NGUYỄN THANH hải NGHIÊN cứu sử DỤNG CEFAZOLIN làm KHÁNG SINH dự PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT lấy THAI tại BỆNH VIỆN PHỤ sản hà nội LUẬN văn dược sĩ CHUYÊN KHOA cấp II

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THANH HẢI NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG CEFAZOLIN LÀM KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUY

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THANH HẢI

NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG CEFAZOLIN

LÀM KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 62720405

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân

HÀ NỘI – 2022

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các anh chị, các em và các bạn Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:

Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Dược lực và Bộ môn Dược lâm sàng Trường Đại học Dược Hà Nội, Ban lãnh đạo bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân - người thầy kính mến đã luôn tận tình chỉ dẫn

từng bước và tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình làm luận văn

ThS Nguyễn Thị Thu Thủy - người đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình

thực hiện luận văn

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Tập thể khoa Gây mê hồi sức, khoa Gây mê hồi sức tự nguyện, Phòng Kế hoạch tổng hợp và các Phòng ban của bệnh viện

Cuối cùng cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã tạo điều kiện tốt nhất và động viên tôi trong công tác và trong học tập

để tôi có thể hoàn thành được luận văn này

Hà Nội, ngày 05 tháng 05 năm 2022

Nguyễn Thanh Hải

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

Chương 1: TỔNG QUAN 3 1.1 Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ 3

1.1.2 Nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật lấy thai 9

1.2 Tổng quan về kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật 11

1.2.1 Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật 11 1.2.2 Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật lấy thai 15

1.3 Tổng quan về kháng sinh cefazolin 21

1.3.2 Một số nghiên cứu về sử dụng cefazolin làm kháng sinh dự phòng trong phẫu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 27 2.1.2 Phương pháp nghiên cứu 28 2.1.3 Quy trình nghiên cứu 28 2.1.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 29

2.2 Đánh giá hiệu quả việc sử dụng cefazolin làm kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật lấy thai tại bệnh viện 30

2.2.1 Xây dựng phác đồ cefazolin làm kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật lấy

2.2.2 Đánh giá hiệu quả việc sử dụng cefazolin làm kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật lấy thai tại bệnh viện 30

2.3 Một số quy ước trong nghiên cứu 34 2.4 Xử lý số liệu 35 2.5 Đạo đức trong nghiên cứu: 35 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật lấy thai tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội 36

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 36 3.1.2 Đặc điểm các yếu tố liên quan đến phẫu thuật 36 3.1.3 Đặc điểm bệnh nhân sau phẫu thuật 37 3.1.4 Đặc điểm sử dụng kháng sinh 40

3.2 Đánh giá hiệu quả việc sử dụng cefazolin làm kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật lấy thai tại bệnh viện 44

3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân 2 nhóm 44 3.2.2 Hiệu quả của KSDP trên lâm sàng 46 3.2.3 Mô tả về chi phí Error! Bookmark not defined Chương 4: BÀN LUẬN 49 4.1 Bàn luận về đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 49

4.1.1 Bàn luận về đặc điểm chung của bệnh nhân 49 4.1.2 Bàn luận về đặc điểm các yếu tố liên quan tới phẫu thuật 50 4.1.3 Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân sau mổ lấy thai 52 4.1.4 Bàn luận về đặc điểm sử dụng kháng sinh trên các bệnh nhân trong mẫu

4.2 Bàn luận về việc ánh giá hiệu quả của cefazolin trong dự phòng PTLT 59

4.2.1 Bàn luận về ý kiến về cefazolin trong dự phòng PTLT 59 4.2.2 Bàn luận về hiệu quả của cefazolin làm KSDP trong phẫu thuật lấy thai 61

4.3 Hạn chế của nghiên cứu 65

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ACOG Hội Sản phụ khoa Mỹ

ASA Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ

ĐTĐ Đái tháo đường

IDSA Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ

IV Tiêm tĩnh mạch

KSDP Kháng sinh dự phòng

KSĐT Kháng sinh điều trị

PTLT Phẫu thuật lấy thai

NKSM Nhiễm khuẩn sau mổ

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các chủng vi khuẩn gây NTVM thường gặp ở một số phẫu thuật 5

Bảng 1.2 Thang điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật 7

Bảng 1.3 Phân loại phẫu thuật theo Altemeier 9

Bảng 1.4 Liều kháng sinh dự phòng khuyến cáo trong phẫu thuật [33] 13

Bảng 1.5 Khuyến cáo sử dụng KSDP trong phẫu thuật lấy thai 18

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 36

Bảng 3.2 Đặc điểm các yếu tố liên quan tới phẫu thuật 37

Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh nhân trong thời gian nằm viện 38

Bảng 3.4 Thời gian nằm viện sau PTLT và tổng thời gian nằm viện 39

Bảng 3.5.Tỷ lệ khám/tái khám và điều trị sau 30 ngày kể từ ngày mổ 39

Bảng 3.6 Đặc điểm sử dụng kháng sinh dự phòng 40

Bảng 3.7 Đặc điểm sử dụng KS sau 24 giờ 41

Bảng 3.8 Tỷ lệ thay đổi phác đồ kháng sinh so với phác đồ KSDP ban đầu trong nhóm bệnh nhân sử dụng kháng sinh kéo dài sau 24 giờ sau mổ 43

Bảng 3.9 Sự phù hợp về việc kéo dài KS sau 24 giờ sau mổ 44

Bảng 3.10 Đặc điểm bệnh nhân 2 nhóm 45

Bảng 3.11 Hiệu quả KSDP trên lâm sàng 47

Bảng 3.12 Chi phí trung bình kháng sinh và VTTH của 2 nhóm 48

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Mô tả cắt ngang bề mặt da và vị trí nhiễm khuẩn vết mổ 5 Hình 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu chung 27

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những nhiễm khuẩn thường gặp, đứng hàng đầu trong các nhiễm khuẩn bệnh viện hiện nay Ước tính hàng năm có khoảng 2% số bệnh nhân phẫu thuật bị nhiễm khuẩn vết mổ và tỷ lệ này còn cao hơn trên nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao Một trong những can thiệp nhằm hạn chế số ca nhiễm khuẩn vết

mổ là sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) [10], [68]

Sử dụng kháng sinh dự phòng trong các ca phẫu thuật, ngoài việc làm giảm tỷ

lệ nhiễm khuẩn vết mổ còn góp phần giảm chi phí điều trị, giảm phiền phức đau đớn cho người bệnh, đồng thời cũng hạn chế tình trạng kháng thuốc Chính vì thế, hiện nay KSDP là một trong những nội dung quan trọng của chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội là bệnh viện tuyến cuối, đầu ngành Sản - Phụ khoa của khu vực phía bắc, hàng năm tỉ lệ khám và điều trị so với chỉ tiêu thường vượt mức cao Điều này đã kéo theo sự tăng chi phí trong đó có kháng sinh Phấn đấu làm giảm

tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật là một chỉ tiêu quan trọng trong công tác nâng cao chất lượng điều trị Vì vậy từ năm 1997, Hội đồng khoa học của Bệnh viện thông qua một đề tài cấp thành phố đã tiến hành triển khai nghiên cứu sử dụng kháng sinh dự phòng nhằm khống chế nhiễm khuẩn sau phẫu thuật và xây dựng các phác đồ kháng sinh dự phòng để đưa vào phác đồ điều trị chuẩn của Bệnh viện Kể từ đó phác đồ KSDP của bệnh viện đã được xây dựng và lần gần đây nhất được qui định trong tài liệu Hướng dẫn điều trị của Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2011 [5]

Tại bệnh viện, bệnh nhân phẫu thuật lấy thai chiếm tỷ lệ lớn nhất trong tổng số bệnh nhân được phẫu thuật và đây là loại phẫu thuật đã áp dụng rộng rãi kháng sinh dự phòng Trong các hướng dẫn trên thế giới, kháng sinh cefazolin là một trong những kháng sinh được ưu tiên lựa chọn, tuy nhiên danh mục thuốc của bệnh viện Phụ sản Hà Nội chưa đưa vào sử dụng Hơn nữa, thời điểm đưa thuốc của phác đồ trong các hướng dẫn hiện nay phần lớn là đưa thuốc trước rạch da trong khi đó, tại bệnh viện, thời điểm đưa thuốc đang khuyến cáo là sau cặp rốn Tại bệnh viện những năm gần đây chưa có nghiên cứu nào về tình hình sử dụng KSDP trong phẫu thuật lấy thai (PTLT) cũng như chưa cập nhật phác đồ kháng sinh dự phòng sau năm 2011 Do vậy, việc xem xét cập

nhật chương trình kháng sinh dự phòng áp dụng cho phẫu thuật lấy thai được lựa chọn như là một chương trình ưu tiên trong kế hoạch hoạt động của Ban quản lý kháng sinh của bệnh viện Để làm được điều này trước hết cần đánh giá lại chương trình kháng sinh dự phòng áp dụng cho phẫu thuật lấy thai hiện tại và tìm hiểu các phác đồ liên quan được cập nhật trên thế giới và trong nước hiện nay để nghiên cứu triển khai áp dụng cập nhật phác đồ mới trong đó có kháng sinh cefazolin

Chính vì lý do này, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu:

“Nghiên cứu sử dụng cefazolin làm kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật lấy thai tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội” với 2 mục tiêu như sau:

1 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật lấy thai tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

2 Đánh giá hiệu quả của việc sử dụng cefazolin làm kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật lấy thai tại bệnh viện

Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ

1.1.1 Nhiễm khuẩn vết mổ

Theo hướng dẫn về phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) của Bộ Y tế (2012), NKVM là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả [10]

1.1.1.1 Dịch tễ nhiễm khuẩn vết mổ

NKVM là nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế (Health care- associated infections - HAIs) phổ biến nhất và chi phí điều trị cao, gây ảnh hưởng đến sự an toàn của bệnh nhân trên toàn thế giới [26] Theo báo cáo của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Châu Âu, trong giai đoạn từ 2010 – 2011, tỷ lệ NKVM bao gồm cả NKVM trong bệnh viện và NKVM chẩn đoán sau khi ra viện thay đổi tùy theo loại phẫu thuật với tỷ lệ cao nhất là phẫu thuật đại tràng (9,6%), tiếp theo là phẫu thuật mạch vành (3,5%); cho mổ lấy thai (2,9%); 1,4% cho phẫu thuật cắt bỏ túi mật; 1,0% cho phẫu thuật cắt xương hông; 0,8% cho phẫu thuật cắt bỏ cung sau đốt sống (mở ống sống) và 0,75% đối với phẫu thuật thay khớp gối [26]

Tại Việt Nam, tỷ lệ NKVM nhìn chung cao hơn so với nước phát triển do đặc điểm vi sinh và khó khăn kinh tế Theo báo cáo của Bộ Y tế năm 2012 tỷ lệ NKVM dao động từ 5,0 đến 10,0% [10] Năm 2012, nghiên cứu của Bùi Thị Tú Quyên và cộng sự tại Bệnh viện Đa khoa Sa Đéc, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 6,3% trong đó nhiễm khuẩn vết mổ ở khoa ngoại là 11,4%, khoa sản là 2,7% [12] Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết

mổ trong nghiên cứu tại Bệnh viện Xanh Pôn qua khảo sát 591 bệnh nhân điều trị nội trú từ tháng 4/2012 đến tháng 9/2012 là 15,3% [18] Theo Phạm Ngọc Thường khảo sát thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ ở một số bệnh viện giai đoạn 2009 – 2012, tỷ lệ NKVM tại các bệnh viện tuyến Trung Ương là 4,5% và bệnh viện tuyến tỉnh là 6,3% [24]

1.1.1.2 Tác nhân gây bệnh

Tác nhân gây NKVM là do vi khuẩn xâm nhập vào vết mổ trong khi phẫu thuật đang được tiến hành Những vi khuẩn này chủ yếu là vi khuẩn thường trú trên cơ

thể bệnh nhân, ngoài ra còn có thể do các vi khuẩn ngoại sinh từ không khí trong phòng mổ, dụng cụ phẫu thuật, dụng cụ cấy ghép hoặc găng tay của phẫu thuật viên [33]

Tác nhân gây NKVM thay đổi tuỳ theo thời gian và theo từng khu vực Trong cùng một quốc gia, tác nhân gây NKVM ở từng bệnh viện cũng khác nhau và có thể khác nhau giữa các năm trong cùng bệnh viện Các tác nhân gây bệnh liên quan đến NKVM ở các bệnh viện Hoa Kỳ đã thay đổi trong hai thập kỷ qua Phân tích dữ liệu của hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia (National nosocomial infections surveillance system –NNIS) tại Mỹ cho thấy tỷ lệ NKVM gây ra bởi vi khuẩn Gram âm từ 56,5% năm 1986 giảm xuống còn 33,8% năm 2003 Cũng trong

phân tích này S.aureus là vi khuẩn phổ biến nhất, gây 22,5% NKVM Theo báo cáo

của Mạng lưới an toàn y tế quốc gia (National Healthcare Safety Network – NHSN)

giai đoạn 2006-2007, tỷ lệ NKVM gây ra bởi S.aureus tăng lên 30,0% với MRSA

chiếm 49,2% trong các chủng này [48] Trong một nghiên cứu trên bệnh nhân nội trú tại Hoa Kỳ từ 2003 đến 2007, tỷ lệ nhiễm do MRSA tăng đáng kể từ 16,1% lên 20,6% (p < 0,0001) [73] Tác nhân gây ra tình trạng NKVM tại Việt Nam có sự khác biệt với các nước trên thế giới, khi vi khuẩn gram âm thường chiếm tỷ lệ cao nhất (khoảng 54,0% – 70,0%) trong các vi khuẩn phân lập được từ vết mổ có nhiễm khuẩn [15] Năm 2012 nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy tác nhân thường gặp là

Acinetobacter baumannii (25,8%), Staphylococcus aureus (19,4%), Candida spp (16,1%) và Pseudomonas aeruginosa (12,9%) [16] Tại Bệnh viện đa khoa Trung

ương Thái Nguyên năm 2017 tỷ lệ vi khuẩn phân lập từ vết mổ tại 5 khoa Ngoại, vi khuẩn Gram (+) chiếm 62,0%, Gram (-) chiếm 38% [2]

Tác nhân gây bệnh cũng có thể thay đổi tùy vào loại phẫu thuật Với phẫu

thuật sạch là hệ vi khuẩn trên da, bao gồm các loài Streptococcus, Staphylococcus aureus và Staphylococci không sinh men Với phẫu thuật sạch – nhiễm, các vi khuẩn chủ yếu bao gồm các vi khuẩn Gram âm và Enterococi ngoài hệ vi khuẩn trên da Với phẫu thuật nhiễm, các vi khuẩn Gram âm là chủ yếu bao gồm E.coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp, Klebsiella spp [31]

Các vi khuẩn thường gặp ở một số phẫu thuật được trình bày ở bảng 1.1

Bảng 1.1 Các chủng vi khuẩn gây NKVM thường gặp ở một số phẫu thuật

Loại phẫu thuật Vi khuẩn thường gặp

Ghép bộ phận giả Phẫu thuật tim, thần kinh S aureus, S epidermidis

Sản phụ khoa Streptococci, các vi khuẩn kỵ khí

Tiết niệu E coli, Klebsiella spp., Pseudomonas

Phân loại: Nhiễm khuẩn vết mổ chia thành 3 loại dưới đây (Hình 1.1) [10]

Hình 1.1 Mô tả cắt ngang bề mặt da và vị trí nhiễm khuẩn vết mổ

- Nhiễm khuẩn vết mổ nông: Nhiễm khuẩn xuất hiện trong vòng 30 ngày sau khi phẫu

thuật: chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ & có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

+ Chảy mủ từ vết mổ

+ Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ

+ Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ

và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính

+ Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ nông [10]

- Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: nhiễm khuẩn xuất hiện trong vòng 30 ngày sau khi ca mổ

hoàn thành nếu như không có thủ thuật cấy ghép hoặc trong vòng 1 năm sau khi mổ nếu có thủ thuật cấy ghép xuất hiện liên quan đến ca mổ Xảy ra ở mô mềm sâu (cân/cơ) của đường mổ & có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

+ Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật + Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 38oC, đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính

+ Áp xe hay bằng chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh

+ Bác sĩ chẩn đoán NKVM sâu [10]

- Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang cơ thể: Phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt implant; xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

+ Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng

+ Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật

+ Áp xe hay bằng chứng khác của nhiễm khuẩn qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh

+ Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật [11]

1.1.1.4 Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn ngoại khoa [10]

Các yếu tố nguy cơ gây NKVM có thể phân thành 4 nhóm chính: yếu tố về người bệnh, yếu tố về môi trường, yếu tố liên quan đến đặc điểm phẫu thuật và yếu tố

vi sinh vật

- Yếu tố về người bệnh:

Những yếu tố người bệnh dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM [10]:

+ Bệnh nhân cao tuổi [29], [65]

+ Người bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị trí khác ở xa vị trí rạch da như phổi, tai mũi họng, đường tiết niệu và trên da [65]

+ Người bệnh đa chấn thương, vết thương giập nát

+ Người bệnh tiểu đường: do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ [29]

+ Người nghiện thuốc lá làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dưỡng tại chỗ

+ Người bệnh có suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch [29]

+ Trẻ sơ sinh

+ Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng

+ Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật + Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao Phân loại tình trạng người bệnh trước phẫu thuật của Hội Gây mê Hoa Kỳ được trình bày ở bảng 1.1, trong đó người bệnh phẫu thuật có điểm ASA (American Society

of Anesthesiologists) 4 điểm và 5 điểm chiếm tỷ lệ NKVM cao nhất, điểm số ASA > 2

có liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ [29], [65] Phân loại theo ASA:

Thang điểm ASA theo thể trạng của bệnh nhân (Bảng 1.2) [10]

Bảng 1.2 Thang điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật

Điểm ASA Tiêu chuẩn phân loại

1 điểm Người bệnh khoẻ mạnh, không có bệnh toàn thân

2 điểm Người bệnh khoẻ mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ

3 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình thường

4 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, đe doạ tính mạng

5 điểm Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao cho dù

được phẫu thuật

- Yếu tố môi trường

Những yếu tố môi trường dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM [10]:

+ Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, không dùng hoá chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn

+ Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: người bệnh không được tắm hoặc không được tắm bằng xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da không đúng quy trình, cạo lông không đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật

+ Thiết kế buồng phẫu thuật không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn

+ Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn: không khí, nước cho vệ sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng phẫu thuật bị ô nhiễm hoặc không được kiểm soát chất lượng định kỳ

+ Dụng cụ y tế không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử khuẩn hoặc lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn

+ Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm bao gồm ra vào buồng phẫu thuật không đúng quy định, không mang hoặc mang phương tiện che chắn cá nhân không đúng quy định, không vệ sinh tay/không thay găng sau mỗi khi tay đụng chạm vào bề mặt môi trường,…

- Yếu tố phẫu thuật

+ Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM càng cao Thời gian phẫu thuật dài (> 75% thời gian các cuộc phẫu thuật cùng loại được khảo sát) làm tăng nguy

cơ NKVM [65]

+ Loại phẫu thuật: phân loại phẫu thuật theo ALTEMEIER là cách phân loại phẫu thuật được áp dụng phổ biến hiện nay, theo đó phẫu thuật được phân loại theo nguy cơ nhiễm khuẩn thành 4 loại bao gồm sạch, sạch – nhiễm, nhiễm và bẩn (bảng 1.3) Phẫu thuật nhiễm và bẩn có nguy cơ NKVM cao hơn các loại phẫu thuật khác Một số nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy các yếu tố nguy cơ gây NKVM liên quan tới phẫu thuật gồm: phẫu thuật sạch – nhiễm, phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn [63], các phẫu thuật kéo dài > 2 giờ [63], các phẫu thuật ruột non, đại tràng [10]

Bảng 1.3 Phân loại phẫu thuật theo Altemeier

1,5 – 4,2%

Phẫu thuật tim mạch,

PT thần kinh, PT chỉnh hình

Sạch –

nhiễm

PT đường hô hấp, tiêu hóa đã được làm sạch, PT miệng hầu họng, cắt ruột thừa chưa viêm; PT sinh dục, tiết niệu, gan mật đã vô trùng Sai sót nhỏ trong kỹ thuật vô trùng

Dưới 10%

PT Cổ - lồng ngực

PT dạ dày – ruột

Nhiễm

PT khi đã có viêm cấp; PT gan mật, tiết niệu đã có nhiễm khuẩn; PT tiêu hóa nhưng chưa được làm sạch; Sai sót lớn trong kỹ thuật vô trùng; PT vết thương mới, không nhiễm bẩn

* Yếu tố vi sinh vật:

Mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn càng cao thì nguy cơ mắc NKVM càng lớn Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ở người bệnh phẫu thuật là yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, qua đó làm tăng nguy cơ mắc NKVM [10]

1.1.2 Nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật lấy thai

Phẫu thuật lấy thai (PTLT) là phẫu thuật mổ tử cung ra để lấy thai và rau và

màng rau theo đường rạch trên bụng hoặc qua túi cùng âm đạo trong một số trường hợp Phẫu thuật lấy thai bao gồm PTLT chủ động trong trường hợp khung chậu bất thường, cản trở, tử cung có sẹo xấu, nguyên nhân từ phía mẹ hoặc con hoặc PTLT trong quá trình chuyển dạ bao gồm rau tiền đạo, rau bong non, thai to, ngôi bất thường, thai già tháng [7]

1.1.2.1 Dịch tễ nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật lấy thai

Phẫu thuật lấy thai đã trở thành một trong những ca phẫu thuật được thực hiện phổ biến nhất trên toàn thế giới, và tỷ lệ này đã tăng theo cấp số nhân trong suốt ba thập kỷ qua Trên toàn cầu, tỷ lệ PTLT đã tăng từ 12,0% lên 21,0% vào năm 2015 (16,1 triệu lên 29,7 triệu ca), thể hiện xu hướng tăng 75,0% trong khoảng thời gian 15 năm Trong một nghiên cứu của Betran và các đồng nghiệp, gần 1/5 phụ nữ trên toàn cầu sẽ sinh con bằng PTLT khi tỷ lệ này tăng từ 7,0% lên 19,0% trong khoảng thời gian từ 1990 đến 2014 Tỷ lệ NKVM đã được báo cáo là cao hơn 8 lần sau khi PTLT

so với sinh thường Trong một cuộc khảo sát gần đây về các nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc sức khỏe (HCAIs) được thực hiện vào năm 2006, khoảng 5,0% bệnh nhân tại các bệnh viện ở Ireland có nhiễm khuẩn, với NKVM chiếm một trong bảy trường hợp nhiễm khuẩn này [61]

Tại Hoa Kỳ, phẫu thuật lấy thai là thủ thuật phẫu thuật phổ biến nhất được thực hiện với khoảng 1,3 triệu ca được thực hiện mỗi năm Một trong những biến chứng thường gặp nhất của PTLT là nhiễm khuẩn vết mổ, tỷ lệ này gặp ở 5,0% - 12,0% ca sinh mổ và là nguyên nhân chính khiến thời gian nằm viện kéo dài, là gánh nặng cho

hệ thống chăm sóc sức khỏe [67]

Tại Việt Nam, trong một cuộc khảo sát thực hiện năm 2007 - 2008 ở 122 bệnh viện công và bệnh viện tư, Việt Nam là nước đứng thứ hai về tỷ lệ phẫu thuật lấy thai chỉ sau Trung Quốc [17] Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trong PTLT được công bố trong nghiên cứu tiến cứu năm 2015 tại Bệnh viện Đồng Nai và nghiên cứu tại Bệnh viện Từ Dũ lần lượt là từ 2,5% và 2,1% [19], [21]

1.1.2.2 Tác nhân và yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật lấy thai

Đối với phẫu thuật lấy thai, các mầm bệnh chiếm ưu thế là các loại Gram

dương hiếu khí (nhóm Streptococci, Enterococci, và các loài tụ cầu), các Gram dương

kỵ khí (Peptococci và Peptostreptococci), vi khuẩn Gram âm (E.coli, Klebsiella, và Proteus sp.), và vi khuẩn Gram âm kỵ khí (Bacteroides và Prevotella) [ 3 3 ] , [ 3 8 ]

Các vi khuẩn chí âm đạo có thể được đưa vào hệ sinh dục trên cùng với cơ chế bình thường của chuyển dạ và dụng cụ trong quá trình phẫu thuật Đối với hầu hết các NKVM, nguồn gây bệnh là hệ vi khuẩn chí của da hoặc âm đạo của bệnh nhân Khi da hoặc âm đạo bị rạch, những mô bị phơi nhiễm có nguy cơ bị nhiễm khuẩn bởi hệ vi khuẩn này Các sinh vật có nguồn gốc bên ngoài da thường bao gồm các loại vi khuẩn Gram dương như tụ cầu, nhưng cũng có thể chứa vi khuẩn có nguồn gốc từ phân (vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí Gram âm) khi các vết rạch được thực hiện gần đáy chậu hoặc háng Vi khuẩn âm đạo đóng một vai trò quan trọng trong NKVM Ví dụ, viêm âm đạo

do vi khuẩn, có sự thay đổi hệ vi khuẩn trong âm đạo làm tăng nồng độ các vi khuẩn

kỵ khí có khả năng gây bệnh, dẫn đến làm tăng nguy cơ viêm nội mạc tử cung sau mổ

và viêm túi mật sau mổ [38]

Các yếu tố nguy cơ gây NKVM sau phẫu thuật lấy thai bao gồm dinh dưỡng kém; thiếu máu; nhiễm độc thai nghén; tại chỗ có viêm âm đạo, viêm cổ tử cung, ối vỡ non, vỡ sớm; thời gian mổ dài, thăm khám nhiều; chấn thương đường sinh dục; ứ sản dịch [ 7 ] Yếu tố nguy cơ thường gặp nhất liên quan đến nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai là phơi nhiễm kéo dài do vỡ ối Màng ối còn nguyên vẹn đóng vai trò như một rào cản bảo vệ chống lại sự nhiễm khuẩn Vỡ màng ối sẽ dẫn đến vi khuẩn xâm nhập vào bề mặt tử cung sau sinh Dịch âm đạo với hệ vi khuẩn chí được đưa vào

tử cung khi tử cung giãn ra giữa các cơn co thắt trong khi chuyển dạ Thời gian vỡ ối

là yếu tố liên quan trực tiếp đến nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, thời gian vỡ ối kéo dài trên 6 giờ làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết

mổ [64]

1.2 Tổng quan về kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

1.2.1 Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

Kháng sinh dự phòng là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng nhiễm khuẩn hoặc cơ quan phẫu thuật, nhằm giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật Khi

thực hiện KSDP trong phẫu thuật, kháng sinh phải hiện diện ở nơi có nguy cơ bị nhiễm khuẩn ngay khi can thiệp phẫu thuật, do đó kháng sinh cần được sử dụng trước lúc phẫu thuật Trái lại, việc kéo dài KSDP sau khi phẫu thuật thường vô ích Sau cùng, KSDP được lựa chọn có phổ bao phủ được vi khuẩn gây NKVM tại vị trí phẫu thuật [8], [33]

Khi sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật, cần lưu ý một số vấn đề sau [69]:

+ Chỉ định của kháng sinh dự phòng

+ Chọn kháng sinh

+ Liều kháng sinh

+ Quyết định thời gian sử dụng trước lúc rạch da

+ Liều lặp trong quá trình phẫu thuật

+ Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng

1.2.1.1 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng

- Chọn kháng sinh phải đúng

+ Chỉ định KSDP: Kháng sinh dự phòng được chỉ định cho tất cả các can

thiệp phẫu thuật thuộc phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm [33]

+ Tiêu chí lựa chọn kháng sinh:

Nhìn chung, lựa chọn kháng sinh cho dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ dựa trên chi phí, an toàn, tính chất dược lực và phổ hoạt động trên vi khuẩn [31], [70] Việc lựa chọn KSDP cần phải căn cứ vào căn nguyên vi khuẩn có thể gây NKVM tại vị trí phẫu thuật, đặc điểm dịch tễ học, tình trạng kháng thuốc tại địa phương và bệnh viện để có thể xây dựng các hướng dẫn sử dụng KSDP phù hợp với từng bệnh viện Kháng sinh cần bao phủ được các tác nhân gây bệnh có thể gặp liên quan đến vị trí phẫu thuật, dựa vào tình hình vi sinh thực tế địa phương và nên chọn kháng sinh có phổ hẹp để tránh vi khuẩn phát sinh đề kháng [13] Nên xem xét và điều chỉnh phác đồ kháng sinh dự phòng phù hợp trên nhiều phương diện: hiệu quả dự phòng, nguy cơ gặp các phản ứng không mong muốn của kháng sinh, hiệu ứng gây chọn lọc vi khuẩn kháng thuốc, chi phí dùng thuốc…

Mỗi loại phẫu thuật có một hình ảnh vi khuẩn khác nhau Nên chọn kháng sinh

có phổ tác dụng phù hợp với các chủng vi khuẩn chính thường gây nhiễm khuẩn tại vết

mổ, đồng thời phù hợp với tình trạng kháng thuốc tại địa phương, tại từng bệnh viện Tuy nhiên, nên tránh lựa chọn kháng sinh có phổ quá rộng để hạn chế nguy cơ gia tăng các chủng vi khuẩn đa kháng [8] Các kháng sinh thường được khuyến cáo sử dụng là

các cephalosporin thế hệ 1 và thế hệ 2 như cefazolin, cefuroxim [38]

- Liều dùng:

+ Chọn liều kháng sinh dựa trên liều chuẩn an toàn, hiệu quả và thuận tiện trên bệnh nhân (người lớn) Tuy nhiên nồng độ thuốc tại mô và huyết thanh có thể khác với bệnh nhân béo phì do một vài lý do, bao gồm sự thay đổi dược động học liên quan đến tính thân dầu của thuốc sử dụng [31] Do đó, liều dùng của kháng sinh nên được điều chỉnh theo cân nặng của bệnh nhân [30]

Khuyến cáo liều kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật được trình bày ở bảng 1.4

Bảng 1.4 Liều kháng sinh dự phòng khuyến cáo trong phẫu thuật [33]

Kháng sinh Liều dùng Liều nhắc lại trong phẫu

Nhận xét bảng Bảng 1.4 trang 13:

+ Về liều lặp lại, thường không cần sử dụng do có thể tăng nguy cơ kháng kháng sinh [31], [69] Tuy nhiên để đảm bảo nồng độ thích hợp tại mô trong trường hợp quá trình mổ có mất máu nặng (> 1500ml) [31] hoặc phẫu thuật kéo dài [38], nên

sử dụng liều lặp lại trong khoảng 2 lần t1/2 của thuốc (tính từ thời điểm dùng liều kháng sinh đưa trước phẫu thuật) Có thể sử dụng liều lặp lại trong trường hợp thuốc được thải trừ nhanh ra khỏi cơ thể trên một số đối tượng như bệnh nhân bị bỏng nặng, mặt khác không được sử dụng cho trường hợp thuốc chậm thải trừ ra khỏi cơ thể như bệnh nhân suy giảm chức năng thận [31], [38] Khoảng cách dùng thuốc phải được tính từ thời điểm dùng liều trước khi phẫu thuật

+ Liều dùng được tính theo chức năng gan, thận bình thường Ở bệnh nhân có

suy giảm chức năng gan thận, không cần hiệu chỉnh liều nếu chỉ dùng 1 liều duy nhất Trường hợp kéo dài thời gian dự phòng kháng sinh, nên hiệu chỉnh liều tiếp theo phù hợp với chức năng gan thận của bệnh nhân

- Thời điểm dùng KSDP

Với phẫu thuật sạch và sạch nhiễm, kháng sinh nên được sử dụng trước phẫu thuật [35] Thời điểm đưa thuốc liên quan chặt chẽ đến đường đưa thuốc Đường đưa thuốc có thể thay đổi tùy loại phẫu thuật nhưng trong phần lớn các phẫu thuật, tiêm tĩnh mạch được khuyến cáo sử dụng nhiều nhất vì quá trình này xảy ra nhanh, dự đoán được nồng độ thuốc trong huyết thanh và mô [38]

Nguyên tắc dự phòng NKVM là phải đưa kháng sinh đến vị trí phẫu thuật trước khi nhiễm bẩn xảy ra Do đó, kháng sinh nên được sử dụng trong thời gian trước phẫu thuật để nồng độ thuốc ở huyết thanh và mô tại thời điểm rạch dao và trong suốt quá trình điều trị, vượt quá nồng độ ức chế tối thiểu đối với các vi khuẩn có thể gây nhiễm trùng tại vị trí phẫu thuật [26]

- Độ dài của KSDP

KSDP chỉ nên được sử dụng đến khi hết nguy cơ xâm nhập của vi khuẩn (≤ 24 giờ với hầu hết các loại phẫu thuật, 48 giờ đối với phẫu thuật tim mạch) [10], [38] Sử dụng KSDP kéo dài sau phẫu thuật không làm giảm tỷ lệ NKVM, mà còn có thể làm tăng thêm nguy cơ gặp phải tác dụng không mong muốn của thuốc, đặc biệt là nhiễm

khuẩn do Clostridium difficile hoặc gia tăng tình trạng vi khuẩn kháng kháng sinh

[38], [47], [50] Theo Hướng dẫn của Bộ Y Tế cũng như ASHP, không nên sử dụng kháng sinh kéo dài trên 24 giờ sau phẫu thuật (hoặc 48 giờ với phẫu thuật tim mạch) Không có dữ liệu ủng hộ việc tiếp tục dự phòng bằng kháng sinh cho đến khi loại bỏ tất cả các ống dẫn lưu và ống thông nội mạch [38]

1.2.2 Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật lấy thai

Nguyên lý của KSDP trong PTLT là giảm số lượng vi khuẩn hiện diện tại thời điểm phẫu thuật về mức mà hệ miễn dịch có thể vượt qua được Việc sử dụng KSDP

đã được chứng minh làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn ở các ca mổ lấy thai và có hiệu quả như việc dùng kháng sinh đa liều điều trị trên nhóm người bệnh được lựa chọn, tiết kiệm chi phí và rút ngắn thời gian nằm viện

Một phân tích tổng hợp so sánh việc sử dụng ngẫu nhiên kháng sinh dự phòng với giả dược trong mổ lấy thai chủ động có nguy cơ thấp, kết quả cho thấy dự phòng kháng sinh làm giảm đáng kể viêm nội mạc tử cung và sốt Một phân tích lớn hơn trong tổng số 81 thử nghiệm ngẫu nhiên bao gồm 11.937 phụ nữ mổ lấy thai chủ động

và không chủ động, kết quả cho thấy rằng dự phòng kháng sinh làm giảm nguy cơ sốt, viêm nội mạc tử cung, nhiễm trùng vết mổ và nhiễm trùng nghiêm trọng Nguy cơ tương đối của viêm nội mạc tử cung trong mổ lấy thai là 38% (KTC 95%: 0,22 - 0,64)

ở những phụ nữ được dự phòng kháng sinh so với những người không được dự phòng [38]

Một tổng quan hệ thống năm 2010 có phân tích meta kết luận rằng việc dự phòng kháng sinh cho mổ lấy thai (trong cả mổ chủ động và không chủ động) có hiệu quả trong việc giảm NKVM (nguy cơ tương đối (RR) đối với nhiễm trùng vết mổ 39%; KTC 95%: 0,32 - 0,48) Phân tích này bao gồm 77 nghiên cứu và 11.961 phụ nữ [68]

1.2.2.1 Lựa chọn kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật lấy thai

Theo hướng dẫn của Bộ Y tế, lựa chọn KSDP trong MLT phải có phổ bao phủ được các chủng thường gặp khi phẫu thuật vùng chậu (liên cầu, trực khuẩn đường ruột,

tụ cầu và các loại vi khuẩn kỵ khí) Đối với mổ lấy thai, cần phát hiện và điều trị các

nhiễm khuẩn âm đạo như Bacterial vaginosis, Chlamydia trước [8]

Có nhiều kháng sinh đã thể hiện được hiệu quả dự phòng trong phẫu thuật MLT, như: cefazolin, cefotetan, cefuroxim, ampicilin, piperacilin, cefoxitin và ampicilin/sulbactam, Một tổng quan hệ thống Cochrane gộp 35 nghiên cứu (31 nghiên cứu cung cấp dữ liệu của 7.697 phụ nữ) đã so sánh các nhóm kháng sinh khác nhau được sử dụng dự phòng cho phụ nữ PTLT Nghiên cứu này kết luận cephalosporin và penicilin có hiệu quả tương đương phòng ngừa nhiễm khuẩn hậu sản xảy ra ngay đối với PTLT Tuy nhiên, vẫn thiếu dữ liệu về an toàn trên trẻ nhỏ và nhiễm khuẩn muộn mẹ [46]

Một số thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng và nghiên cứu thuần tập đánh giá hiệu quả của biện pháp phối hợp 1 kháng sinh phổ hẹp (cephalosporin thế hệ 1 hoặc 2)

và 1 kháng sinh khác (gentamicin, metronidazol, azithromycin, doxycyclin) để mở rộng phổ tác dụng lên các vi khuẩn phổ biến được phân lập từ tử cung và vết mổ, đặc

biệt Ureaplasma và Mycoplasma Các nghiên cứu này đã cho thấy việc sử dụng phối

hợp kháng sinh làm giảm có ý nghĩa thống kê tỷ lệ nhiễm trùng, viêm nội mạc tử cung

so với chỉ sử dụng một kháng sinh phổ hẹp Thời gian nằm viện cũng ngắn hơn khi sử dụng kháng sinh phổ rộng [38], [53]

Mặc dù một vài kháng sinh khác nhau được dùng đơn độc hay phối hợp để dự phòng trong PTLT đã được đánh giá, tuy nhiên cephalosporin thế hệ 1 (cefazolin) được ACOG và APP (Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ) ủng hộ do hiệu quả, phổ tác dụng hẹp và giá thấp

1.2.2.2 Thời điểm dùng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật lấy thai

Trước đây việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật lấy thai đã được trì hoãn cho đến khi cặp rốn Nguyên nhân chủ yếu là để tránh sự tác động lên hệ vi khuẩn bình thường của trẻ sơ sinh có thể thúc đẩy việc đề kháng kháng sinh và lo ngại rằng dùng kháng sinh có thể tiềm ẩn nguy cơ nhiễm khuẩn huyết sơ sinh Nhưng để đạt được nồng độ kháng sinh tại vị trí vết mổ trước khi rạch da thì cần tiêm kháng sinh dự phòng trước rạch da Trong một nghiên cứu đối với cefazolin cho thấy tiêm kháng sinh trước khi rạch da làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn cho mẹ so với sau khi kẹp dây rốn

mà không gây bất lợi cho thai [8]

Phân tích meta bao gồm ba thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng và hai nghiên cứu đối chứng không ngẫu nhiên hóa cho thấy việc sử dụng thuốc kháng sinh trước khi rạch da giảm đáng kể tỷ lệ viêm nội mạc tử cung so với dùng sau khi kẹp rốn (3,9% và 8,9%; p = 0,012) [42] Tỷ lệ NKVM cũng thấp hơn ở nhóm sử dụng kháng sinh trước khi phẫu thuật (3,2% so với 5,4%), mặc dù sự khác biệt này không đáng kể Các tỷ lệ bệnh tật liên quan đến nhiễm trùng cũng thấp hơn đáng kể Không có sự khác biệt giữa các nhóm trong nghiên cứu về biến cố trên trẻ sơ sinh, bao gồm nhiễm khuẩn huyết, viêm phế nang và nhập viện chăm sóc tích cực Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đánh giá hiệu quả của thời gian dùng kháng sinh dự phòng đối với tỉ lệ nhiễm trùng vết

mổ sau mổ lấy thai Nghiên cứu tiến hành trên 464 bệnh nhân được chia vào hai nhóm, kết quả là nguy cơ nhiễm trùng hậu phẫu tổng thể thấp hơn đáng kể khi dự phòng trong vòng một giờ trước khi rạch da (RR = 0,77; KTC 95%: 0,62 - 0,97) Viêm nội mạc tử cung giảm đáng kể ở nhóm dự phòng trước rạch da (RR = 0,62; KTC 95%: 0,39 - 0,99; p = 0,036) so với nhóm sử dụng kháng sinh tương tự nhưng sau thời điểm rạch da và sự khác biệt giữa hai nhóm này có ý nghĩa thống kê [44]

Một phân tích meta trong năm 2008 (bao gồm ba thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên, với tổng số 749 phụ nữ) cho thấy dùng kháng sinh trước khi phẫu thuật (so với dùng kháng sinh sau kẹp rốn) làm giảm 53% viêm nội mạc tử cung sau khi sinh (RR = 0,47; KTC 95%: 0,26 - 0,85) [41], [42] Tuy nhiên trong một thử nghiệm ngẫu nhiên gần đây của hơn 1.100 phụ nữ trải qua mổ lấy thai giữa năm 2004 và 2010, Witt và các đồng nghiệp không thấy sự khác biệt về tỷ lệ NKVM đối với bệnh nhân điều trị kháng sinh trước rạch da so với những người đã được điều trị dự phòng kháng sinh vào thời điểm kẹp dây rốn Tất cả các bệnh nhân đều nhận được một liều duy nhất cefazolin 2g [74]

Theo hướng dẫn của WHO; ACOG (2018), SOGC (2017), hướng dẫn của Bộ Y

tế (2015), phác đồ của một số bệnh viện như Bệnh viện Từ Dũ, Bệnh viện nhân dân Gia Định, Bệnh viện Hùng Vương , thời điểm tiêm KSDP trong phẫu thuật lấy thai được khuyến cáo là trước lúc rạch da để đạt được nồng độ kháng sinh cao tại vị trí vết

mổ [3], [4], [6], [8], [28], [72], [75]

1.2.2.3 Độ dài đợt kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật lấy thai

Việc sử dụng liệu pháp đơn liều giúp làm giảm chi phí so với sử dụng đa liều, giảm độc tính và nguy cơ kháng thuốc Bên cạnh đó, phân tích meta với 16 nghiên cứu trên 2.695 phụ nữ cũng chỉ ra rằng không có sự khác biệt đáng kể giữa liệu pháp đa liều và đơn liều về tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn hậu sản (RR 0,95; KTC 95% 0,75 – 1,2), viêm nội mạc tử cung (RR 1,03; KTC 95%: 0,74 – 1,42) và NKVM (RR 1,22; KTC 95%: 0,72 – 2,08) [60]

Việc bổ sung thêm liều trong quá trình phẫu thuật là cần thiết khi bệnh nhân mất máu nhiều (> 1500 ml) hoặc phẫu thuật kéo dài hơn 4 h (> 2 lần thời gian bán thải của thuốc) Hướng dẫn của ACOG cũng khuyến cáo kháng sinh lựa chọn để bổ sung trong phẫu thuật giống với kháng sinh đã dùng dự phòng trước lúc rạch da

Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng cho các phẫu thuật sản khoa và phụ khoa được thống nhất ở các hướng dẫn không kéo dài quá 24 giờ sau khi kết thúc thời gian phẫu thuật [28], [33] Trong nghiên cứu của tác giả Huỳnh Kim Khoe (2007), khả năng dự phòng nhiễm khuẩn hậu phẫu trong phẫu thuật lấy thai của kháng sinh liều duy nhất hiệu quả không kém kháng sinh đa liều trong 5 ngày [20]

1.2.2.4 Các khuyến cáo sử dụng KSDP trong phẫu thuật lấy thai

Khuyến cáo trên thế giới và các phác đồ tại các bệnh viện trong nước về sử dụng KSDP trong phẫu thuật lấy thai được trình bày bảng 1.5

Bảng 1.5 Khuyến cáo sử dụng KSDP trong phẫu thuật lấy thai

STT Tài liệu Nội dung

STT Tài liệu Nội dung

3

Bệnh viện Hùng Vương

(2016) [3]

Cefazolin lg tiêm TMC trong vòng 30 phút trước rạch da, (nếu mất máu lúc mổ ≥ 1000ml sẽ tiêm thêm 1g cefazolin ngay sau phẫu thuật) Nếu sản phụ béo phì BMI ≥ 30 hoặc cân nặng ≥ 80kg tiêm 2g cefazolin trong vòng 30 phút trước rạch da Dị ứng penicilin hay cephalosporin thay bằng truyền

5

Guideline for prevention

of surgical site infection,

1999 [56] Cefazolin l-2g trong vòng 30 phút trước rạch da

6

The Sanford Guide To

Antimicrobial Therapy

(2018) [32]

Cefazolin 1-2g hoặc ampicilin + sulbactam 3g tiêm TM trước rạch da 30 phút

7

Clinical Practice

Guidelines for Antimicrobial Prophylaxis in Surgery

(ASHP, DSA, SIS,

SHEA) 2013 [39]

Cefazolin 2g liều duy nhất (3g nếu >120kg); lặp lại thêm 1 liều sau 4 h nếu cần

STT Tài liệu Nội dung

11

Antibiotic Prophylaxis

in Obstetric Procedures

SOGC (2017) [72]

- Thời gian dùng kháng sinh dự phòng cho mổ lấy thai nên trước khi rạch da từ 15 đến 60 phút

Nếu bệnh nhân bị dị ứng với penicilin, có thể dùng clindamycin hoặc erythromycin

- Liều dùng: Cefazolin 1-2g tiêm tĩnh mạch liều duy nhất Nếu phẫu thuật kéo dài (> 3 giờ) hoặc ước tính lượng máu mất nhiều hơn 1500 mL, có thể bổ sung 1 liều KSDP sau 3 đến 4 giờ tính từ liều đầu tiên

12

Prevention of Infection

After Gynecologic

Procedures ACOG (2018) [28]

Thời gian hòng cho mổ lấy thai: Trong vòng 60 phút trước rạch da

- Lựa chọn kháng sinh dự phòng: nhiều loại kháng sinh đã được chứng minh là có hiệu quả để dự phòng, bao gồm cefazolin, cefotetan, cefuroxim, ampicilin, piperacilin, cefoxitin, và ampicilin – sulbactam Cephalosporin thế hệ 1 là kháng sinh được ưu tiên lựa chọn hàng đầu

- Liều dùng: Cefazolin 1g tĩnh mạch, người nặng ≥ 80kg hoặc BMI ≥ 30 thì dùng 2-3g cefazolin

1.3 Tổng quan về kháng sinh cefazolin

Vi khuẩn bị tiêu hủy do tác động của các enzym tự tiêu thành tế bào (autolysin và murein hydrolase), trong khi lắp ráp thành tế bào bị ngừng lại

Phổ kháng khuẩn [9]

Giống như các cephalosporin thế hệ 1 (như cefadroxil, cephalexin), cefazolin có

hoạt tính in vitro trên nhiều vi khuẩn Gram dương, nhưng phổ tác dụng hạn chế trên vi

khuẩn Gram âm

Đối với nhiều vi khuẩn Gram dương, hiệu quả tác dụng của cefazolin vẫn khá

Thuốc tác dụng mạnh trong các bệnh nhiễm khuẩn Gram dương do Staphylococcus aureus (kể cả chủng tiết penicilinase), Staphylococcus epidermidis, Streptococcus beta

- hemolyticus nhóm A, Streptococcus pneumoniae và các chủng Streptococcus khác (nhiều chủng Enterococcus kháng cefazolin)

Cefazolin cũng có tác dụng trên một số ít trực khuẩn Gram âm ưa khí như:

Escherichia coli, Klebsiella sp., Proteus mirabilis và Haemophilus influenzae Tuy

nhiên, sự kháng thuốc ngày càng tăng

Dược động học [9]

Cefazolin hấp thu kém từ đường tiêu hóa, nên phải sử dụng qua đường tiêm mặc dù tiêm bắp gây đau Ở người lớn có chức năng thận bình thường, sau khi khi tiêm tĩnh mạch liều 1 g nồng độ trong huyết thanh trung bình khoảng 188 microgam/ml sau 5 phút, 74 microgam/ ml sau 1 giờ và 46 microgam/ml sau 2 giờ Khoảng 85% cefazolin trong máu liên kết với protein huyết tương

Nửa đời của cefazolin trong huyết tương khoảng 1,8 giờ và có thể tăng từ 20 đến 70 giờ ở những người bị suy thận

Cefazolin đi qua nhau thai vào tuần hoàn thai nhi; vào sữa mẹ với nồng độ rất thấp

Cefazolin được đào thải qua nước tiểu ở dạng không đổi, phần lớn qua lọc cầu thận và một phần nhỏ qua bài tiết ở ống thận

Thời kỳ mang thai [9]

Cefazolin thường được xem như có thể sử dụng an toàn cho người mang thai

Có thể tiêm tĩnh mạch 2g cefazolin, cách 8 giờ/lần, để điều trị viêm thận - bể thận cho người mang thai trong nửa cuối thai kỳ Chưa thấy tác dụng có hại đối với bào thai do thuốc gây nên Tuy vậy, chưa có những nghiên cứu đầy đủ và kiểm soát chặt chẽ trên những người mang thai

Thời kỳ cho con bú [9]

Nồng độ cefazolin trong sữa mẹ tuy thấp, cần sử dụng thận trọng cho người bệnh cho con bú, do có ba vấn đề tiềm tàng có thể xảy ra ở trẻ: Sự thay đổi của hệ vi khuẩn đường ruột, tác dụng trực tiếp lên trẻ đang bú, và kết quả sẽ bị nhiễu khi cần thử kháng sinh đồ ở trẻ bị sốt

Tác dụng không mong muốn (ADR) [9]

Đã có thông báo về dị ứng với cefazolin ở người bệnh không bị dị ứng với penicilin, nhưng không rõ tỉ lệ chính xác

Gần đây đã có thông báo về những trường hợp bị hoại tử biểu bì nhiễm độc và nhiều thông báo về ban mụn mủ phát triển toàn thân do cefazolin Ước tính tỉ lệ xác thực bị dị ứng chéo lâm sàng giữa penicilin và cephalosporin là 1 đến 2% Tuy nhiên, tốt hơn là nên tránh dùng cephalosporin trong trường hợp có tiền sử bị phản vệ do penicilin hoặc phản ứng trầm trọng khác qua trung gian globulin miễn dịch IgE Có thể thấy các tác dụng không mong muốn có thể gặp như sau: trên thần kinh trung ương: sốt, cơn co giật; trên da: ngoại ban, ngứa, hội chứng Stevens – Johnson; trên tiêu hóa:

ỉa chảy, buồn nôn, nôn, co cứng cơ bụng, chán ăn, viêm đại tràng màng giả, nấm candida ở miệng

1.3.2 Một số nghiên cứu về sử dụng cefazolin làm kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật lấy thai

Một nghiên cứu tiến cứu mù đôi, ngẫu nhiên có đối chứng trên 1.112 phụ nữ phẫu thuật lấy thai dùng cefazolin và được chia làm 3 nhóm, nhóm 1 sử dụng 2g cefazolin trước khi rạch da 20 - 30 phút, nhóm 2 sử dụng 2g cefazolin ngay sau khi kẹp dây rốn và nhóm 3 sử dụng giả dược trước khi rạch da Nghiên cứu cho thấy hiệu quả sử dụng KSDP cefazolin của nhóm 1 và 2 giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai

so nhóm 3, có ý nghĩa thống kê (p<0,01), trong khi nhóm sử dụng cefazolin trước và sau kẹp rốn không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật [74]

Nghiên cứu tổng quan của Mackeen AD và cộng sự (2014) bao gồm 10 nghiên cứu (12 báo cáo thử nghiệm) từ 5041 phụ nữ sử dụng cefazolin làm KSDP, cho kết quả ở những phụ nữ trải qua sinh mổ, có sự giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn (RR = 0,57; KTC 95%: 0,45 - 0,72) do giảm viêm tử cung (RR = 0,54; KTC 95%: 0,36 - 0,79) và nhiễm khuẩn vết mổ (RR = 0,59; KTC 95%: 0,44 - 0,81) ở những người được dùng kháng sinh trước rạch da so với người dùng kháng sinh sau khi cặp rốn (RR = 0,76; KTC 95%: 0,51 - 1,13) [55] Bên cạnh đó, một số nghiên cứu của các tác giả trong nước cũng đã làm rõ được những quan điểm nêu trên

Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của ampicilin so với cefazolin làm kháng sinh dự phòng trong PTLT tại Rwanda với 132 phụ nữ đã tham gia vào nghiên cứu: 66 người được chọn ngẫu nhiên để nhận ampicilin và 66 người được nhận cefazolin, ghi nhận được kết quả như sau: tỷ lệ bệnh nhân sốt ở nhóm ampicilin và cefazolin lần lượt là 25,8% (17/66) và 6,1% (4/66) (p = 0,004) Có sự khác biệt đáng kể giữa nhóm ampicilin và cefazolin về tỷ lệ mắc bệnh viêm nội mạc tử cung (15,2% so với 1,5%; p

= 0,009) Thời gian nằm viện sau phẫu thuật của phụ nữ ở nhóm ampicilin dài hơn so với những người ở nhóm cefazolin (4,9 ngày so với 3,4 ngày; p = 0,003), và việc sử dụng kháng sinh điều trị ở nhóm ampicilin tăng lên so với nhóm cefazolin (25,8% so với 3,0%; p = 0,001) Như vậy cefazolin cho thấy hiệu quả vượt trội hơn ampicilin ở nghiên cứu này [57]

Nghiên cứu của nhiều tác giả năm 1993 so sánh nguy cơ viêm nội mạc tử cung của ở những phụ nữ phẫu thuật lấy thai không chọn lọc được điều trị dự phòng bằng cefazolin (n = 481) với những người được điều trị dự phòng bằng cefoxitin (n = 1799) cho kết quả: Trong số 2.280 phụ nữ được nghiên cứu, 99 (4,3%) bị viêm nội mạc tử cung sau sinh Sau khi đối chứng về tuổi, chủng tộc, tình trạng thiếu máu, sự hiện diện của ối vỡ, chuyển dạ, số lần khám âm đạo, tỷ lệ chênh lệch được điều chỉnh đối với cefazolin so với cefoxitin là 0,95 (KTC 95%: 0,5-1,9) Chi phí điều trị dự phòng cao hơn đáng kể đối với những phụ nữ được điều trị dự phòng bằng cefoxitin ($ 56/bệnh nhân so với $ 9,55/bệnh nhân) Những kết quả này cho thấy nên ưu tiên điều trị dự phòng bằng cefazolin hơn cefoxitin do chi phí thấp hơn và hiệu quả tương tự [43]

1.4 Bệnh viện Phụ sản Hà nội

1.4.1 Đôi nét về bệnh viện Phụ sản Hà Nội

Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội là món quà đầy ý nghĩa của Liên đoàn Phụ nữ dân chủ Thế giới tặng phụ nữ và trẻ em Việt Nam Ngày 21/11/1979, Bệnh viện được thành lập theo Quyết định số 4951/QĐTC của UBND Thành phố Hà Nội

Đến nay, bệnh viện đã trở thành một địa chỉ tin cậy trong lĩnh vực Chăm sóc sức khỏe sinh sản cho phụ nữ Thủ đô và một số tỉnh, thành phố lân cận Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đang tiếp tục hoàn chỉnh qui hoạch phát triển đến năm 2020, xây dựng bệnh viện ngày càng văn minh, hiện đại, để đáp ứng và làm hài lòng mọi yêu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao của nhân dân Thủ đô, số lượng mổ đẻ hàng ngày khoảng 50 ca

Bệnh viện hiện có 2 phòng mổ: Phòng mổ thường và phòng mổ dịch vụ với khoảng gần 20 bàn mổ hiện đại mới được đầu tư sửa chữa khang trang với các thiết bị phòng mổ và đạt hiệu quả cao trong công tác phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện

1.4.2 Sử dụng kháng sinh dự phòng tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội

• Giai đoạn trước 1997: Chỉ sử dụng kháng sinh điều trị với một số phác đồ như sau:

- Phác đồ I: ß Lactam (ampicilin, Unasyn, Augmentin) + aminosid (gentamicin, tobramicin, amikacin)

- Phác đồ II: Áp dụng với các trường hợp điều trị như trên nhưng không kết quả phải điều trị bổ sung thêm:

+ Metronidazol (Tiêm truyền tĩnh mạch)

+ Hoặc một loại kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ II hoặc III

• Giai đoạn sau 1997: Đề tài nghiên cứu dùng Zinacef (cefuroxim) và đề tài nghiên cứu sử dụng Augmentin (amoxicilin + acid clavulanic) làm kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật Sản Phụ khoa được công nhận và đưa vào phác đồ điều trị chuẩn của bệnh viện

• Giai đoạn sau 2011:

- Bệnh viện ban hành phác đồ sử dụng KSDP (phụ lục 5)

- Ampicilin 1g/sulbactam 0,5g đã được thông qua cuộc họp Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện để đưa vào làm kháng sinh dự phòng

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Sơ đồ nghiên cứu được trình bày trong hình 2.1 Nghiên cứu sử dụng kháng sinh cefazolin làm KSDP trong phẫu thuật lấy thai

Nhóm dùng KSDP cefazolin

Nhóm dùng

KS thường quy

- Thời gian phẫu thuật

- Đặc điểm liên quan

- Điểm ASA; Ối vỡ sớm

- Thời gian phẫu thuật;

- Lượng máu mất;

- Diễn biến bất thường trong phẫu thuật

- Tổng thời gian nằm viện

* Hiệu quả của KSDP trên lâm sàng

-Tỉ lệ chuyển đổi KSDP sang

KS điều trị

- Thân nhiệt, chỉ số BC, BCTT, CRP, tình trạng vết

mổ, co hồi tử cung, sản dịch

- Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ

- Thời gian nằm viện sau PT

* Hiệu quả kinh tế:

- Chi phí KS & VTTH của nhóm KSDP và nhóm chứng

* Ghi nhận ADR & biến cố

Hình 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu chung

2.1 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật lấy thai tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Đối tượng: Bệnh nhân được phẫu thuật lấy thai tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

trong thời gian từ tháng 09/2019 đến tháng 11/2019

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

Bệnh nhân có chỉ định PTLT loại I hoặc loại II theo phác đồ của bệnh viện ban hành năm 2011, cập nhật năm 2013, như sau:

- Mổ cũ nghiệm pháp lọt thất bại < 2 giờ

- Tiêu chuẩn loại trừ:

ở phổi, da, tai mũi họng…

+ Có bệnh lý khác kèm theo như: tim mạch, đái tháo đường, bệnh tuyến giáp, suy thận, viêm gan, nhiễm độc thai nghén nặng, tiền sản giật, bệnh gây suy giảm miễn dịch

+ Thiếu máu (hemoglobin < 8g/dL)

+ Trọng lượng > 120 kg hoặc có thể trạng suy kiệt

+ Các trường hợp tai biến trong và sau phẫu thuật

Z(1 - /2): độ lệch rút gọn với các sai lầm  khác nhau ở độ tin cậy 95% là 1,96

P = 1,96% là tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2016

Từ số liệu N  184, chúng tôi dự kiến thực hiện 200 mẫu

- Cách lấy mẫu:

+ Lấy mẫu thuận tiện hàng ngày, mỗi ngày 5 -10 mẫu

+ Lấy bệnh nhân ở cả 2 phòng mổ (phòng mổ thường & phòng mổ dịch vụ)

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu không can thiệp

- Phương pháp thu thập số liệu:

+ Thông tin được lấy từ bệnh án của các bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu, lấy thông tin theo Phụ lục 1

+ Thông tin từ BN và người nhà

+ Thông tin qua bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ điều trị, điều dưỡng

2.1.3 Quy trình nghiên cứu

- Bước 1: Thu thập bệnh án phù hợp mẫu nghiên cứu

- Bước 2: Thông tin được lấy từ bệnh án của các bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu đồng thời khai thác thông tin trực tiếp từ bệnh nhân, người nhà bệnh nhân

và qua bác sĩ, điều dưỡng Thông tin bệnh nhân trong thời gian nằm viện được thu

thập theo phụ lục 1, thông tin phỏng vấn bệnh nhân sau 30 ngày sau mổ thu thập vào phiếu được trình bày ở phụ lục 2

- Bước 3: Nhập số liệu và xử lý số liệu

2.1.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.1.4.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

* Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Tuổi sản phụ, tiền sử phẫu thuật lấy thai

* Đặc điểm một số yếu tố liên quan đến cuộc phẫu thuật

- Đặc điểm liên quan đến nhiễm khuẩn trước PT (sốt, bạch cầu tăng…)

- Lượng máu mất trong mổ (ml)

- Diễn biến bất thường trong phẫu thuật

* Đặc điểm BN sau phẫu thuật

- Thân nhiệt, chỉ số BC, BCTT, CRP, PCT, tình trạng vết mổ, co hồi tử cung, sản dịch

- Tỉ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật

- Tỉ lệ bệnh nhân quay lại khám/ điều trị sau 30 ngày

- Tỉ lệ bệnh nhân kết thúc liệu trình KS trong 24 giờ sau mổ

- Tỉ lệ bệnh nhân kéo dài sử dụng kháng sinh sau 24 giờ sau mổ, trong đó:

2.2.1.1.Đối tượng nghiên cứu

- Đối tượng: Nhóm xây dựng được lựa chọn gồm các Dược sĩ lâm sàng và một số bác sĩ bệnh viện có năng lực chuyên xây dựng phác đồ điều trị, lãnh đạo khoa gây mê hồi sức

2.2.1.2 Phương pháp nghiên cứu

Nhóm nghiên cứu tập hợp các phác đồ chuẩn quốc tế, Bộ Y tế để đưa thảo luận nhóm tập trung và lấy ý kiến đồng thuận về các vấn đề chính để ra phác đồ phù hợp

2.2.1.3 Quy trình nghiên cứu

+ Thống nhất các biểu mẫu thu thập thông tin và tiến hành thảo luận

+ Thông qua hội đồng đạo đức của bệnh viện

2.2.2 Đánh giá hiệu quả việc sử dụng cefazolin làm kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật lấy thai tại bệnh viện

2.2.2.1 Đối tượng nghiên cứu

* Bệnh nhân trong nghiên cứu

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Bệnh nhân có chỉ định PTLT chủ động với thai đủ tuần (38 – 40 tuần)

+ Phẫu thuật được phân loại sạch và sạch nhiễm

+ Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ bệnh án:

+ BN dị ứng với cephalosporin, penicillin hoặc các thành phần của thuốc sử dụng trong phác đồ

+ Đã sử dụng kháng sinh trong vòng 48 giờ trước khi phẫu thuật

+ Ối vỡ sớm ≥ 12 h

+ Có biểu hiện nhiễm trùng trước phẫu thuật (sốt trước phẫu thuật: sốt > 37,5oC; bạch cầu > 10 G/L; nhiễm trùng ối (sốt, nước ối bẩn, hôi…) hoặc có các ổ nhiễm trùng

ở phổi, da, tai mũi họng…

+ Có bệnh lý khác kèm theo như: tim mạch, đái tháo đường, bệnh tuyến giáp, suy thận, viêm gan, nhiễm độc thai nghén nặng, tiền sản giật, bệnh gây suy giảm miễn dịch

+ Thiếu máu (hemoglobin < 8g/dL)

+ Trọng lượng > 120 kg hoặc có thể trạng suy kiệt

+ Các trường hợp tai biến trong và sau phẫu thuật

* Kháng sinh trong nghiên cứu

- Nhóm 1: sử dụng kháng sinh dự phòng là cefazolin liều 2g

- Nhóm 2: sử dụng kháng sinh dự phòng như thường quy (Phụ lục 5)

Việc sử dụng kháng sinh nhóm nào theo sự quyết định của bác sĩ (có chủ đích) Bất kể dùng kháng sinh nhóm nào cũng phải tuân thủ nghiêm ngặt theo quy định dùng kháng sinh dự phòng hiện tại của bệnh viện

2.2.2.2 Phương pháp nghiên cứu

* Phương pháp nghiên cứu:

Thuần tập tiến cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu:

+ Nhóm dùng KSDP cefazolin: tối thiểu 100 bệnh nhân

+ Nhóm chứng dùng KSDP thường quy: tối thiểu 100 bệnh nhân

* Phương pháp lấy mẫu:

- Lấy mẫu theo ngày chẵn, ngày lẻ, lấy mẫu thuận tiện theo ý kiến của bác sĩ

* Nguyên tắc tuân thủ về kỹ thuật trong Gây mê hồi sức và mổ:

Hai nhóm cùng được sử dụng thống nhất các kỹ thuật trong gây mê, trong phẫu thuật, tuân theo Hướng dẫn của Bệnh viện

- Nhóm 2 (Nhóm dùng kháng sinh dự phòng thường quy)

Bệnh nhân được tiêm, truyền tĩnh mạch các loại KSDP trong phác đồ bệnh viện với liều: liều đầu trong vòng 60 phút trước lúc rạch da, sau đó được tiêm nhắc lại 1 liều tương tự sau liều đầu 6 giờ Bệnh nhân không dùng thêm bất cứ kháng sinh nào cho đến khi ra viện trừ khi có chỉ định của Bác sĩ sử dụng thêm thuốc

Nếu có bất cứ dấu hiệu nhiễm trùng nào sau khi mổ (sốt, bạch cầu tăng, vết mổ bất thường ) hoặc diễn biến bất thường trong cuộc mổ thì chuyển sang sử dụng kháng sinh điều trị theo quyết định của bác sĩ

2.2.2.3 Quy trình nghiên cứu

- Thu nhận bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu

- Phân nhóm bệnh nhân

- Điền thông tin bệnh nhân vào phiếu thu thập thông tin ban đầu

- Thực hiện quy trình phẫu thuật thường quy và thực hiện phác đồ kháng sinh tương ứng với từng nhóm

- Trong thời gian nằm viện: Theo dõi bệnh nhân vào buổi sáng hằng ngày đồng thời ghi nhận thông tin vào hồ sơ nghiên cứu theo phụ lục 1 Nếu bệnh nhân trong nhóm KSDP chuyển sang kháng sinh điều trị ghi lại lý do