Mục tiêu 2: Hiệu quả của các can thiệp dược lâm sàng trong phòng tránh tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Hà Đông .... Hiệu quả của các
TỔNG QUAN
Tổng quan về tương tác thuốc
1.1.1 Định nghĩa tương tác thuốc
Tương tác thuốc là một phản ứng giữa một thuốc với tác nhân thứ hai, có thể là một thuốc khác, thực phẩm hoặc hoá chất Phản ứng này có thể xảy ra khi các tác nhân đó tiếp xúc với cơ thể hoặc xảy ra ngay bên ngoài cơ thể trong quá trình bào chế, bảo quản, thử nghiệm hoặc chế biến thuốc.
Tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của thuốc khi sử dụng đồng thời với thuốc khác, dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc với một tác nhân hóa học khác Những thay đổi này có thể làm tăng hoặc giảm hiệu quả điều trị và có thể gây ra tác dụng phụ hoặc độc tính bất thường Nhận diện và quản lý tương tác thuốc đóng vai trò quan trọng để đảm bảo an toàn và hiệu quả chăm sóc sức khỏe Để giảm thiểu rủi ro, người dùng nên tham khảo bác sĩ hoặc dược sĩ trước khi kết hợp nhiều sản phẩm hoặc thay đổi chế độ ăn uống và cách dùng thuốc.
Tương tác thuốc có nhiều dạng khác nhau, gồm tương tác thuốc - thuốc, tương tác thuốc - thức ăn, tương tác thuốc - dược liệu, tương tác thuốc - tình trạng bệnh lý và tương tác thuốc – xét nghiệm Những dạng này có thể làm thay đổi hấp thu, chuyển hóa hoặc thải trừ thuốc, dẫn tới tăng hoặc giảm hiệu quả điều trị và làm phát sinh tác dụng phụ hoặc kết quả xét nghiệm không chính xác Nhận diện sớm và tham khảo bác sĩ hoặc dược sĩ giúp quản lý tương tác thuốc bằng cách điều chỉnh liều, kết hợp an toàn hoặc thay thuốc phù hợp, đồng thời lưu ý khi làm xét nghiệm để tránh sai lệch kết quả.
Trong phạm vi đề tài này, chúng tôi tập trung vào tương tác thuốc - thuốc, hiện tượng xảy ra khi nhiều thuốc được dùng đồng thời làm thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của một thuốc Các tương tác này có thể mang tính bất lợi hoặc có lợi cho người bệnh; phần lớn dẫn tới phản ứng có hại (ADR), làm gia tăng nhập viện hoặc thời gian nằm viện, gây nguy cơ đe dọa tính mạng và thậm chí tử vong, từ đó ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe người bệnh Do đó, việc phát hiện, kiểm soát và xử lý tương tác thuốc là yếu tố có ý nghĩa trong công tác điều trị, giúp tối ưu hoá kết quả điều trị và nâng cao an toàn cho bệnh nhân.
1.1.2 Phân loại tương tác thuốc
Có nhiều cách phân loại tương tác thuốc khác nhau nhằm phục vụ công tác đánh giá và quản lý an toàn cho người dùng Có thể phân loại theo cơ chế tác động để hiểu rõ cách các thuốc tương tác ở cấp sinh học; theo mức độ nghiêm trọng để nhận diện mức độ tác động lên sức khỏe bệnh nhân; theo đích tác dụng nhằm xác định vị trí hoặc mục tiêu bị ảnh hưởng trong cơ thể; và theo khuyến cáo quản lý lâm sàng dựa trên hướng dẫn thực hành để xử lý và phòng ngừa tương tác trong điều trị Việc kết hợp các tiêu chí phân loại này giúp tối ưu hóa liều lượng, giảm thiểu rủi ro và nâng cao hiệu quả chăm sóc sức khỏe.
Dựa theo cơ chế, tương tác thuốc được phân thành hai nhóm, bao gồm tương tác dược dược động học và tương tác dược lực học [4],[6]
1.1.1.1 Tương tác dược lực học Đây là loại tương tác xảy ra khi phối hợp các thuốc có tác dụng dược lý hoặc phản ứng có hại tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau Các thuốc có cùng cơ chế tác dụng sẽ có cùng kiểu tương tác dược lực học [4],[6] Tương tác dược lực học là loại tương tác đặc hiệu, có thể biết trước dựa vào tác dụng dược lý và phản ứng có
4 hại của thuốc Tương tác dược lực học chiếm phần lớn các tương tác gặp phải trong điều trị Tương tác dược lực học có thể do:
Tương tác trên cùng receptor thường dẫn đến hậu quả làm giảm hoặc mất tác dụng của thuốc dùng kèm, trong đó hai cơ chế điển hình là đối kháng cạnh tranh và đối kháng không cạnh tranh.
Các tương tác thuốc chủ yếu vẫn xảy ra trong cùng một hệ sinh lý, cho thấy sự liên kết chặt chẽ giữa các yếu tố sinh học khi điều trị Tương tác dược lực học được xem là chiếm phần lớn các tương tác gặp phải trong quá trình điều trị, nhấn mạnh vai trò của hiểu biết về cơ chế tác động và cách phối hợp thuốc để tối ưu hóa hiệu quả điều trị và an toàn cho người bệnh [4],[6].
1.1.1.2 Tương tác dược động học
Tương tác dược động học là các tác động làm thay đổi các thông số cơ bản của quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc, dẫn đến sự thay đổi nồng độ thuốc trong huyết tương và từ đó ảnh hưởng đến tác dụng dược lý hoặc độc tính Đây là dạng tương tác diễn ra trong suốt quá trình tuần hoàn thuốc trong cơ thể, khó dự đoán và không phụ thuộc vào cơ chế tác dụng của thuốc.
1.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc
Trong thực tế điều trị, có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến tương tác thuốc bất lợi Hậu quả của tương tác thuốc trên lâm sàng có thể xảy ra và mức độ nặng nhẹ phụ thuộc vào đặc điểm của từng cá thể bệnh nhân, như tuổi tác, giới tính, bệnh lý mắc kèm và phương pháp điều trị đang áp dụng.
Yếu tố thuộc về bệnh nhân
Yếu tố di truyền quyết định tốc độ chuyển hóa thuốc và hệ thống enzym quan trọng nhất là cytochrom P450 Bệnh nhân có enzyme chuyển hóa thuốc chậm thường có ít nguy cơ gặp tương tác thuốc hơn bệnh nhân có enzyme chuyển hóa thuốc nhanh Dược động học của thuốc khác biệt ở các nhóm đặc biệt như trẻ sơ sinh, trẻ em, phụ nữ mang thai và cho con bú, cũng như người cao tuổi, từ đó làm tăng nguy cơ tương tác thuốc so với bình thường Trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi có nhiều cơ quan trong cơ thể chưa hoàn thiện về chức năng.
Người cao tuổi thường trải qua các biến đổi sinh lý do sự lão hóa của các cơ quan trong cơ thể, đặc biệt là gan và thận Những thay đổi này ảnh hưởng đến quá trình hấp thu, chuyển hóa và bài tiết chất dinh dưỡng và thuốc, đồng thời tác động đến hiệu quả và độ an toàn của liệu trình điều trị Bên cạnh đó, người cao tuổi thường mắc đồng thời nhiều bệnh lý mãn tính, làm cho việc chăm sóc sức khỏe trở nên phức tạp và đòi hỏi sự theo dõi, điều chỉnh liều và lối sống phù hợp với từng cá nhân Việc nhận diện sớm các biến đổi ở gan, thận và các cơ quan liên quan, cùng với quản lý dinh dưỡng, vận động và thuốc phù hợp, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm nguy cơ biến chứng khi lão hóa.
Phụ nữ mang thai có nhiều biến đổi tâm sinh lý và thuốc dùng cho mẹ có thể gây hại trực tiếp hoặc gián tiếp cho thai nhi Bệnh nhân béo phì hoặc suy dinh dưỡng thường có sự biến đổi về mức độ chuyển hóa enzym, khiến đối tượng này nhạy cảm hơn và dễ bị ảnh hưởng bởi tương tác thuốc Những người có nguy cơ cao gặp tương tác thuốc còn bao gồm bệnh nhân mắc bệnh lý nặng, bệnh nhân mắc bệnh tự miễn và người đã trải qua phẫu thuật ghép cơ quan Nghiên cứu của Luca Pasina và cộng sự trên 2.712 bệnh nhân trên 65 tuổi nhập viện cho thấy 60,5% đã tiếp xúc với ít nhất một tương tác thuốc tiềm ẩn và 18,9% có ít nhất một tương tác thuốc tiềm ẩn nghiêm trọng Một nghiên cứu tiến cứu ở nhóm bệnh nhân trên 65 tuổi theo dõi trong 2 tháng cho thấy tỷ lệ tương tác tiềm ẩn là 85,6% (190/222 bệnh nhân), trong đó tương tác thực tế được phát hiện ở 21 người (9,5%) Người cao tuổi có nguy cơ gặp phải tương tác thuốc cao hơn các nhóm tuổi khác do có nhiều bệnh kèm theo và cần dùng nhiều thuốc.
Những bệnh nhân mắc nhiều bệnh cùng lúc và phải sử dụng đồng thời nhiều thuốc sẽ đối mặt với nguy cơ tương tác thuốc tăng lên theo số lượng thuốc phối hợp Đối tượng có bệnh lý nền làm tăng nguy cơ gặp tương tác thuốc, đặc biệt ở các bệnh tim mạch, đái tháo đường, động kinh, bệnh lý tiêu hóa, gan, tăng lipid máu, suy chức năng tuyến giáp, nấm, bệnh tâm thần, suy giảm chức năng thận, các bệnh hô hấp và hội chứng AIDS Một số tình trạng bệnh lý đòi hỏi dùng thuốc có khoảng điều trị hẹp, do tương tác thuốc có thể gây độc tính trên bệnh nhân.
Yếu tố thuộc về thuốc:
Khi số lượng thuốc mà bệnh nhân sử dụng càng nhiều, nguy cơ gặp tương tác thuốc càng cao Tần suất tương tác thuốc dao động khoảng 3-5% ở những người dùng vài loại thuốc và có thể lên tới khoảng 20% khi dùng 10-20 loại thuốc; đặc biệt, nguy cơ này được cho là tăng lên 100% ở người dùng 20 thuốc trở lên Tỷ lệ phản ứng có hại (ADR) khi kết hợp nhiều loại thuốc cũng tăng theo cấp số nhân: một phân tích dịch tễ học cho thấy ADR khoảng 7% ở bệnh nhân phối hợp 6-10 loại thuốc, nhưng lên tới khoảng 40% khi phối hợp 16-20 loại.
Tổng quan về quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng
Quy trình quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng gồm ba phần cơ bản: phát hiện tương tác thuốc; phân tích – biện giải tương tác thuốc; và xử trí/quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng Đầu tiên, phát hiện sớm các tương tác thuốc là bước quan trọng để nhận diện những cặp thuốc có thể gây rủi ro cho người bệnh Tiếp theo là phân tích – biện giải tương tác nhằm đánh giá mức độ nguy hiểm, cơ chế tác động và tác động lên kết quả điều trị Cuối cùng, xử trí/quản lý tương tác thuốc dựa trên kết quả phân tích bằng các biện pháp như điều chỉnh liều, thay thế thuốc hoặc tăng cường giám sát để đảm bảo an toàn và nâng cao hiệu quả điều trị.
1.2.1 Phát hiện tương tác thuốc
Tương tác thuốc có thể được phát hiện theo nhiều cách khác nhau, các phương pháp thường được sử dụng bao gồm:
- Tra cứu từ các cơ sở dữ liệu
- Tra cứu từ danh mục tương tác thuốc cần chú ý
- Thông qua hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng
1.2.1.1 Tổng quan về một số cơ sở dữ liệu để tra cứu tương tác thuốc:
Hiện nay có nhiều cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc trên thế giới được xây dựng và không ngừng phát triển, đóng vai trò là công cụ hữu ích cho bác sĩ và dược sĩ trong việc phát hiện và xử trí tương tác thuốc Tuy nhiên, do chưa thống nhất đồng bộ về phân loại mức độ nguy hại của tương tác thuốc (TTT), các CSDL khác nhau sẽ đưa ra các cảnh báo khác nhau, gây khó khăn cho người tra cứu khi nhận định mức độ nặng và lựa chọn thái độ xử trí phù hợp.
Bảng 1 1 Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc thường dùng
TT Tên cơ sở dữ liệu Loại CSDL Ngôn ngữ
Nhà xuất bản/ Quốc gia
Cơ sở dữ liệu sàng lọc tương tác thuốc
Phần mềm tra cứu trực tuyến
Phần mềm tra cứu trực tuyến/ ngoại tuyến
Phần mềm tra cứu trực tuyến
Cơ sở dữ liệu tra cứu từng cặp tương tác thuốc
4 Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định Sách Tiếng
5 Drug Interaction Facts Sách Tiếng
(BNF)/ BNF Legacy (Phụ lục 1- Dược thư quốc gia
Hiệp hội Y khoa Anh và Hiệp hội dược sĩ Hoàng gia Anh/Anh
9 Dược thư quốc gia Sách Tiếng
1.2.1.2 Danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng
Danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại các cơ sở khám chữa bệnh được ban hành kèm Quyết định số 5948/QĐ-BYT ngày 30/12/2021 của Bộ Y tế Đây là tài liệu hỗ trợ công tác chuyên môn giúp bác sĩ, dược sĩ và điều dưỡng nhận diện và quản lý các tương tác thuốc có thể gây tác dụng phụ cho người bệnh trong quá trình chăm sóc và điều trị Danh mục được xây dựng dựa trên các hoạt chất thuốc đang lưu hành tại Việt Nam, cung cấp thông tin về các tương tác và chỉ định chống chỉ định nhằm nâng cao an toàn và hiệu quả điều trị.
- Danh mục TTT theo từng hoạt chất: gồm 633 cặp tương tác, được sắp xếp theo thứ tự ABC của hoạt chất 1
Danh mục TTT được xây dựng theo nhóm đặc tính dược lý, gồm 68 cặp thuốc hoặc nhóm thuốc; các thuốc có cùng nhóm dược lý hoặc có cùng cơ chế dược lực học hoặc dược động học được phân loại vào cùng nhóm đặc tính dược lý.
Nội dung mỗi cặp tương tác bao gồm cơ chế xảy ra, hậu quả và biện pháp xử trí Các cặp tương tác được chia thành 2 loại:
Các cặp chống chỉ định có điều kiện gồm các cặp có hoạt chất được in đậm, chống chỉ định trong một số bối cảnh lâm sàng hoặc với một số đối tượng bệnh nhân, hoặc nhìn chung nên tránh phối hợp; tuy nhiên trong một số tình huống đặc biệt khi không còn lựa chọn thay thế và bắt buộc sử dụng đồng thời, phối hợp thuốc vẫn có thể được cân nhắc sau khi bác sĩ điều trị đánh giá cẩn thận cân bằng lợi ích/nguy cơ.
Các cặp chống chỉ định tuyệt đối là những tổ hợp hoạt chất không được phép phối hợp ở bất kỳ tình huống lâm sàng nào và cho mọi đối tượng bệnh nhân Đây là những cặp có nguy cơ gây hại cao hoặc làm giảm hiệu quả điều trị, do vậy cần tuyệt đối tránh khi kê đơn Việc xác định sớm các cặp này giúp đảm bảo an toàn người bệnh và tối ưu hóa kết quả điều trị Trong tài liệu hướng dẫn, các cặp chống chỉ định tuyệt đối nên được trình bày rõ ràng và dễ nhận diện để người chăm sóc và bệnh nhân có thể tuân thủ dễ dàng.
Ngoài cách tra cứu từ bản giấy, các cán bộ y tế có thể tra cứu trực tuyến thông tin về đơn thuốc chứa các cặp TTT chống chỉ định trong danh mục bằng cách truy cập địa chỉ website https://tuongtacthuoc.ehealth.gov.vn/Home/Page.
Danh mục tương tác thuốc cần chú ý được xây dựng tại bệnh viện
Các CSDL tra cứu tương tác thuốc (TTT) thường cho kết quả khác nhau về thông tin và cách phân loại mức độ nghiêm trọng Nghiên cứu của Vitry trên 4 CSDL từ 3 nước (Vidal của Pháp, Dược thư Quốc gia Anh, DIF và MM của Mỹ) cho thấy khoảng 14–44% các cặp TTT được đánh giá có ý nghĩa lâm sàng ở một CSDL lại không được liệt kê ở các CSDL khác, và chỉ có 7,3% (80/1095) cặp tương tác được liệt kê đầy đủ ở cả 4 CSDL Nghiên cứu khác của Nguyễn Thu Vân đánh giá sự đồng thuận giữa 6 CSDL nước ngoài (DIF, SDF, MIM, HH, Dược thư Quốc gia Anh, Thesaurus des interactions medicamenteuses) cũng cho biết chỉ 24/102 (23,5%) cặp TTT được cả 6 CSDL đánh giá là có ý nghĩa lâm sàng Chính vì bất đồng giữa các CSDL, danh mục TTT cần chú ý đã được xây dựng ở nhiều nơi trên thế giới và tại Việt Nam để giúp bác sĩ, dược sĩ tập trung vào các TTT thực sự quan trọng về lâm sàng.
Ở Việt Nam, nhiều nghiên cứu đã được tiến hành nhằm xây dựng danh mục TTT cần chú ý tại bệnh viện Các nghiên cứu này thường được thực hiện theo ba bước chính: (1) đồng thuận từ các cơ sở dữ liệu và tài liệu tham khảo như MM, DIF, SDF và tờ hướng dẫn sử dụng, (2) khảo sát tần suất xuất hiện của các cặp TTT hay gặp, và (3) tham khảo ý kiến của nhóm đa ngành gồm bác sĩ, điều dưỡng và dược sĩ để đảm bảo danh mục được cập nhật và phù hợp với thực tế lâm sàng.
13 dược sĩ, hội đồng chuyên môn) để đưa ra các cặp TTT có ý nghĩa trên lâm sàng trong phạm vi nội trú hoặc ngoại trú [9], [11], [13]
Ở Bệnh viện đa khoa Hà Đông, danh mục TTT cần chú ý trong thực hành lâm sàng được xây dựng tương tự như phương pháp đã thực hiện từ những năm 2020-2021 Ban đầu, danh mục TTT lý thuyết được xây dựng từ đồng thuận của ba CSDL gồm MM, DIF 2015 và tờ hướng dẫn sử dụng Danh mục TTT thu được từ ba CSDL này sẽ được tham khảo ý kiến chuyên môn của bác sĩ lâm sàng để lựa chọn các cặp TTT bất lợi cần chú ý Sau đó danh mục được Hội đồng thuốc và điều trị phê duyệt và ban hành trên toàn viện Danh mục được xây dựng từ các hoạt chất đang được sử dụng tại bệnh viện nên sẽ giúp các cán bộ y tế dễ ghi nhớ và tra cứu nhanh chóng để phát hiện và xử trí TTT xảy ra trong quá trình điều trị cho bệnh nhân.
1.2.1.3 Phát hiện tương tác thuốc dựa trên hệ thống/phần mềm tầm soát tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng
Phần mềm tầm soát tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng
Phần mềm Navicat là công cụ chuyên dụng để quản lý và phân tích dữ liệu, cho phép nhập dữ liệu dưới dạng file dung lượng lớn hoặc tích hợp trực tiếp với hệ thống cơ sở dữ liệu của phần mềm HIS; trong phạm vi đề tài, dữ liệu đưa vào Navicat là các đơn thuốc điện tử được phân tích theo các nguyên tắc do lập trình sẵn nhằm phát hiện các cặp tương tác thuốc bất lợi, kết quả phân tích được xuất ra dưới dạng file Excel Nghiên cứu “Phân tích thực trạng tương tác thuốc chống chỉ định tại một số bệnh viện trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh” của Phùng Thị Thu Hà triển khai tại 3 bệnh viện và hồi cứu dữ liệu đã hồi cứu và phát hiện 26 cặp tương tác thuốc chống chỉ định thông qua Navicat [12] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Năm tại bệnh viện đa khoa Sơn Đông phát hiện 13 cặp tương tác thuốc nghiêm trọng xuất hiện ở 1181 đơn thuốc trên tổng số 48.328 đơn thuốc được rà soát bằng Navicat [18] Nghiên cứu của Nguyễn Thúy An tại bệnh viện đa khoa tỉnh Lào Cai hồi cứu 11.426 bệnh nhân trong 5 tháng đã phát hiện được 25 cặp tương tác thuốc bất lợi [9] Giao diện phần mềm Navicat được mô tả ở hình 1.1.
Hình 1 1 Giao diện phần mềm tầm soát tương tác thuốc Navicat
Bệnh viện đa khoa Hà Đông đang triển khai phần mềm quản lý bệnh viện HIS do Công ty cổ phần Giải pháp Y tế - Thông minh phát triển Hệ thống HIS này đã và đang được nhiều bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh áp dụng, trong đó có Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Tim, cho thấy mức độ tin cậy và phổ biến của giải pháp này.
Tại Hà Nội, Bệnh viện đa khoa Nông nghiệp thực thi Quyết định 4210/QĐ-BYT năm 2017 về chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra dùng trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; hồ sơ bệnh án điện tử tại bệnh viện có thể được xuất ở nhiều định dạng khác nhau, như Excel và XML, nhằm đáp ứng các mục đích phân tích dữ liệu và tối ưu hóa hoạt động quản lý y tế.
1.2.2 Phân tích - biện giải tương tác thuốc
Sau khi phát hiện tương tác thuốc, cần đánh giá mức độ nặng (chống chỉ định, nghiêm trọng, trung bình), xem xét cơ chế tương tác ở mức dược lực học và dược động học, đánh giá mức độ ghi nhận y văn (rất tốt, tốt) và thời gian khởi phát trên từng bệnh nhân cụ thể để phân tích lợi ích/nguy cơ của việc phối hợp thuốc và quyết định điều chỉnh liệu pháp.
- Phân tích trên đơn thuốc
- Phân tích với bệnh nhân cụ thể dựa trên các thông tin đặc điểm bệnh nhân và các loại thuốc đang dùng
Để hạn chế tối đa nguy cơ mất an toàn do tương tác thuốc, bài viết đề xuất các biện pháp quản lý nguy cơ tương tác thuốc dựa trên đánh giá nguy cơ ở từng người bệnh và thông tin thuốc đầy đủ Cụ thể, xây dựng danh sách thuốc đang dùng, kiểm tra tương tác giữa các thành phần và liều lượng, cập nhật kịp thời các cảnh báo tương tác trong hồ sơ người bệnh Đội ngũ y tế cần thực hiện đánh giá trước khi kê đơn, giảm thiểu đồng thời dùng thuốc có nguy cơ tương tác cao, hoặc thay thế bằng lựa chọn an toàn hơn Việc theo dõi và xử trí khi gặp tương tác thuốc bao gồm giáo dục người bệnh nhận biết triệu chứng, lập kế hoạch xử trí nhanh và kênh liên lạc cho người bệnh khi có dấu hiệu bất thường Ứng dụng công nghệ và quy trình chuẩn (CPOE, kiểm tra tương tác trên hệ thống kê khai) giúp tự động phát hiện tương tác và nhắc nhở nhân viên y tế Đồng thời, cần thực hiện báo cáo và phân tích sự cố để cải thiện quy trình quản lý và đào tạo đội ngũ Những biện pháp này góp phần tăng cường an toàn cho người bệnh và tối ưu hoá hiệu quả điều trị thông qua quản lý hiệu quả tương tác thuốc.
Tổng quan về một số nghiên cứu về quản lý về tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng
1.3.1 Nghiên cứu trên thế giới
Bảng 1 2 Một số nghiên cứu trên thế giới về hiệu quả can thiệp của dƣợc sĩ lâm sàng liên quan tới phát hiện và quản lý tương tác thuốc
Tác giả, năm Mục tiêu nghiên cứu Kết quả nghiên cứu
(2020) [47] Đánh giá hệ thống CDSS: lợi ích, rủi ro và thành công
CDSS (hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng) đã được chứng minh là tăng cường hiệu quả cung cấp thông tin trong nhiều quyết định và nhiệm vụ chăm sóc bệnh nhân, từ chẩn đoán và điều trị đến quản lý ca bệnh Đặc biệt, CDSS hỗ trợ tối ưu hóa việc làm việc với bệnh án điện tử, giúp nhân viên y tế ra quyết định nhanh chóng, chính xác hơn và nâng cao chất lượng chăm sóc cũng như an toàn người bệnh.
Nghiên cứu này nhằm khám phá vai trò của dược sĩ trong việc xác định và quản lý TTT ở bệnh nhân tâm thần tại các phòng khám ngoại trú tâm thần của bệnh viện chăm sóc đại học trực thuộc Bằng cách phân tích phác đồ điều trị, nhận diện và xử lý các tác dụng phụ, tương tác thuốc và các yếu tố an toàn, nghiên cứu sẽ làm rõ mức độ đóng góp của dược sĩ vào chăm sóc thuốc an toàn và hiệu quả cho người bệnh tâm thần, cũng như tác động của sự phối hợp liên ngành giữa dược sĩ với bác sĩ tâm thần và đội ngũ y tế nhằm cải thiện tuân thủ điều trị và kết quả sức khỏe cho bệnh nhân.
Các dược sĩ đã can thiệp vào 12 trong số 213 (5,6%) trường hợp tương tác thuốc ở mức độ nặng hoặc trung bình
18 thuộc trường đại học ở Riyadh, Ả Rập Xê Út
Thiết kế và thực hiện phần mềm cảnh báo TTT trong kê đơn
Trong dữ liệu sử dụng thuốc của
Ở một nghiên cứu trên 595 bệnh nhân, 52 TTT phổ biến nhất chiếm tới 90% tổng số TTT được ghi nhận Trong số này, 33 TTT được đánh giá là liên quan đến lâm sàng và đã được tích hợp vào phần mềm cảnh báo TTT trong kê đơn, nhằm nâng cao an toàn và hiệu quả điều trị.
(2016) [64] Đánh giá hiệu quả của hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng quản lý thuốc của bệnh nhân
Trong tổng 276.891 đơn thuốc, 0,5% đơn kê được cảnh báo TTT CCĐ và 7,0% đơn kê được cảnh báo TTT nghiêm trọng
Để tối ưu hóa hệ thống cảnh báo TTT, cần xác định số lượng cảnh báo TTT, thời gian tiết kiệm và thời gian đầu tư sau khi loại bỏ các cảnh báo không liên quan về mặt lâm sàng và bổ sung các cảnh báo có liên quan Quá trình này giúp giảm nhiễu thông tin, tăng độ chính xác và rút ngắn thời gian xử lý nhờ tập trung vào các cảnh báo có giá trị lâm sàng Kết quả là danh sách cảnh báo được tối ưu hóa, từ đó đo lường được mức tiết kiệm thời gian và nguồn lực đầu tư cho việc duy trì hệ thống Các chỉ số theo dõi bao gồm số lượng cảnh báo TTT còn lại, tổng thời gian tiết kiệm, tổng thời gian đầu tư và tỷ lệ cảnh báo liên quan sau khi sàng lọc.
Việc kiểm tra tương tác thuốc (DDI) nhờ Hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDSS) đã giảm 55% số cảnh báo và giảm 45% thời gian dành cho kiểm tra DDI, giúp thu được ROI trong vòng gần 10 năm.
Moura, (2012) [39] Đánh giá tác động của phần mềm cảnh báo tương tác thuốc so với hoạt động của DSLS can thiệp trong việc ngăn ngừa tương tác thuốc
Tỷ lệ TTT giảm thiểu 50% và tỷ lệ tương tác thuốc nghiêm trọng giảm 81% khi có sự tư vấn của dược sĩ lâm sàng so với chỉ dùng phần mềm cảnh báo TTT
Hiện nay tại Việt Nam, TTT là một vấn đề đang nhận được nhiều sự quan tâm và đã được tiến hành nghiên cứu tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh, đặc biệt ở những
Ở các bệnh viện tuyến Trung ương và tuyến tỉnh, bệnh nhân thường nặng, mắc đa bệnh lý và phải sử dụng nhiều loại thuốc đồng thời, dẫn đến gia tăng nguy cơ gặp tương tác thuốc bất lợi và sai sót trong sử dụng thuốc Nghiên cứu đã tiến hành rà soát, phát hiện và kiểm soát các hoạt động quản lý tương tác thuốc và sai sót nhằm nâng cao an toàn thuốc cho người bệnh Một số công trình đã xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi tại một số cơ sở khám chữa bệnh, tạo nền tảng cho các đề tài can thiệp nhằm giảm thiểu rủi ro và cải thiện chất lượng chăm sóc người bệnh.
Nghiên cứu của Hà Thị Minh Hiền (2020) tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hà Nội cho thấy tần suất xuất hiện tương tác thuốc (TTT) trong hồ sơ bệnh án (HSBA) ở giai đoạn 2 là 2,1%, giảm có ý nghĩa thống kê so với giai đoạn trước là 3,6% Trong 24 cặp TTT còn lại, tất cả được DSLS tư vấn và phối hợp giám sát Có 17/24 cặp tương tác được bác sĩ đồng thuận và điều chỉnh y lệnh, trong khi 7/24 cặp được bác sĩ và DSLS phối hợp theo dõi [15].
Theo Nguyễn Thị Hạnh (2020) tại Bệnh viện đa khoa Kiến An, Hải Phòng, từ 290 lượt tư vấn cho thấy phần lớn được bác sĩ chấp thuận (97,2%), 2,8% được bác sĩ chấp nhận một phần và không có lượt tư vấn nào cho thấy bác sĩ không chấp thuận tương tác thuốc [13].
Nghiên cứu do Nguyễn Đức Trung và Phạm Văn Huy thực hiện vào năm 2021 tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Hà Nội cho thấy hiệu quả phòng tránh tương tác chống chỉ định đạt 100% khi kết hợp can thiệp trên hệ thống cảnh báo và tư vấn của dược sĩ lâm sàng [23].
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thúy An (2021) tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai cho thấy danh mục tương tác thuốc bất lợi (TTT) cần chú ý được xây dựng với 83 cặp TTT liên quan đến hơn 40 thuốc và nhóm thuốc Xét về mức độ nặng, có 50 cặp TTT được xem là chống chỉ định và 33 cặp được xem là nghiêm trọng lý thuyết đã được phê duyệt Xét về cơ chế xảy ra TTT, có 29 cặp tương tác dược lực học, 52 cặp tương tác dược động học và 1 cặp tương kỵ Sau khi triển khai hệ thống cảnh báo tương tác thuốc và phối hợp hoạt động dược lâm sàng tại bệnh viện, hiệu quả phòng tránh TTT được nâng lên.
Trong 3 tháng, khi kê 2 lượt TTT CCĐ và không xuất hiện thêm bất kỳ cặp TTT CCĐ nào, việc quản lý TTT CCĐ được duy trì Đồng thời, đã có sự đồng thuận với bác sĩ điều trị về cách xử trí đối với 212 lượt TTT nghiêm trọng, trong đó 22,17% được đồng thuận theo một phương án xử trí cụ thể.
20 hướng thay đổi thuốc, ngừng thuốc, giảm liều ; còn lại 77,83% theo hướng chỉ giám sát trên lâm sàng để có biện pháp kịp thời xử lý [9]
Kết quả của Nguyễn Thị Thanh Nga (2021) tại Bệnh viện Y học cổ truyền –
Bộ Công An cho thấy danh mục thuốc sử dụng tại khoa khám bệnh Bệnh viện Y học cổ truyền – Bộ Công an do nhóm nghiên cứu xây dựng với 47 cặp TTT, gồm 17 cặp chống chỉ định, 13 cặp tránh phối hợp, 14 cặp cần điều chỉnh và 4 cặp cần cân nhắc Ở giai đoạn 2, các tín hiệu đáng chú ý cho danh mục TTT cho thấy không phát hiện TTT chéo chống chỉ định và tránh phối hợp trong đơn cấp, không phát hiện TTT chống chỉ định trong đơn độc lập, và không có cặp TTT tránh dùng Salmeterol - Clarithromycin; đồng thời tỷ lệ sử dụng các cặp TTT tránh phối hợp ACEI - ARB và các cặp TTT cần cân nhắc Quinolon - Glucocorticoid giảm so với giai đoạn trước can thiệp, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ phát hiện TTT tại phòng cấp phát đạt 87,9% và tỷ lệ can thiệp của DSLS tại phòng cấp phát đạt 100% đồng thuận của bác sĩ.
Nguyễn Thành Hải và các cộng sự (2019) [41] tại 3 bệnh viện ở tỉnh Quảng Ninh gồm Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh và Bệnh viện Bãi Cháy đã xây dựng danh mục TTT chống chỉ định cần chú ý gồm 112 cặp Để xử lý dữ liệu lớn từ hồ sơ bệnh án, nhóm nghiên cứu đã sử dụng phần mềm Navicat nhằm sàng lọc và phát hiện các cặp liên quan.
26 TTT chống chỉ định trên 297 bệnh án
Giới thiệu chung về Bệnh viện đa khoa Hà Đông và hoạt động dược lâm sàng tại Bệnh viện
Bệnh viện đa khoa Hà Đông là bệnh viện hạng I trực thuộc Sở Y Tế Hà Nội, có quy mô 650 giường bệnh, 42 khoa phòng và gần 1.000 nhân viên, phục vụ khám chữa bệnh cho người dân khu vực phía Tây Thành phố Hà Nội và các tỉnh lân cận với đa dạng mức độ và tình trạng bệnh lý Danh mục thuốc của bệnh viện gồm hơn 800 loại thuốc thương mại thuộc trên 300 hoạt chất, đáp ứng nhu cầu điều trị và chăm sóc sức khỏe cho người bệnh.
Do sự đa dạng của 21 hoạt chất được sử dụng trong điều trị, nguy cơ gặp TTT là không thể tránh khỏi Vì vậy, năm 2020 Bệnh viện đa khoa Hà Đông đã chủ động xây dựng danh mục TTT bất lợi trên bệnh nhân điều trị tại bệnh viện và tiếp tục được cập nhật, bổ sung vào năm 2021 với 30 cặp TTT CCĐ Các dược sĩ lâm sàng của bệnh viện đã tiến hành thông tin thuốc chủ động cho các bác sĩ về danh mục này Danh mục được xây dựng bằng cách làm bảng tin gửi tới các phòng, khoa lâm sàng nhằm quản lý và phòng tránh TTT trên lâm sàng (Phụ lục 1).
Hiện tại, bệnh viện đang sử dụng hệ thống HIS để quản lý và hỗ trợ kê đơn cho cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú Các đơn thuốc và y lệnh được lưu trữ trên hệ thống HIS, cho phép dễ dàng tra cứu và trích xuất thông tin đơn thuốc của bệnh nhân nội trú và ngoại trú trên toàn viện.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Mục tiêu 2: Hiệu quả của các can thiệp dược lâm sàng trong phòng tránh tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Hà Đông
* Bước 3: Thực trạng TTT CCĐ trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện
Dựa trên các kết quả thu được, sử dụng các công cụ trong excel 2016 để phân tích các chỉ tiêu nghiên cứu sau:
Đặc điểm bệnh nhân điều trị nội trú có TTT CCĐ được mô tả qua hai khía cạnh chính: đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc Về đặc điểm bệnh nhân, tuổi và giới là những thông tin cơ bản được ghi nhận cùng với sự có mặt của các bệnh mắc kèm để đánh giá mức độ phức tạp và nguy cơ liên quan đến quá trình điều trị nội trú Về đặc điểm sử dụng thuốc, số lượng thuốc được dùng trong đợt điều trị cho thấy mức độ phức tạp của phác đồ và khả năng gặp tương tác thuốc hoặc cần điều chỉnh liều do CCĐ, từ đó giúp tối ưu hoá kế hoạch chăm sóc và đảm bảo an toàn thuốc cho nhóm bệnh nhân có TTT CCĐ Sự kết hợp giữa các đặc điểm bệnh lý và đặc điểm sử dụng thuốc đóng vai trò nền tảng để cân nhắc điều trị nội trú hiệu quả và đúng mục tiêu.
- Đặc điểm các cặp TTT CCĐ xuất hiện trên đơn thuốc nội trú : tỷ lệ bệnh án có tương tác thuốc theo từng khoa và từng cặp tương tác
- Tần suất xuất hiện cặp TTT CCĐ trên tổng số đơn thuốc nội trú khảo sát
Tần suất = Số lượt TTT CCĐ
Tổng số đơn thuốc tầm soát x 100%
2.2 Mục tiêu 2: Hiệu quả của các can thiệp dƣợc lâm sàng trong phòng tránh tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Hà Đông
Các bệnh án điện tử của bệnh nhân được điều trị nội trú tại Bệnh viện từ 01/10/2021- 31/03/2022
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp, so sánh giai đoạn trước can thiệp và sau can thiệp
Quy trình nghiên cứu được thiết kế để đánh giá hiệu quả của các can thiệp dược lâm sàng trong phòng tránh TTT CCĐ trên bệnh nhân điều trị nội trú Nhóm nghiên cứu tiến hành các hoạt động được mô tả theo từng giai đoạn, và các nội dung này được trình bày chi tiết trong hình 2.3.
Hiệu quả của can thiệp dược lâm sàng trong phòng tránh tương tác thuốc chống chỉ định theo danh mục TTT CCĐ tại bệnh viện năm 2021
Giai đoạn chưa can thiệp tầm soát đơn thuốc nội trú 08 tháng đầu năm tại Bệnh viện Đa khoa Hà Đông (từ 01/01/2021 đến 31/08/2021) bằng phần mềm Navicat® nhằm phát hiện các cặp TTT CCĐ xuất hiện trên lâm sàng (Mục Tiêu 1) Việc ứng dụng Navicat® cho phép nhận diện sớm các tương tác thuốc có nguy cơ ảnh hưởng đến an toàn người bệnh và cung cấp dữ liệu cho các bước can thiệp tiếp theo.
Giai đoạn sau can thiệp cho thấy dược sĩ lâm sàng (DSLS) trực tiếp tập huấn cho các bác sĩ và chủ động cung cấp thông tin thuốc về các cặp tương tác thuốc đã phát hiện trong 8 tháng đầu năm 2021.
Sau khi tầm soát các cặp tương tác thuốc CCĐ xuất hiện trong đơn nội trú 8 tháng đầu năm 2021 ở giai đoạn 1, nhóm nghiên cứu đã tiến hành tập huấn trao đổi về các cặp tương tác trong danh mục với các bác sĩ thông qua buổi sinh hoạt khoa học toàn bệnh viện Đánh giá hiệu quả cho thấy sau 3 tháng của can thiệp 1, nhóm nghiên cứu đã tầm soát hồi cứu lại toàn bộ hồ sơ bệnh án nội trú tại bệnh viện từ 1/10 đến 31/12/2021 bằng phần mềm Navicat đã cài sẵn, nhằm kiểm tra và đánh giá tương tác thuốc CCĐ của bệnh viện.
Hiệu quả của can thiệp dược lâm sàng trong phòng tránh tương tác thuốc chống chỉ định theo danh mục được cập nhật từ quyết định 5948/QĐ-BYT tại bệnh viện năm 2022 cho thấy các hoạt động như rà soát thuốc, tư vấn dược cho bác sĩ và người bệnh, cùng hệ thống cảnh báo tương tác có tác dụng làm giảm nguy cơ gặp các tương tác thuốc nguy hiểm Danh mục cập nhật theo quyết định 5948/QĐ-BYT giúp chuẩn hóa các chỉ định và ngăn ngừa phối hợp thuốc có nguy cơ tương tác nghiêm trọng Kết quả thực tế tại bệnh viện năm 2022 cho thấy tỷ lệ phát hiện và ngăn ngừa tương tác được nâng lên rõ rệt, góp phần cải thiện an toàn người bệnh và chất lượng chăm sóc Các khuyến nghị cho triển khai rộng áp dụng can thiệp dược lâm sàng và cập nhật liên tục danh mục thuốc được xem là yếu tố then chốt để duy trì hiệu quả phòng ngừa tương tác thuốc trong thực tiễn lâm sàng.
Giai đoạn chưa can thiệp tập trung vào tầm soát bệnh án nội trú 3 tháng cuối năm tại Bệnh viện Đa khoa Hà Đông (từ 1/10/2021 – 31/12/2021) bằng phần mềm Navicat, với các cặp tương tác thuốc CCĐ được cài sẵn và cập nhật từ quyết định 5948/QĐ-BYT, nhằm phát hiện các cặp tương tác thuốc CCĐ xuất hiện trên lâm sàng.
Giai đoạn can thiệp: Dược sĩ lâm sàng (DSLS) tăng cường can thiệp trao đổi và tư vấn cho các bác sĩ
Sau khi có kết quả phân tích các cặp TTT CCĐ xuất hiện trong bệnh án nội trú từ 1/10–31/12/2021 và cập nhật theo Quyết định 5948/QĐ-BYT do Bộ Y tế ban hành ngày 30/12/2021, DSLS tiếp tục tổ chức tập huấn trực tiếp cho các bác sĩ về các TTT CCĐ xảy ra, đồng thời bổ sung các cặp tương tác thuốc có thể xảy ra tại bệnh viện theo quyết định.
Trong giai đoạn từ ngày 01/01/2022 đến 31/03/2022, tất cả hồ sơ bệnh án nội trú được rà soát để phát hiện tương tác thuốc nằm trong danh mục tương tác thuốc chống chỉ định, đã được cập nhật theo Quyết định 5948/QĐ-BYT Sau khi bác sĩ ra y lệnh thuốc vào buổi sáng trên phần mềm HIS, DSLS - đơn vị quản lý tương tác thuốc - sẽ kiểm tra sự xuất hiện của các tương tác thuốc trong đơn thuốc nội trú hàng ngày vào đầu giờ làm việc buổi chiều thông qua phần mềm Navicat Khi gặp cảnh báo tương tác thuốc trong bệnh án, dược sĩ lâm sàng tiến hành trao đổi với bác sĩ kê đơn về tính chất và mức độ tương tác và đề xuất các hướng xử trí phù hợp Nếu bác sĩ đồng thuận, dược sĩ lâm sàng sẽ cập nhật kế hoạch xử trí vào hồ sơ bệnh án và thông báo cho các bên liên quan để đảm bảo an toàn cho người bệnh.
Trong trường hợp số 27, bắt buộc thay thế hoạt chất trong đơn thuốc hoặc ngừng kê một trong hai thuốc gây TTT CCĐ Nếu bác sĩ không đồng ý với phương án này, họ phải đưa ra lý do phù hợp để có thể tiếp tục kê đơn.
Nội dung đồng thuận tại khoa/phòng được DSLS lưu lại dưới dạng file Excel tại khoa Dược nhằm giám sát và phân tích hiệu quả của quá trình quản lý tương tác thuốc tại bệnh viện, đồng thời cho phép theo dõi chi tiết các trường hợp đồng thuận, đánh giá mức độ tuân thủ và kết quả của quy trình quản lý tương tác thuốc để nâng cao an toàn và chất lượng chăm sóc người bệnh.
Hình 2 4 Sơ đồ tóm tắt quá trình can thiệp dƣợc lâm sàng phòng tránh
TTT bất lợi trên bệnh nhân điều trị nội trú 2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu
- Đặc điểm bệnh nhân và đơn thuốc qua từng giai đoạn: số lượng đơn thuốc, số lượng bệnh nhân, số thuốc trung bình/bệnh án
- Tần suất xuất hiện các cặp TTT CCĐ theo từng giai đoạn
Tần suất = Số lượt TTT chống chỉ định
- Số lượt TTT CCĐ xuất hiện theo từng giai đoạn
- Kết quả can thiệp xử trí/quản lý tương tác thuốc trong thời gian nghiên cứu: tương tác chống chỉ định.
Quy ước và căn cứ để rà soát tương tác thuốc
Để rà soát tương tác thuốc một cách hiệu quả, nhóm nghiên cứu dựa vào hai danh mục đã được ban hành và đồng thời cập nhật thông tin cho các cán bộ y tế tại Bệnh viện Đa khoa Hà Đông, nhằm đảm bảo họ nắm bắt kịp thời các tương tác tiềm ẩn, đánh giá mức độ nguy hiểm và đưa ra biện pháp xử lý phù hợp Việc sử dụng hai danh mục này giúp chuẩn hóa quy trình rà soát, tăng cường an toàn thuốc cho bệnh nhân và cải thiện chất lượng chăm sóc tại bệnh viện.
Danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng của bệnh viện năm 2021 được khoa Dược xây dựng và cập nhật hàng năm, có sự thẩm định của bác sĩ và phê duyệt bởi Hội đồng thuốc và điều trị, nhằm tăng cường an toàn người bệnh và nâng cao hiệu quả điều trị Danh mục này liệt kê 30 cặp tương tác thuốc (TTT) được xem là chống chỉ định hoặc cần thận trọng cao trong nhiều tình huống lâm sàng, làm cơ sở tham chiếu cho đội ngũ y tế trong quá trình kê đơn và phối hợp thuốc Việc duy trì danh mục ở dạng cập nhật thường xuyên giúp bệnh viện chuẩn hóa quy trình xử trí tương tác thuốc và giảm tối đa rủi ro thuốc trong thực hành lâm sàng.
Danh mục TTT CCĐ đã được cập nhật từ quyết định 5948/QĐ-BYT, chuyển từ danh mục TTT CCĐ tại bệnh viện năm 2021 sang phiên bản được gọi tắt là danh mục TTT CCĐ năm 2022 Nguyên tắc xây dựng danh mục này được trình bày chi tiết trong bảng 2.1 dưới đây, nhằm bảo đảm tính nhất quán, đầy đủ và phù hợp với các quy định hiện hành cho công tác quản lý và đánh giá TTT CCĐ tại bệnh viện.
Bảng 2 3 Phân loại các cặp tương tác thuốc sau khi thống nhất 2 danh mục Danh mục Bộ Y tế (Quyết định 5948/QĐ-BYT)
Danh mục bệnh viện năm 2021
Phân loại sau khi thống nhất 2 danh mục
Chống chỉ định Chống chỉ định hoặc nghiêm trọng Chống chỉ định Chống chỉ định có điều kiện
Chống chỉ định hoặc nghiêm trọng
Chống chỉ định có điều kiện
Không có Chống chỉ định Chống chỉ định
Những cặp TTT thuộc danh mục của Bộ Y tế nhưng chưa có trong danh mục bệnh viện và có hoạt chất trùng với hoạt chất đang được sử dụng tại bệnh viện sẽ được đưa vào danh mục các cặp TTT chống chỉ định hoặc chống chỉ định có điều kiện, tùy theo phân loại các cặp này trong danh mục của Bộ Y tế Qua bước tổng hợp, danh mục các cặp TTT cuối cùng gồm hai loại: chống chỉ định và chống chỉ định có điều kiện Danh mục này sẽ làm căn cứ để rà soát TTT CCĐ ở giai đoạn đánh giá can thiệp bắt đầu từ năm 2022.
Xử lý số liệu
Số liệu được xử lý theo phần mềm thống kê R studio và Excel 2016
- Các biến liên tục biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (phân bố chuẩn), dưới dạng trung vị (min, max) (phân bố không chuẩn)
- Các biến không liên tục được mô tả theo tỷ lệ phần trăm
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Khảo sát thực trạng tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Hà Đông từ 01/01/2021 đến 31/08/2021
Từ 1/1/2021 đến 31/08/2021, tổng số y lệnh nội trú điện tử được đưa vào khảo sát là 110.882 y lệnh từ 21.739 bệnh nhân, trung bình 5,1 y lệnh mỗi bệnh nhân Sau khi tầm soát bằng phần mềm Navicat® có tích hợp 30 cặp TTT CCĐ trong danh mục TTT CCĐ của Bệnh viện năm 2021, đã phát hiện được 406 lượt tương tác thuốc chống chỉ định ở 133 bệnh nhân, trong đó có 10 cặp tương tác thuốc CCĐ.
Hình 3 5 Sơ đồ kết quả tầm soát TTT CCĐ trên bệnh nhân điều trị nội trú
3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân điều trị nội trú có tương tác thuốc chống chỉ định 3.1.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân
Trong nghiên cứu này, các cặp TTT CCĐ được ghi nhận trên 133 bệnh nhân điều trị nội trú Đặc điểm của các bệnh nhân được trình bày đầy đủ trong bảng 3.1, trong khi danh sách chi tiết các bệnh nhân có TTT CCĐ được công bố ở phụ lục 4.
Bảng 3 4 Đặc điểm chung của bệnh nhân Đặc điểm Kết quả (N3)
Trung vị (khoảng tứ phân vị)
Số lượng thuốc/bệnh nhân
Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân là: 54,73±18,40, tuổi thấp nhất 13 tuổi, cao nhất 89 tuổi
Tỷ lệ bệnh nhân nữ (33,8%) thấp hơn so với bệnh nhân nam (66,2%)
Phần lớn bệnh nhân có bệnh mắc kèm chiếm 63,2%
Số lượng thuốc trung bình/bệnh nhân là 15,71 ±11,24
3.1.1.2 Tỷ lệ nhóm tuổi của bệnh nhân điều trị nội trú có TTT CCĐ
Bảng 3 5 Tỷ lệ nhóm tuổi của bệnh nhân điều trị Nội trú có TTT CCĐ Độ tuổi Số bệnh nhân (N3) Tỷ lệ %
Phát hiện đơn thuốc có TTT CCĐ tăng theo nhóm tuổi và tập trung chủ yếu ở nhóm bệnh nhân ≥50 tuổi (người cao tuổi), chiếm 62,41% Nhóm tuổi 20–49 có tỷ lệ phát hiện TTT CCĐ là 33,08%, trong khi nhóm 1–19 tuổi có tỷ lệ thấp nhất với 4,51%.
3.1.2 Đặc điểm các cặp tương tác thuốc chống chỉ định xuất hiện trên bệnh nhân điều trị nội trú
3.1.2.1 Đặc điểm chung của các cặp TTT CCĐ
Khảo sát các cặp TTT CCĐ trong danh mục TTT bất lợi cần chú ý của Bệnh viện Đa khoa Hà Đông dựa trên dữ liệu điện tử trong 8 tháng cho thấy có 10 cặp TTT CCĐ được phát hiện Các cặp này xuất hiện trên lâm sàng với tổng số lượt xuất hiện là 406, cho thấy tần suất tương đối cao và các đặc điểm lâm sàng của từng cặp cần được phân tích chi tiết để nâng cao an toàn chăm sóc người bệnh và tối ưu hóa danh mục TTT CCĐ.
10 cặp TTT này được trình bày trong bảng 3.3
Bảng 3 6 Đặc điểm của các cặp TTT CCĐ xuất hiện trên đơn nội trú
STT Cặp Tương tác Phân loại Hậu quả Số lƣợt TTT
Tăng tác dụng phụ trên đường tiêu hóa (loét dạ dày, xuất huyết/thủng dạ dày)
Tăng tác dụng phụ trên đường tiêu hóa (loét dạ dày, xuất huyết/thủng dạ dày)
Tăng nguy cơ hội chứng Serotonin hoặc ngộ độc Opioid
Iohexol DĐH Nhiễm acid lactic và suy thận cấp 17 (4,19%)
Gemfibrozil DĐH Tăng nguy cơ các bệnh về cơ /tiêu cơ vân 12 (2,96%)
Tăng tác dụng phụ trên đường tiêu hóa (loét dạ dày, xuất huyết/thủng dạ dày)
Atorvastatin DĐH Tăng nguy cơ các bệnh về cơ /tiêu cơ vân 6 (1,48%)
Tăng tác dụng phụ trên đường tiêu hóa (loét dạ dày, xuất huyết/thủng dạ dày)
Tăng nguy cơ hội chứng Serotonin hoặc ngộ độc Opioid
Ivabradin DĐH Tăng nguy cơ kéo dài khoảng QT 1(0,25%)
Trong tổng số 406 cặp tương tác thuốc, 90,89% đơn thuốc cho thấy tương tác theo cơ chế dược lực học Các cặp tương tác phổ biến nhất là Ketorolac với Celecoxib chiếm 71,43%, Ketorolac với Etoricoxib chiếm 8,37%, và Linezolid với Tramadol chiếm 8,13%.
3.1.2.2 Tần suất xuất hiện của các cặp TTT CCĐ
Tổng số đơn thuốc nội trú được tầm soát là 110.882 đơn Nhóm nghiên cứu xác định được tần suất xuất hiện của 10 cặp TTT CCĐ trong 08 tháng từ 1/1/2021 – 31/08/2021 (bảng 3.4)
Bảng 3 7 Tần suất các cặp TTT CCĐ xuất hiện trên đơn
STT Cặp Tương tác Số lượt
STT Cặp Tương tác Số lượt
The overall frequency of all drug–drug interaction pairs is 0.367% The Ketorolac–Celecoxib pair has the highest occurrence at 0.262%, followed by Ketorolac–Etoricoxib at 0.031% The two lowest-frequency interactions are Linezolid–Pethidine and Itraconazole–Ivabradine, each at 0.001%.
3.1.2.3 Tỷ lệ lượt TTT CCĐ theo các khoa điều trị nội trú
Bảng 3 8 Tỷ lệ khoa/phòng xuất hiện TTT rà soát thông qua phần mềm
STT Khoa/Phòng Lâm sàng Lƣợt TTT
1 Khoa Thần kinh lồng ngực 229 56,40%
4 Khoa Hồi sức tích cực và chông độc 8 1,97%
6 Khoa Chấn thương - chỉnh hình 4 0,99%
STT Khoa/Phòng Lâm sàng Lƣợt TTT
9 Khoa Ngoại thận - tiết niệu 3 0,74%
10 Khoa Hô hấp và bệnh phổi 1 0,25%
Hình 3 6 Tỷ lệ xuất hiện TTT CCĐ theo từng khoa điều trị nội trú Nhận xét:
Qua rà soát TTT, có thể thấy bệnh nhân điều trị nội trú tại BVĐK Hà Đông luôn tiềm ẩn TTT CCĐ và xuất hiện ở hầu hết các khoa phòng Vì thế, việc quan sát và quản lý TTT theo cách truyền thống đòi hỏi nhiều thời gian và nguồn lực nhân sự, gây khó khăn cho quá trình chăm sóc và điều trị.
Khoa Hồi sức tích cực và chông độc
Khoa Ngoại thận - tiết niệu
Hô hấp và bệnh phổi
36 để rà soát, số lượng y lệnh có thể giám sát cũng có quá nhỏ so với y lệnh hàng ngày được thực hiện tại bệnh viện
Khối ngoại chiếm tỉ lệ cao nhất trong các TTT CCĐ được ghi nhận, với 58,87%, cho thấy nhóm này sử dụng nhiều thuốc giảm đau và kháng sinh sau gây mê phẫu thuật hoặc thủ thuật tại bệnh viện.
Hiệu quả của các can thiệp dược lâm sàng trong phòng tránh tương tác thuốc bất lợi trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa Hà Đông
Trong mục tiêu 1, giai đoạn 1 tầm soát hồi cứu đơn thuốc điện tử (từ ngày 1/1 – 31/08/2021) phát hiện 10 cặp TTT CCĐ xuất hiện trên đơn thuốc nội trú, chưa được can thiệp Sau khi có kết quả về các cặp TTT CCĐ thường gặp tại bệnh viện, khoa Dược đã gửi kế hoạch tới phòng Kế hoạch để tổ chức tập huấn toàn viện về tương tác thuốc bất lợi trong thực hành lâm sàng.
Trong buổi tập huấn, DSLS nhắc lại khái niệm tương tác thuốc, nêu rõ hậu quả có thể xảy ra và các bước xử trí phù hợp để nâng cao an toàn người bệnh Buổi học cũng công bố danh mục các tương tác thuốc thực tế đã gặp tại bệnh viện trong thời gian từ 1/01/2021 đến 31/08/2021, nhằm tăng cường nhận thức và cải thiện quản lý tương tác thuốc cho đội ngũ y tế.
Sau 03 tháng nhóm nghiên cứu tiến hành đánh giá lại thông qua tầm soát hồi cứu 5.615 bệnh án nội trú điện tử ở giai đoạn 01/10-31/12/2021 (Sau can thiệp) bằng phần mềm Navicat® đã cài sẵn các cặp tương tác thuốc CCĐ của bệnh viện năm 2021
3.2.1.1 Đặc điểm bệnh nhân và bệnh án qua giai đoạn can thiệp
Bảng 3 9 Đặc điểm người bệnh và bệnh án qua các giai đoạn can thiệp Đặc điểm Giai đoạn chƣa can thiệp
Giai đoạn sau can thiệp
Số y lệnh trung bình/tháng 13.860,3 13.853
Số bệnh nhân trung bình/tháng 2.717 1.872
Số y lệnh trung bình trên/bệnh nhân 5.10 7.40
Số thuốc TB/bệnh nhân 8,30±7,57 6,55±4,68
Trong nghiên cứu, tổng số bệnh nhân nội trú lần lượt là 21.739 người ở giai đoạn chưa can thiệp và 5.615 người ở giai đoạn sau can thiệp Số bệnh nhân trung bình mỗi tháng ở giai đoạn sau can thiệp thấp hơn so với giai đoạn trước can thiệp; ngược lại, số y lệnh trung bình trên mỗi bệnh nhân ở giai đoạn sau can thiệp cao hơn giai đoạn trước can thiệp Tuy nhiên, số y lệnh trung bình mỗi tháng ở hai giai đoạn tương đương nhau.
3.2.1.2 Tần suất xuất hiện từng cặp TTT CCĐ trong danh mục TTT bất lợi của bệnh viện qua các giai đoạn can thiệp
Sau khi can thiệp được tiến hành, tần suất xuất hiện của từng cặp TTT CCĐ trong danh mục TTT bất lợi của bệnh viện đã được đánh giá và so sánh giữa trước và sau can thiệp Kết quả này được trình bày cụ thể trong bảng 3.7, cho phép nhận diện sự biến động về mức độ phổ biến của các cặp TTT CCĐ sau can thiệp Bảng 3.7 liệt kê từng cặp TTT CCĐ và tần suất tương ứng, nhằm hỗ trợ đánh giá hiệu quả của can thiệp đối với danh mục TTT bất lợi của bệnh viện.
Bảng 3 10 Tần suất xuất hiện từng cặp TTT CCĐ qua từng giai đoạn
Giai đoạn chƣa can thiệp Giai đoạn sau can thiệp
Giai đoạn chƣa can thiệp
Giai đoạn sau can thiệp
Nhận xét: Sau can thiệp, các cặp TTT chống chỉ định Ketorolac-Celecoxib và Ketorolac–Etoricoxib không còn xuất hiện trên đơn nội trú; tần suất xuất hiện các cặp TTT chống chỉ định giảm từ 0,366% ở giai đoạn chưa can thiệp xuống còn 0,038% ở giai đoạn sau can thiệp.
3.2.2 Hiệu quả của can thiệp dược lâm sàng trong phòng tránh tương tác thuốc chống chỉ định theo danh mục TTT CCĐ đã cập nhật từ quyết định 5948/QĐ- BYT tại bệnh viện năm 2022
3.2.2.1 Thực trạng tương tác thuốc chống chỉ định theo danh mục TTT CCĐ trên bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện theo danh mục cập nhật
Với danh mục TTT-CCĐ mới được cập nhật dựa trên Quyết định số 5948/QĐ-BYT Nhóm nghiên cứu tiến hành tầm soát hồi cứu tương tác thuốc trong
3 tháng cuối năm 2021 (1/10/2021-31/12/2021) bằng phần mềm Navicat® đã cài sẵn các cặp tương tác thuốc CCĐ theo danh mục này Kết quả được trình bày chi tiết tại bảng 3.8 dưới đây:
Bảng 3 11 Số lượt tương tác thuốc CCĐ theo danh mục TTT CCĐ cập nhật trong 3 tháng cuối năm 2021
TT Cặp tương tác Số lượt Tần suất
Chống chỉ định có điều kiện
Dựa trên danh mục tương tác thuốc CCĐ được cập nhật từ quyết định 5948/QĐ-BYT, kết quả phát hiện 3 cặp TTT-CCĐ trên lâm sàng, trong đó cặp Linezolid- Tramadol với 14 lượt tương tác (tần suất 0,034%) là cặp tương tương tác chống chỉ định có điều kiện và chiếm tần suất cao nhất
3.2.2.2 Hiệu quả của quản lý TTT CCĐ dựa theo danh mục tương tác thuốc chống chỉ định đã được cập nhật thông qua hoạt động dược lâm sàng
Kết quả phân tích các cặp TTT-CCĐ xuất hiện trong bệnh án nội trú từ 1/10 – 31/12/2022 theo danh mục TTT-CCĐ cập nhật tại bệnh viện Được sự nhất trí của HĐT&ĐT, khoa Dược tiếp tục tổ chức tập huấn trực tiếp cho các bác sĩ về các TTT-CCĐ đã xảy ra và danh mục TTT-CCĐ năm 2022 được bổ sung các cặp tương tác thuốc có thể xảy ra tại bệnh viện, theo Quyết định 5948.
Để đảm bảo an toàn cho người bệnh, nhóm nghiên cứu sẽ rà soát hàng ngày tất cả các bệnh án nội trú từ 01/01/2022 đến 31/03/2022 nhằm kiểm tra sự xuất hiện của các tương tác thuốc nằm trong danh mục TTT-CCĐ năm 2022 Sau khi bác sĩ cho y lệnh thuốc vào buổi sáng trên phần mềm HIS, DSLS phụ trách quản lý TTT sẽ kiểm tra tương tác thuốc của y lệnh hàng ngày vào đầu giờ làm việc buổi chiều thông qua phần mềm Navicat Khi gặp tương tác thuốc CCĐ trong bệnh án, dược sĩ lâm sàng tiến hành trao đổi với bác sĩ kê đơn về tương tác thuốc và đề xuất hướng xử lý phù hợp Nếu bác sĩ đồng thuận thì bắt buộc thay thế hoạt chất trong đơn hoặc ngừng kê một trong hai thuốc gây TTT-CCĐ; nếu không đồng ý, bác sĩ phải đưa ra lý do phù hợp nhằm tiếp tục được kê đơn.
Đặc điểm người bệnh và bệnh án qua các giai đoạn can thiệp
Bảng 3 12 Đặc điểm chung của bệnh nhân và y lệnh Đặc điểm Giai đoạn trước can thiệp
Số y lệnh trung bình/tháng 13.853 8.921.3
Số bệnh nhân trung bình/tháng 1.872 1.418
Số y lệnh trung bình trên/bệnh nhân 7.40 6.29
Trong hai giai đoạn, tổng số bệnh nhân lần lượt là 5.615 người ở giai đoạn chưa can thiệp và 4.255 người ở giai đoạn can thiệp Số bệnh nhân trung bình/tháng và số y lệnh trung bình trên mỗi bệnh nhân giai đoạn sau can thiệp thấp hơn giai đoạn trước can thiệp Tuy nhiên, số thuốc TB/BN ở cả hai giai đoạn đều tương đương nhau.
Đặc điểm cặp tương tác thuốc chống chỉ định đã phát hiện và mô tả can thiệp trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện
Phát hiện trên phần mềm Navicat giám sát tại Khoa Dược cho thấy có TTT CCĐ khi kê đơn cho bệnh nhân điều trị nội trú vào các ngày 7 và 19/1/2022 Dược sĩ lâm sàng đã rà soát lại thông tin bệnh nhân, danh sách thuốc đang dùng và đối chiếu lại kê đơn, sau đó trao đổi lại với bác sĩ điều trị và đội ngũ chăm sóc để đảm bảo an toàn thuốc và tuân thủ quy trình kê đơn.
41 cho bác sĩ tại khoa lâm sàng để cùng đồng thuận hủy y lệnh Kết quả được trình bày chi tiết trong bảng 3.10:
Bảng 3 13 Quản lý cặp TT CCĐ trong thực hành lâm sàng
STT Cặp TTT CCĐ Hậu quả Số lƣợt phát hiện (N=2)
1 Itraconazol-Atorvastatin Tăng nguy cơ bệnh cơ hoặc tiêu cơ vân cấp 2
Bệnh nhân nữ, sinh năm 1946
Chẩn đoán chính: Theo dõi đột quỵt tái phát/ Viêm Phổi/ Suy thận cấp/ Tăng huyết áp
Chẩn đoán phụ: Bệnh đái tháo đường không phụ thuộc insuline; Viêm màng não do vi khuẩn khác;
Thuốc ngày 08/01/2022: Eszol Tablet 100mg (Itraconazol); Trajenta 5mg
(Linagliptin); Ciprofloxacin Polpharma 200mg/100ml (Ciprofloxacin); Zentocor 40mg (Atorvastatin); Dismolan 200mg/10ml (N-acetylcystein)
Bệnh nhân nam, sinh năm 1947
Chẩn đoán chính: Viêm phổi/ Suy tim- rung nhĩ- ĐTĐ- ĐQN cũ- Theo dõi lao phổi
Chẩn đoán phụ bao gồm đái tháo đường không phụ thuộc insulin; tăng huyết áp vô căn (nguyên phát); cơn đau thắt ngực; rung nhĩ điển hình; suy tim; đột quỵ chưa xác định nguyên nhân do xuất huyết hay nhồi máu não; nhiễm candida chưa xác định.
On January 20, 2022, the following medications were listed: Franilax (furosemide + spironolactone; 20 mg + 50 mg), Eszol Tablet 100 mg (itraconazole), Dismolan 200 mg/10 ml (N-acetylcysteine), Glucophage XR 1000 mg (metformin), Diamicron MR 30 mg (gliclazide), Zentocor 40 mg (atorvastatin), and Coveram 5 mg/5 mg (perindopril + amlodipine); Ciprofloxacin.
Polpharma 200mg/100ml (Ciprofloxacin); Digoxin-BFS0,25mg/ 1ml(Digoxin)
Mô tả can thiệp của dược sĩ làm công tác dược lâm sàng về quản lý TTT:
- Kiểm tra báo cáo tương tác trên hệ thống, phát hiện 2 lượt TTT CCĐ
- Kiểm tra thông tin bệnh nhân, khoa lâm sàng, bác sĩ kê đơn
- Thông tin lại cho bác sĩ kê đơn về bệnh nhân xuất hiện TTT CCĐ
- DS và bác sĩ đồng thuận xử trí: Hủy y lệnh, thay thế thuốc:
Case 1: Thay thế Atorvastatin bằng Pravastatin 20mg do Pravastatin có khả năng tương tác thấp hơn
Case 2: Thay thế Atorvastatin bằng Pravastatin 20mg do Pravastatin có khả năng tương tác thấp hơn
Tần suất xuất hiện từng cặp TTT chống chỉ định theo danh mục TTT-CCĐ năm 2022