Mục tiêu học tập: sau khi học bài này, sinh viên phải: 1. Nêu được các khái niệm của các biểu hiện rối loạn kinh nguyệt. 2. Nêu được nguyên nhân gây vô kinh và hướng xử trí 3. Nêu được nguyên nhân gây rong kinh, rong huyết và hướng xử trí Nội dung chính: 1.Mở đầu: Kinh nguyệt là hiện tượng xuất huyết âm đạo có chu kỳ, do lớp nội mạc tử cung bong ra sau khi chịu tác dụng của nội tiết, xảy ra sau rụng trứng, có đặc điểm về thời gian, khoảng cách, lượng máu và triệu chứng đi kèm hầu như cố định với mỗi cá nhân. Kinh nguyệt bình thường có thời gian hành kinh 3 7 ngày, số lượng máu kinh mất trong một kỳ khoảng 3080 ml, chu kỳ kinh nằm trong khoảng 24 32 ngày. Kinh nguyệt bắt đầu xuất hiện vào tuổi dậy thì, trung bình vào khoảng 13 16 tuổi. Ở một số nước, tuổi dậy thì có xu hướng sớm hơn, 11 12 tuổi. Kinh nguyệt kết thúc thời kỳ mãn kinh.Tuổi mãn kinh trung bình là 45 55 tuổi. Trước đó là giai đoạn tiền mãn kinh thường kéo dài một hai năm. Trong giai đoạn tiền mãn kinh, người phụ nữ hành kinh thường có những biểu hiện bất thường. Vòng kinh có thể dài, cũng có thể ngắn. Lượng máu kinh có thể nhiều lên, cũng có thể ít đi. Rối loạn kinh nguyệt là chỉ những biểu hiện bất thường về kinh nguyệt. Đó là những dấu hiệu, những triệu chứng của một hay nhiều bệnh khác nhau chứ rối loạn kinh nguyệt không phải là bệnh. Các rối loạn kinh nguyệt gồm: − Tuổi bắt đầu hành kinh, tuổi mãn kinh, − Độ dài của kỳ kinh, − Lượng máu kinh, − Số ngày có kinh, − Ra máu ngoài kỳ kinh, − Có phóng noãn hay không, − Đau bụng khi hành kinh... Rối loạn kinh nguyệt là triệu chứng nhưng cần phải điều trị mặc dù chưa rõ nguyên nhân gây bệnh như gây băng kinh, băng huyết, rong kinh kéo dài... 2. Các khái niệm: Dậy thì sớm: bắt đầu có kinh từ 8 10 tuổi trở xuống, bình thường 1316 tuổi. Dậy thì muộn: bắt đầu hành kinh sau 16 18 tuổi. Mãn kinh sớm: không hành kinh nữa trước tuổi 40, bình thường từ 4555 tuổi. Mãn kinh muộn: sau tuổi 55. Kinh thưa: vòng kinh dài trên 35 ngày, bình thường từ 2235 ngày Kinh mau: vòng kinh ngắn dưới 22 ngày Vô kinh: không có hành kinh từ 6 tháng trở lên Rong kinh: kỳ hành kinh kéo dài trên 7 ngày Kinh ngắn: kỳ hành kinh chỉ từ 2 ngày trở xuống Kinh nhiều: tổng lượng máu kinh trong cả chu kỳ trên 200 ml, bình thường 5080 ml. Kinh ít: lượng máu kinh ra rất ít, không cần đóng băng vệ sinh, dưới 15 ml Cường kinh: máu kinh ra vừa nhiều, vừa kéo dài ngày Thiểu kinh: máu kinh ra ít và ngắn ngày Thống kinh: đau bụng trước, trong hoặc sau khi hành kinh Vòng kinh không phóng noãn: vòng kinh không có sự phóng noãn ở giữa chu kỳ kinh bình thường
Trang 1RỐI LOẠN KINH NGUYỆT
Mục tiêu học tập: sau khi học bài này, sinh viên phải:
1 Nêu được các khái niệm của các biểu hiện rối loạn kinh nguyệt
2 Nêu được nguyên nhân gây vô kinh và hướng xử trí
3 Nêu được nguyên nhân gây rong kinh, rong huyết và hướng xử trí
Nội dung chính:
1.Mở đầu:
Kinh nguyệt là hiện tượng xuất huyết âm đạo có chu kỳ, do lớp nội mạc tử cung bong ra sau khi chịu tác dụng của nội tiết, xảy ra sau rụng trứng, có đặc điểm
về thời gian, khoảng cách, lượng máu và triệu chứng đi kèm hầu như cố định với mỗi cá nhân
Kinh nguyệt bình thường có thời gian hành kinh 3 - 7 ngày, số lượng máu kinh mất trong một kỳ khoảng 30-80 ml, chu kỳ kinh nằm trong khoảng 24 - 32 ngày
Kinh nguyệt bắt đầu xuất hiện vào tuổi dậy thì, trung bình vào khoảng 13 -16 tuổi Ở một số nước, tuổi dậy thì có xu hướng sớm hơn, 11- 12 tuổi
Kinh nguyệt kết thúc thời kỳ mãn kinh.Tuổi mãn kinh trung bình là 45 - 55 tuổi Trước đó là giai đoạn tiền mãn kinh thường kéo dài một hai năm Trong giai đoạn tiền mãn kinh, người phụ nữ hành kinh thường có những biểu hiện bất thường Vòng kinh có thể dài, cũng có thể ngắn Lượng máu kinh có thể nhiều lên, cũng có thể ít đi
Rối loạn kinh nguyệt là chỉ những biểu hiện bất thường về kinh nguyệt Đó
là những dấu hiệu, những triệu chứng của một hay nhiều bệnh khác nhau chứ rối loạn kinh nguyệt không phải là bệnh
Các rối loạn kinh nguyệt gồm:
− Tuổi bắt đầu hành kinh, tuổi mãn kinh,
Trang 2− Độ dài của kỳ kinh,
− Lượng máu kinh,
− Số ngày có kinh,
− Ra máu ngoài kỳ kinh,
− Có phóng noãn hay không,
− Đau bụng khi hành kinh
Rối loạn kinh nguyệt là triệu chứng nhưng cần phải điều trị mặc dù chưa rõ nguyên nhân gây bệnh như gây băng kinh, băng huyết, rong kinh kéo dài
2 Các khái niệm:
- Dậy thì sớm: bắt đầu có kinh từ 8 - 10 tuổi trở xuống, bình thường 13-16 tuổi
- Dậy thì muộn: bắt đầu hành kinh sau 16 - 18 tuổi
- Mãn kinh sớm: không hành kinh nữa trước tuổi 40, bình thường từ 45-55 tuổi
- Mãn kinh muộn: sau tuổi 55
- Kinh thưa: vòng kinh dài trên 35 ngày, bình thường từ 22-35 ngày
- Kinh mau: vòng kinh ngắn dưới 22 ngày
- Vô kinh: không có hành kinh từ 6 tháng trở lên
- Rong kinh: kỳ hành kinh kéo dài trên 7 ngày
- Kinh ngắn: kỳ hành kinh chỉ từ 2 ngày trở xuống
- Kinh nhiều: tổng lượng máu kinh trong cả chu kỳ trên 200 ml, bình thường 50-80 ml
- Kinh ít: lượng máu kinh ra rất ít, không cần đóng băng vệ sinh, dưới 15 ml
- Cường kinh: máu kinh ra vừa nhiều, vừa kéo dài ngày
- Thiểu kinh: máu kinh ra ít và ngắn ngày
- Thống kinh: đau bụng trước, trong hoặc sau khi hành kinh
Trang 3- Vòng kinh không phóng noãn: vòng kinh không có sự phóng noãn ở giữa chu kỳ kinh bình thường
VÔ KINH
1 Phân loại vô kinh:
- Vô kinh nguyên phát: không hành kinh khi trên 18 tuổi
- Vô kinh thứ phát: không hành kinh lại sau 3 tháng đối với vòng kinh đều và
6 tháng đối với vòng kinh không đều
- Vô kinh sinh lý: là hiện tượng mất kinh khi có thai hay khi mãn kinh
- Vô kinh giả: còn gọi là bế kinh do máu kinh không chảy được ra ngoài
Có thể coi tất cả các loại vô kinh (trừ vô kinh sinh lý) đều là vô kinh bệnh lý cần tìm nguyên nhân để điều trị hoặc có thể không điều trị được
2 Vô kinh nguyên phát
- Nguyên nhân: do bất thường ở bộ phận sinh dục như không có tử cung, không có âm đạo, màng trinh không thủng, hoặc do tuyến nội tiết liên quan đến hoạt động sinh dục như teo buồng trứng bẩm sinh
- Một số hội chứng, bệnh gây vô kinh nguyên phát:
+ Hội chứng Turner: do Turner mô tả năm 1938 với các dấu hiệu: hình dáng nhi tính, 2 bên cổ có da bạnh, thiếu một nhiễm sắc thể X (45,XO) nên gây ra teo buồng trứng bẩm sinh dẫn đến rối loạn phát triển tuyến sinh dục Vì thiếu Estrogen nên các phần của bộ phận sinh dục đều nhỏ, vú không phát triển, lông mu, lông nách thưa Chậm trí tuệ, không tình dục, vô kinh và điều trị duy nhất bằng thay thế hormon, dùng vòng kinh nhân tạo giúp phát triển tính sinh dục phụ và giải quyết tình trạng loãng xương
+ Hội chứng Mayer - Rokitansky - Kuster: tử cung là một dải nhỏ, teo
âm đạo bẩm sinh, buồng trứng bình thường, tính chất sinh dục nữ bình thường
Trang 4nhưng không hành kinh vì teo tử cung Cần chẩn đoán phân biệt với lao tử cung sớm gây dính buồng tử cung Không gây được kinh nguyệt và không điều trị được nguyên nhân
+ Hội chứng thượng thận - sinh dục: hiếm gặp Vỏ thượng thận thiếu men hydroxylase 21 nên cortisol thấp, ACTH tăng tiết dẫn tới quá sản vỏ thượng thận và tăng tiết Androgen Androgen cao làm sớm mọc lông mu, lông nách, râu,
âm vật to Người lùn thấp bé vì Androgen cao làm chóng đóng các đầu xương, ức chế tuyến yên sản sinh các hormon hướng sinh dục, dẫn tới buồng trứng không hoạt động Điều trị bằng Cortisol vừa giải quyết thiếu hụt Cortisol vừa ức chế ACTH, Angroden sẽ giảm đi, hormon hướng sinh dục được chế tiết và buồng trứng lại hoạt động trở lại, người bệnh có hành kinh và có thai được
+ Tinh hoàn nữ tính hoá: rất hiếm gặp, gọi là hội chứng Moris, do Moris mô tả năm 1953, bệnh nhân có nhiễm sắc thể XY, thực chất là nam giới nhưng tinh hoàn lạc chỗ ở trong bụng hay nếp bẹn Tinh hoàn chỉ chế tiết Estrogen không chế tiết Testosteron, nên tính chất sinh dục phụ của nữ phát triển nên bệnh nhân có kiểu hình và tính cách nữ giới Không có lông mu, lông nách, không có hành kinh Không có dương vật nên coi là con gái Điều trị bằng cắt bỏ
2 tinh hoàn đề phòng ung thư hoá sau khi đã phát triển tính chất sinh dục phụ của
nữ đầy đủ Sau phẫu thuật dùng Estrogen để duy trì nữ giới và đề phòng loãng xương
+ Dị dạng sinh dục: không có âm đạo, màng trinh không thủng, vách ngăn ngang âm đạo Không có kinh, đau bụng hàng tháng theo chu kỳ, đau tăng dần qua mỗi kỳ Khám thấy khối máu kinh ở tiểu khung Nếu do màng trinh không thủng thì âm hộ bị đẩy phồng ở vị trí màng trinh Điều trị: cắt màng trinh hình hoa thị, cắt vách ngăn ngang hoặc tạo hình âm đạo nhưng khó đạt được vừa dẫn lưu máu kinh vừa đảm bảo khả năng sinh sản
Trang 5Trong trường hợp này, nội mạc tử cung vẫn hoạt động, vẫn có thay đổi theo chu kỳ, nội mạc vẫn bong ra hàng tháng, nhưng máu kinh không chảy ra ngoài được vì cổ tử cung bị bít, không có âm đạo, màng trinh không thủng Những nguyên nhân trên gây ứ máu trong tử cung, hay ứ máu trong tử cung âm đạo
3 Vô kinh thứ phát:
3.1 Nguyên nhân:
+ Sinh lý: Có thai, mãn kinh
+ Nguyên Nhân Tuyến Yên
− Bệnh suy toàn bộ tuyến yên (bệnh Simmonds), u tuyến yên, thiếu nội tiết hướng sinh dục tuyến yên đơn thuần
− Hội chứng Sheehan, thiểu năng tuyến yên do hoại tử tuyến yên, có thể xảy ra sau một tình trạng băng huyết sau sanh quá nặng Mất sữa là triệu chứng sớm nhất, sau đó vú teo dần, mất kinh, rụng lông nách và lông mu, teo các cơ quan sinh dục, giảm tình dục Bệnh nhân gầy mòn, mệt mỏi
+ Nguyên nhân buồng trứng: Do cắt bỏ hai buồng trứng, hội chứng suy sớm buồng trứng
+ Nguyên nhân tuyến giáp:Cường giáp hoặc thiểu năng tuyến giáp
+ Nguyên nhân ở tử cung: Dính buồng tử cung, ống cổ tử cung sau nạo buồng tử cung, sau lấy vòng, lao sinh dục
+ Vô kinh do tăng Prolactin: Gọi là tăng prolactin máu khi nồng độ prolactin huyết thanh > 20 ng/ml Gặp trong khối u tiết prolactin và hội chứng hố yên rỗng, thứ phát đi kèm đa nang buồng trứng, nhược giáp
4.Chẩn đoán:
+ Hỏi bệnh + Khám bệnh: quan sát phát hiện có bất thường về đường sinh dục Lông mu và vú không phát triển: teo buồng trứng, teo tuyến yên bẩm sinh
Trang 6Lông mu và vú phát triển, có đau bụng có thể do bế máu kinh, không đau bụng có thể do không có tử cung
+ Xét nghiệm: tuỳ thuộc hướng tới loại nguyên nhân mà đưa xét nghiệm: siêu âm, MRI, soi ổ bụng, nhiễm sắc đồ
5.Hướng xử trí: tuỳ loại nguyên nhân
+ Cần điều trị theo nguyên nhân: do u tuyến yên chuyển điều trị theo chuyên khoa Vô kinh do bệnh lý giáp trạng, cần điều trị theo bệnh lý giáp trạng như cường giáp hay suy giáp
+ Loại trừ mất kinh sinh lý: có thai, mãn kinh
+ Do dính buồng tử cung sau nạo thì nong buồng tử cung và đặt vòng chống dính Do dính cổ tử cung: nong cổ tử cung Do lao sinh dục: điều trị lao toàn thân
+ Trường hợp bít kín màng trinh làm cho máu kinh không thoát ra được cần rạch màng trinh Trường hợp chít hẹp hoặc không có âm đạo thì phẫu thuật tạo hình
âm đạo
+ Do nội tiết: liệu pháp hormon thay thế, điều trị các bệnh nội tiết khác, hoặc
sử dụng vòng kinh nhân tạo Tạo chu kỳ kinh nhân tạo bằng oestrogen và progesterone nửa chu kỳ sau hoặc viên thuốc ngừa thai kết hợp như Marvelon mỗi ngày uống 1 viên vào một giờ nhất định
Trường hợp vô kinh do tăng prolactin Dùng Bromocriptin 2,5 mg Ngày đầu, và ngày thứ 2: uống 1/2 viên Ngày thứ 3 và 4: uống 1 viên Ngày thứ 5 và 6: uống 1,5 viên Ngày thứ 7 trở đi uống 2 viên/ngày Sau 30 ngày uống, nếu prolactin còn tăng, thì tăng 3 viên/ngày Còn prolactin giảm thì duy trì 2 viên/ngày và giảm dần còn uống 1/2 viên ngày cho đến khi prolactin trở về bình thường
Hoặc dùng progesterone để tạo ra kinh nguyệt bằng Utrogestan 200 mg hoặc Duphaston 20mg uống trong ngày, dùng liên tục trong 5 ngày, rồi ngưng
Trang 7RONG KINH – RONG HUYẾT
1.Khái niệm:
- Rong kinh: Là hiện tượng có kinh đúng chu kỳ, nhưng kéo dài trên 7 ngày, lượng máu kinh có thể nhiều, trung bình hay ít
- Rong huyết: Là hiện tượng ra máu âm đạo ngoài kỳ kinh, nhiều khi nhầm lẫn với kinh nguyệt không đều
- Rong kinh, Rong huyết nếu kéo dài sẽ gây thiếu máu và có thể gây viêm nhiễm phụ khoa do máu ở âm đạo tạo thành môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển
2 Nguyên nhân: Rong kinh – rong huyết có thể do
3 Chẩn đoán
3.1 Lâm sàng
- Xác định nguồn gốc chảy máu: Khám phụ khoa để tìm nguyên nhân chảy máu từ tử cung, cổ tử cung hay âm đạo, âm hộ, niệu đạo, trực tràng
- Xác đnguyên nhân thực thể hay do nguyên nhân chức năng
2.1 Nguyên nhân thực thể
- Bệnh lý đường sinh dục: U xơ tử cung, lạc nội mạc trong cơ tử cung, polyp nội mạc tử cung, tăng sản nội mạc tử cung, ung thư sinh dục
- Do chấn thương, dị vật đường sinh dục
- Do các bệnh lý: Giảm tiểu cầu, bệnh gan, bệnh thận, bệnh tuyến giáp, bệnh
tự miễn
- Do sử dụng các thuốc liên quan nội tiết như estrogen, progesterone, tamoxifen, các thuốc liên quan đến chức năng đông chảy máu như heparin, aspirin, sintrom hoặc các dụng cụ tránh thai
2.2 Nguyên nhân chức năng: Chia theo nhóm tuổi
- Tuổi dậy thì: Rối loạn phóng noãn
Trang 8- Tuổi tiền mãn kinh: Vòng kinh không phóng noãn
- Tuổi sinh sản và mãn kinh: Thường do nguyên nhân thực thể.ịnh nguyên nhân chảy máu: Hỏi bệnh sử, tiền sử, khám thực thể để tìm nguyên nhân thực thể.Chẩn đoán xuất huyết tử cung chức năng khi đã loại trừ các nguyên nhân thực thể
- Xác định mức độ máu mất: dựa vào dấu hiệu khám lâm sàng kết hợp với công thức máu (Hồng cầu, Hb, Hct)
3.2 Cận lâm sàng
- Huyết học: Công thức máu, chức năng đông máu, ferritin huyết thanh
- Sinh hoá: SGOT, SGPT, urê, creatinin
- Nội tiết: Prolactin máu, FSH, chức năng tuyến giáp, progesterone, beta hCG
- Hình ảnh học: Siêu âm phụ khoa, MRI
- Khác: Phết tế bào cổ tử cung, nạo sinh thiết tử cung từng phần (Sinh thiết tầng), nội soi buồng tử cung
4 Điều trị:
4.1.Nguyên tắc điều trị: Điều trị rong kinh rong huyết bao gồm điều trị nguyên nhân ( Nếu có), làm ngừng tình trạng ra máu từ niêm mạc tử cung, tái lập chu kỳ bình thường ( Nếu người phụ nữ nằm trong độ tuổi sinh đẻ) và điều trị hỗ trợ nâng cao thể trạng
4.2 Điều trị cụ thể: Phần này chủ yếu là điều trị rong kinh rong huyết cơ năng
- Rong kinh rong huyết tuổi trẻ:
Loại trừ nguyên nhân ác tính, bệnh về máu
Nạo bằng hormon:
Progesteron tiêm bắp hoặc uống 20mg/ngày trong 5 ngày Ngưng thuốc 2 – 3 ngày
sẽ ra kinh như bình thường Sau đó sẽ dùng thuốc tạo vòng kinh nhân tạo ( Thuốc ngừa thai kết hợp ngày uống 1 viên)
Trang 9Premarin ( estrogen) 25mg tiêm tĩnh mạch mỗi 4- 6 giờ 1 lần hoặc uống 1,25 mg mỗi 4 – 6 giờ trong 1 ngày Sau đó sẽ dùng vòng kinh nhân tạo
Dùng thuốc ngừa thai kết hợp uống ngày 2 – 3 viên trong 5 – 7 ngày sau đó uống ngày 1viên
Thêm thuốc tăng co bóp tử cung: Oxytocin, Ecgotamin, viên sắt, canci
Trường hợp vẫn không kết quả nhều trường hợp phải nạp buồng tử cung băng dụng
cụ để cầm máu và gửi giải phẫu bệnh lý
- Rong kinh rong huyết tuổi tiền mãn kinh, mãn kinh
Cần thiết phải nạo buồng tử cung bằng dụng cụ mục đích cầm máu nhanh và gửi giải phẫu bệnh lý loại trừ nguyên nhân ung thư, quá sản nội mạc tử cung
Trường hợp giải phẫu bệnh lý bình thường thì sau nạo sẽ dùng nội tiết trong 3 – 5 tháng Progesteton 20 mg trong 10 ngày tính từ ngày thứ 15 của chu kỳ kinh ( Ngày nạo tính là ngày thứ nhất)
- Rong kinh rong huyết tuổi sinh đẻ ( 18 – 45 tuổi)
Nội mạc tử cung dày: > 13 - 14 mm nên nạo buồng tử cung cầm máu và gửi giải phẫu bệnh lý
Nội mạc tử cung < 12 mm thì đầu tiên có thể điều trị nội tiết
Rong kinh rong huyết/ u xơ tử cung mà chưa cần thiết phẫu thuật thì điều trị bằng progesteron ngày 15 – 25 của chu kỳ kinh, ngày 20 mg, tròng 3 – 6 tháng
Rong kinh rong huyết/ Nang cơ năng buồng trứng ( U nang noãn, u nang hoàng thể) thì điều trị bằng vòng kinh nhân tạo 3 – 6 tháng
Trang 10THỐNG KINH
1.Khái niệm: gọi là thống kinh thì đau là đáng kể, có ảnh hưởng đến sinh hoạt và lao động
2 Nguyên nhân:
- Thống kinh nguyên phát: xảy ra sớm, ngay hoặc sau vài kỳ hành kinh đầu, thường là thống kinh cơ năng
- Thống kinh thứ phát: xảy ra muộn nhiều năm sau Thường có nguyên nhân thực thể như: tử cung quá đổ sau, chít hẹp cổ tử cung do u xơ tử cung hay dính một phần cổ tử cung, lạc nội mạc tử cung
3 Điều trị:
+ Liệu pháp tâm lý + Thể dục liệu pháp + Thuốc giảm đau: Paracetamol, Giảm đau non-steroid + Tìm nguyên nhân thực thể giải quyết