Tại Việt Nam, đã có một số khảo sát toàn quốc về các hoạt động Dược lâm sàng ở các cơ sở khám, chữa bệnh nhưng hiện chưa có khảo sát nào toàn diện về quản lý tương tác thuốc được thực hi
TỔNG QUAN
Tổng quan về tương tác thuốc
1.1.1 Khái ni ệm tương tác thuố c – thu ố c
Tương tác thuốc là hiện tượng tác dụng của một thuốc bị thay đổi khi được sử dụng đồng thời với các thuốc khác, dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc hóa chất khác [3], [68] Tình trạng này có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng của thuốc, hoặc gia tăng nguy cơ tác dụng phụ và rủi ro cho người bệnh Vì vậy, nhận diện và quản lý tương tác thuốc là yếu tố quan trọng trong an toàn và hiệu quả điều trị Người dùng nên khai báo đầy đủ mọi chế phẩm đang dùng (thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn, dược liệu, thực phẩm chức năng), cũng như thói quen ăn uống và uống, để bác sĩ và dược sĩ có thể đánh giá tương tác và điều chỉnh liều hoặc lựa chọn phương án phù hợp.
Khái niệm tương tác thuốc thường tập trung vào tương tác giữa hai hay nhiều thuốc với nhau, được gọi là tương tác thuốc – thuốc Tuy nhiên, định nghĩa này được mở rộng cho các loại tương tác khác như tương tác thuốc – thức ăn, tương tác thuốc – đồ uống chứa cồn, tương tác thuốc – dược liệu, tương tác thuốc – bệnh lý và tương tác thuốc – xét nghiệm, nhằm mô tả mọi ảnh hưởng chéo giữa thuốc và yếu tố sinh học cũng như sinh lý liên quan đến người dùng [52], [90], [91].
Tương tác thuốc có khả năng làm tăng tác dụng và/hoặc tăng độc tính của một thuốc, gây hại cho người bệnh và/hoặc làm giảm hiệu lực của thuốc Hầu hết các tương tác thuốc đều dẫn đến hậu quả bất lợi Một số ví dụ điển hình gồm tăng nguy cơ tiêu cơ vân cấp ở bệnh nhân dùng đồng thời simvastatin - thuốc điều trị rối loạn lipid máu - và các thuốc kháng nấm azol; hoặc giảm hoặc mất tác dụng của kháng sinh nhóm quinolon khi dùng chung với các thuốc trung hòa acid dịch vị để điều trị loét dạ dày - tá tràng Bên cạnh đó, một số tương tác mang lại lợi ích đáng kể được áp dụng trong điều trị như phối hợp thuốc hạ huyết áp với thuốc lợi tiểu để cải thiện kiểm soát huyết áp hoặc sử dụng chất đối kháng opioid để xử trí quá liều morphin.
1.1.2 D ị ch t ễ h ọc tương tác thuố c
Tương tác thuốc là vấn đề phổ biến trong lâm sàng, tuy nhiên không dễ ước tính chính xác tỷ lệ gặp tương tác thuốc do các nghiên cứu công bố thường dùng tiêu chí xác định và đánh giá ý nghĩa lâm sàng khác nhau Ngoài ra, tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc còn phụ thuộc nhiều yếu tố, như phương pháp nghiên cứu (hồi cứu hay tiến cứu), đối tượng nghiên cứu (trẻ em hay người cao tuổi, nội trú hay ngoại trú) và cơ sở điều trị (bệnh viện đa khoa hay chuyên khoa) Bên cạnh đó, quy trình kiểm tra và phát hiện tương tác thuốc bị chi phối bởi các yếu tố khác như công cụ tra cứu tương tác thuốc (độ tin cậy, chính xác) và loại tương tác được ghi nhận (tất cả các loại tương tác tiềm tàng, tương tác thuốc cần lưu ý, tương tác thuốc chống chỉ định).
Ở bệnh nhân nội trú, tỉ lệ gặp tương tác thuốc thường cao, nhưng kết quả giữa các nghiên cứu có sự khác biệt Một nghiên cứu hồi cứu năm 2011 tại một bệnh viện ở Uganda cho thấy 23% hồ sơ bệnh án có ít nhất 1 tương tác thuốc, trong khi nghiên cứu của Tesfaye và cộng sự năm 2017 lại cho thấy 78,2% bệnh nhân gặp ít nhất 1 tương tác thuốc tiềm tàng và 13,1% số tương tác ở mức độ nghiêm trọng.
[97] Đặc biệt, tương tác thuốc được ghi nhận với tần suất rất cao tại khoa Hồi sức tích
Ở bệnh nhân người lớn nằm trong ICU, một phân tích gộp thực hiện năm 2019 cho thấy tỷ lệ gặp các tương tác thuốc tiềm tàng lên tới 64% (CI 95%: 49%–78%) Nghiên cứu năm 2021 trên đối tượng bệnh nhân nhi trong khoa ICU cho kết quả tương tự, với 72,3% bệnh nhân gặp tương tác thuốc Ngoài ra, ở đối tượng bệnh nhân ngoại trú, tỷ lệ tương tác thuốc được ghi nhận cũng ở mức cao Cụ thể, nghiên cứu của AlRuthia và cộng sự trên bệnh nhân tâm thần điều trị ngoại trú tại một bệnh viện ở Ả Rập Xê-út cho thấy 32,2% bệnh nhân gặp tương tác thuốc ở mức độ nghiêm trọng.
Ở Việt Nam, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng ở các khoa lâm sàng còn cao Theo Nguyễn Hoàng Anh và cộng sự, tỷ lệ gặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng ở bệnh nhân nội trú tại khoa Nội Tim mạch của một bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh là 58,8% Nghiên cứu của Lê Huy Dương năm 2017 cho thấy 47% hồ sơ nội trú có tương tác thuốc được phát hiện qua kiểm tra hồ sơ bằng phần mềm Micromedex, trong đó 19% số lượt tương tác ở mức độ chống chỉ định Tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City, tần suất gặp tương tác thuốc cần lưu ý trong thực hành lâm sàng là 25,9 trên 1.000 hồ sơ bệnh án và con số này giảm xuống còn 16,9 trên 1.000 hồ sơ sau khi cập nhật danh mục tương tác thuốc lên phần mềm kê đơn của bệnh viện.
1.1.3 T ầ m quan tr ọ ng c ủa tương tác thuố c trong th ự c hành lâm sàng
Tương tác thuốc có thể để lại hậu quả trên người bệnh từ mức độ nhẹ không cần can thiệp đến mức độ đe dọa tính mạng hay tử vong [1], và mặc dù tỷ lệ tương tác thuốc gây hậu quả nghiêm trọng tương đối thấp, nó vẫn là một nguyên nhân gây biến cố bất lợi cho bệnh nhân Theo phân tích gộp của Dechanont và cộng sự năm 2014, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện liên quan đến tương tác thuốc chỉ chiếm 1,1% tổng số bệnh nhân, tuy nhiên trong đó có tới 22,2% số ca ADR liên quan đến tương tác thuốc [53] Nghiên cứu khác cho thấy khoảng 2,8% biến cố bất lợi có thể phòng tránh được ở bệnh nhân nằm viện có liên quan đến tương tác thuốc [67] Mặt khác, các chuyên khoa ICU, tim mạch, ung bướu có cơ cấu bệnh phức tạp, số lượng sử dụng thuốc trên mỗi bệnh nhân lớn tiềm ẩn nhiều DRP; một số nghiên cứu cho thấy tương tác thuốc chiếm khoảng 20% tổng số DRP ở các khoa phòng này [70], [95] Bên cạnh việc gia tăng các biến cố bất lợi và tăng nguy cơ nhập viện, tương tác thuốc còn dẫn đến kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị; một nghiên cứu ở Braxin năm 2012 tại khoa ICU cho thấy thời gian nằm viện của bệnh nhân không gặp tương tác thuốc là 5 ngày, trong khi con số này ở nhóm bệnh nhân gặp tương tác thuốc là 12 ngày (p < 0,01) [80].
Tương tác thuốc bất lợi không chỉ gây thiệt hại về sức khỏe và chi phí cho người bệnh, mà còn ảnh hưởng đến nhiều đối tượng liên quan như nhân viên y tế, những người phải đối mặt với nguy cơ sai sót, tăng tải công việc và áp lực chăm sóc bệnh nhân Việc nhận diện và phòng ngừa tương tác thuốc trở thành yếu tố then chốt để bảo đảm an toàn điều trị, giảm chi phí y tế và nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng.
Có 5 trách nhiệm pháp lý liên quan đến cơ sở khám chữa bệnh và cả đơn vị sản xuất hoặc kinh doanh dược phẩm Chính vì thế, việc phát hiện và kiểm soát tương tác thuốc đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị, giúp ngăn ngừa gia tăng chi phí điều trị tại cơ sở y tế và giảm nguy cơ phải rút sản phẩm đăng kí khỏi thị trường Điều này mang lại lợi ích cho nhiều đối tượng, không chỉ riêng bệnh nhân.
Hoạt động quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng
Tương tác thuốc là một trong những DRP quan trọng cần được quan tâm và quản lý trong thực hành lâm sàng Trên toàn cầu có nhiều tài liệu và khung thực hành chăm sóc Dược, với can thiệp Dược lâm sàng đề ra các chuẩn thực hành và chuẩn năng lực cho nhân viên y tế liên quan đến quản lý DRP Các hướng dẫn này có thể áp dụng để triển khai các hoạt động quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng, bao gồm: đào tạo – tập huấn, kiểm tra – phát hiện, can thiệp và triển khai công cụ cảnh báo, tổng hợp – đánh giá tổng kết, và truyền thông, cung cấp thông tin.
Đào tạo – tập huấn về tương tác thuốc là hoạt động cốt lõi, xây dựng nền tảng kiến thức vững chắc cho dược sĩ và nhân viên y tế tham gia quản lý tương tác thuốc Dược sĩ cần đáp ứng tiêu chuẩn thực hành nghề và duy trì năng lực phù hợp khi thực hiện các can thiệp lâm sàng; dược sĩ và/hoặc nhân viên khoa Dược nên được đào tạo để có những kỹ năng cần thiết khi tham gia cung cấp dịch vụ chăm sóc Dược Nội dung đào tạo – tập huấn cho dược sĩ nên bao phủ tất cả các lĩnh vực trong thực hành lâm sàng hàng ngày Các cơ sở khám chữa bệnh cần đánh giá nhu cầu đào tạo, tập huấn của nhân viên y tế để giúp họ xác định và báo cáo các trường hợp an toàn thuốc xảy ra Tuy nhiên, hoạt động đào tạo – tập huấn về DRP và tương tác thuốc không chỉ tập trung cho dược sĩ hay nhân viên khoa Dược mà cần phổ biến cho cả bác sĩ và những nhân viên tham gia kê đơn – cấp phát – sử dụng thuốc trong bệnh nhân Một nghiên cứu năm 2010 cho thấy 95% bác sĩ chưa từng tham gia chương trình đào tạo về tương tác thuốc hoặc ADR và 75% bác sĩ mong muốn tham gia chương trình đào tạo về lĩnh vực này Để đảm bảo năng lực chuyên môn, dược sĩ cần có chứng chỉ phù hợp với chuyên ngành liên quan và duy trì giấy phép hành nghề còn hiệu lực Việc tham gia các buổi đào tạo liên tục, hội chẩn ca lâm sàng, hội thảo chuyên môn hoặc công bố bài báo khoa học là yếu tố cốt lõi để dược sĩ nâng cao khả năng chuyên môn và khả năng phát hiện, quản lý DRP cũng như ghi lại các can thiệp lâm sàng Bên cạnh đó, dược sĩ và/hoặc nhân viên khoa Dược nên tham gia các lớp đào tạo liên tục để cập nhật kiến thức về các hướng dẫn thực hành lâm sàng mới nhất và các quy định khác khi cung cấp các dịch vụ chăm sóc Dược.
Kirking và cộng sự, dược sĩ có thể nâng cao kiến thức về tương tác thuốc thông qua các lớp đào tạo liên tục [71]
• Kiểm tra, phát hiện tương tác thuốc
Kiểm tra và phát hiện tương tác thuốc là nhiệm vụ quan trọng của dược sĩ nhằm nhận diện kịp thời các DRP (Drug-Related Problems) có trong đơn thuốc của bệnh nhân Dược sĩ tiến hành rà soát, bình duyệt đơn thuốc và đánh giá tình trạng lâm sàng của người bệnh để đảm bảo liều dùng an toàn, phù hợp và tối ưu hóa phác đồ điều trị cũng như kết quả điều trị Việc xác định sự có mặt của DRP là một trong những nhiệm vụ cốt lõi của chăm sóc dược và tương tác thuốc là một DRP cần được nhận diện và đánh giá Dược sĩ lâm sàng cần kiểm tra đơn thuốc nhằm đảm bảo không có tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng và khi đánh giá phác đồ điều trị, cần nhận diện các tương tác thuốc, đánh giá ý nghĩa lâm sàng và cân nhắc sự cần thiết của các can thiệp phối hợp với đội ngũ y tế khác Theo Duncan và cộng sự, khi lựa chọn thuốc, dược sĩ cần xác định các tương tác thuốc phổ biến và ghi nhận những thuốc làm tăng nguy cơ gặp tương tác thuốc tiềm tàng.
• Can thiệp và triển khai công cụ cảnh báo tương tác thuốc
Can thiệp và triển khai các công cụ cảnh báo tương tác thuốc đóng vai trò thiết yếu trong tăng cường hiệu quả quản lý tương tác thuốc và giảm thiểu nguy cơ của các tương tác thuốc tiềm tàng Theo Hiệp hội Dược phẩm Úc (PSA), có hai loại can thiệp trong thực hành: can thiệp bị động và can thiệp chủ động Can thiệp bị động là khi một DRP đã xảy ra trên bệnh nhân, trong khi can thiệp chủ động là dược sĩ xác định các yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn thuốc và sau đó thông báo cho bệnh nhân hoặc bác sĩ; từ thông tin tiền sử của bệnh nhân, dược sĩ có thể nhận diện các DRP và cung cấp những can thiệp chủ động Để đảm bảo an toàn trong sử dụng thuốc cho bệnh nhân, dược sĩ nên báo cáo tất cả các trường hợp liên quan đến an toàn thuốc một cách thống nhất và kịp thời Về triển khai công cụ cảnh báo, NICE 2015 khuyến nghị áp dụng các nguyên tắc của PINCER (dự án can thiệp công nghệ thông tin do dược sĩ phụ trách) để giảm thiểu số lượng các trường hợp gặp vấn đề an toàn thuốc Đặc biệt, hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng (CDSS) đóng vai trò quan trọng trong thực hành lâm sàng với nhiều tính năng, trong đó có kiểm tra và cảnh báo tương tác thuốc; từ đó cung cấp cho bác sĩ lâm sàng những thông tin, kiến thức cần thiết vào thời điểm thích hợp.
• Tổng hợp, đánh giá tổng kết tương tác thuốc
Sau khi phát hiện, can thiệp và triển khai các công cụ hỗ trợ, việc tổng hợp và đánh giá tổng kết các DRP (vấn đề liên quan đến dược) là hoạt động thiết yếu để tối ưu hóa an toàn và hiệu quả điều trị Các hướng dẫn khuyến nghị DRP nên được tổng hợp và phân loại theo một danh mục phù hợp nhằm hệ thống hóa dữ liệu lâm sàng và thuận tiện cho trao đổi giữa các bên liên quan Theo khuyến cáo của PSA năm 2018, dược sĩ cần ghi lại một cách hệ thống thông tin chi tiết của mỗi DRP kèm theo các can thiệp đã thực hiện, trong đó tương tác thuốc được xem như một DRP nằm trong mục lựa chọn thuốc Bên cạnh đó, dược sĩ lâm sàng có thể ghi chép trực tiếp lên bệnh án của bệnh nhân các thông tin liên quan đến thuốc và kế hoạch chăm sóc nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị Một nội dung cần lưu lại là danh sách các vấn đề sức khỏe của bệnh nhân, đặc biệt các thuốc liên quan và các DRP, trong đó có tương tác thuốc Ngoài ra, cần thực hiện các đánh giá đo lường để tổng kết DRP như số lượng DRP được phát hiện, số DRP được giải quyết và số DRP được giải quyết trực tiếp bởi dược sĩ và/hoặc nhân viên khoa Dược Theo đó, một trong những DRP quan trọng cần tổng kết là tương tác thuốc bao gồm tương tác thuốc – thuốc, tương tác thuốc – thức ăn, tương tác thuốc – xét nghiệm và tương tác thuốc – bệnh lý Những báo cáo tổng kết này có thể được dùng như công cụ hoặc bằng chứng để trao đổi với bác sĩ khi thực hành lâm sàng và chăm sóc bệnh nhân.
• Truyền thông, cung cấp thông tin về tương tác thuốc
Ngoài ra, việc truyền thông và cung cấp thông tin cho nhân viên y tế về các DRP (Drug-Related Problems) thường gặp trong thực hành, đặc biệt tương tác thuốc, là nhiệm vụ quan trọng của dược sĩ lâm sàng Theo Hiệp hội Dược sĩ Bệnh viện Úc (SHPA), có nhiều hình thức cung cấp thông tin thuốc như thông tin qua văn bản, danh mục thuốc và thông tin sản phẩm Việc trao đổi với bác sĩ về hướng xử trí khi phát hiện DRP có thể thực hiện qua nhiều hình thức: trao đổi trực tiếp ngay khi phát hiện để xử trí DRP; cung cấp thông tin về can thiệp cho bác sĩ sau khi xử trí DRP trực tiếp với bệnh nhân; khuyến cáo bệnh nhân đến khám bác sĩ để trao đổi và giải quyết DRP và trao đổi bằng văn bản Năm 2015, Hiệp hội Dược sĩ Bệnh viện Hoa Kỳ (ASHP) đề xuất một số hoạt động cung cấp thông tin thuốc như: dược sĩ cung cấp thông tin thuốc cho bệnh nhân, người chăm sóc và nhân viên y tế; thiết kế tài liệu in hoặc tài liệu trực tuyến cho bệnh nhân (ví dụ: tờ hướng dẫn, sổ tay) và cho nhân viên y tế (ví dụ: tài liệu nội bộ, bản tin thông tin thuốc) nhằm tối ưu hóa việc sử dụng thuốc, trả lời các câu hỏi về lựa chọn thuốc trên lâm sàng; đào tạo cho nhân viên y tế về những quy trình, chính sách sử dụng thuốc an toàn – hiệu quả Dựa trên những khuyến cáo về hoạt động cung cấp thông tin thuốc nói chung, dược sĩ có thể tiến hành triển khai các hoạt động truyền thông và cung cấp thông tin về tương tác thuốc dưới nhiều hình thức tại các khoa lâm sàng và trên toàn bệnh viện, từ đó cung cấp cho nhân viên y tế những kiến thức cập nhật, kịp thời và đầy đủ về tương tác thuốc.
Thực trạng và khó khăn trong quá trình quản lý tương tác thuốc
1.3.1 Th ự c tr ạ ng ki ế n th ức, thái độ c ủ a nhân viên y t ế v ề tương tá c thu ố c
Kiến thức sâu rộng và thái độ tích cực của bác sĩ và dược sĩ đối với tương tác thuốc đóng vai trò then chốt trong việc triển khai các hoạt động quản lý tương tác thuốc Khi đội ngũ y tế nhận thức đầy đủ về cơ chế, tần suất và mức độ nguy cơ của các tương tác, việc triển khai các biện pháp quản lý và giám sát tương tác thuốc sẽ hiệu quả hơn Nhờ đó, nguy cơ gặp các biến cố bất lợi liên quan đến tương tác thuốc có thể được giảm thiểu đáng kể Vì vậy, tăng cường đào tạo liên tục cho bác sĩ và dược sĩ về tương tác thuốc, cùng với thiết lập quy trình đánh giá và phối hợp chăm sóc, là chiến lược quan trọng để tối ưu an toàn người bệnh.
Các bằng chứng từ nhiều nghiên cứu cho thấy tương tác thuốc là vấn đề nổi bật về an toàn thuốc mà bác sĩ và dược sĩ rất quan tâm và cần được quản lý Theo Ko và cộng sự (2008), 91,7% bác sĩ cho rằng nguy cơ gặp tương tác thuốc ảnh hưởng đến việc lựa chọn thuốc và 80,6% cho rằng tương tác thuốc thường do thuốc được kê từ hai bác sĩ khác nhau [74] Gần đây, một nghiên cứu tại Trung Quốc cho thấy 88% bác sĩ luôn kiểm tra tương tác thuốc khi kê đơn cho bệnh nhân [110] Bên cạnh đó, một nghiên cứu năm 2007 cho thấy 91% dược sĩ cho rằng tương tác thuốc là vấn đề quan trọng về an toàn thuốc trong điều trị, trong đó 95,7% cho rằng ý nghĩa lâm sàng của tương tác là một vấn đề đáng chú ý [66].
Trên thực tế, các kết quả nghiên cứu cho thấy kiến thức của bác sĩ về tương tác thuốc còn nhiều hạn chế [59], [74], [110] Theo Glassman và cộng sự, trung bình bác sĩ chỉ phân loại đúng 44% tổng số cặp thuốc, 53% cặp có tương tác và 54% cặp ở mức độ chống chỉ định [59] Năm 2008, kết quả tương tự với trung bình đúng 42,7% ± 21,5% trong tổng số 14 cặp tương tác thuốc [74] Trong nghiên cứu của Yuan và cộng sự năm 2021, con số này chỉ còn 33,4%, tương ứng 6,7/20 cặp tương tác thuốc và thậm chí có trường hợp bác sĩ phân loại không đúng bất kỳ cặp tương tác nào [110] Về từng cặp tương tác, tỷ lệ bác sĩ trả lời đúng câu hỏi phân loại tương tác thuốc khác nhau giữa các cặp [74], [110], ví dụ Ko và cộng sự cho thấy tỷ lệ đúng từ 18,2% với cặp warfarin – cimetidin đến 81,2% với cặp amoxicillin – paracetamol/codein [74] Các yếu tố liên quan đến sự hạn chế này bao gồm đặc điểm chuyên khoa, kinh nghiệm thực hành và quan điểm về tương tác thuốc của bác sĩ [73], [110] Kiến thức về tương tác còn hạn chế nhưng chưa đến 50% số bác sĩ có mong muốn cải thiện kiến thức về tương tác thuốc [110]; trong một nghiên cứu năm 2010, 95% bác sĩ tham gia nghiên cứu chưa từng tham gia lớp đào tạo nào về tương tác thuốc và 75% bác sĩ có nhu cầu tham gia các lớp đào tạo về lĩnh vực này [41].
1.3.2 Th ự c tr ạng và khó khăn trong tra cứu tương tác thuố c
Trong quá trình kê đơn – cấp phát thuốc cho người bệnh, các hình thức phát hiện tương tác thuốc có sự đa dạng Đối với bác sĩ, theo nghiên cứu của Amirthalingam và cộng sự, 42% bác sĩ kiểm tra và phát hiện tương tác thuốc dựa trên trí nhớ/kinh nghiệm, 28% bác sĩ phát hiện dựa trên cả trí nhớ và tra cứu sách tham khảo, và chỉ 4% bác sĩ tra cứu thông tin tham khảo để nhận diện tương tác thuốc.
Trong hệ thống chăm sóc sức khỏe, dược sĩ đóng vai trò rất lớn trong phát hiện tương tác thuốc qua nhiều hình thức khác nhau Cụ thể, dược sĩ kiểm tra và phát hiện tương tác khi duyệt đơn thuốc (khoảng 83%), dược sĩ sử dụng phần mềm tương tác thuốc trên máy tính (khoảng 54%), và tương tác thuốc còn được phát hiện khi dược sĩ kiểm tra bệnh án của bệnh nhân trong quá trình đi buồng (khoảng 56%).
Hiện nay có rất nhiều nguồn tài liệu và cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc được xây dựng và phát triển, là công cụ hữu ích cho nhân viên y tế phát hiện và xử trí tương tác thuốc Trong một nghiên cứu năm 2008, các bác sĩ cho biết nguồn thông tin về tương tác thuốc có thể ảnh hưởng đến quyết định kê đơn (49,1%), hỗ trợ quản lý/xử trí tương tác (80,1%) và hữu ích cho việc kê đơn (78,2%) [74] Các nghiên cứu khảo sát về nguồn tài liệu được sử dụng trong thực hành lâm sàng cho thấy sự đa dạng về loại tài liệu và hình thức tra cứu, gồm tờ thông tin sản phẩm, nguồn tham khảo thông tin chung, nguồn tài liệu chuyên khảo về tương tác thuốc, ứng dụng/phần mềm/trang web tra cứu tương tác thuốc và các bài báo khoa học về tương tác thuốc [60], [74], [110].
Một số nguồn tài liệu tra cứu tương tác thuốc thường được sử dụng tại Việt Nam được trình bày trong Bảng 1.1
Bảng 1 1: Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc thường dùng ở Việt Nam
TT Tên CSDL Loại CSDL Ngôn ngữ Nhà xuất bản/Quốc gia
Tờ hướng dẫn sử dụng
Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc là tài liệu kèm theo sản phẩm được viết bằng tiếng Việt, do đơn vị sản xuất và kinh doanh dược phẩm chịu trách nhiệm xây dựng và đảm bảo đầy đủ thông tin cần thiết Tài liệu này được Cục Quản lý Dược phê duyệt trước khi lưu hành, nhằm đảm bảo an toàn, hiệu quả và đúng quy định cho người dùng.
2 Drugbank [15] CSDL trực tuyến tra cứu tờ hướng dẫn sử dụng được phê duyệt tại Việt Nam
Tiếng Việt Cục Quản lý
CSDL trực tuyến tra cứu tờ hướng dẫn sử dụng được phê duyệt tại Anh
Tiếng Anh Cơ quan quản lý
Dược phẩm và Sản phẩm y tế Anh (MHRA)
4 FDA@Drugs [101] CSDL trực tuyến tra cứu tờ hướng dẫn sử dụng được phê duyệt tại Hoa
Tiếng Anh Cơ quan quản lý
Dược phẩm và Thực phẩm Hoa
Nguồn tài liệu tra cứu thông tin chung
TT Tên CSDL Loại CSDL Ngôn ngữ Nhà xuất bản/Quốc gia
5 Dược thư Quốc gia Việt
Quốc gia Việt Nam dành cho tuyến y tế cơ sở [2]
Sách Tiếng Việt Nhà xuất bản y học/Việt Nam
Society of Health-System Pharmacists (ASHP)/Hoa Kỳ
7 Dược thư Quốc gia Anh
Sách Tiếng Anh BMJ Group and
Nguồn tài liệu tra cứu thông tin chuyên biệt
Sách/Công cụ tra cứu trực tuyến - Thu phí
Sách Tiếng Anh Wolters Kluwer
Sách/Phần mềm tra cứu Tiếng Anh Wolters Kluwer
11 Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định [1] Sách Tiếng Việt Nhà xuất bản y học/Việt Nam
Công cụ tra cứu điện tử
Công cụ tra cứu trực tuyến - Thu phí
Interactions [106] Công cụ tra cứu trực tuyến - Thu phí Tiếng Anh Wolters Kluwer
Công cụ tra cứu trực tuyến - Miễn phí
Công cụ tra cứu trực tuyến - Miễn phí
Tờ hướng dẫn sử dụng là văn bản có tính pháp lý được cơ quan quản lý dược phẩm của mỗi quốc gia phê duyệt cho từng thuốc Trong đó, tương tác thuốc là nội dung bắt buộc và phải được nêu đầy đủ theo thông tư 01/2018/TT/BYT của Bộ Y tế, ghi rõ các tương tác với các thuốc khác và cả các tác nhân khác như rượu, thực phẩm, thức ăn có thể ảnh hưởng đến tác dụng và hiệu quả điều trị; thông tin này phải nêu rõ các tương tác có ý nghĩa lâm sàng dựa trên đặc tính dược lực học và nghiên cứu dược động học, hậu quả của tương tác, cách xử trí để giảm thiểu hậu quả, cơ chế nếu đã rõ, và các tương tác nghiêm trọng khác liên quan đến hấp thu hoặc các yếu tố đóng gói/bộ tiêm truyền Tuy nhiên, nội dung tương tác trong tờ hướng dẫn không luôn xuất phát từ nghiên cứu lâm sàng mà có thể dựa trên bằng chứng từ các nghiên cứu in vitro hoặc suy diễn từ thuốc có khả năng gây tương tác tương tự Bên cạnh tờ hướng dẫn kèm theo sản phẩm, DrugBank là một cơ sở dữ liệu cung cấp thông tin về nhãn và tờ hướng dẫn thuốc đang lưu hành tại Việt Nam Nội dung tương tác được trình bày dưới dạng danh sách các tương tác phổ biến và khuyến cáo xử trí chung; đối với tương tác có ảnh hưởng quan trọng đến an toàn và hiệu quả, thông tin này có thể xuất hiện ở các mục Chống chỉ định, Cảnh báo và thận trọng Ngoài ra, một số cơ sở dữ liệu trực tuyến tra cứu tờ hướng dẫn được phê duyệt tại các nước khác như EMC (Anh) và FDA@Drugs (Hoa Kỳ) cũng được dùng để tra cứu thêm thông tin về tương tác thuốc và cung cấp dữ liệu bằng chứng lâm sàng.
Nguồn tài liệu tra cứu thông tin chung thường cung cấp thông tin tổng hợp về thuốc và được trình bày theo từng chuyên luận; tại Việt Nam, Dược thư Quốc gia là tài liệu chính thức hướng dẫn sử dụng thuốc sao cho hợp lý, an toàn và hiệu quả Trong mỗi chuyên luận, các nguồn này cung cấp đầy đủ các thông tin liên quan đến sử dụng thuốc trên lâm sàng, nổi bật là các tương tác thuốc được trình bày dưới dạng danh sách các tương tác tiềm ẩn; đồng thời, một số thông tin về tương tác thuốc có thể nằm ở các mục khác như Chống chỉ định và Thận trọng Đối với Dược thư Quốc gia Anh, nội dung về tương tác thuốc được trình bày ở phụ lục riêng dưới dạng liệt kê theo từng thuốc hoặc nhóm thuốc cụ thể và có phân loại mức độ nghiêm trọng, ký hiệu bằng dấu ⚫.
Nguồn tài liệu tra cứu tương tác thuốc chuyên biệt thường là các tài liệu tra cứu theo từng cặp hoạt chất, cung cấp đầy đủ các nội dung như thuốc/nhóm thuốc tương tác, mức độ nghiêm trọng, hậu quả, cơ chế tương tác và hướng xử trí trên lâm sàng Thông tin trong các nguồn này thường đầy đủ và toàn diện, kèm theo trích dẫn bằng chứng y văn ghi nhận về tương tác Tuy nhiên, một số tài liệu có phân loại mức độ tương tác nhưng thang phân loại giữa các nguồn có sự khác biệt Đây là những nguồn tin cậy và hữu ích, được nhân viên y tế souvent sử dụng để tra cứu tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng.
Công cụ tra cứu tương tác thuốc điện tử đang trở thành xu hướng phát triển của các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc hiện nay, cho phép kiểm tra tương tác theo danh sách thuốc và giúp dược sĩ, nhân viên y tế rà soát nhanh các tương tác có trong đơn thuốc Mỗi cặp tương tác được trình bày đầy đủ với mức độ nghiêm trọng, hậu quả, cơ chế tác động, hướng xử trí trên lâm sàng và tài liệu tham khảo có liên kết trực tiếp đến nguồn bằng chứng Các công cụ như Micromedex và Lexicomp Drug Interaction được đánh giá cao về độ uy tín và được sử dụng rộng rãi trên thế giới, nhưng thường yêu cầu đăng ký thuê bao và trả phí Bên cạnh đó, một số công cụ điện tử miễn phí như Drugs.com và Medscape có thể truy cập được nhưng chất lượng thông tin chưa được kiểm chứng đầy đủ.
Mặc dù các nguồn tài liệu tra cứu và cơ sở dữ liệu tra cứu đóng vai trò rất lớn trong việc phát hiện tương tác thuốc, việc sử dụng chúng vẫn gặp một số hạn chế nhất định gây khó khăn cho quá trình tra cứu và đánh giá tương tác thuốc Các hạn chế này có thể bao gồm tính cập nhật không đồng bộ, sự bất đồng giữa các nguồn dữ liệu về độ tin cậy và phạm vi thông tin, cũng như cách trình bày dữ liệu không nhất quán Vì vậy, để nâng cao hiệu quả phát hiện và đánh giá tương tác thuốc, cần kết hợp nhiều nguồn tra cứu, đảm bảo cập nhật liên tục và áp dụng tiêu chuẩn đánh giá chất lượng dữ liệu.
• Khả năng cung cấp thông tin liên quan đến tương tác thuốc khác nhau
Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc không cung cấp được chi tiết thông tin về các tương tác cụ thể; thông tin về hậu quả của tương tác chỉ là tăng hoặc giảm tác dụng, khiến việc đánh giá ý nghĩa lâm sàng và mức độ nghiêm trọng của tương tác trở nên khó khăn Nghiên cứu của Phí Xuân Anh và cộng sự đánh giá khả năng cung cấp thông tin liên quan đến tương tác thuốc của 6 cơ sở dữ liệu tiếng Việt và 3 cơ sở dữ liệu tiếng Anh cho thấy có sự khác biệt giữa các cơ sở dữ liệu về khả năng cung cấp và phát hiện các tương tác có ý nghĩa lâm sàng, và các cơ sở dữ liệu tiếng Anh cung cấp thông tin về tương tác thuốc tốt hơn cơ sở dữ liệu tiếng Việt Bên cạnh đó, các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc uy tín chủ yếu bằng tiếng nước ngoài (tiếng Anh, tiếng Pháp) Vì vậy, việc ứng dụng các cơ sở dữ liệu này vào thực tế lâm sàng.
Việt Nam vẫn đối mặt với nhiều khó khăn về ngôn ngữ và kinh phí để mua hoặc thuê tài khoản, ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận dữ liệu y tế và phân tích tương tác thuốc Trong một số trường hợp, các cơ sở dữ liệu này không thể phát hiện đầy đủ các tương tác thuốc do có những thuốc lưu hành tại Việt Nam nhưng không lưu hành ở nước sở tại, nên không có mặt trong cơ sở dữ liệu.
• Nhận định về tương tác giữa các tài liệu không thống nhất
Việc không thống nhất giữa các tài liệu về tương tác thuốc gây khó khăn lớn cho người sử dụng Khi so sánh hai phần mềm thu phí là Micromedex và Drug Interaction Facts, chỉ có 31% tương tác được liệt kê ở cả hai cơ sở dữ liệu, 46,7% tương tác chỉ được liệt kê trong Drug Interaction Facts, và 15,2% tương tác chỉ được liệt kê trong Micromedex [107] Không chỉ có sự khác biệt về danh sách tương tác, mà các tài liệu còn khác nhau về đánh giá mức độ nghiêm trọng và ý nghĩa lâm sàng của các tương tác [36], [94], [103] Nghiên cứu của Abarca và cộng sự so sánh 4 cơ sở dữ liệu: Drug Interaction Facts, Drug Interactions: Analysis and Management, Micromedex và Evaluation of Drug Interactions cho thấy phần lớn các tương tác được nhận định ở mức độ “nặng” ở một cơ sở dữ liệu, và chỉ có 9/406 (2,2%) tương tác được đánh giá mức độ “nặng” ở cả 4 cơ sở dữ liệu [36].
• Tính cập nhật của tài liệu khác nhau
Các giải pháp tăng cường hiệu quả quản lý tương tác thuốc
1.4.1 Xây d ự ng danh m ụ c tương tác thuố c c ần lưu ý và cơ sở d ữ li ệu tương tác thuố c
Những khó khăn trong tra cứu tương tác thuốc khiến bác sĩ và dược sĩ mất nhiều thời gian để tìm kiếm và đánh giá thông tin liên quan, trong khi việc điều trị đòi hỏi quyết định nhanh chóng và chính xác Vì vậy, xây dựng một danh mục tương tác thuốc cần lưu ý giúp dễ dàng nắm bắt các tương tác thuốc nghiêm trọng là một yếu tố thiết yếu để nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe, tối ưu hóa quá trình ra quyết định điều trị và tăng hiệu quả phòng ngừa biến cố bất lợi cho người bệnh.
Trên thế giới, nhiều nghiên cứu liên quan đến xây dựng danh mục tương tác thuốc đáng chú ý, như Malone và cộng sự đề xuất danh mục 25 cặp tương tác thuốc nghiêm trọng [78], Chan và cộng sự xây dựng 12 cặp tương tác thuốc với hóa trị liệu ung thư đường uống [46], và van Roon và cộng sự đề xuất quy trình đánh giá mức độ ý nghĩa lâm sàng của các tương tác thuốc khi xây dựng danh mục cần lưu ý [103] Ở Việt Nam, trong 10 năm gần đây, nhiều danh mục tương tác thuốc được xây dựng để áp dụng tại quy mô từng bệnh viện Nghiên cứu của Hoàng Vân Hà đưa ra danh sách 25 cặp tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành Dược lâm sàng tại Bệnh viện Thanh Nhàn [17], và nghiên cứu của Lê Huy Dương tại Bệnh viện Đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa xây dựng danh mục gồm 26 cặp tương tác thuốc cần lưu ý trong thực hành lâm sàng [16] Bên cạnh đó, có một số danh mục được thiết kế riêng cho từng khoa lâm sàng, ví dụ tại khoa Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Bạch Mai danh mục gồm 1 tương tác thuốc mức độ chống chỉ định và 44 tương tác thuốc mức độ nghiêm trọng [30].
Hiện nay trên toàn cầu đang hướng tới xây dựng một bộ cơ sở dữ liệu tương tác thuốc có tính tương tác động và tích hợp vào phần mềm kê đơn/hỗ trợ kê đơn Những hạn chế của các tài liệu tra cứu tương tác thuốc hiện có và thiếu tiêu chuẩn đánh giá mức độ nghiêm trọng cùng ý nghĩa lâm sàng khiến thông tin tương tác thuốc từ các công cụ cảnh báo thiếu nhất quán và độ tin cậy chưa cao Vì vậy, cần tập trung xây dựng một bộ cơ sở dữ liệu tương tác thuốc tối ưu để tích hợp vào công cụ cảnh báo trên phần mềm kê đơn, nhằm nâng cao độ tin cậy, tính nhất quán và hỗ trợ đưa ra quyết định lâm sàng chính xác hơn.
Về bản chất, việc xây dựng danh mục tương tác thuốc vẫn là hoạt động thiết yếu trong thực hành lâm sàng Tuy nhiên, thay vì dựa hoàn toàn vào đồng thuận từ các tài liệu trước đây, cần tập trung tổng hợp đầy đủ bằng chứng y văn và đánh giá ý nghĩa lâm sàng của từng tương tác thuốc [86].
Một nghiên cứu của Tilson và cộng sự khuyến cáo các trường thông tin thiết yếu cho mỗi cặp tương tác bao gồm: (1) Phân loại mức độ nghiêm trọng; (2) Hậu quả lâm sàng có thể xảy ra; (3) Tần suất xuất hiện phản ứng có hại do tương tác; (4) Các yếu tố nguy cơ liên quan; và (5) trường thông tin bổ sung để đảm bảo đánh giá đầy đủ.
Cơ chế tương tác; (6) Hướng xử trí; (7) Bằng chứng về tương tác [100] Nghiên cứu này cũng đề xuất một quy trình hệ thống xây dựng, duy trì và cập nhật bộ cơ sở dữ liệu tương tác thuốc tích hợp vào CDSS (Hình 1.1)
Hình 1 1: Quy trình hệ thống xây dựng, duy trì và cập nhật bộ cơ sở dữ liệu tương tác thuốc tích hợp vào CDSS
1.4.2 C ả i ti ế n công c ụ c ảnh báo tương tác thuố c tích h ợ p vào ph ầ n m ềm kê đơn/hỗ tr ợ kê đơn
Khuyến cáo của NICE năm 2015 về việc sử dụng hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng (CDSS) nhấn mạnh rằng phần mềm phải phản ánh đầy đủ bằng chứng tốt nhất và được cập nhật định kỳ để hỗ trợ bác sĩ đưa ra quyết định điều trị an toàn và hiệu quả; CDSS cần tích hợp nguồn dữ liệu tin cậy, đánh giá chất lượng bằng chứng và liên tục cập nhật các hướng dẫn lâm sàng mới nhằm phù hợp với thực tiễn chăm sóc người bệnh.
17 cung cấp những thông tin có ý nghĩa lâm sàng để giảm sự mệt mỏi do cảnh báo cho bác sĩ [82]
Để cải tiến cơ sở dữ liệu tương tác thuốc, các biện pháp chủ chốt bao gồm phân tầng cảnh báo, sàng lọc tương tác thuốc không có ý nghĩa lâm sàng và kết hợp đánh giá thông tin bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân vào cảnh báo tương tác thuốc, nhằm nâng cao tính chính xác và hiệu quả của hệ thống [48], [51], [64].
Theo Horsky và cộng sự, tương tác thuốc nên phân thành 3 mức nguy cơ (cao – trung bình – thấp); cảnh báo “chặn” nên được áp dụng với tương tác nguy cơ cao, cảnh báo không “chặn” với các tương tác nguy cơ thấp hơn, đồng thời cần sàng lọc cảnh báo và duy trì cập nhật cơ sở dữ liệu Nghiên cứu của Paterno và đồng nghiệp cho thấy sau khi phân tầng tương tác thuốc, tỷ lệ tuân thủ cảnh báo tăng lên, đạt 29% so với 10% trước đó (p < 0,001); trong đó 100% cảnh báo tương tác thuốc nghiêm trọng được chấp thuận ở bệnh viện đã triển khai phân tầng cảnh báo, so với 34% ở bệnh viện chưa triển khai Việc sàng lọc cảnh báo và xác định mức độ ưu tiên của những tương tác cần chặn giúp giảm khoảng 40% tổng số cảnh báo Thêm vào đó, tích hợp thông tin bệnh cảnh lâm sàng vào cảnh báo tương tác thuốc có khả năng giảm hơn 50% số cảnh báo.
Việc “chặn” cảnh báo có thể gây gián đoạn quy trình thực hành chăm sóc sức khỏe, làm gián đoạn quá trình ra quyết định và thực hiện phác đồ Tuy nhiên, các biện pháp quản lý cảnh báo nhìn chung giúp giảm tình trạng cảnh báo quá mức, từ đó làm giảm mệt mỏi cho bác sĩ và cải thiện quy trình thực hành của họ.
Một số nghiên cứu đã tổng hợp các tiêu chí nhằm tối ưu hóa cảnh báo tương tác thuốc liên quan đến nội dung cảnh báo, ngôn ngữ cảnh báo và đặc điểm hình thức thiết kế giao diện của cảnh báo [64], [85] Về nội dung, cảnh báo cần ngắn gọn, rõ ràng và đảm bảo cung cấp đầy đủ các trường thông tin: (1) thuốc tương tác, (2) mức độ nghiêm trọng, (3) hậu quả lâm sàng, (4) cơ chế tương tác, (5) yếu tố bệnh cảnh/yếu tố có thể thay đổi, (6) hướng xử trí, (7) bằng chứng; sử dụng các thuật ngữ và chữ viết tắt nhất quán, từ ngữ chính xác để tránh mơ hồ Về hình thức, màu sắc nên nổi bật nội dung cảnh báo và có tính thống nhất; giao diện cảnh báo nên được thiết kế tối giản, dễ nhìn; sử dụng các phông chữ to, nhỏ, in nghiêng, in đậm, in hoa phù hợp nhằm nổi bật những thông tin quan trọng.
Để công cụ cảnh báo tương tác thuốc thực sự hiệu quả, cần đảm bảo một số đặc điểm sau: dễ dàng phân biệt cảnh báo tương tác thuốc với các cảnh báo an toàn thuốc khác, cung cấp thêm thông tin về tài liệu tham khảo, giao diện người dùng thân thiện và đảm bảo tốc độ truy cập của hệ thống, đồng thời tham chiếu đầy đủ các nguồn [49], [72], [109].
1.4.3 Can thi ệ p c ủa Dượ c lâm sàng trong qu ản lý tương tác thuố c
Dược sĩ lâm sàng đóng vai trò ngày càng quan trọng trong việc cung cấp thông tin thuốc đầy đủ và kịp thời cho các bác sĩ, nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị và giảm thiểu tác hại của thuốc trên bệnh nhân Bên cạnh việc xây dựng và cập nhật danh mục tương tác thuốc, dược sĩ lâm sàng còn tham gia đánh giá phác đồ điều trị, đề xuất điều chỉnh liều khi cần thiết và giám sát an toàn thuốc trong quá trình chăm sóc người bệnh Sự hợp tác chặt chẽ giữa dược sĩ và bác sĩ giúp nâng cao chất lượng kê đơn, giảm thiểu rủi ro tương tác thuốc và cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân.
Hoạt động tư vấn của dược sĩ lâm sàng mang lại nhiều lợi ích cho an toàn thuốc và chăm sóc người cao tuổi Theo Weddle và cộng sự, thông qua tư vấn của dược sĩ lâm sàng, tỷ lệ sử dụng thuốc và các tương tác thuốc nguy cơ cao theo tiêu chuẩn BEERS ở bệnh nhân cao tuổi đã giảm 23,9% Một nghiên cứu tại Brazil cho thấy sự tư vấn của dược sĩ làm giảm 50% tỷ lệ tương tác thuốc và giảm tới 81% các tương tác thuốc ở mức độ nghiêm trọng so với việc chỉ dùng phần mềm cảnh báo tương tác thuốc Tương tự, nghiên cứu của Cornu và cộng sự năm 2014 cho thấy việc tư vấn của dược sĩ lâm sàng giúp các bác sĩ xác định và phòng tránh tương tác thuốc hiệu quả hơn so với chỉ dùng phần mềm cảnh báo tương tác.
Ở Việt Nam, trong những năm gần đây hoạt động Dược lâm sàng đã ngày càng được quan tâm và đẩy mạnh Đặc biệt, sau khi thông tư 31/2012/TT-BYT của Bộ Y tế được ban hành, dược lâm sàng đã có khuôn khổ pháp lý tạo nền tảng cho sự phát triển của vai trò dược sĩ lâm sàng trong chăm sóc người bệnh tại bệnh viện và ngoài cộng đồng Việc triển khai các hoạt động dược lâm sàng giúp tối ưu hóa việc sử dụng thuốc, nâng cao an toàn và hiệu quả điều trị, đồng thời tăng cường tư vấn thuốc và quản lý tương tác thuốc cho người bệnh Các cơ sở y tế đang đẩy mạnh thành lập đội ngũ dược sĩ lâm sàng, xây dựng quy trình dược lâm sàng và ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý dược khoa Nhờ đó, dược lâm sàng ngày càng đóng vai trò then chốt trong nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe và an toàn người bệnh tại Việt Nam, đồng thời thúc đẩy chuẩn hóa chuyên môn và phát triển nguồn nhân lực dược sĩ.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu bao gồm toàn bộ cơ sở khám, chữa bệnh trực thuộc Bộ Y tế; các cơ sở khám chữa bệnh thuộc các Bộ/Ngành khác và cơ sở khám chữa bệnh ngoài công lập trên toàn quốc tham gia khảo sát từ ngày 26/07/2021 đến ngày 25/08/2021, theo công văn số 889/KCB-NV ngày 26/07/2021 của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang được thực hiện theo phương pháp định lượng nhằm đánh giá thực trạng quản lý tương tác thuốc tại các cơ sở khám chữa bệnh Bộ câu hỏi khảo sát được sử dụng để thu thập dữ liệu về thực trạng và nhu cầu liên quan đến danh mục tương tác thuốc cần lưu ý Nghiên cứu cũng xem xét thực trạng và nhu cầu tích hợp cảnh báo tương tác thuốc vào phần mềm kê đơn hoặc hỗ trợ kê đơn Dựa trên kết quả định lượng, tác giả tiến hành phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến các hoạt động quản lý tương tác thuốc tại các cơ sở khám chữa bệnh Thiết kế nghiên cứu được thực hiện tương ứng với hai mục tiêu nghiên cứu.
2.2.1 M ụ c tiêu 1: Phân tích th ự c tr ạ ng và nhu c ầ u qu ản lý tương tác thuố c t ại các cơ s ở khám ch ữ a b ệ nh
2.2.1.1 Phương pháp thu thập dữ liệu
• Bộ câu hỏi khảo sát
Bộ câu hỏi khảo sát được đính kèm theo công văn số 889/KCB-NV ban hành ngày 26/07/2021 của Cục Quản lý Khám, Chữa bệnh, Bộ Y tế, nhằm khảo sát thực trạng quản lý tương tác thuốc tại các bệnh viện.
Bộ câu hỏi này được xây dựng dựa trên các nghiên cứu và khảo sát về tương tác thuốc trên thế giới và được điều chỉnh phù hợp với bối cảnh thực hành lâm sàng tại Việt Nam, nhằm cung cấp một công cụ đánh giá định lượng, tự trả lời Bộ câu hỏi gồm các dạng câu hỏi Có/Không, câu hỏi nhiều lựa chọn, câu hỏi thăm dò và câu hỏi sử dụng thang Likert (Phụ lục 1), giúp đo lường thái độ và nhận thức một cách toàn diện về tương tác thuốc Cấu trúc của bộ câu hỏi gồm 4 phần chính và trình tự trả lời được mô tả trong Hình 2.1, đảm bảo tính logic và dễ sử dụng cho người respondents trong nghiên cứu và ứng dụng lâm sàng.
Phần 1 của bài viết trình bày 7 cụm câu hỏi nhằm thu thập các thông tin chung của người trả lời như họ và tên, phương thức liên hệ, khoa/phòng công tác và chức vụ; đồng thời thu thập thông tin về cơ sở khám chữa bệnh như tên bệnh viện, tỉnh/thành phố và phân loại bệnh viện dựa trên cơ cấu tổ chức, tuyến bệnh viện, hạng bệnh viện và loại bệnh viện; bên cạnh đó là hình thức kê đơn, số giường bệnh, số lượt điều trị và nhân sự của khoa Dược nhằm tạo bức tranh toàn diện về người respondent và cơ sở y tế liên quan.
Phần 2 của bài viết gồm 15 câu hỏi, trong đó 9 câu hỏi tập trung vào vấn đề tương tác thuốc tại bệnh viện, bao gồm các loại tương tác được quan tâm, hình thức phát hiện tương tác trong quá trình kê đơn của bác sĩ, mối liên hệ giữa nhà thuốc bệnh viện với hệ thống kê đơn, các nguồn tài liệu tra cứu tương tác thuốc và các tài liệu cụ thể được sử dụng, cùng với tình hình triển khai các hoạt động quản lý tương tác thuốc nói chung Nếu đã triển khai hoạt động quản lý tương tác thuốc, có 4 câu hỏi về các hoạt động quản lý tương tác thuốc cụ thể, thực trạng dược sĩ lâm sàng trao đổi với bác sĩ về thông tin tương tác thuốc và các hoạt động đào tạo, tập huấn liên quan.
20 huấn đã được triển khai Nếu chưa triển khai hoạt động quản lý tương tác thuốc, 1 câu hỏi trình bày các lý do
Hình 2 1: Cấu trúc và trình tự trả lời bộ câu hỏi khảo sát
Phần 3 gồm 11 câu hỏi, trong đó câu hỏi đầu tiên nói về thực trạng xây dựng danh mục tương tác thuốc cần lưu ý tại các cơ sở khám chữa bệnh; nếu bệnh viện đã xây dựng danh mục, 7 câu hỏi tiếp theo sẽ khai thác thông tin về danh mục đã được xây dựng (thời gian xây dựng, tính cập nhật, loại tương tác thuốc, nhóm thuốc thuộc danh mục, thực trạng áp dụng danh mục, các hoạt động và phạm vi áp dụng danh mục); sau đó, 3 câu hỏi cuối cùng liên quan đến nhu cầu của tất cả các cơ sở khám chữa bệnh về danh mục tương tác thuốc do Bộ Y tế xây dựng (mức độ cần thiết, loại tương tác thuốc, trở ngại khi áp dụng danh mục vào thực hành lâm sàng).
Phần 4 mô tả 35 câu hỏi nhằm đánh giá thực trạng tích hợp cảnh báo tương tác thuốc vào phần mềm kê đơn/hỗ trợ kê đơn tại các cơ sở khám, chữa bệnh Câu hỏi đầu tiên xác định mức độ đã tích hợp cảnh báo tương tác thuốc ở bệnh viện, và nếu có tích hợp thì 15 câu hỏi tiếp theo khai thác thông tin về công cụ cảnh báo, bao gồm thời gian triển khai, các đặc điểm nổi bật, tình trạng bỏ qua cảnh báo tương tác thuốc và mức độ đầy đủ của thông tin tương tác được cung cấp từ phần mềm Trong trường hợp bệnh viện chưa tích hợp công cụ cảnh báo, 18 câu hỏi sẽ tập trung vào nhu cầu tích hợp, như mức độ cần thiết, hình thức và cách thức hoạt động, các đặc tính tính năng quan trọng của công cụ và tầm quan trọng của các thông tin tương tác thuốc được cung cấp bởi công cụ cảnh báo.
• Phương pháp thu thập dữ liệu
Bộ Y tế gửi bộ câu hỏi tới các cơ sở khám, chữa bệnh thông qua hệ thống V-Office Các cơ sở thực hiện khảo sát bằng công cụ điện tử với biểu mẫu có các trường câu hỏi được phân loại và cài đặt sẵn, và mỗi cơ sở tương ứng với một phiếu khảo sát Đối với những cơ sở không trả lời trên công cụ điện tử, dữ liệu sẽ được thu thập qua các hình thức khác như thư điện tử hoặc thư gửi qua đường bưu điện, đồng thời tiến hành rà soát phiếu trả lời được gửi về và liên hệ với các cơ sở khám, chữa bệnh để xác nhận lại thông tin.
• Xử lý dữ liệu ban đầu
Chúng tôi thu thập tất cả phiếu phản hồi từ ngày 26/07/2021 đến ngày 25/08/2021 và tiến hành rà soát sơ bộ nhằm đảm bảo mỗi cơ sở khám chữa bệnh gửi đúng 01 phiếu khảo sát duy nhất Trong trường hợp một cơ sở có nhiều phản hồi được gửi đến, chúng tôi sẽ áp dụng các tiêu chuẩn ưu tiên đã quy định để lựa chọn phiếu khảo sát cuối cùng đưa vào nghiên cứu.
Trường hợp 1: các phản hồi được gửi bởi cùng một người tham gia khảo sát được rà soát để so sánh sự giống và khác nhau giữa các phiếu trả lời Đồng thời, áp dụng tiêu chí thời gian gửi phản hồi bằng cách ưu tiên những phản hồi mang tính cập nhật và có thời gian gửi gần với thời điểm đóng cổng nhận phản hồi nhất, nhằm đảm bảo tính nhất quán và độ tin cậy của dữ liệu khảo sát.
Trường hợp 2 mô tả quá trình thu thập phản hồi từ nhiều người tham gia khảo sát Chúng tôi tiến hành rà soát nội dung giữa các phiếu trả lời để nhận diện sự giống và khác nhau, đánh giá phiếu trả lời dựa trên mức độ liên quan của các câu trả lời trong cùng một phần hoặc giữa các phần, và đồng thời áp dụng tiêu chí chức vụ quản lý: ưu tiên lựa chọn phản hồi của Trưởng/Phó trưởng đơn vị hơn Nhân viên để đảm bảo tính đại diện và tính nhất quán của dữ liệu khảo sát.
Sau khi chọn và đưa các phiếu khảo sát cuối cùng vào mẫu nghiên cứu, tiến hành kiểm tra từng trường thông tin, thống nhất câu trả lời dựa trên dữ liệu phản hồi và liên hệ với người làm khảo sát khi cần Trong trường hợp nội dung câu trả lời có sự mâu thuẫn hoặc khác biệt giữa các câu hỏi, tiến hành rà soát lại những câu hỏi liên quan trên toàn bộ bộ câu hỏi và đi đến sự đồng thuận cho các câu trả lời nhằm đảm bảo tính nhất quán của dữ liệu khảo sát.
• Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Đặc điểm về phân bố các cơ sở khám chữa bệnh được thể hiện rõ qua sự phân bổ theo vùng kinh tế - xã hội và theo tuyến bệnh viện, cho thấy mức độ tiếp cận dịch vụ y tế giữa các khu vực Cơ cấu bệnh viện được hình thành từ các loại bệnh viện (bệnh viện đa khoa, chuyên khoa) và hình thức tổ chức (công lập, tư nhân), đồng thời được xếp hạng theo hạng bệnh viện (I–IV) và theo tuyến (trung ương, tỉnh, huyện) Sự kết hợp giữa vùng miền, loại hình, hạng và tuyến bệnh viện quyết định chất lượng khám chữa bệnh, khả năng điều trị và mức độ đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của cộng đồng.
Các cơ sở khám chữa bệnh có một số đặc điểm nổi bật, gồm hình thức kê đơn thuốc được áp dụng tại từng cơ sở, sự liên kết giữa nhà thuốc bệnh viện với hệ thống kê đơn để đảm bảo quản lý và cấp phát thuốc an toàn, và số lượng dược sĩ Dược lâm sàng tham gia chăm sóc và tư vấn thuốc cho người bệnh.
• Thực trạng quản lý tương tác thuốc tại các cơ sở khám, chữa bệnh
- Các hình thức phát hiện tương tác thuốc trong quá trình kê đơn của bác sĩ
- Các nguồn tài liệu tra cứu tương tác thuốc tại các cơ sở khám, chữa bệnh
Thực trạng triển khai hoạt động quản lý tương tác thuốc tại các cơ sở khám chữa bệnh cho thấy nhiều hoạt động quản lý tương tác thuốc đã được triển khai ở một số nơi, nhằm tăng cường an toàn cho người bệnh và hỗ trợ dược lâm sàng Tuy nhiên, vẫn còn một phần cơ sở chưa triển khai đầy đủ các hoạt động này Lý do chưa triển khai các hoạt động quản lý tương tác thuốc được nêu ra gồm hạn chế nguồn lực, thiếu quy trình chuẩn và cần đào tạo nhân sự; nhận diện các nguyên nhân sẽ giúp đề xuất giải pháp mở rộng và củng cố quản lý tương tác thuốc ở các cơ sở khám chữa bệnh.
• Thực trạng và nhu cầu về danh mục tương tác thuốc cần lưu ý
- Thực trạng xây dựng danh mục tương tác thuốc cần lưu ý tại các cơ sở khám, chữa bệnh: