Bài giảng đau thần kinh

Các thuốc thường được dùng Amitriptyline và gabapentin là thuốc hàng đầu trong đau TK sau tiểu đường và đau chi ma  Amitriptyline và codein-paracetamol trong đau TK sau herpes...  Đán

ĐAU THẦN KINH

BỘ MÔN THẦN KINH

Dịch tễ học đau

thần kinh

Tỉ lệ bệnh mới/10.000 người/năm

 Đau TK sau herpes: 3,4

 Đau chi ma: 0,11

Đau thần kinh trung ương

Mayo Clin Proc 2016;91(3):372-85.

Đau thần kinh trung ương có thể xuất hiện vài tháng hay vài năm sau tổn thương

Mayo Clin Proc 2016;91(3):372-85.

Cảm giác cũng thường giảm nên khó phân biệt với các loại đau

khác

Đau thần kinh sau đột quị

Lancet Neurol 2009;8(9):857-68.

Đau sau đột quị: khó xác định tỉ lệ Khó phân biệt hội chứng này với các loại đau khác

Expert Rev Neurother 2009;9(5):711-21.

Đau sau đột quị: 19-74% Đau TK sau đột quị: 1-8%

Pain 2004;109(3):357-66.

Allodynia kèm với mất cảm giác

do tổn thương nhân bên của đồi thị sau đột quị

Các thuốc thường được dùng

 Amitriptyline và gabapentin là thuốc hàng đầu trong đau TK sau tiểu đường và đau chi ma

 Amitriptyline và codein-paracetamol trong đau TK sau herpes

Điều trị đau ở Thụy Điển

Thuốc dùng thường nhất

 Amitriptyline: 40%

 Pregabalin: 22%

 Gabapentin: 19%

 Hơn một nửa ngưng điều trị sau 3 tháng

 60-70% ngưng điều trị sau 6 tháng

Thỏa mãn với

điều trị

Thỏa mãn điều trị theo tính chất đau

Thỏa mãn đau theo loại cảm giác và thuốc

Hậu quả lâu dài của đau mãn tính

Ảnh hưởng tiêu cực đến nhiều khía cạnh sức khỏe:

Các bệnh lý kèm theo

 Các vấn đề tâm lý là vấn đề khó và ảnh hưởng đến điều trị

 Các ảnh hưởng đến chất lượng sống thường là:

Giấc ngủ

Lo âu, trầm cảm

 Mất ngủ mãn tính ở người bình thường sẽ làm giảm ngưỡng đau

 Gián đoạn cấp giai đoạn 4 của giấc ngủ:

bn than phiền tạm thời các triệu chứng cơ xương và khí sắc

 Đau TK và các bệnh lý kèm theo này tương tác lẫn nhau

Tuân thủ điều trị

 57% không tuân thủ điều trị

 Đa trị liệu là tăng không tuân thủ điều trị

 Đa số bn (59%) tin rằng đau càng nhiều thì bệnh càng nặng

 Khoảng 50% bn nghĩ rằng sẽ dễ nghiện thuốc giảm đau

Điều trị nhiều thuốc hợp lý

Số lượng bn cần điều trị để có 1 bn

giảm đau hơn 50%

 Đánh giá lại điều trị

 Theo dõi td phụ

 Nếu thuốc có hiệu quả nhưng có td phụ, thay đổi sang thuốc khác có cùng cơ chế

 Nếu vẫn còn đau, thêm thuốc khác với cơ chế khác

 Một số trường hợp cá biệt có thể dùng 2 thuốc cùng cơ chế

 Cần lưu ý vấn đề tương tác thuốc

So sánh các điều trị

So sánh các điều trị

 Chỉ 9 trong 18 nghiên cứu cho thấy điều trị phối hợp hơn đơn trị liệu

 Khó rút ra kết luận từ các nghiên cứu

 Một số kết hợp có thể làm tăng độc tính

Các thuốc được ưu tiên chọn lựa ở Úc trong đau thần kinh Ngoại lệ: CBZ trong đau thần kinh V.

Ưu tiên chọn lựa

điều trị ở Canada

So sánh các guideline điều trị đau thần kinh (ngoại trừ đau TK tam thoa)

HỘI NGHIÊN CỨU ĐAU QUỐC TẾ (IASP) đề nghị:

 4 thuốc hàng đầu: lidocaine tại chỗ, thuốc chống trầm cảm ba vòng amine thứ phát (nortriptyline, desipramine), SNRI (milnacipran, duloxetine, venlafaxine) và thuốc gắn alpha2-delta kênh canxi (gabapentin, pregabalin).

 Thuốc hàng thứ hai: tramadol, opioid (như morphine, oxycodone, methadone).

Guideline

hiện tại

41

CARBAMAZEPINE không rõ hiệu quả trong đau thần kinh mạn tính (ngoài đau thần kinh V)

Cochrane Database Syst Rev 2014 Apr 10;4:CD005451 44

GABAPENTIN có bằng chứng giảm đau thần kinh nói chung nhưng không mạnh lắm

GABAPENTIN hiệu quả giảm đau trong một số nguyên nhân đau thần kinh (đặc biệt đau sau herpes và đau do tiểu đường)

Liều giảm đau hiệu quả thường từ 1200 mg/ngày trở lên

Cochrane Database Syst Rev 2014 Apr 27;4:CD007938 45

PREGABALIN có ít bằng chứng hiệu quả đau rễ cổ hay thắt lưng

Anesth Pain Med 2015 Aug 22;5(4):e28110 46

GABAPENTIN VÀ PREGABALIN hiệu quả giảm đau thần kinh sau hậu phẫu

mổ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng sớm

Hai thuốc này cũng giúp ngăn đau cấp chuyển sang đau mạn tính sau 1 năm

Neurol Res 2014 Dec;36(12):1080-5 47

LEVETIRACETAM không có bằng chứng giảm đau thần kinh

Cochrane Database Syst Rev 2014 Jul 7;7:CD010943 48

Điều trị phối hợp các thuốc chống trầm cảm và chống động kinh làm giảm đau thần kinh ở những bệnh nhân ung thư

Có ít bằng chứng đề nghị phối hợp các thuốc cụ thể với nhau

Dạng kem của phenytoin trong điều trị đau thần kinh

Tất cả bn kháng trị với các thuốc khác

Kem phenytoin hiệu quả giảm đau, không tác dụng phụ, khởi phát tác dụng trong 30 phút

J Pain Res 2017 Feb 27;10:469-473 50

Đau thắt lưng mạn tính thường có hai thành phần đau thụ thể và đau thần kinh

Đa số bn có tính chất đau không đặc hiệu và không thể xác định nguyên nhân cụ thể

Điều trị thường kết hợp và thuốc chống động kinh thường được dùng

Curr Med Res Opin 2017 Feb 22:1-26 51

Vai trò của gabapentin và pregabalin trong đau khung chậu mạn tính do nguyên nhân đường niệu

Gabapentin kiểm soát đau hiệu quả hơn pregabalin

Vai trò của các thuốc chống động kinh mới trong đau thần kinh

Không phải tất cả các TCĐK đều hiệu quả trong đau TK

Front Pharmacol 2016 Aug 25;7:276 53

Nghiên cứu ở Na Uy 2008-2012

Gabapentin và pregabalin là TCĐK được dùng nhiều nhất trong đau thần kinh

Eur J Clin Pharmacol 2016 Oct;72(10):1245-54 54