Bài giảng nhận diện các trường hợp thường gặp của đau thần kinh trong nội khoa

Microsoft PowerPoint 1 BS NBThang Nhan dien dau TK noi khoa NHẬN DIỆN CÁC TRƯỜNG HỢP THƯỜNG GẶP CỦA ĐAU THẦN KINH TRONG NỘI KHOA TS BS NGUYỄN BÁ THẮNG TRƯỞNG TRUNG TÂM KHOA HỌC THẦN KINH – BVĐHYD TPHC[.]

NHẬN DIỆN CÁC TRƯỜNG HỢP

THƯỜNG GẶP CỦA ĐAU THẦN KINH TRONG NỘI KHOA

TS BS NGUYỄN BÁ THẮNG

TRƯỞNG TRUNG TÂM KHOA HỌC THẦN KINH – BVĐHYD TPHCM

Điều trị đau thần kinh

Đau thần kinh sau zona, đau thần kinh do ĐTĐ

Ca lâm sàng 1

 Bệnh nhân PCN, nam, 67 tuổi

 3 tháng trước zona vai phải

 Hiện đã lành sẹo nhưng vẫn còn đau nhiều

 Cảm giác nóng rát, châm chích

 Tăng đau khi cọ quần áo, gió thổi

 Đã uống Paracetamol codein, tramadol không giảm đáng kể

Ca lâm sàng 2

– cảm giác, tổn thương sợi trục giai đoạn mạn tính

Tổn thương

Đường

ly tâm Peripheral

rễ sau

Sợi C Sợi A-beta Sợi A-delta

Đường hướng tâm

Sừng sau

Não

Tủy sống

Sinh lý dẫn truyền và kiểm soát đau

Đường ly tâm

kiểm soát đau

 Ức chế đường hướng tâm

 Đường ly tâm kích thích neuron ở chất xám quanh cống não làm

hoạt hóa đường chống đau ly tâm

 Từ đó, xung được truyền đến

sừng sau tủy sống

 Tại đây, ức chế hay ngăn cản dẫn truyền cảm giác đau tại mức

sừng sau tủy

ĐAU THỤ THỂ VÀ ĐAU THẦN KINH

 Do nhiều cơ chế

 Có hiện tượng tăng cảm đau và loạn cảm đau

 Biểu hiện đau đa dạng

 Đau ở vùng nhìn bình thường

 Hậu quả của tổn thương hoặc RL chức năng hệ

TK (TW hoặc NB)

Đau thần kinh ngoại vi

Đau gây nên bởi một tổn thương hoặc

thân thể ngoại vi

Đau thần kinh trung ương

Đau gây nên bởi một tổn thương hoặc

trung ương

International Association for the Study of Pain IASP Taxonomy, Changes in the 2011 List Available at:

http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Pain_Definitions Accessed: July 15, 2013.

“Đau gây ra do một tổn thương nguyên phát hoặc rối loạn chức năng của hệ thần kinh” Merskey & Bogduk 1994

Đau thần kinh – cơ chế

Tủy sống

Sợi thần kinh thụ cảm

hướng tâm

SNRI = serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor; TCA = tricyclic antidepressant

Adapted from: Attal N et al Eur J Neurol 2010; 17(9):1113-e88; Beydoun A, Backonja MM J Pain Symptom Manage 2003; 25(5 Suppl):S18-30;

Jarvis MF, Boyce-Rustay JM Curr Pharm Des 2009; 15(15):1711-6; Gilron I et al CMAJ 2006; 175(3):265-75; Moisset X, Bouhassira D NeuroImage 2007;

37(Suppl 1):S80-8; Morlion B Curr Med Res Opin 2011; 27(1):11-33; Scholz J, Woolf CJ Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7.

Điều hòa đi

xuống

Nhạy cảmhóa trung

ương

Phóng điệnlạc chỗNhạy

cảm hóa

ngoại vi

Não

Bệnh lý/tổn thương thần kinh

Nhạy cảmhóa trung

ương

Bệnh lý/ tổn thương thần kinh

Đau thần kinh thường gặp

Đau thần kinh sau herpes

HIV = human immunodeficiency virus

1 Sadosky A et al Pain Pract 2008; 8(1):45-56; 2 Davis MP, Walsh D Am J Hosp Palliat Care 2004; 21(2):137-42; 3 So YT et al Arch Neurol 1988; 45(9):945-8; 4 Schifitto G et al Neurology 2002; 58(12):1764-8; 5 Morgello S et al Arch Neurol 2004; 61(4):546-51; 6 Stevens PE et al Pain 1995; 61(1):61-8; 7 Smith WC et al Pain 1999; 83(1):91-5; 8 Freynhagen et al Curr Med Res Opin 2006; 22(10):1911-20; 9 Andersen G et al Pain 1995; 61(2):187-93; 10 Siddall PJ et al Pain 2003; 103(3):249-57; 11 Rae-Grant AD et al Mult Scler 1999; 5(3):179-83.

Nhận diện đau thần kinh

Đặc điểm đau TK và đau thụ thể

 Đau thốn, đau nhói và dễ xác

định vị trí đau

 Thường giới hạn về thời gian

(tự hết khi mô lành), nhưng

 Hầu hết các trường hợp là đau mạn tính

 Đáp ứng kém với các phương pháp giảm đau thông thường

Dray A Br J Anaesth 2008; 101(1):48-58; Felson DT Arthritis Res Ther 2009;11(1):203; International Association for the Study of Pain IASP Taxonomy

Available at: http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Pain_Definitions Accessed: July 15, 2013; McMahon SB, Koltzenburg M (Eds)

Wall and Melzack’s Textbook of Pain 5th ed Elsevier; London, UK: 2006; Woolf CJ Pain 2011;152(3 Suppl):S2-15 12

Nhận biết đau thần kinh

Bỏng rát Kiến bò Châm chích Điện giật Tê lạnh Tê

Cần nhận ra các mô tả thường gặp:

Baron R et al Lancet Neurol 2010; 9(8):807-19; Gilron I et al CMAJ 2006; 175(3):265-75.

Triệu chứng cảm giác của đau thần kinh

Triệu chứng dương tính

(do hoạt động thần kinh quá mức)

Dysesthesia (Loạn cảm đau)

Bất thường cảm giác và đau cùng tồn tại một cách nghịch lý

Mỗi bệnh nhân có nhiều triệu chứng kết hợp và có thể thay đổi theo thời gian

(dù chỉ có 1 cơ chế bệnh sinh)

Paresthesia (Dị cảm)

Đau tự phátHyperalgesia (Tăng cảm đau)Allodynia (Nghịch cảm đau) Anesthesia (Mất cảm giác)

Triệu chứng âm tính

(do giảm chức năng)

Tổn thương hay bệnh của hệ thần kinh cảm giác

Hypoesthesia (Giảm cảm giác)

Hypoalgesia (Giảm cảm giác) Analgesia (Mất cảm giác đau)

Baron R et al Lancet Neurol 2010; 9(8):807-19; Jensen TS et al Eur J Pharmacol 2001; 429(1-3):1-11.

PHÁT HIỆN SỚM ĐAU THẦN KINH BẰNG CÁC CÔNG CỤ SÀNG LỌC, CHẨN ĐOÁN

Các công cụ sàng lọc đau thần kinh

LANSS DN4 NPQ painDETECT ID Pain

Triệu chứng

Tăng ngưỡng đau khi cham bằng vật

Thay đổi ngưỡng đau khi châm kim X X

DN4 = Douleur Neuropathique en 4 Questions (DN4) questionnaire;

LANSS = Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs; NPQ = Neuropathic Pain Questionnaire

Bennett MI et al Pain 2007; 127(3):199-203; Haanpää M et al Pain 2011; 152(1):14-27

Các công cụ sàng lọc trong đauthần kinh phần lớn dựa vào mô

tả đau bằng lời

Một số công cụ sàng lọc còn baogồm quá trình thăm khám thần

kinh tại giường

Lựa chọn công cụ dựa vào tính dễ sử dụng và

phê duyệt ngôn ngữ địa phương

 Giúp phân biệt đau thần kinh và đau thụ cảm

 2 câu hỏi về đau (7 mục)

 2 câu hỏi liên quan đến nhạy cảm trên da (3 mục)

 Điểm số 4 báo hiệu đau thần kinh

 Đã có bản chuẩn hóa tiếng Việt (2016)

DN4 = Douleur neuropathique en 4 questions

Bouhassira D et al Pain 2005; 114(1-2):29-36.

ĐIỀU TRỊ ĐẦY ĐỦ ĐAU THẦN HƯỚNG DẪN TỪ CÁC GUIDELINE

KINH-Kiểm soát đau thần kinh

Điều trị nguyên nhân

Chẩn đoán

Cải thiện chất lượng giấc ngủ

Cải thiện chất lượng cuộc sống

Haanpää ML et al Am J Med 2009; 122(10 Suppl):S13-21; Horowitz SH Curr Opin Anaesthesiol 2006; 19(5):573-8; Johnson L Br J Nurs 2004;

13(18):1092-7; Meyer-Rosberg K et al Eur J Pain 2001; 5(4):379-89; Nicholson B et al Pain Med 2004; 5(Suppl 1):S9-27.

Càng chẩn đoán sớm, kết cục của bệnh nhân càng được cải thiện

Liệu pháp dùng thuốc và khôngdùng thuốc

Điều trị đồng bệnh lý

Liệu pháp dùng thuốc dựa theo cơ

chế để điều trị đau thần kinh

Tủy sống Sợi thụ cảm hướng tâm

SNRI = serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor; TCA = tricyclic antidepressant

Adapted from: Attal N et al Eur J Neurol 2010; 17(9):1113-e88; Beydoun A, Backonja MM J Pain Symptom Manage 2003; 25(5 Suppl):S18-30;

Jarvis MF, Boyce-Rustay JM Curr Pharm Des 2009; 15(15):1711-6; Gilron I et al CMAJ 2006; 175(3):265-75; Moisset X, Bouhassira D NeuroImage 2007; 37(Suppl 1):S80-8;

Morlion B Curr Med Res Opin 2011; 27(1):11-33; Scholz J, Woolf CJ Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7.

Đường điều hòa xuống

NCHTW

Phóng điện lạc chỗNhạy cảm hóa

ngoại biên

( NCHNB)

Não

Các thuốc tác động lên đường điều hòa xuống:

• SNRIs

• TCAs

• Tramadol, opioids

Các thuốc tác động lên NCHTW

Tổn thương/ bệnh thần kinh

Phần lớn BN đau thần kinh được điều trị bang

thuốc giảm đau thụ thể

Medications with established

efficacy represent a small proportion

Chong et al J Pain Symptom Manage 2003;25:S4-11

Current Prescription Medication Use Among Patients

Treated for Neuropathic Pain

Thuốc điều trị đau thụ cảm (NSAIDs) không

hiệu quả trong đau thần kinh và ngược lại

Romano C, et al J Orthopaed Traumatol 2009;10:185-191; Moore RA, et al., Oral nonsteroidal anti-inflammatory drugs for neuropathic pain Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 10 Art No.: CD010902.

Celecoxib + Pregabalin (LANSS>12, N=16)

Celecoxib + Pregabalin (LANSS<12, N=20)

Celecoxib + Pregabalin (All patients, N=36)

Celecoxib + placebo (LANSS>12, N=16)

Celecoxib + placebo (LANSS<12, N=20)

Celecoxib + placebo (All patients, N=36)

Pregabalin + placebo (LANSS>12, N=16)

Pregabalin + placebo (LANSS<12, N=20)

Pregabalin + placebo (All patients, N=36)

-5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55

% VAS reduction

Sự giảm điểm VAS sau điều trị

Điểm theo thang LANSS ≥12: đau thần kinh

Điểm theo thang LANSS <12: đau thụ cảm

Không có bằng chứng nào cho thấy NSAIDs có hiệuquả trong điều trị đau thần kinh

Ngay cả opioid cũng đáp ứng kém với

đau thần kinh

Đáp ứng kém với Opioid

Đáp ứng Opioid

Đau thần kinh nguồn gốc trên tủy

Đau thần kinh nguồn gốc tủy sống

Đau thần kinh ngoại biênĐau thụ cảm

Đau thần kinh

Đau TK trung ương

NP = Neuropathic Pain, CNP = Central Neuropathic Pain, PNP = Peripheral Neuropathic Pain, SNP = Spinal Neuropathic

Pain, SSNP = Supraspinal Neuropathic Pain

Smith Pain Physician 2012; 15:ES93-ES110

Đau thần kinh nên được điều trị bằng

nhóm thuốc chuyên biệt

The European Federation

Association for the Study

of Pain (IASP)

2010 Pregabalin, gabapentin,

TCAs, SNRIs, lidocain (topical)

Opioid analgesics, tramadol

NICE (The national

institute of Health and care

excellence)

2013 gabapentin, pregabalin,

amitriptyline, duloxetine Tramadol, capsaicin, opioids, SNRI

The Canadian Pain Society

(CPS) 2007 2007 Pregabalin, TCAs, gabapentin SNRIs, lidocain topical

Middle East Region

Consensus Guidelines 2010 Pregabalin, TCAs, lidocaine(topical) SNRIs, opioids

French-speaking Maghreb 2011 Pregabalin, gabapentin,

TCAs, lidocain (topical) SNRIs, tramadol

* Các Guidelines đã không phân biệt giữa đau nguồn gốc thần kinh trung ương và ngoại biên

Gabapentinoids luôn là lựa chọn đầu tay trong tất cả các guideline quốc tế uy tín

Khuyến cáo của JSPC – Japanese Society of Pain Clinicians (2018)

Executive summary of the Clinical Guideline of Pharmacotherapy for Neuropathic pain: second edition by the Japanese Society of Pain Clinicians (2018)

HAI NGUYÊN NHÂN

THƯỜNG GẶP CỦA ĐAU THẦN KINH

Đau thần kinh sau Zona (Post-Herpetic Neuralgia)

 Tái hoạt VZV đang ngủ trong hạch cảm giác

 Sang thương cấp: hồng ban mụn nước, gây đau

 Sau lành sẹo: tiếp tục đau hoặc tái phát đau

 Kéo dài >3 tháng: Đau TK sau Zona (PHN)

 Biểu hiện:

 Đau tự phát – cảm giác đau buốt, bỏng rát

 Tăng cảm đau: gió, chạm nhẹ… gây đau dữ dội

 Giảm cảm giác khách quan (nhẹ)

Đau thần kinh sau Zona

(Post-Herpetic Neuralgia)

 Yếu tố nguy cơ

 Tuổi cao: Từ 60 tuổi 60% , Từ 70 tuổi: 75% có PHN

 Vị trí tổn thương: Cao nhất ở vùng dây V, đám rối cánh tay

 Đau nặng trước khi nổi sang thương zona

Ca lâm sàng 1: Đau thần

kinh sau zona

 Bệnh nhân PCN, nam, 67 tuổi

 3 tháng trước zona vai phải

 Hiện đã lành sẹo nhưng vẫn còn đau nhiều

 Cảm giác nóng rát, châm chích

 Tăng đau khi cọ quần áo, gió thổi

 Đã uống Paracetamol codein, tramadol không giảm đáng kể

Đau thần kinh trong ĐTĐ

(Diabetic Neuropathic Pain)

 Bệnh TK do ĐTĐ: xảy ra ở hơn 90% bệnh nhân, chủ

yếu là bệnh đa dây TK đối xứng ngọn chi (DSPN)

 Đau thần kinh: chiếm 10-26% các BN này

 Đặc tính đau trong DNP

 Châm chích, nóng rát, đau nhói, đau xé, đau điện giật

 Mức độ trung bình đến nặng, nặng về đêm

 Kèm theo: tăng cảm đau

 Bệnh sinh chưa được rõ hoàn toàn

 Điều trị: SNRI (duloxetine, venlafaxine); Chống động

kinh (gabapentin, pregabalin), tapentadol

World J Diabetes 2015 April 15; 6(3): 432-444

Ca lâm sàng 2: đau trong bệnh thần kinh do đái tháo đường

 Bệnh nhân nữ , 59 tuổi

 ĐTĐ 10 năm

 Vài tháng nay yếu hai chân tăng dần

 Kèm dau buốt, tê châm chích hai chân

 Thuốc giảm đau không bớt

 ECG: bệnh đa dây thần kinh vận động – cảm giác, tổn thương sợi trục giai đoạn mạn tính

 Điều trị:

 Pregabalin 75mg 1 viên x 2

 Amitriptyline 25mg 1 viên tối

 Kết quả: cải thiện triệu chứng tê buốt 50%, dễ chịu, ngủ được

Thông tin then chốt

 Đau thần kinh rất thường gặp trong lâm sàng

 Đáng chú ý là đau sau zona và đau trong bệnh TK ĐTĐ

 Hiện thường bị bỏ sót/ điều trị không đầy đủ:

 Nhận diện lâm sàng và dùng các công cụ sàng lọc

 Sử dụng đúng thuốc nhắm đích đau thần kinh

 Sử dụng đủ liều để đạt được hiệu quả tối đa

 Các thuốc khuyến cáo hàng đầu:

 Chống động kinh: gabapentinoid

 Chống trầm cảm ba vòng, SNRI

 Thuốc ngoài da: Capsaicin, Lidocaine

Thuốc chống động kinh cho đau thần kinh

 lamotrigine

*Approved by FDA for this use.

HIV = human immunodeficiency virus.

Chân thành cảm ơn!