi có sự tư vấn của dược sĩ lâm sàng kết hợp với phần mềm cảnh báo tương tác thuốc [39] Do đó, nếu phát hiện sớm các cặp tương tác chống chỉ định/nghiêm trọng kết hợp với hoạt động dược lâm sàng sẽ giúp quản lý tương tác thuốc bất lợi có hiệu quả hơn tại bệnh viện

Tại Việt Nam, việc tích hợp công cụ này vào phần mềm kê đơn/bệnh án điện

tử vẫn còn nhỏ lẻ trên từng bệnh viện do có nhiều vấn đề vướng mắc như thuật toán tìm kiếm và tốc độ xử lý dữ liệu khi rà soát; cơ sở phần mềm kê đơn/bệnh án điện

tử được sử dụng trong các bệnh viện là do các nhà viết phần mềm khác nhau Mặt khác thực tế tại nhiều bệnh viện, danh mục các cặp tương tác thuốc bất lợi theo lý thuyết thường rất nhiều thông tin, số lượng cặp TTT bất lợi rất lớn, việc bác sĩ phải nhớ tất cả thông tin trong danh mục là việc khá khó khăn, từ đó có thể dẫn đến quên, vẫn kê TTT CCĐ trong đơn Ngoài ra, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng nếu cài toàn bộ danh mục TTT bất lợi lên phần mềm kê đơn sẽ làm tốc độ xử lý cảnh báo TTT bị chậm lại, nhiều thông tin không cần thiết dẫn đến người kê đơn dễ chủ động tắt hệ thống cảnh báo tương tác thuốc trước khi thực hiện kê đơn

Năm 2019, nhóm nghiên cứu của Nguyễn Thành Hải và cộng sự đã tiến hành rà soát các cặp tương tác chống chỉ định trên 1.254.099 đơn thuốc và 519.500 bệnh án từ dữ liệu điện tử offline của 3 bệnh viện bằng phần mềm Navicat® lập

trình code theo ngôn ngữ SQL và đã tìm được 789 lượt TTT CCĐ của 26 cặp TTT CCĐ thường xuất hiện trên các đơn thuốc tại 3 bệnh viện [14] Từ đó, nhóm nghiên cứu đã đề xuất có thể áp dụng rà soát được các cặp tương tác thuốc dựa trên dữ liệu offline hoặc tích hợp trực tiếp vào phần mềm kê đơn/bệnh án điện tử của các bệnh viện, giúp các dược sĩ bệnh viện có thể quản lý/xử trí nhanh chóng các cặp tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng

Bệnh viện đa khoa Hà Đông là bệnh viện đa khoa hạng I của Thành phố Hà Nội Cho đến thời điểm hiện tại, bệnh viện vẫn chưa có công cụ rà soát điện tử nào khi kê đơn để cảnh báo các DRP nghiêm trọng trong thực hành lâm sàng Vì vậy, việc xây dựng các công cụ hỗ trợ cho bác sĩ kê đơn trực tiếp hay gián tiếp nhằm phòng tránh tối đa các tương tác chống chỉ định trên các bệnh nhân đang điều trị nội trú rất được Ban giám đốc bệnh viện và khoa Dược quan tâm

Xuất phát từ các lý do trên, chúng tôi tiến hành triển khai đề tài: “Phân tích hiệu quả quản lý tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa Hà Đông” với hai mục tiêu:

1 Khảo sát thực trạng tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Hà Đông từ ngày 1/1/2021 đến 31/08/2021

2 Hiệu quả của các can thiệp dược lâm sàng trong phòng tránh tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Hà Đông

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về tương tác thuốc

1.1.1. Định nghĩa tương tác thuốc

Tương tác thuốc là một phản ứng giữa một thuốc với một tác nhân thứ hai (thuốc, thực phẩm, hoá chất khác) Phản ứng đó có thể xảy ra khi tiếp xúc với cơ thể hay hoàn toàn ở bên ngoài cơ thể khi bào chế, bảo quản, thử nghiệm hay chế biến các thuốc [6], [27]

Tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của thuốc khi

sử dụng đồng thời với thuốc khác, dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc có thể là với một tác nhân hóa học khác [6]

Tương tác thuốc có nhiều dạng khác nhau: tương tác thuốc - thuốc, tương tác thuốc - thức ăn, tương tác thuốc - dược liệu, tương tác thuốc - tình trạng bệnh lý, tương tác thuốc – xét nghiệm

Trong phạm vi đề tài, chúng tôi chỉ đề cập đến tương tác thuốc - thuốc Tương tác thuốc - thuốc là tương tác xảy ra khi nhiều thuốc được sử dụng đồng thời làm thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của một trong những thuốc đó [4],[6] Tương tác thuốc có thể là bất lợi hoặc có lợi cho bệnh nhân Phần lớn tương tác thuốc dẫn đến phản ứng có hại (ADR) cho bệnh nhân, nhập viện/kéo dài thời gian nằm viện, nguy cơ đe dọa tính mạng, tử vong gây ảnh hưởng tới sức khỏe bệnh nhân Do đó, việc phát hiện, kiểm soát và xử lý tương tác thuốc có ý nghĩa quan trọng đối với công tác điều trị

1.1.2. Phân loại tương tác thuốc

Có nhiều cách phân loại tương tác thuốc khác nhau: theo cơ chế, theo mức độ nghiêm trọng, theo đích tác dụng hoặc theo khuyến cáo quản lý lâm sàng

Dựa theo cơ chế, tương tác thuốc được phân thành hai nhóm, bao gồm tương tác dược dược động học và tương tác dược lực học [4],[6]

1.1.1.1 Tương tác dược lực học

Đây là loại tương tác xảy ra khi phối hợp các thuốc có tác dụng dược lý hoặc phản ứng có hại tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau Các thuốc có cùng cơ chế tác dụng sẽ có cùng kiểu tương tác dược lực học [4],[6] Tương tác dược lực học là

hại của thuốc Tương tác dược lực học chiếm phần lớn các tương tác gặp phải trong điều trị Tương tác dược lực học có thể do:

- Tương tác trên cùng receptor: thường dẫn đến hậu quả làm giảm hoặc mất tác dụng của thuốc dùng kèm, bao gồm đối kháng cạnh tranh và không cạnh tranh

- Các tương tác xảy ra trên cùng một hệ thống sinh lý Tương tác dược lực học được cho là chiếm phần lớn các tương tác gặp phải trong điều trị [4],[6]

1.1.1.2 Tương tác dược động học

Tương tác dược động học là những tương tác làm thay đổi một hay nhiều thông số cơ bản của quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc Hậu quả của tương tác dược động học là sự thay đổi nồng độ của thuốc trong huyết tương, dẫn đến thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính Đây là loại tương tác xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể, khó đoán trước, không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc [4],[6]

1.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc

Trong thực tế điều trị, có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến tương tác thuốc bất lợi Hậu quả của tương tác thuốc trên lâm sàng xảy ra hay không, mức độ nặng hay nhẹ phụ thuộc vào đặc điểm của từng cá thể bệnh nhân như tuổi, giới, bệnh lý mắc kèm

và phương pháp điều trị

Yếu tố thuộc về bệnh nhân

Yếu tố di truyền đóng vai trò quyết định tốc độ của enzym trong quá trình chuyển hóa thuốc, trong đó hệ thống enzyme chuyển hóa thuốc quan trọng nhất là cytocrom P450 Bệnh nhân có enzyme chuyển hóa thuốc chậm thường có ít nguy cơ gặp tương tác thuốc hơn bệnh nhân có enzyme chuyển hóa thuốc nhanh [37] Những khác biệt về dược động học của thuốc ở những đối tượng đặc biệt như trẻ sơ sinh, trẻ em, phụ nữ có thai và cho con bú, người cao tuổi dẫn đến nguy cơ xảy ra tương tác cao hơn bình thường Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dưới 1 tuổi có nhiều cơ quan trong cơ thể chưa hoàn thiện về mặt chức năng

Người cao tuổi có những biến đổi sinh lý do sự lão hóa của các cơ quan trong

cơ thể đặc biệt là gan, thận, đồng thời người cao tuổi thường mắc đồng thời nhiều

bệnh lý khác nhau cùng một lúc Phụ nữ có thai có nhiều biến đổi về mặt tâm sinh

lý, thuốc dùng cho mẹ có thể gây hại trực tiếp hoặc gián tiếp cho thai nhi Ngoài ra, bệnh nhân béo phì hay suy dinh dưỡng thường có sự thay đổi mức độ chuyển hóa Enzym vì thế đối tượng này nhạy cảm hơn và dễ bị ảnh hưởng bởi tương tác thuốc hơn Những đối tượng khác cũng có nguy cơ cao gặp tương tác thuốc bao gồm bệnh nhân có bệnh lý nặng, bệnh nhân mắc bệnh tự miễn, bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật ghép cơ quan [6] Nghiên cứu của tác giả Luca Pasina và cộng sự cho thấy: trong 2712 bệnh nhân trên 65 tuổi nhập viện, có đến 60,5% trường hợp đã tiếp xúc với ít nhất một tương tác thuốc tiềm ẩn và 18,9% có ít nhất một tương tác thuốc tiềm ẩn nghiêm trọng [42] Nghiên cứu tiến cứu ở đối tượng bệnh nhân trên 65 tuổi trong vòng 2 tháng, tỷ lệ tương tác tiềm ẩn là 85,6% (190/222 bệnh nhân), tương

tác thực tế phát hiện được ở 21 người (9,5%) [38] Người cao tuổi là đối tượng có

nguy cơ gặp phải tương tác cao hơn các nhóm tuổi khác do đặc điểm có nhiều bệnh mắc kèm và cần sử dụng nhiều thuốc

Những bệnh nhân mắc nhiều bệnh cùng một lúc, phải sử dụng đồng thời nhiều thuốc, kết quả là nguy cơ tương tác thuốc tăng lên theo số lượng thuốc phối hợp Trên đối tượng bệnh nhân có các bệnh lý mắc kèm làm tăng nguy cơ gặp tương tác thuốc bệnh tim mạch, đái tháo đường, động kinh, bệnh lý tiêu hóa, bệnh về gan, tăng lipid máu, suy chức năng tuyến giáp, bệnh nấm, bệnh tâm thần, suy giảm chức năng thận, bệnh hô hấp, hội chứng AIDS, … [4],[6] Một số tình trạng bệnh lý đòi hỏi sử dụng các thuốc có khoảng điều trị hẹp, do tương tác thuốc cũng có thể làm xuất hiện độc tính trên bệnh nhân [28]

Yếu tố thuộc về thuốc:

Khi số lượng thuốc được bệnh nhân sử dụng càng nhiều thì nguy cơ gặp phải tương tác thuốc càng cao Tần suất gặp phải tương tác thuốc 3-5 % khi dùng vài thuốc và tới 20% khi dùng 10-20 thuốc đặc biệt nguy cơ này tăng lên 100% khi bệnh nhân dùng 20 thuốc trở lên [34],[39] Tỷ lệ các phản ứng có hại (ADR) khi kết hợp nhiều loại thuốc sẽ tăng theo cấp số nhân Một thống kê dịch tễ học cho thấy tỷ

lệ ADR là 7% ở bệnh nhân dùng phối hợp 6-10 loại thuốc, nhưng tỷ lệ này sẽ là 40% khi dùng phối hợp 16-20 loại

Các thuốc có khoảng điều trị hẹp (kháng sinh aminoglycosid, cyclosporin, digoxin, những thuốc điều trị HIV, thuốc chống đông, những thuốc điều trị động kinh (acid valproic), thuốc điều trị loạn nhịp tim (quinidin, lidocain, procainamid)

và thuốc điều trị đái tháo đường (insulin, sulfonylurea đường uống) tiềm tàng nguy

cơ cao gặp hậu quả trên lâm sàng khi xuất hiện tương tác liên quan đến các thuốc này [34]

Yếu tố thuộc về cán bộ y tế

Khi bệnh nhân mắc nhiều bệnh cùng một lúc cần nhiều loại thuốc khác nhau, được điều trị bởi nhiều bác sĩ khác nhau, mỗi bác sĩ có thể không nắm được đầy đủ thông tin về những thuốc bệnh nhân đã được kê đơn và đang sử dụng Điều này có thể dẫn đến những tương tác thuốc nghiêm trọng không được kiểm soát Một số nguồn thông tin tra cứu mà các bác sĩ có thể tiếp cận trong việc kiểm tra tương tác thuốc là: tờ hướng dẫn sử dụng thuốc, MIMS, VIDAL, Dược thư, thông tin từ dược

sĩ lâm sàng hoặc sử dụng các phần mềm tra cứu tương tác thuốc sẽ làm giảm thiểu các tương tác bất lợi cho bệnh nhân, đặc biệt là với những thuốc có khoảng điều trị hẹp [48]

1.1.4. Dịch tễ tương tác thuốc

TTT là một vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (Drug-related Problems – DRP) Theo định nghĩa của Hiệp hội Chăm sóc Dược Châu Âu (Pharmaceutical Care Network Europe – PCNE), DRP là “tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc thực sự gây cản trở hoặc tiềm ẩn nguy cơ có hại đến sức khỏe của người bệnh” [54]

Các nghiên cứu khác nhau thường rất khác nhau về tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc Nhiều yếu tố góp phần dẫn đến sự khác biệt này, như phương pháp nghiên cứu (tiến cứu hay hồi cứu), đối tượng nghiên cứu (bệnh nhân nội trú hay ngoại trú; bệnh nhân cao tuổi hay trẻ tuổi), tính đa dạng trong tiêu chí thu thập dữ liệu (tất cả tương tác thuốc, tương tác bất lợi hay chỉ những tương tác nghiêm trọng) Tuy nhiên, các kết quả thường cho thấy mức độ tương tác thuốc gặp phải ở nội trú thường ở mức cao, đặc biệt ở khoa ICU, Ung bướu, nội hay tim mạch [37]

Trên thế giới:

Một nghiên cứu thực hiện tại Úc cho thấy TTT là DRP phổ biến nhất trong số

332 DRP phát hiện được, chiếm 13.9% [62] Trong một tổng quan hệ thống về các sai sót liên quan đến thuốc (Medication Errors) thực hiện năm 2015 bởi M.Karrthikeyan cũng cho thấy TTT chiếm tỷ lệ cao nhất trong sai sót khi kê đơn (68,2%) [59]

Trong nghiên cứu tổng quan hệ thống của LM de Oliveira (2021) với sự tham gia của 9577 bệnh nhân Tỷ lệ phổ biến của tương tác thuốc dao động từ 8,34% đến 100% Trong các nghiên cứu được thực hiện ở các đơn vị lão khoa, tỷ lệ hiện mắc dao động từ 80,5% đến 90,5% Số lượng tương tác thuốc trên mỗi bệnh nhân dao động từ 1,2 đến 30,6 Các loại thuốc đơn lẻ thường liên quan đến tương tác thuốc là Furosemide, Captopril, Warfarin và Dipyrone Các nhóm thuốc chủ yếu liên quan là thuốc lợi tiểu giữ kali và thuốc ức chế men chuyển [29] Nghiên cứu của Noe Garin (2021) đã phân tích dữ liệu từ cơ sở dữ liệu đăng ký chuẩn hóa cơ sở hành nghề dược chính quy (2015-2016) dữ liệu cắt ngang được thu thập từ 1602 người nhập viện.Tỷ lệ phát hiện tương tác thuốc nói chung là cao trong các chuyên khoa y tế (45,1%), trong một nhóm dân số có đặc điểm là tuổi cao, nhiều bệnh nền và điều trị nhiều loại thuốc Các vấn đề dẫn đến tương tác thuốc chủ yếu được phân thành hai lĩnh vực (hiệu quả và phản ứng có hại), nguyên nhân thường gặp nhất là lựa chọn thuốc và liều lượng Các can thiệp đã được chấp nhận và tương tác thuốc đã được giải quyết toàn bộ hoặc một phần tương ứng trong 74,1% và 4,81% trường hợp Sự tham gia của các dược sĩ lâm sàng vào các nhóm đa ngành thúc đẩy việc phát hiện

và giải pháp tương tác thuốc Nhiều bệnh nền, béo phì, suy thận và dị ứng có liên quan đến nguy cơ tương tác thuốc cao hơn trong thời gian nhập viện [32] Nghiên cứu của PaulineAnrys (2021) cho thấy sự đồng thuận đã đạt được 66 tương tác thuốc-thuốc có ý nghĩa lâm sàng (28 có điểm trung bình là 4/5 và 48 của 3 trong khảo sát Delphi) Thuốc tim mạch, chống huyết khối và hệ thần kinh trung ương được quan tâm nhất Danh sách cuối cùng bao gồm thông tin về cơ chế tương tác, tác hại và cách quản lý Điều chỉnh điều trị được khuyến nghị cho 3/4 số tương tác thuốc [26]

Tại Việt Nam, cũng đã có khá nhiều nghiên cứu về vấn đề tương tác thuốc Nhiều nghiên cứu đã so sánh, đánh giá các cơ sở dữ liệu sử dụng trong tra cứu tương tác thuốc, từ đó tiến hành xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành dược lâm sàng để áp dụng cho bệnh viện, cơ sở điều trị cũng như khảo sát tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc

Nghiên cứu của Đàm Văn Nồng (2020) tại trung tâm Y tế huyện Ba Chẽ, tỉnh Quảng Ninh từ danh mục thuốc bệnh viện, nhóm nghiên cứu xây dựng được danh mục 43 cặp tương tác cần chú ý dựa trên lý thuyết, bao gồm 12 cặp chống chỉ định

có mức độ bằng chứng rất tốt/ tốt/ khá, 31 cặp nghiêm trọng có mức độ bằng chứng rất tốt Kết quả thu được sau khi khảo sát 289 bệnh án nội trú thu được 74 bệnh án

có tương tác chiếm 23 % với 147 lượt tương tác, khảo sát 659 đơn thuốc ngoại trú thu được 66 đơn thuốc có gặp tương tác chiếm 10% với 98 lượt tương tác Phần lớn

là tương tác nghiêm trọng, tiếp đến là tương tác trung bình và nhẹ, có 1 cặp tương tác chống chỉ định với 3 lượt tương tác trong bệnh án và 7 lượt tương tác trong đơn thuốc [19] Nghiên cứu của Nguyễn Thúy Hằng (2016) đã xây dựng 26 cặp tương tác cần chú ý dựa trên lý thuyết, bao gồm 7 cặp chống chỉ định có mức độ bằng chứng rất tốt/tốt/khá và 19 cặp nghiêm trọng có mức độ bằng chứng rất tốt từ sự đồng thuận của 4 cơ sở dữ liệu khác nhau, rà soát khảo sát cho thấy tỷ lệ bệnh án điều trị gặp tương tác là 37% [14] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hạnh (2020) đã xây dựng được 27 cặp tương tác bất lợi cần chú ý tại Bệnh viện đa khoa Kiến An - Hải Phòng với sự đồng thuận của 3 cơ sở dữ liệu khác nhau, rà soát 424 bệnh án nội trú

tỷ lệ phát hiện tương tác thuốc là 40,2% [13] Nguyễn Trọng Dự (2020) đã xây dựng được 27 cặp tương tác chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện E Trung ương dựa trên sự đồng thuận của 3 cơ sở dữ liệu là MM, DIF và

tờ hướng dẫn sử dụng, rà soát 7445 đơn thuốc tỷ lệ phát hiện tương tác thuốc là 4,15% [11] Đa số TTT gây ra hậu quả bất lợi Ảnh hưởng của TTT trên bệnh nhân rất đa dạng, TTT có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện phản ứng có hại của thuốc (ADR) hoặc làm giảm hiệu quả điều trị Những nghiên cứu trên góp phần cảnh báo bác sĩ cần lưu ý đến tương tác thuốc trong điều trị bởi mặc dù tỷ lệ xuất hiện tương

tác có thấp đi chăng nữa, vẫn có một số bệnh nhân có nguy cơ gặp phải hậu quả của tương tác thuốc khi một lượng lớn thuốc được kê đơn và sử dụng mỗi ngày

1.1.5. Ý nghĩa của tương tác thuốc

Tương tác thuốc là hiện tượng xảy ra phổ biến trong điều trị Có những tương tác làm tăng hiệu quả điều trị, người thầy thuốc vận dụng tương tác đó để đem lại lợi ích cho bệnh nhân Tuy nhiên, đa số tương tác gây ra hậu quả bất lợi Ảnh hưởng của tương tác thuốc trên bệnh nhân rất đa dạng, tương tác thuốc có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện phản ứng bất lợi của thuốc, có thể dẫn đến làm giảm hiệu quả điều trị Trong nghiên cứu ở Crotatia cho thấy 7,8% số phản ứng bất lợi được báo cáo có liên quan đến tương tác thuốc

Tương tác thuốc làm tăng nguy cơ đe dọa tính mạng, có thể dẫn đến tử vong Tương tác thuốc làm tăng nguy cơ nhập viện, kéo dài thời gian nằm viện Ước tính khoảng 0,6-3% số bệnh nhân nhập viện do gặp các ADR liên quan đến tương tác thuốc Với bệnh nhân cao tuổi, tỷ lệ nhập viện do tương tác còn tăng lên tới 4,8% Tương tác thuốc làm tăng chi phí điều trị Tại Mĩ, Halmiton đã đánh giá thiệt hại về kinh tế do tương tác gây ra lên tới 1,3 tỷ đô la mỗi năm

Tương tác thuốc bất lợi không chỉ gây thiệt hại về sức khỏe và kinh tế cho chính bệnh nhân mà còn ảnh hưởng đến nhiều đối tượng khác như cán bộ y tế (phải chịu trách nhiệm pháp lý), bệnh viện hoặc cơ sở điều trị (gia tăng chi phí điều trị), công ty sản xuất hoặc kinh doanh dược phẩm (rút sản phẩm đăng kí khỏi thị trường) Bởi vậy, những kiến thức về tương tác thuốc với bằng chứng cụ thể, có ý nghĩa lâm sàng là rất thiết thực để hạn chế được các phản ứng có hại của thuốc trong thực hành, giảm thiểu các yếu tố rủi ro cho bệnh nhân Do đó việc cần có biện pháp quản lý để tránh những tương tác nghiêm trọng xảy ra cũng như không đem lại hiệu quả điều trị tốt trong việc phối hợp thuốc là hết sức cần thiết cho các cơ sở khám chữa bệnh

1.2 Tổng quan về quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng

Quy trình quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng gồm 3 phần cơ

bản như sau: (1) Phát hiện tương tác thuốc; (2) Phân tích - biện giải tương tác thuốc; (3) Xử trí/quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng

1.2.1. Phát hiện tương tác thuốc

Tương tác thuốc có thể được phát hiện theo nhiều cách khác nhau, các phương pháp thường được sử dụng bao gồm:

- Tra cứu từ các cơ sở dữ liệu

- Tra cứu từ danh mục tương tác thuốc cần chú ý

- Thông qua hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng

1.2.1.1 Tổng quan về một số cơ sở dữ liệu để tra cứu tương tác thuốc:

Nhiều cơ sở dữ liệu (CSDL) tra cứu tương tác thuốc đã được xây dựng và phát triển trên thế giới Đây là công cụ hữu ích cho các bác sĩ và dược sĩ trong phát hiện

và xử trí tương tác thuốc [43, 49] Tuy nhiên, do chưa thống nhất đồng bộ về phân loại TTT về mức độ nguy hại nên các CSDL khác nhau sẽ đưa ra những cảnh báo khác nhau gây khó khăn cho người tra cứu khi đưa ra nhận định về mức độ nặng và thái độ xử trí tương tác thuốc

Bảng 1 1 Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc thường dùng

ngữ

Nhà xuất bản/ Quốc gia

Cơ sở dữ liệu sàng lọc tương tác thuốc

1 Drug interactions -

Micromedex® Solutions

Phần mềm tra cứu trực tuyến

Tiếng Anh

Truven Health Analytics/Mĩ

2 MIMS Drug Interactions

Phần mềm tra cứu trực tuyến/

ngoại tuyến

Tiếng Anh

UBM Medica/Úc

3 Drug Interaction Checker

(http://www.drugs.com)

Phần mềm tra cứu trực tuyến

Tiếng Anh

Drugsite Trust/New Zealand

Cơ sở dữ liệu tra cứu từng cặp tương tác thuốc

4 Tương tác thuốc và chú ý

khi chỉ định Sách

Tiếng Việt NXB Y học 5

5 Drug Interaction Facts Sách

Tiếng Anh

Wolters Kluwer

sĩ Hoàng gia Anh/Anh 7

7

Hansten and Horn’s Drug

Interactions Analysis and

Management

Sách Tiếng

Anh

Wolters Kluwer Health/Mĩ

9 Dược thư quốc gia Sách Tiếng

Việt NXB Y học

1.2.1.2 Danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng

Danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại các

cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại các

cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được ban hành kèm theo Quyết định số 5948/QĐ-BYT ngày 30/12/2021 của Bộ Y tế Đây là là tài liệu hỗ trợ công tác chuyên môn giúp các bác sĩ, dược sĩ và các điều dưỡng quản lý TTT bất lợi trong thực hành lâm sàng Danh mục được xây dựng từ các hoạt chất thuốc đang lưu hành tại Việt Nam bao gồm:

- Danh mục TTT theo từng hoạt chất: gồm 633 cặp tương tác, được sắp xếp theo thứ tự ABC của hoạt chất 1

- Danh mục TTT theo nhóm đặc tính dược lý: gồm 68 cặp thuốc/nhóm thuốc, các thuốc có cùng nhóm dược lý hoặc cùng cơ chế dược lực học hoặc dược động học được phân loại vào cùng nhóm đặc tính dược lý

Nội dung mỗi cặp tương tác bao gồm cơ chế xảy ra, hậu quả và biện pháp xử trí Các cặp tương tác được chia thành 2 loại:

- Các cặp chống chỉ định có điều kiện: gồm các cặp có hoạt chất được in đậm, chống chỉ định trong một số bối cảnh lâm sàng hoặc trên một số đối tượng bệnh nhân cụ thể hoặc nhìn chung tốt nhất nên tránh phối hợp, tuy nhiên trong một

số tình huống nhất định, khi không còn lựa chọn thay thế và bắt buộc sử dụng đồng thời, phối hợp thuốc vẫn có thể được cân nhắc sau khi được bác sĩ điều trị đánh giá cẩn thận cân bằng lợi ích/nguy cơ

- Các cặp chống chỉ định tuyệt đối: gồm các cặp có hoạt chất không được in đậm, chống chỉ định phối hợp trong tất cả các tình huống lâm sàng và trên tất cả các đối tượng bệnh nhân khác nhau

Ngoài cách tra cứu từ bản giấy, các cán bộ y tế có thể tra cứu trực tuyến đơn thuốc có chứa các cặp TTT chống chỉ định trong danh mục bằng cách truy cập vào địa chỉ website: https://tuongtacthuoc.ehealth.gov.vn/Home/Page

Danh mục tương tác thuốc cần chú ý được xây dựng tại bệnh viện

Các CSDL tra cứu khác nhau thường có sự chênh lệch thông tin và cách phân loại mức độ nặng của tương tác Vitry đánh giá 4 CSDL xuất xứ từ 3 quốc gia gồm Vidal (Pháp), dược thư Quốc gia Anh, DIF và MM (Mỹ) cho thấy có khoảng 14-44% các cặp TTT được đánh giá có ý nghĩa lâm sàng trong CSDL này lại không được liệt kê trong các CSDL khác và chỉ có 7,3% (80/1095) cặp tương tác được liệt

kê trong cả 4 CSDL [50] Một nghiên cứu khác của tác giả Nguyễn Thu Vân đánh giá sự đồng thuận của 6 CSDL nước ngoài (DIF, SDF, MIM, HH, dược thư Quốc gia Anh, Thesaurus des interactions medicamenteuses) cũng báo cáo chỉ có 24/102 (23,5%) cặp TTT được cả 6 CSDL đánh giá là có ý nghĩa lâm sàng [24] Chính vì bất đồng giữa các CSDL nên danh mục TTT cần chú ý đã được xây dựng tại nhiều nơi trên thế giới cũng như ở Việt nam nhằm giúp các bác sĩ, dược sĩ tập trung hơn vào các TTT thực sự quan trọng trên lâm sàng

Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu đã được tiến hành để xây dựng danh mục TTT cần chú ý tại bệnh viện Các nghiên cứu thường được tiến hành theo ba bước gồm đồng thuận từ các CSDL (như MM, DIF, SDF, tờ hướng dẫn sử dụng), khảo sát tần suất các cặp TTT hay gặp và tham khảo ý kiến của nhóm đa ngành (bác sĩ,

dược sĩ, hội đồng chuyên môn) để đưa ra các cặp TTT có ý nghĩa trên lâm sàng trong phạm vi nội trú hoặc ngoại trú [9], [11], [13]

Tại Bệnh viện đa khoa Hà Đông, danh mục TTT cần chú ý trong thực hành lâm sàng cũng được xây dựng tương tự phương pháp trên từ những năm 2020-2021 Ban đầu, xây dựng danh mục TTT lý thuyết từ đồng thuận của ba CSDL gồm MM, DIF 2015 và tờ hướng dẫn sử dụng Danh mục TTT thu được từ ba CSDL này sẽ được xin ý kiến chuyên môn của các bác sĩ lâm sàng để lựa chọn ra các cặp TTT bất lợi cần chú ý Sau đó danh mục được thông qua Hội đồng thuốc và điều trị phê duyệt và ban hành trong toàn viện Danh mục được xây dựng từ các hoạt chất đang

sử dụng tại bệnh viện nên sẽ giúp các cán bộ y tế dễ dàng ghi nhớ, tra cứu nhanh chóng để phát hiện, xử trí TTT xảy ra trong quá trình điều trị cho bệnh nhân

1.2.1.3 Phát hiện tương tác thuốc dựa trên hệ thống/phần mềm tầm soát tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng

Phần mềm tầm soát tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng

Phần mềm Navicat là một phần mềm chuyên dụng để quản lý và phân tích

dữ liệu Navicat cho phép nhập (import) dữ liệu dưới dạng file với dung lượng lớn hoặc có thể tích hợp trực tiếp với hệ thống cơ sở dữ liệu của phần mềm HIS [73] Trong phạm vi đề tài, dữ liệu đưa vào Navicat là các đơn thuốc điện tử, được phân tích thông qua các nguyên tắc, điều kiện do lập trình code cài đặt sẵn theo các mục đích phát hiện các cặp tương tác thuốc bất lợi Kết quả phân tích được xuất ra dưới dạng file excel Trong nghiên cứu “Phân tích thực trạng tương tác thuốc chống chỉ định tại một số bệnh viện trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh” của Phùng Thị Thu Hà đã triển khai tại 3 bệnh viện đã hồi cứu dữ liệu tìm ra được 26 cặp tương tác thuốc chống chỉ định thông qua phần mềm Navicat [12] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Năm thực hiện tại bệnh viện đa khoa Sơn Đông đã phát hiện 13 cặp tương tác thuốc nghiêm trọng xuất hiện ở 1181 đơn thuốc trên tổng số 48.328 đơn thuốc được rà soát bằng phần mềm Navicat [18] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thúy An thực hiện tại bệnh viện đa khoa tỉnh Lào Cai cũng thông qua Navicat hồi cứu đơn thuốc điện

tử của 11.426 bệnh nhân trong 5 tháng đã phát hiện được 25 cặp tương tác thuốc bất lợi [9] Giao diện phần mềm Navicat được mô tả ở hình 1.1

Hình 1 1 Giao diện phần mềm tầm soát tương tác thuốc Navicat

Bệnh viện đa khoa Hà Đông hiện đang sử dụng phần mềm quản lý bệnh viện HIS của công ty cổ phần giải pháp y tế - thông minh đã và đang được nhiều bệnh viện tuyến trung ương, tuyến tỉnh sử dụng như: Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện tim

Hà Nội, Bệnh viện đa khoa Nông nghiệp Thực hiện theo Quyết định BYT năm 2017: Về việc quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra sử dụng trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế [2] Bệnh án điện tử cũng có thể truy xuất ra dưới các định dạng khác nhau (excel, XML) để phục vụ cho các mục đích phân tích dữ liệu khác nhau

4210/QĐ-1.2.2. Phân tích - biện giải tương tác thuốc

Sau khi phát hiện tương tác thuốc, cần đánh giá mức độ nặng (chống chỉ định, nghiêm trọng, trung bình), cơ chế (dược lực học, dược động học), mức độ y văn ghi nhận (rất tốt, tốt) và thời gian khởi phát trên từng bệnh nhân cụ thể để phân tích lợi ích/ nguy cơ của việc phối hợp thuốc [71] bao gồm:

- Phân tích trên đơn thuốc

- Phân tích với bệnh nhân cụ thể dựa trên các thông tin đặc điểm bệnh nhân

và các loại thuốc đang dùng

Từ đó đưa ra những biện pháp quản lý nguy cơ tương tác thuốc để làm hạn chế tối đa nguy cơ mất an toàn trên người bệnh Việc đưa ra các biện pháp xử trí và

can thiệp kịp thời, ngắn gọn, hữu ích cũng đóng vai trò quan trọng và thiết thực trong thực tiễn điều trị cũng như trong việc thiết kế, phát triển các phần mềm hoặc bảng cảnh báo tương tác thuốc cho dược sĩ, bác sĩ và nhân viên y tế Các biện pháp

xử trí có thể thu thập được từ các nguồn CSDL tương tự như khi phát hiện tương tác thuốc hoặc từ sự đồng thuận của nhóm chuyên gia (bác sĩ, dược sĩ, có thể có cả điều dưỡng)

1.2.3. Xử trí/quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng

Các biện pháp xử trí tương tác thuốc dựa trên mức độ nặng của cặp tương tác thuốc-thuốc và trên các khuyến cáo từ các y văn đã được tổng hợp trước đó Từ đó

có thể đồng thuận theo các cách quản lý như sau:

- Tương tác thuốc chống chỉ định: dừng đơn thuốc, không được phép phối hợp

- Tương tác không chống chỉ định bao gồm các biện pháp cơ bản sau:

Thay thế thuốc: người thầy thuốc có thể lựa chọn thay thế thuốc có nguy cơ

gây tương tác bằng 1 thuốc khác trong nhóm hoặc 1 nhóm thuốc khác không hoặc

có ít nguy cơ gây tương tác [8]

Bổ sung thêm thuốc: người thầy thuốc có thể bổ sung thêm 1 hoặc nhiều

hơn 1 loại thuốc khác để hạn chế hậu quả của tương tác thuốc [66]

Ngừng sử dụng thuốc: người thầy thuốc có thể lựa chọn ngừng sử dụng 1

trong 2 thuốc để tránh tương tác [39]

Hiệu chỉnh liều: khi sử dụng 1 cặp phối hợp có nguy cơ tương tác cần sử

dụng thuốc có phạm vi điều trị hẹp ở liều thấp nhất có hiệu quả, hiệu chỉnh liều dựa trên việc theo dõi đáp ứng của bệnh nhân [4]

Giám sát lâm sàng: theo dõi các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và nồng

độ thuốc trong máu (nếu thực hiện được) Theo dõi chặt chẽ các ADR của bệnh nhân do tương tác thuốc bất lợi gây ra Dừng phối hợp 2 thuốc ngay lập tức nếu xuất hiện các biểu hiện có sự gia tăng độc tính

Ngoài ra, có thể sử dụng các biện pháp hạn chế tương tác và hậu quả của tương tác như điều chỉnh thời gian dùng thuốc, thay đổi dạng bào chế thích hợp [70, 71]

Bên cạnh đó, khi kê đơn, người thầy thuốc cần ý thức giảm thiểu tối đa số lượng thuốc kê đơn cho mỗi bệnh nhân bởi vì khi tăng số lượng thuốc thì nguy cơ tương tác và rủi ro điều trị cũng tăng theo, chưa kể tới các chi phí điều trị và chăm sóc bệnh nhân [67]

1.2.4. Can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc

Tác động tích cực của các can thiệp dược lâm sàng được chứng minh thông qua các tiêu chí: tỷ lệ chấp nhận can thiệp của bác sĩ, mức độ ý nghĩa của các can thiệp trên lâm sàng và giảm tỷ lệ các sai sót liên quan đến kê đơn hay sử dụng thuốc Một nghiên cứu gần đây của Somer và cộng sự (2013) đánh giá các khuyến nghị của dược sĩ lâm sàng trong khoa lão khoa của một bệnh viện đại học ở Bỉ cũng

đã chỉ ra rằng, các dược sĩ lâm sàng đã xác định được nhiều vấn đề tiềm ẩn liên quan đến thuốc ở bệnh nhân cao tuổi chủ yếu là liều không phù hợp, tương tác thuốc và phản ứng có hại [46] Nghiên cứu hồi cứu của Rianne và cộng sự tại Hà Lan được báo cáo năm 2020, về tỷ lệ chấp thuận của bác sĩ đối với can thiệp hàng ngày của Dược sĩ lâm sàng cũng cho thấy: 599/841 can thiệp được chấp thuận, chiếm tỷ lệ 71,2% Tỷ lệ can thiệp chấp thuận tăng lên khi tăng số lượng thuốc trong đơn kê và tăng theo mức độ nghiêm trọng của các DRP có thể xảy ra [72].Tại bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City, 100% y lệnh nội trú được thẩm định bởi dược sĩ lâm sàng nên các cặp TTT đều được phát hiện và quản lý kịp thời, cùng với cảnh báo của phần mềm kê đơn đã giúp tỷ lệ TTT/1000 hồ sơ bệnh án đã giảm từ 25,9 xuống còn 16,9

Dược sĩ lâm sàng ngày càng đóng một vai trò quan trọng trong việc cung cấp thông tin thuốc đầy đủ, kịp thời nhất cho các bác sĩ nhằm tối đa hóa hiệu quả các phác đồ điều trị và giảm thiểu tác hại của thuốc Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy hiệu quả của hoạt động tư vấn của dược sĩ lâm sàng Theo Moura và cộng

sự tại Braxin, tỷ lệ tương tác thuốc giảm 50% và tỷ lệ tương tác thuốc nghiêm trọng

có thể giảm 81% khi có sự tư vấn của dược sĩ lâm sàng so với chỉ dùng phần mềm cảnh báo tương tác thuốc [39]

Trong những năm gần đây, hoạt động dược lâm sàng tại Việt Nam đang ngày càng được đẩy mạnh Đặc biệt, khi Nghị định 131/2020/NĐ-CP ban hành ngày

2/11/2020 về Quy định về tổ chức, hoạt động dược lâm sàng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã bắt đầu có những chuyển biến tích cực và mạnh mẽ [1] Không chỉ dừng lại ở khảo sát hay phân tích thực trạng sử dụng thuốc, nhiều nghiên cứu được thiết kế theo hướng can thiệp và đánh giá can thiệp để hướng tới việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả

Đối với việc rà soát, đánh giá và triển khai hoạt động quản lý tương tác thuốc hay sai sót trong sử dụng thuốc, đã có các nghiên cứu đã đánh giá thông tin về tương tác thuốc nhằm xây dựng danh mục tương tác thuốc tại cơ sở điều trị Như vậy, các thông tin tổng quan cho thấy việc áp dụng hoạt động can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc góp phần nâng cao an toàn điều trị

1.3 Tổng quan về một số nghiên cứu về quản lý về tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng

1.3.1. Nghiên cứu trên thế giới

Bảng 1 2 Một số nghiên cứu trên thế giới về hiệu quả can thiệp của dược sĩ

lâm sàng liên quan tới phát hiện và quản lý tương tác thuốc

Tác giả, năm Mục tiêu nghiên cứu Kết quả nghiên cứu

Reed T Sutton,

(2020) [47]

Đánh giá hệ thống CDSS:

lợi ích, rủi ro và thành công

CDSS đã chứng minh tăng cường hiệu quả cung cấp thông tin trong nhiều quyết định và nhiệm vụ chăm sóc bệnh nhân Đặc biệt là

Các dược sĩ đã can thiệp vào 12 trong số 213 (5,6%) trường hợp tương tác thuốc ở mức độ nặng hoặc trung bình

thuộc trường đại học ở Riyadh, Ả Rập Xê Út

Habibollah Pirnejad

(2019) [53]

Thiết kế và thực hiện phần mềm cảnh báo TTT trong kê đơn

Trong dữ liệu sử dụng thuốc của

595 bệnh nhân xác định được 52 TTT phổ biến nhất chiếm 90%, trong đó có 33 TTT được đánh giá liên quan đến lâm sàng và được tích hợp vào phần mềm cảnh báo TTT trong kê đơn

Trong tổng 276.891 đơn thuốc, 0,5% đơn kê được cảnh báo TTT CCĐ và 7,0% đơn kê được cảnh báo TTT nghiêm trọng

Helmons Pieter J,

Suijkerbuijk Bas O,

(2015) [33]

Xác định số lượng cảnh báo TTT, thời gian tiết kiệm và thời gian đầu tư sau khi loại bỏ các cảnh báo không liên quan về mặt lâm sàng và thêm cho các cảnh báo có liên quan

Kiểm tra DDI do CDSS hỗ trợ đã giảm 55% số lượng cảnh báo và giảm 45% thời gian dành cho việc kiểm tra DDI, mang lại lợi tức đầu

tư trong gần 10 năm

Moura, (2012) [39]

Đánh giá tác động của phần mềm cảnh báo tương tác thuốc so với hoạt động của DSLS can thiệp trong việc ngăn ngừa tương tác thuốc

Tỷ lệ TTT giảm thiểu 50% và tỷ

lệ tương tác thuốc nghiêm trọng giảm 81% khi có sự tư vấn của dược sĩ lâm sàng so với chỉ dùng phần mềm cảnh báo TTT

1.3.2. Nghiên cứu ở Việt Nam

Hiện nay tại Việt Nam, TTT là một vấn đề đang nhận được nhiều sự quan tâm

và đã được tiến hành nghiên cứu tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh, đặc biệt ở những

bệnh viện tuyến Trung Ương, tuyến Tỉnh bởi đây là những cơ sở điều trị cho những bệnh nhân nặng, bệnh nhân mắc đa bệnh lý và phải sử dùng nhiều thuốc cùng lúc dẫn tới có thể gia tăng nguy cơ gặp TTT bất lợi Việc rà soát, phát hiện, kiểm soát hoạt động quản lý tương tác và sai sót trong sử dụng thuốc đã có một số nghiên cứu bước đầu xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi tại một số cơ sở khám chữa bệnh Từ đó, một số đề tài đã tiến hành can thiệp

Nghiên cứu của Hà Thị Minh Hiền, (2020) tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hà Nội cho thấy tần suất xuất hiện TTT trong HSBA trong mẫu nghiên cứu giai đoạn 2 là 2,1%, giảm có ý nghĩa thống kê so với giai đoạn trước đó là 3,6% 24 cặp TTT còn lại đều được DSLS tư vấn và phối hợp giám sát Có 17/24 cặp tương tác được bác sĩ đồng thuận và điều chỉnh y lệnh 7/24 cặp tương tác được bác sĩ và DSLS phối hợp theo dõi [15]

Nguyễn Thị Hạnh, (2020) tại Bệnh viện đa khoa Kiến An, Hải Phòng cho thấy trong 290 lượt tư vấn, phần lớn đều được bác sĩ chấp nhận (97,2%), còn lại 2,8% được bác sĩ chấp nhận một phần và không có lượt tư vấn nào bác sĩ không chấp nhận tương tác thuốc [13]

Nghiên cứu của Nguyễn Đức Trung, Phạm Văn Huy, (2021) tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Hà Nội Kết quả nghiên cứu cho thấy Hiệu quả phòng tránh tương tác chống chỉ định là 100% kết hợp can thiệp trên hệ thống cảnh báo và

tư vấn của dược sĩ lâm sàng [23]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thúy An (2021) tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai cho thấy danh mục TTT bất lợi cần chú ý đã xây dựng gồm 83 cặp TTT bất lợi cần chú ý liên quan đến hơn 40 thuốc và nhóm thuốc, trong đó: Xét về mức độ nặng, có 50 cặp TTT chống chỉ định và 33 cặp TTT nghiêm trọng lý thuyết đã được phê duyệt; Xét về cơ chế xảy ra TTT, có 29 cặp tương tác dược lực học, 52 cặp tương tác dược động học, 1 tượng kỵ Sau khi có hệ thống cảnh báo tương tác thuốc, kết hợp hoạt động dược lâm sàng tại bệnh viện thì hiệu quả phòng tránh được

2 lượt TTT CCĐ khi kê và trong 3 tháng không xuất hiện thêm cặp TTT CCĐ nào, việc quản lý TTT CCĐ được duy trì Đồng thời đã đồng thuận với bác sĩ điều trị về cách xử trí của 212 lượt TTT nghiêm trọng, trong đó có 22,17% là đồng thuận theo

hướng thay đổi thuốc, ngừng thuốc, giảm liều ; còn lại 77,83% theo hướng chỉ giám sát trên lâm sàng để có biện pháp kịp thời xử lý [9]

Kết quả của Nguyễn Thị Thanh Nga (2021) tại Bệnh viện Y học cổ truyền –

Bộ Công An cho thấy danh mục thuốc sử dụng tại khoa khám bệnh Bệnh viện Y học cổ truyền – Bộ Công an, nhóm nghiên cứu đã xây dựng danh mục TTT gồm 47 cặp TTT, gồm 17 cặp TTT chống chỉ định, 13 cặp TTT tránh phối hợp, 14 cặp TTT cần điều chỉnh, 4 cặp TTT cần cân nhắc Một số tín hiệu đáng ghi nhận thông qua thống kê TTT ở giai đoạn 2: không phát hiện TTT chéo chống chỉ định và tránh phối hợp trong đơn cấp, không phát hiện TTT chống chỉ định trong đơn độc lập, không phát hiện cặp TTT tránh dùng Salmeterol - Clarithromycin, tỷ lệ sử dụng cặp TTT tránh phối hợp ACEI - ARB và cặp TTT cần cân nhắc Quinolon - Glucocorticoid giảm so với giai đoạn trước can thiệp, sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê Tỷ lệ phát hiện TTT tại phòng cấp phát đạt 87,9%, tỷ lệ can thiệp của DSLS tại phòng cấp phát đạt 100% đồng thuận của bác sĩ [20]

Nguyễn Thành Hải và các cộng sự (2019) [41] tại 3 bệnh viện tại tỉnh Quảng Ninh: bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí, bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh, bệnh viện Bãi Cháy Xây dựng danh mục TTT chống chỉ định cần chú ý bao gồm 112 cặp Sử dụng phần mềm Navicat sàng lọc dữ liệu lớn bệnh án, phát hiện

26 TTT chống chỉ định trên 297 bệnh án

Vũ Thị Trinh (2018) tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương về xây dựng danh mục TTT bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng Với sự tư vấn của DSLS tỷ lệ bệnh án có tương tác giảm 7,2%; 65,6% tư vấn được bác sĩ chấp nhận và 34,4% chấp nhận một phần [22]

1.4 Giới thiệu chung về Bệnh viện đa khoa Hà Đông và hoạt động dƣợc lâm sàng tại Bệnh viện

Bệnh viện đa khoa Hà Đông là bệnh viện đa khoa hạng I thuộc Sở Y Tế Hà Nội với 650 giường bệnh, gồm 42 khoa phòng với và gần 1.000 nhân viên, bệnh viện tiếp nhận khám chữa bệnh cho người dân ở phía Tây Thành phố Hà Nội và các tỉnh lân cận với mức độ và tình trạng bệnh lý phong phú và đa dạng Danh mục thuốc tại bệnh viện có khoảng hơn 800 thuốc thương mại của hơn 300 hoạt chất Với

số lượng hoạt chất sử dụng trong điều trị đa dạng như vậy không thể tránh khỏi nguy

cơ gặp TTT Do đó, năm 2020 Bệnh viện đa khoa Hà Đông đã chủ động xây dựng danh mục TTT bất lợi trên bệnh nhân điều trị tại bệnh viện và tiếp tục được cập nhật, bổ sung vào năm 2021 gồm có 30 cặp TTT CCĐ Các dược sĩ lâm sàng tại bệnh viện cũng đã tiến hành thông tin thuốc chủ động cho các bác sĩ về danh mục TTT đã xây dựng bằng cách làm bảng tin gửi các phòng, khoa lâm sàng nhằm quản

lý và phòng tránh TTT trên lâm sàng (Phụ lục 1)

Hiện tại, bệnh viện đang sử dụng phần mềm HIS để quản lý và hỗ trợ trong

kê đơn, với bệnh nhân nội trú cũng như ngoại trú đơn thuốc và y lệnh sẽ được phần mềm lưu trữ trên phần mềm, từ đó có thể dễ dàng trích xuất đơn thuốc của bệnh nhân nội trú, ngoại trú trên toàn viện

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Mục tiêu 1: Khảo sát thực trạng tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Hà Đông từ ngày 1/1/2021 đến 31/08/2021

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu: Toàn bộ bệnh án điện tử nội trú từ 1/1/2021 đến

31/08/2021 được xuất dữ liệu từ phần mềm quản lý bệnh viện ở dạng excel hoặc file

XML

2.1.2. Phương pháp nghiên cứu:

Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang trên hồi cứu bệnh án điện tử của bệnh

nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa Hà Đông từ 1/1/2021 đến 31/08/2021

Địa điểm và form mẫu lấy dữ liệu: Dữ liệu y lệnh/đơn thuốc điện tử cho bệnh

nhân điều trị nội trú trong 8 tháng (từ 01/01/2021 đến 31/08/2021) được xuất từ phần mềm quản lý bệnh viện HIS ở dạng excel hoặc file XML bởi các kỹ sư công nghệ thông tin tại Bệnh viện đa khoa Hà Đông Các trường dữ liệu được trích xuất yêu cầu bắt buộc các các cột: Ma_BN; Ma_HC (theo Thông tư BHXH hay mã ATC); Tên_HC và Ngày_YL (được bôi màu) và các cột dữ liệu khác như mẫu dưới đây:

2.1.3. Quy trình nghiên cứu

Để tầm soát bệnh án có TTT CCĐ và phân tích thực trạng TTT CCĐ trên bệnh nhân điều trị nội trú nhóm nghiên cứu tiến hành quy trình gồm 3 bước (hình 2.1) như sau:

Hình 2 2 Sơ đồ tầm soát đơn thuốc có TTT CCĐ trên bệnh nhân điều trị nội

trú tại Bệnh viện Đa khoa Hà Đông năm 2021

* Bước 1: Truy xuất y lệnh/đơn thuốc điện tử

Dữ liệu bệnh án điện tử được xuất từ phần mềm quản lý bệnh viện HIS ở dạng excel hoặc file XML Các trường dữ liệu đã được mã hóa theo Quyết định 4210/QĐ-BYT, ngày 20/9/2017, về việc quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra sử dụng trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

* Bước 2: Khảo sát tương tác thuốc trong bệnh án nội trú thông qua phần mềm Navicat

Dữ liệu của bệnh viện được truy xuất từ phần mềm quản lý bệnh viện dưới dạng file XML là dạng dữ liệu phù hợp với nguyên tắc hoạt động của phần mềm Navicat File XML chứa toàn bộ dữ liệu điện tử của bệnh án đã lựa chọn sẽ được nhập vào phần mềm Navicat để tiến hành phân tích tự động

Nhóm nghiên cứu lập trình chương trình hoạt động cho phần mềm Navicat® như sau: Tìm kiếm bệnh án có đơn tương tác ứng với từng cặp tương tác được khảo sát trên tập dữ liệu đã đưa vào phần mềm Để đảm bảo hai thuốc của cặp tương tác xuất hiện trong bệnh án nội trú thuộc cùng một đơn thuốc, một trong các điều kiện tìm kiếm là hai thuốc đó phải có cùng thời gian y lệnh (cùng ngày y lệnh)

Người thực hiện sẽ nhập 2 mã thuốc tương ứng với mỗi cặp tương tác vào vị trí xác định trong bản lập trình Quá trình rà soát sẽ diễn ra tự động sau khi người thực hiện bấm nút khởi chạy chương trình

Sau khi phần mềm thông báo kết quả phân tích hoàn thành, người thực hiện tiếp thay thế 2 mã thuốc của cặp tương tác tiếp theo cho đến khi hoàn thành toàn bộ danh mục các cặp tương tác thuốc cần khảo sát trên bệnh án

Danh sách bệnh nhân có chứa cặp TTT CCĐ sẽ được xuất ra từ phần mềm Navicat® dưới dạng file excel mã hóa các thông tin trong bệnh án (hình 2.2)

Hình 2 3 File excel thể hiện kết quả tầm soát các cặp TTT CCĐ

* Bước 3: Thực trạng TTT CCĐ trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện

Dựa trên các kết quả thu được, sử dụng các công cụ trong excel 2016 để phân tích các chỉ tiêu nghiên cứu sau:

- Đặc điểm bệnh nhân điều trị nội trú có TTT CCĐ: đặc điểm bệnh nhân (tuổi, giới, có bệnh mắc kèm), đặc điểm sử dụng thuốc (số lượng thuốc được sử dụng trong đợt điều trị)

- Đặc điểm các cặp TTT CCĐ xuất hiện trên đơn thuốc nội trú : tỷ lệ bệnh án

có tương tác thuốc theo từng khoa và từng cặp tương tác

- Tần suất xuất hiện cặp TTT CCĐ trên tổng số đơn thuốc nội trú khảo sát

Tần suất = Số lượt TTT CCĐ

Tổng số đơn thuốc tầm soát x 100%

2.2 Mục tiêu 2: Hiệu quả của các can thiệp dược lâm sàng trong phòng tránh tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện

Đa khoa Hà Đông

2.2.1. Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh án điện tử của bệnh nhân được điều trị nội trú tại Bệnh viện từ 01/10/2021- 31/03/2022

2.2.2. Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp, so sánh giai đoạn trước can thiệp

và sau can thiệp

Quy trình nghiên cứu: Để đánh giá hiệu quả của các can thiệp dược lâm sàng

trong phòng tránh TTT CCĐ trên bệnh nhân điều trị nội trú nhóm nghiên cứu tiến hành các hoạt động được mô tả theo từng giai đoạn dưới đây và trong hình 2.3:

Hiệu quả của can thiệp dược lâm sàng trong phòng tránh tương tác thuốc chống chỉ định theo danh mục TTT CCĐ tại bệnh viện năm 2021

 Giai đoạn chưa can thiệp: Tầm soát đơn thuốc nội trú 08 tháng đầu năm của

bệnh viện Đa khoa Hà Đông (từ 1/1/2021 – 31/8/2021) bằng phần mềm Navicat® để phát hiện các cặp TTT CCĐ xuất hiện trên lâm sàng (Mục Tiêu 1)

 Giai đoạn sau can thiệp: Dược sĩ lâm sàng (DSLS) tập huấn trực tiếp cho

các bác sĩ và cung cấp thông tin thuốc chủ động về các cặp TTT CCĐ đã phát hiện trong 8 tháng đầu năm 2021 đến các bác sĩ

Nội dung cụ thể: Sau khi có kết quả tầm soát các cặp TTT CCĐ xuất hiện

trong đơn nội trú 8 tháng đầu năm 2021 ở giai đoạn 1, nhóm nghiên cứu tiến hành tập huấn trao đổi về các cặp tương tác trong danh mục với các bác sĩ thông qua buổi sinh hoạt khoa học toàn bệnh viện

Đánh giá hiệu quả: Kết thúc 3 tháng của can thiệp 1, nhóm nghiên tiến hành

tầm soát hồi cứu lại tất cả các bệnh án nội trú tại bệnh viện từ 1/10 – 31/12/2021 bằng phần mềm Navicat® đã cài sẵn tương tác thuốc CCĐ của Bệnh viện

Hiệu quả của can thiệp dược lâm sàng trong phòng tránh tương tác thuốc chống chỉ định theo danh mục TTT CCĐ đã cập nhật từ quyết định 5948/QĐ-BYT tại bệnh viện năm 2022

 Giai đoạn chưa can thiệp: Tầm soát bệnh án nội trú 3 tháng cuối năm của

Bệnh viện đa khoa Hà Đông (từ 1/10/2021 – 31/12/2021) bằng phần mềm Navicat® cài sẵn các cặp tương tác thuốc CCĐ được cập nhật từ quyết định 5948/QĐ-BYT để phát hiện các cặp TTT CCĐ xuất hiện trên lâm sàng

 Giai đoạn can thiệp: Dược sĩ lâm sàng (DSLS) tăng cường can thiệp trao đổi

và tư vấn cho các bác sĩ

Nội dung cụ thể: Sau khi có kết quả phân tích các cặp TTT CCĐ xuất hiện trong bệnh án nội trú từ 1/10 – 31/12/2021, đồng thời cập nhật các cặp TTT CCĐ theo Quyết định 5948/QĐ-BYT do Bộ Y tế ban hành vào ngày 30/12/2021, các DSLS tiếp tục tổ chức tập huấn trực tiếp cho các bác sĩ về các TTT CCĐ xảy ra, có

bổ sung cả các cặp tương tác thuốc có thể xảy ra tại bệnh viện, theo Quyết định

5948

Tất cả các bệnh án nội trú từ 01/01/2022 đến 31/03/2022 được rà soát để kiểm tra sự xuất hiện các tương tác thuốc nằm trong danh mục tương tác thuốc chống chỉ định tại bệnh viện đã được cập nhật các cặp TTT CCĐ theo Quyết định 5948/QĐ-BYT Sau khi các bác sĩ cho y lệnh thuốc vào buổi sáng trên phần mềm HIS, DSLS phụ trách quản lý TTT sẽ kiểm tra tương tác thuốc trong đơn thuốc nội trú hàng ngày vào đầu giờ làm việc buổi chiều thông quan phần mềm Navicat® Khi gặp tương tác thuốc trong bệnh án, dược sĩ lâm sàng tiến hành trao đổi với bác

sĩ kê đơn về tương tác thuốc và đưa ra hướng xử trí phù hợp Nếu bác sĩ đồng thuận

thì sẽ bắt buộc phải thay thế hoạt chất trong đơn hoặc ngừng kê 1 trong 2 thuốc gây TTT CCĐ Nếu không đồng ý, bác sĩ phải đưa ra mục lý do phù hợp nhằm tiếp tục được kê đơn

Nội dung đồng thuận tại khoa/phòng được DSLS lưu lại file excel tại khoa Dược để giám sát và phân tích hiệu quả của quá trình quản lý tương tác thuốc tại Bệnh viện

Hình 2 4 Sơ đồ tóm tắt quá trình can thiệp dƣợc lâm sàng phòng tránh

TTT bất lợi trên bệnh nhân điều trị nội trú

2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu

- Đặc điểm bệnh nhân và đơn thuốc qua từng giai đoạn: số lượng đơn thuốc,

số lượng bệnh nhân, số thuốc trung bình/bệnh án

- Tần suất xuất hiện các cặp TTT CCĐ theo từng giai đoạn

Tần suất = Số lượt TTT chống chỉ định

Tổng số đơn kê x 100%

- Số lượt TTT CCĐ xuất hiện theo từng giai đoạn

- Kết quả can thiệp xử trí/quản lý tương tác thuốc trong thời gian nghiên cứu: tương tác chống chỉ định

2.3 Quy ước và căn cứ để rà soát tương tác thuốc

Để rà soát tương tác thuốc, nhóm nghiên cứu dựa vào hai danh mục đã được ban hành và cập nhật thông tin cho các cán bộ y tế tại Bệnh viện Đa khoa Hà Đông, bao gồm:

- Danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng của bệnh viện năm 2021 do khoa Dược xây dựng, cập nhật hàng năm và đã được bác sĩ thẩm định, sau đó thông qua Hội đồng thuốc và điều trị Danh mục bao gồm 30 cặp TTT chống chỉ định

- Danh mục TTT CCĐ đã cập nhật từ quyết định 5948/QĐ-BYT với danh mục TTT CCĐ tại bệnh viện năm 2021, gọi tắt là “danh mục TTT CCĐ năm 2022” Nguyên tắc xây dựng danh mục này được trình chi tiết trong bảng 2.1 dưới đây:

Bảng 2 3 Phân loại các cặp tương tác thuốc sau khi thống nhất 2 danh mục Danh mục Bộ Y tế (Quyết

định 5948/QĐ-BYT)

Danh mục bệnh viện năm 2021

Phân loại sau khi thống nhất 2 danh mục

Chống chỉ định Chống chỉ định hoặc

nghiêm trọng Chống chỉ định Chống chỉ định có điều

kiện

Chống chỉ định hoặc nghiêm trọng

Chống chỉ định có điều

kiện Không có Chống chỉ định Chống chỉ định

Với các cặp TTT có trong danh mục của Bộ Y tế nhưng không có trong danh mục bệnh viện mà hoạt chất của các cặp này trùng với hoạt chất đang sử dụng tại bệnh viện thì sẽ được đưa vào danh mục các cặp TTT chống chỉ định hoặc chống chỉ định có điều kiện tùy theo phân loại các cặp này trong danh mục của Bộ Y tế Như vậy, sau bước tổng hợp thu được danh mục các cặp TTT cuối cùng gồm 2 loại TTT: chống chỉ định và chống chỉ định có điều kiện Danh mục này sẽ là căn cứ để

rà soát TTT CCĐ ở giai đoạn đánh giá can thiệp bắt đầu từ năm 2022

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Khảo sát thực trạng tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Hà Đông từ 01/01/2021 đến 31/08/2021

Tổng số y lệnh nội trú điện tử từ 1/1/2021 – 31/08/2021 được đưa vào khảo sát là 110.882 y lệnh của 21.739 bệnh nhân (trung bình số y lệnh/bệnh nhân là 5,1).) Sau khi tầm soát bằng phần mềm Navicat® có tích hợp 30 cặp TTT CCĐ trong danh mục TTT CCĐ của Bệnh viện năm 2021 đã phát hiện được 406 lượt tương tác thuốc chống chỉ định của 133 bệnh nhân, có 10 cặp tương tác thuốc CCĐ

Hình 3 5 Sơ đồ kết quả tầm soát TTT CCĐ trên bệnh nhân điều trị nội trú

3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân điều trị nội trú có tương tác thuốc chống chỉ định

3.1.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

Các cặp TTT CCĐ xuất hiện trên 133 bệnh nhân điều trị nội trú Đặc điểm bệnh nhân được trình bày trong bảng 3.1 Chi tiết danh sách bệnh nhân có TTT CCĐ được trình bày ở phụ lục 4

Bảng 3 4 Đặc điểm chung của bệnh nhân

Số lượng thuốc trung bình/bệnh nhân là 15,71 ±11,24

3.1.1.2 Tỷ lệ nhóm tuổi của bệnh nhân điều trị nội trú có TTT CCĐ

Bảng 3 5 Tỷ lệ nhóm tuổi của bệnh nhân điều trị Nội trú có TTT CCĐ