Tóm tắt- biện luận – chẩn đoán a.Tóm tắt : Bệnh nhân nam , 57 tuổi, vào viện vì đau thắt lưng lan xuống đùi , chân trái .Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng kết hợp hỏi tiền sử bệnh sử
Trang 1BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH
1/ Họ và tên : TRƯƠNG QUANG L
2/ Giới: Nam
3/ Địa chỉ:
4/ Nghề nghiệp: Hưu trí
5/ Ngày vào viện : 08/03/2018
6/ Ngày làm bệnh án: 20/03/2018
II. BỆNH SỬ
1/ Lý do vào viện: đau vùng thắt lưng lan xuống chân trái
2/ Quá trình bệnh lý
Bệnh khởi phát cách đây 4 tháng với đau âm ỉ đột ngột vùng thắt lưng kèm
tê lan xuống chân trái dọc theo mặt trước ngoài đùi, trước ngoài cẳng chân, đến tận cùng ngón cái Đau làm hạn chế vận động đi lại cúi ngửa Đau tăng lên khi thay đổi thời tiết, khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi Sau đó bệnh nhân nhập viện tại khoa YHCT bệnh viện TW H điều trị 2 đợt, mỗi đợt 20 ngày.Sau 2 đợt điều trị bệnh nhân cảm giác đỡ nhiều (khoảng 70%) nên lần này xin nhập viện để điều trị tiếp
Ghi nhận lúc vào viện:
- Đau thắt lưng lan xuống chân trái kèm tê chân trái
- Tổng trạng trung bình
- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Valleix (+), lasègue (+) bên (T)
Chẩn đoán lúc vào viện: đau thần kinh tọa (T)
Trang 2III. Tiền sử
1/ Bản thân:
- Thoái hóa L4-L5, L5-S1 4 năm
- Hen 12 năm điều trị thường xuyên
- Không có tiền sử lao, hay các bệnh truyền nhiễm khác
- Không có tiền sử chấn thương vùng lưng , chân
- K có tiền sử bệnh lý tim mạch, hô hấp, đái tháo đường , sỏi thận
2/ Gia đình
- Sống khỏe
- 3/ hoàn cảnh vật chất
- Vật chất : khá
- Tinh thần : vui vẻ, lạc quan
- Môi trường sống: không có yếu tố ẩm thấp
IV. THĂM KHÁM, ĐIỀU TRỊ TÂY Y
1. Toàn thân
- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt
Mạch 64 lần/phút
Nhiệt độ 37 độ C
HA 110/80 mmHg
Nhịp thở 20 lần/phút
Chiều cao 165cm
Cân nặng 57 kg
BMI 20,9
- Tổng trạng trung bình, dáng đi chậm, hơi khó khăn
- Da niêm mạc hồng nhạt
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
2. Cơ quan
a. Thần kinh
- Ý thức tốt, glasgow 15điểm
- Không hoa mắt chóng mặt
- Ngủ ít 3-4h mỗi tối, mất ngủ cuối giấc(thức giấc sớm và k ngủ lại được )
Trang 3- Đau âm ỉ tự nhiên, liên tục vùng thắt lưng lan xuống mông kèm tê mặt trước đùi, mặt trước cẳng chân tận cùng ở mắt cá ngoài chân trái Đau tăng khi thay đổi tư thế, thay đổi thời tiết đau làm hạn chế vận động đi lại, giảm khi nghỉ ngơi, xoa bóp.đứng dựa vào chân phải để giảm đau
- Lasègue P (-), lasegue (T) (+) 50 độ
- Dấu chuông bấm (-)
- Valleix (+) 3/7 (điểm cách ngang L5-S1 2cm, điểm chính giữa nếp lằn mông, điểm chính giữa hố khoeo)
-Nghiệm pháp wassermann (-)
b Cơ xương khớp
-Cột sống k gù vẹo, k mất đường cong sinh lý, dáng đi bình thường , cột sống k lở loét, k u cục, k sưng đỏ
- Ấn điểm cạnh sống L4-L5, L5-S1 bên trái đau
- Nhìn và sờ Cơ cạnh sống co cứng từ khoảng L3-L5, không nóng , k lạnh
- Động tác gấp mu chân bên trái yếu
- Phản xạ gân gót trái bình thường
- Phản xạ gân gối bình thường
- Chỉ số strober 12,5/10
- Chân trái k đi bằng gót được (L5)
- chân trái không rối loạn cảm giác, không loạn dưỡng
- Ngón tay chạm đất (-)
- Nghiệm pháp patric (-)
- chưa teo cơ , cứng khớp, các khớp khác không đau sưng nóng đỏ, vận động trong giới hạn bình thường
c Tuần hoàn
- Không hồi hộp, không đánh trống ngực
- Mỏm tim đập gian sườn V trên đường trung đòn trái
- Nhịp tim đều rõ, trùng với mạch quay
- T1, T2 nghe rõ
d Hô hấp
Trang 4- Không ho, không khó thở
- Lồng ngực cân xứng, di động đều theo nhịp thở
- Rì rào phế nang nghe rõ
- Chưa nghe âm khác
e Tiêu hóa
- Không ợ hơi, ợ chua
- Ăn được, không, đầy hơi, không trướng bụng
- Đi cầu nhiều lần ( 3-4 lần buổi sáng) , phân lỏng
- Bụng mềm, không u cục
- Gan lách không sờ thấy
f Tiết niệu- sinh dục
- Không tiểu buốt, tiểu rắt
- Tiểu tiện tự chủ, Nước tiểu vàng trong, lượng nước tiểu khoảng 1,5l/24h
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
- Ấn các điểm niệu trên, giữa không đau
g Cơ quan khác
- Chưa phát hiện bất thường
3. Cận lâm sàng
a. X-quang
- Gai xương L4- L5, L5-S1
- Hẹp khe khớp L4-L5
4. Tóm tắt- biện luận – chẩn đoán
a.Tóm tắt : Bệnh nhân nam , 57 tuổi, vào viện vì đau thắt lưng lan xuống đùi , chân trái Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng kết hợp hỏi tiền sử bệnh sử bệnh nhân , em rút ra hội chứng dấu chứng có giá trị sau :
● Hội chứng tổn thương cột sống thắt lưng
- Đau âm ỉ vùng cột sống thắt lưng L4-L5 , L5-S1, đau tăng khi vận động, khi thay đổi tư thế, khi thay đổi thời tiết , giảm khi nghỉ ngơi
- Nhìn và sờ Cơ cạnh sống co cứng từ khoảng L3-L5 S1
Trang 5- Ấn điểm cạnh sống L4-L5 (+) , L5-S1 (+)
- Chỉ số schober 12,5/10
● Hội chứng chèn ép rễ thần kinh L
- Đau vùng thắt lưng lan xuống mông ,tê mặt ngoài đùi , mặt ngoài cằng chân,
mu chân đến ngón cái chân trái
- Hệ thống điểm Valleix(+) 3/7
- Lasègue Trái (+) 50 độ *
X-quang +Gai xương L4-L5, L5-S1
+Hẹp khe khớp L4-L5
* Dấu chứng có giá trị :
- patrick (-) -wassermann (-) -Ngón tay chạm đất (-)
- chân trái không rối loạn cảm giác, không loạn dưỡng -không có tiền sử lao và các bệnh truyền nhiễm
-không có tiền sử phẫu thuật hay chấn thương vùng thắt lưng chân
- không sụt cân gần đây
- không sốt -không có bệnh sử ung thư, bệnh lý nhiễm trùng
- đại tiêu tiện tự chủ -không rối loạn cảm giác thân dưới -không có bệnh sử chấn thương -hiện tại đang đáp ứng điều trị bảo tồn -Tiền sử thoái hóa CSTL L4-L5, L5-S1 4 năm
* Chẩn đoán sơ bộ : Đau thần kinh tọa trái, thể L5, do thoái hóa cột sống thắt lưng L4L5 S1
b.Biện luận :
- Về chẩn đoán: theo hướng dẫn chẩn đoán của bộ y tế về các bệnh lý CXK 2016, chẩn đoán đau thần kinh tọa đặt ra khi trên lâm sàng: đau
Trang 6tê dọc theo đường đi dây thần kinh tọa, lasègue (+), valleix (+) Như vậy với bệnh nhân này chẩn đoán đau tk tọa đã rõ
- Về thể đau tk tọa: trên lâm sàng bệnh nhân này đau lan xuống mông kèm te mặt trước ngoài đùi, mặt trước ngoài cẳng chân, mu chân và tận cùng ở ngón cái chân T, động tác gấp mu bàn chân T bệnh nhân thực hiện yếu Phản xạ gân gót trái không giảm Các đặc điểm trên phù hợp với đau thần kinh tọa bên trái thể L5
- Về nguyên nhân: trên bệnh nhân các dấu hiệu cờ đỏ đối với đau thắt lưng (-) nên ta loại trừ nhóm nguyên nhân toàn thân, ác tính Với nhóm nguyên nhân tại chỗ: 2 nguyên nhân thường gặp là thoát vị đĩa đệm và thoái hóa cột sống Bệnh nhân có tiền sử chẩn đoán thoái hóa L4-L5, L5-S1 trước đây nên nghĩ nhiều thoái hóa cột sống là 1 nguyên nhân trong bệnh sinh đau tk tọa trên bệnh nhân Mặt khác về thoát vị đĩa đệm, theo tiêu chuẩn saporta 1980, để chẩn đoán 1 trường hợp thoát vị đĩa đệm cần đáp ứng 4/6 tiêu chuẩn thuần lâm sàng, tren bệnh nhân này có 3/6: 1/ đau tê thắt lưng dọc theo đường đi thần kinh tọa 2/ lasegue (+) 3/ có tư thế đứng giảm đau nghiêng về bên lành Như vậy theo saporta bệnh nhân không đủ để chẩn đoán thoát vị đĩa đệm tuy nhiên theo gs hồ hữu lương (1987) có thể chẩn đoán tvdd dựa vào bộ
3 tam chứng gồm: chỉ số schober <14/10, đau có tính chất cơ học, lasegue (+) Với tiêu chuẩn này thì bệnh nhân đáp ứng với chẩn đoán Tuy nhiên độ đặc hiệu của tiêu chuẩn này khá thấp (62,5%) nên em đề nghị làm 1 cls đặc hiệu với thoát vị đĩa đêm hơn là MRI để làm rõ chẩn đoán
- Về chẩn đoán phân biệt:
+lao cột sống, u cột sống
+Đau thần kinh đùi :
Bệnh nhân không đau mặt trước đùi, không mất và giảm phản xạ gân gối , nghiệm pháp wassermann(-) nên em loại trừ bệnh lý này trên bệnh nhân
+Đau khớp háng , Viêm khớp cùng chậu
Bệnh nhân không có sốt, không sưn nóng đỏ vùng khớp háng, khớp háng vận động tương giới hạn bình thường, đau lưng lan xuống chân, đau tăng khi vận động , thay đổi tư thế , giảm khi nghỉ ngơi nhưng mặt đau không phải là mặt trước đùi , nếp bẹn, kèm theo nghiệm
Trang 7pháp Patrick (-), nghiệm pháp ép hoặc giãn cánh chậu (-) nên e loại trừ
+sỏi thận
- Về biến chứng: các biến chứng đối với đau tk tọa bao gồm rối loạn chức năng thần kinh cơ và da do tk tọa chi phối Trên bn này hiện tại không thấy loạn dưỡng trên 2 chi dưới kèm rối loạn cảm giác nên em chưa nghĩ tới biến chứng trên bn này
c.Chẩn đoán cuối cùng:
Đau thần kinh tọa trái , thểL5 do thoái hóa cột sống thắt lưng / theo dõi thoát vị đĩa đệm
5. Điều trị :
-Về đau thần kinh tọa :Hiện tại bệnh nhân chỉ đau âm ỉ , không cứng
cơ nên em nghĩ không cần cho các thuốc giãn cơ, giảm đau Để bệnh nhân nghỉ ngơi, vận động nhẹ, bổ sung thuốc bổ sung sụn khớp, làm chậm quá trình thoái hóa khớp, vitamin , cho bệnh nhân xoa bóp, kéo giãn cột sống , chiếu đèn hồng ngoại, song ngắn
-tránh các thực phẩm kích thích như café , rượu bia -tập thể dục thường xuyên
-Ăn uống nghỉ ngơi điều độ
V. Thăm khám, điều trị đông y
1. Tứ chẩn
a. Vọng chẩn
- Bệnh nhân còn thần, mắt sáng, tinh thần tỉnh táo
- Sắc mặt hồng nhạt
- Hình thái
+ Tổng trạng trung bình
+ Da tóc khô
+ Dáng đi: chậm, đi lại hơi khó khăn
+ Chân tay không run, không co quắp, vận động chi dưới, thắt lưng khó khăn
Trang 8+ Cân đối, sắc mũi hồng
+ Không chảy nước mũi
+ Niêm mạc mắt hồng nhạt
+ Mắt không sưng, không đỏ, không đau
- Môi: môi hồng, không khô, không lở loét
- Lưỡi
+ Thon, vận động tự nhiên, không có dấu rang
+ Chất lưỡi hồng nhạt
+ Rêu lưỡi trắng mỏng, khô ướt vừa phải
- vùng cột sống thắt lưng và chân : không sưn đỏ
+ cột sống k gù vẹo, k mất đường cong sinh lý
+cơ cạnh cột sống hơi căng cứng từ khoảng L3-L5
+chân k teo cơ cứng khớp
b. Văn chẩn
- Tiếng nói rõ, nhỏ, rõ ràng, không hụt hơi
- Không nôn, nấc thở không có mùi hôi
- Không ợ hơi, ợ chua
- Không có mùi cơ thể
c. Vấn chẩn
- Hàn nhiệt: không sợ lạnh, không sợ nóng, thích uống ấm, ưa ấm, chân lạnh,
- Hãn : không tự hãn, không đạo hãn
- Đầu mình ngực bụng:
+ Giai đoạn đầu đau nhói, nhiều vùng thắt lưng, ấn các điểm giáp tích l4-l5, l5-S1 bên trái đau nhói Hiện tại đau âm ỉ vùng thắt lưng lan xuống mông kèm tê theo đường đi kinh túc thiếu dương đởm, đau không kèm sưng nóng
đỏ Đau tăng khi thay đổi thời tiết ( nhiều nhất khi trời trở lạnh)
+ Mức độ và thời gian đau: bệnh lâu ngày, diễn tiến dai dẳng
- Ẩm thực: ăn uống được, không khát, không buồn nôn, không nôn
- Miên mộng: ngủ ít khoảng 3h/đêm, mất ngủ cuối giấc
- Đại tiểu tiện: đại tiện lỏng 1-2 lần vào5-6h buổi sáng, tiểu tiện thường, nước tiểu vàng trong
d. Thiết chẩn
- Mạch trầm, đới trì hữu lực
- Da khô
Trang 9- Đau thiện án vùng cơ thắt lưng hông
- Ấn đau cự án giáp tích L4-L5, L5-S1 bên trái
- Ấn đau cự án ân môn, ủy trung, dương lăng tuyền
2. Biện chứng luận trị
a. Tóm tắt Bệnh nhân nam 57 tuổi nhập viện vì đau vùng thắt lưng, qua tứ chẩn, em rút
ra được các chứng hậu, chứng trạng sau
- Hội chứng khí huyết
+ Khí trệ huyết ứ: gia đoạn đầu bệnh nhân đau nhói tại vùng thắt lưng, có điểm ấn đau nhói, nhiều, cố định
+ đau cự án
- Hội chứng kinh lạc mạch
+ Khí trệ huyết ứ tại đường kinh túc thiếu dương đởm: đau tê lan dọc theo đường đi của kinh đởm( ấn đau cự án Dương lăng tuyền)
- Hội chứng tạng phủ:
+ Thận dương hư: mạch trầm, vô lực, đau vùng eo lưng, ngũ canh tiết tả, chân lạnh tăng nhiều về đêm
- Bát cương
+ Biểu lý kiêm chứng: bệnh thể hiện ở kinh lạc mạch, rêu lưỡi trắng mỏng là biểu chứng, bệnh đã ảnh hưởng đến tạng phủ ( thận dương hư) kèm mạch trầm vô lực là lý chứng
+Thực chứng: khí trệ huyết ứ tại kinh lạc
- Các dấu chứng khác:
+ bệnh nhân tiền sử lao động mang vác nặng
● Chẩn đoán sơ bộ:
- Bệnh danh: tọa cốt phong
- Tạng phủ: Thận dương hư
- Bát cương: biểu lý kiêm chứng-hư trung hiệp thực- hàn
- Thể lâm sàng: phong hàn thấp
- Nguyên nhân: ngoại nhân(phong, hàn , thấp)
bất nội ngoại nhân(lao động)
b. Biện luận
- Về bệnh danh: trên bệnh nhân có biểu hiện đau vùng eo lưng lan xuống mông kèm tê dọc theo mặt trước ngoài đùi, trước ngoài cẳng chân, qua mu
Trang 10chân, tận cùng ở ngón cái chân trái theo dọc kinh túc thiếu thương đởm nên nghĩ nhiều đến bệnh lý tọa cốt phong
- Về chẩn đoán bát cương
+ về vị trí nông sâu: trên bệnh nhân biểu hiện cả biểu và lý nhưng em thiên
về lý là chính vì đây là bệnh mãn tính, hiện đã ảnh hưởng đến tạng phủ nên
lý chứng là chủ yếu
+về trạng thái bệnh: trên bệnh nhân có cả thực và hư chứng, các triệu chứng
hư chứng nổi trội hơn trong suốt bệnh sử của bệnh nhân, hiện tại các triệu chứng thực ( khí trệ huyết ứ) rất mờ nên em chẩn đoán trên bệnh nhân này
hư chứng là chủ yếu
+về tính chất bệnh: bệnh nhân có các biểu hiện của hàn chứng: ưa ấm, không khát, lạnh đau tăng nên chẩn đoán là hàn chứng
- Về tạng phủ: chẩn đoán là thận dương hư vì bệnh nhân có các triệu chứng đau vùng eo lưng, mạch trầm, vô lực ngủ canh tiết tả, chân lạnh, tăng nhiều
về đêm Thận chủ về xương cốt, phủ lại ở eo lưng nên thạn dương hư sẽ gây đau nhức vùng này Thận khai khiếu ra 2 âm bộ: tiền âm, hậu âm, việc bài tiết đó tuy do Bàng quang và Đại trường là chủ nhưng đóng và mở 2 cửa âm
bộ là do thận Nay thận suy yếu hỏa mệnh môn cũng yếu theo Hỏa tắt thì thủy vượng, thủy vượng không có hỏa lưu lại thì thủy tả ra.thận thuộc Bắc phương hàn thủy, thủy vượng giờ Tý, giờ Tý là lúc quá nửa đêm Từ giờ Tý đến lúc gà gáy sáng là từ Sửu sang Dần Đêm thuộc âm phận, nhưng đã sắp sang giờ Dần là lúc gần sáng.Trong cái lúc chưa tới giờ Dần ấy, tức là lúc đêm (âm gần hết mà dương chưa tới) Thủy vượng vào giờ Tý, thủy nhằm cái lúc sơ hở ấy mà tiết ra do vậy mà gây nên ngũ canh tiết tả
- Về chẩn đoán kinh lạc: bệnh nhan đau tê lan theo đường đi của kinh đởm nên chẩn đoán kinh lạc là túc thiếu dương đởm
- Về chẩn đoán khí huyết: bệnh nhân giai đoạn đầu có các triệu chứng đau nhói tại vùng thắt lưng, có điểm ấn đau nhói, nhiều, cố định là các triệu chứng của 1 tình trạng khí trệ huyết ứ Có thể khí trệ huyết hóa hỏa nên bệnh nhân tuy là hàn nhưng mạch lại đới sác
- Về nguyên nhân: trên bệnh nhân này vừa có yếu tố của ngoại tà là phong hàn thấp, vừa có yếu tố của bất nội ngoại nhân là tiền sử lao động nặng nhọc Bệnh nhân lớn tuổi, lao động nặng nhọc nên chính khí của cơ thể hư suy, thời gian sống đang lúc thời tiết lạnh giá, mưa ẩm thấp, tạo điều kiện cho tà khí lục dâm mà cụ thể là phong hàn thấp xâm nhập kinh lạc mạch gây
Trang 11bệnh Ngoại tà nhập vào kinh lạc mạch làm khí huyết trở trệ, tắc nghẽn gây đau Đau trên bệnh nhân vừa có tính di chuyển từ thắt lưng xuống phần dưới
là tính chất động và thay đổi của phong vừa có ngưng trệ của hàn làm cho kinh mạch tắc nghẽn, thêm vào đó tính của thấp tà phát triển ở hạ bán thân, vùng eo lưng ( đới mạch) thường đau do thấp đau khi thay đổi thời tiết phần nhiều cũng nghĩ đến thấp, thấp ở đây có thể do tỳ hư sinh ra, cũng có thể do hàn sinh ra, trên bệnh nhân này nghĩ nhiều thấp do hàn, do thổ nhưỡng địa phương bệnh nhân sống thấp tà hoành hành Ít nghĩ đến tỳ hư do bệnh nhân
ăn uống được, không có các chứng của tỳ hư
- Về thể lâm sàng: dựa trên các điều đã biện luận ở trên nên em chẩn đoán là thể phong hàn thấp, tuy nhiên trên nhân này còn có các yêu tố của thể huyết
ứ Nghĩ nhiều cả huyết ứ và phong hàn thấp đều góp phần trong cơ chế bệnh sinh của bệnh nhân.trên lâm sàng, các biểu hiện chứng của phong hàn thấp nổi trội hơn nên em nghĩ phong hàn thấp là thể chính của bệnh nhân
- Về pháp trị: với chẩn đoán thể lâm sàng, tạng phủ ở trên nên dùng pháp trị: khu phong tán hàn trừ thấp là chính, bên cạnh đó hành khí hoạt huyết, đồng thời bổ can thận tuy bệnh nhân trên lâm sàng chỉ có thận dương hư nhưng
em nghĩ can cũng ít nhiều bị ảnh hưởng do quan hệ ất quý đồng nguyên, can thận đồng trị, thận hư sẽ ảnh hưởng đến can nên bổ đồng thời cả 2 tạng
3. Chẩn đoán cuối cùng
- Bệnh danh: tọa cốt phong
-Tạng phủ : Thận dương hư
- Bát cương:lý -hư-hàn kiêm biểu thực chứng
- Thể lâm sàng: phong hàn thấp
- Nguyên nhân: ngoại nhân, bất nội ngoại nhân
4. Điều trị
a Pháp điều trị: khu phong tán hàn trừ thấp- hành khí hoạt huyết- bổ can thận-kiện tỳ