Bệnh án tọa cốt phong (đau thần kinh tọa) y học cổ truyền (3)

Cách nhập viện 3 tuần, bệnh nhân đau nhức và tê bì vùng thắt lưng, lan xuống mông phải rồi xuống chân phải phía mặt sau ngoài đùi, mặt trước ngoài cẳng chân, đến mu bàn chân và các ngón

BỆNH ÁN CỔ TRUYỀN

Khoa Ngoại Phụ Bệnh viện YHCT

ĐIỂM Nhận xét của bác sĩ:

I HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên: HÀ THỊ D

2 Giới tính: Nữ

3 Tuổi: 77

4 Nghề nghiệp: Nghỉ hưu

5 Địa chỉ: Hòa Phát, Cẩm Lệ, Đà Nẵng

6 Ngày giờ vào viện: 15h55 ngày 21/02/2022

7 Ngày làm bệnh án: 8h ngày 15/03/2022

II.BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: Đau thắt lưng

2 Quá trình bệnh lý:

- Bệnh khởi phát cách đây 2 năm với triệu chứng đau vùng thắt lưng, đau âm ỉ, liên tục, không lan, không sốt, đau tăng lên khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi, các triệu chứng ngày càng nặng lên Bệnh nhân có đi khám, được chẩn đoán là thoái hóa cột sống thắt lưng, điều trị thuốc tây y không rõ loại, triệu chứng có thuyên giảm Cách nhập viện 5 tháng, bệnh nhân đã điều trị 1 lần tại BV YHCT Đ và có đáp ứng với điều trị Cách nhập viện 3 tuần, bệnh nhân đau nhức và tê bì vùng thắt lưng, lan xuống mông phải rồi xuống chân phải phía mặt sau ngoài đùi, mặt trước ngoài cẳng chân, đến mu bàn chân và các ngón chân Đau làm bệnh nhân hạn chế vận động cột sống, đi lại phải nghiêng về bên trái, đau tăng khi về đêm, đặc biệt, triệu chứng đau tăng khi thay đổi thời tiết, trời trở lạnh kéo dài Nay các triệu chứng không giảm nên đến Bệnh viện Y học cổ truyền Đ để điều trị

 Ghi nhận tại phòng khám:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da, niêm mạc hồng hào

- Tim đều, T1, T2 nghe rõ

- Phổi có ít ran ẩm rải rác 2 phế trường

- Ho khan, ho nhiều về đêm gần sáng

- Không đau bụng, bụng mềm, ăn uống được, đại

tiện thường

- Tiểu thường, chạm thận (-), cầu bàng quang (-)

- Mạch chi bắt rõ

- Không có dấu thần kinh khu trú

- Cột sống thắt lưng không mất đường cong sinh lí, cơ cạnh sống thắt lưng co cứng, ấn đau liên đốt sống L4-S1, lan ra hai cánh chậu, lan xuống sau chân phải

- Lasegue (T) 900, Lasegue (P) 900

- Valleix (+) bên phải

- Dấu bấm chuông (-), Bonnet (-), Patrick (-) hai bên

- Các cơ quan khác chưa ghi nhân bất thường

* Ghi nhận Xquang cột sống thắt lưng ngày 01/10/2021:

- Thoái hóa cột sống từ D11 – L5

- Xẹp thân đốt sống D12

- Trượt thân đốt sống L4 ra trước độ I so với L5

Chẩn đoán vào viện:

 Bệnh chính: Thoái hóa cột sống thắt lưng

 Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ Thiếu máu cơ tim cục bộ

 Biến chứng: Ch ưa

III TIỀN SỬ

1 Bản thân:

a Nội khoa

- Tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim cục bộ phát hiện và điều trị cách đây 2 năm

- Không ghi nhận dị ứng thuốc

- Thoái hóa CSTL 2 năm trở lại đây

b Ngoại khoa: Không

c Sản khoa: Mãn kinh năm 45 tuổi, không ra khí hư bất thường

Sinh hiệu:

 Mạch : 80 lần/phút

 Nhiệt độ : 37oC

 Huyết áp : 130/80 mmHg

 Nhịp thở : 18 lần/phút

 Cân nặng: 61kg

 Chều cao: 160cm

 BMI: 23,8

d Thói quen:

- Không rượu bia, không thuốc lá

- Ít hoạt động thể lực

e Khác:

- Không chấn thương hay té ngã

2 Gia đình

- Chưa ghi nhận bệnh lý khác liên quan

3 Hoàn cảnh

- Vật chất: khá, không lo nghĩ vật chất

- Tinh thần: ổn định

- Môi trường: tuổi già nên không vận động nhiều,

không vận động nặng

A VỀ PHẦN TÂY Y:

I THĂM KHÁM HIỆN TẠI :

1 Toàn thân:

- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Da, niêm mạc hồng nhạt

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

2 Cơ quan:

a, Thần kinh – c ơ x ư ơng khớp:

- Bệnh nhân có đáp ứng điều trị: Bệnh nhân giảm đau vùng thắt lưng, vận động thoải mái hơn, còn cảm giác tê bì cẳng chân, bàn ngón chân hai bên

- Không teo cơ, không cứng khớp

- Cột sống thắt lưng thẳng, không mất đường cong sinh lí, không có dấu co cứng

- Vùng hông lưng không sẹo mổ cũ, không lở loét

- Ấn còn đau liên đốt sống L4 – S1

- Dấu nhấn chuông (-) hai bên

- Dấu Lasegue: (T) 900 (P) 900

- Điểm đau Valleix chân P (+)

- Dấu Bonnet (-), Patrick (-) hai bên

- Cơ lực tứ chi (5/5), trương lực cơ bình thường

- Cảm giác nông, sâu tứ chi 2 bên bình thường

- Phản xạ gân gối 2 bên bình thường

Sinh hiệu:

 Mạch: 70 lần/phút

 Nhiệt độ: 37oC

 Huyết áp: 120/70 mmHg

 Nhịp thở: 18 lần/phút

 Chiều cao : 1.60m

 Cân nặng : 61kg BMI 23,8 -> Bình thường

b Tuần hoàn:

- Không hồi hộp, không đánh trống ngực

- Mỏm tim đập gian sườn V trên đường trung đòn (T)

- Nhịp tim đều rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý

c Hô hấp:

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- 2 phổi thông khí tốt, rì rào phế nang nghe rõ

- Chưa nghe rales

d, Tiêu hóa

- Ăn uống được,không nôn, không buồn nôn, không đau bụng, đại tiện thường phân vàng

- Bụng không sẹo mổ cũ, không bầm tím, không thấy u cục

- Phản ứng thành bụng (-), gan lách chưa sờ thấy

- Nhu động ruột 5 l/p, âm sắc không tăng

e Thận – tiết niệu:

- Tiểu thường nước tiểu vàng trong

- Hông lưng không sưng đỏ, ko đau tức

- Không thấy cầu bàng quang

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

f Cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý.

II CẬN LÂM SÀNG

1 Công thức máu: ( 22/02/2022)

2 Sinh hóa máu: (22/02/2022) bình thường

3 ECG (22/02/2022): Nhịp xoang, tần số 60l/p

4 Xquang cột sống thắt lưng: (1/10/2021)

- Thoái hóa cột sống từ D11 – L5

- Xẹp thân đốt sống D12

- Trượt thân đốt sống L4 ra trước độ I so với L5

III TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt

Bệnh nhân nữ, 77 tuổi vào viện vì đau vùng thắt lưng lan xuống hai chân kèm tê mỏi Qua thăm khám lâm sàng, khai thác tiền sử, bệnh sử kết hợp cận lâm sàng, em rút ra các hội chứng, dấu chứng sau :

a Hội chứng tổn thương cột sống thắt lưng:

- Đau âm ỉ, liên tục vùng cột sống thắt lưng L4 – S1

- Đau tăng khi vận động, giảm khi nghi ngơi

- Các cơ cạnh sống co cứng, ấn đau liên đốt sống ngang mức L4 – S1 bên phải

- Xquang cột sống thắt lưng:

+ Thoái hóa cột sống từ D11 – L5

+ Xẹp thân đốt sống D12

+ Trượt thân đốt sống L4 ra trước độ I so với L5

b Hội chứng chèn ép rễ thần kinh

- Đau âm ỉ, liên tục vùng CSTL, đau lan xuống mông, xuống chân hai bên phía mặt ngoài đùi, mặt trước cẳng chân, mu bàn chân đến các ngón

- Đau nhức kèm cảm giác tê mỏi, nhiều khi buốt nhói như điện giật

- Valleix (+) bên phải

- Xquang cột sống thắt lưng:

+ Thoái hóa cột sống từ D11 – L5

+ Xẹp thân đốt sống D12

+ Trượt thân đốt sống L4 ra trước độ I so với L5

c Các dấu chứng có giá trị khác:

- Cột sống không gù vẹo, không mất đường cong sinh lý

- Packtrick (-)

- Không yếu liệt, cơ lực đều 2 bên, phản xạ gân xương đều 2 bên

- Phản xạ gân gối 2 bên bình thường

Chẩn đoán sơ bộ

 Bệnh chính: Đau dây thần kinh tọa bên ph ải do thoái hóa cột sống thắt lưng

 Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ Thiếu máu cơ tim cục bộ

 Biến chứng: Ch ưa

2 Biện luận

a) Bệnh chính:

- Trên bệnh nhân triệu chứng đau có tính chất đau cơ học: đau tăng lên khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi, đau làm hạn chế vận động Mặt khác bệnh nhân có hội chứng chèn ép rễ thần kinh và tổn thương cột sống thắt lưng nên em chẩn đoán bệnh chính đau dây thần kinh tọa Các triệu chứng xuất hiện bên phải nên đây là đau dây thần kinh tọa bên phải

- Chẩn đoán phân biệt:

+ Trên bệnh nhân này em không nghĩ tới đau các dây thần kinh của chi dưới như đau thần kinh đùi (đau ở mặt trước đùi, giảm hay mất phản xạ gân gối), đau thần kinh đùi bên (đau ở mặt ngoài đùi), đau thần kinh bịt (đau ở mặt trong đùi) bởi tính chất đau mặt sau ngoài đùi, mặt trước ngoài cẳng chân và phản xạ gân gối 2 bên bình thường

- Về nguyên nhân:

+ Triệu chứng đau dây thần kinh tọa không kèm theo sưng, nóng, đỏ của viêm, không có tiền sử chấn thương cột sống hay lao nên em không nghĩ đến các nguyên nhân như chấn thương, viêm cột sống do lao

+ Mặt khác, lâm sàng có triệu chứng đau giảm khi nghỉ ngơi, Xquang không thấy hình ảnh “đốt tre” điển hình, bạch cầu không tăng nên em không nghĩ đến viêm cột sống dính khớp ở bệnh nhân

+ Bệnh nhân tuổi đã lớn, Xquang có hình ảnh thoái hóa cột sống thắt lưng làm chèn

ép rễ gây đau thần kinh tọa nên em chẩn đoán nguyên nhân là thoái hóa cột sống thắt lưng

b) Bệnh k èm:

- Bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp và thiếu máu cơ tim cục bộ tại Bệnh viện Đà

Nẵng cách đây 2 năm, hiện đang điều trị theo tây y nên chẩn đoán bệnh kèm là tăng huyết áp và thiếu máu cơ tim cục bộ

3.Chẩn đoán cuối cùng:

 Bệnh chính: Đau dây thần kinh tọa bên phải do thoái hóa cột sống thắt lưng

 Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ Thiếu máu cơ tim cục bộ

 Biến chứng: Chưa

4 Nguyên tắc điều trị:

- Nghỉ ngơi, vận động nhẹ nhàng, tránh gắng sức

- Thuốc giảm đau, kháng viêm nhóm Non-steroid kết hợp điều trị bệnh kèm

- Dùng vitamin nhóm B (B1, B6, B12)

- Phối hợp các bài tập phục hồi chức năng

B

Y HỌC CỔ TRUYỀN:

I TỨ CHẨN:

1.Vọng chẩn:

- Còn thần, bệnh nhân tỉnh táo, linh hoạt

- Sắc mặt hồng hào

- Thái độ hòa nhã, không cáu gắt

- Hình thái:

+ Thể trạng trung bình

+ Hình dáng: cân đối, không gù, không vẹo

+ Da: tươi nhuận, không nổi ban

+ Tóc bạc, dễ rụng

+ Dáng đi: Tự đi lại được, khi đi hơi nghiêng người về bên trái

+ Tay chân: không run, không co quắp, chân (P) gấp duỗi đau, chân (T) vận động bình thường

+ Vùng cột sống thắt lưng cử động hạn chế

- Mũi: không đỏ, không chảy nước mũi, cánh mũi không phập phồng

- Mắt: không đỏ, không đau, không sưng, quầng mắt không đen, không chảy nước mắt

- Môi: môi hồng, không khô, không lở loét

- Móng tay, móng chân: hồng nhạt

- Lưỡi: + Thon gọn, linh hoạt, không lệch

+ Chất lưỡi: hồng nhạt + Rêu lưỡi: trắng, mỏng

2.Văn chẩn:

- Tiếng nói bình thường, không ngọng

- Không ho, không ợ hơi, không ợ chua, không nấc

- Hơi thở không hôi

- Mùi cơ thể không hôi

3.Vấn chẩn:

- Hàn nhiệt: không sợ nóng, hay sợ lạnh, thích tắm nước ấm, đau nhức tăng về đêm, trời lạnh đau tăng

- Không tự hãn, không đạo hãn

- Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực

- Không đau bụng, bụng không chướng, ăn uống được,thích ăn đồ ấm, không khát, thích uống nước ấm

- Tiểu tiện bình thường, không buốt, nước tiểu vàng trong Không tiểu đêm

- Đại tiện bình thường, 1 lần/ngày, phân vàng đóng khuôn

- Không đau đầu, không hoa mắt, không chóng mặt

- Mắt nhìn rõ, mũi không đau, không ngạt, không chảy nước

- Tai nghe rõ, không ù tai

- Cổ họng không đau

- Tay chân (T), tay (P): vận động được, không đau, không tê

- Chân (P): hạn chế vận động gấp duỗi, đau nhức kèm tê bì dọc theo mặt sau ngoài đùi, mặt trước ngoài cẳng chân đến mu bàn chân đến các ngón

- Đau vùng thắt lưng bên (P), đau âm ỉ, liên tục, lan xuống mông, xuống chân (P) phía mặt sau ngoài đùi, mặt trước ngoài cẳng chân đến mu bàn chân đến các ngón chân Đau nhiều về đêm, đau tăng lên khi trời lạnh, khi thay đổi thời tiết Đau tăng khi vận động, khi ngồi lâu một tư thế, khi ho và hắt hơi; giảm khi nghỉ ngơi, khi xoa bóp

- Ngủ ít, khó vào giấc ngủ, ngủ khoảng 3-4 tiếng/ đêm

- Kinh nguyệt, đới hạ: Mãn kinh năm 45 tuổi Không ra khí hư bệnh lí

4.Thiết chẩn:

- Lòng bàn tay, bàn chân lạnh, không mụn nhọt

- Không phù

- Cơ nhục không nhão

- Đau thiện án

- Bụng mềm, không có u cục

- Ấn đau cự án điểm liên đốt sống L4 – S1 bên phải

- Mạch trầm, đới trì, hữu lực

II TÓM TẮT TỨ CHẨN

Bệnh nhân nữ, 77 tuổi, vào viện vì đau vùng thắt lưng lan xuống chân (P) kèm tê

bì Qua tứ chẩn em rút ra các chứng hậu và chứng trạng sau :

a Hội chứng can thận dương hư: sợ lạnh, đau nhức vùng thắt lưng, chất lưỡi

nhạt, rêu lưỡi trắng mỏng

b Hội chứng khí trệ huyết ứ: đau vùng thắt lưng lan xuống mông, xuống chân (P)

phía mặt sau ngoài đùi, mặt trước ngoài cẳng chân đến mu bàn chân đến các ngón

Về bát cương:

- Biểu: + Bệnh ở nông, tại cơ xương khớp

+ Sợ lạnh, rêu lưỡi trắng mỏng

- Lý: + Bệnh đã lâu (2 năm)

+ Ảnh hưởng đến tạng phủ

+ Mạch trầm

- Hư: + Bệnh mạn tính từ 2 năm trước

+ Đau thiện án

+ Chất lưỡi nhạt

- Thực: + Tổng trạng tốt, hữu thần, người khỏe mạnh

+ Tiếng nói to rõ + Ấn đau cự án tại chỗ (điểm liên đốt sống L4-S1 bên phải) + Mạch hữu lực

- Hàn: + Sợ lạnh, thích tắm nước ấm, thích ăn đồ ấm, thích uống nước ấm

+ Không khát + Lạnh đau tăng, đau tăng về đêm, đau kiểu ngưng trệ + Mạch trầm, đới trì

Về nguyên nhân:

- Ngoại nhân:

+ Phong: đau có tính chất di động (đau dọc chân phải phía mặt sau ngoài đùi, mặt trước ngoài cẳng chân đến mu bàn chân đến các ngón chân) + Hàn: đau có tính chất ngưng trệ, đau tăng về đêm, có co cứng cơ + Thấp: Đau có tính chất tê mỏi, hay tái phát

Chẩn đoán sơ bộ:

- Bệnh danh: Tọa cốt phong

- Bát cương: Biểu thực hàn kiêm lý hư

- Thể lâm sàng: Phong hàn thấp kết hợp can thận dương hư

- Tạng phủ: Can thận dương hư

- Kinh lạc: Kinh túc thiếu dương đởm

- Nguyên nhân: ngoại nhân (phong, hàn, thấp)

III BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ

1 Về chẩn đoán bệnh danh:

Trên bệnh nhân có biểu hiện đau vùng cột sống thắt lưng, đau lan xuống mông, đau dọc chân (P) phía mặt sau ngoài đùi, mặt trước ngoài cẳng chân đến mu bàn chân đến các ngón chân theo đường đi của kinh túc thiếu dương đởm nên em nghĩ nhiều đến chẩn đoán bệnh Tọa Cốt Phong

2 Về bát cương:

- Về vị trí nông sâu của bệnh: Trên lâm sàng bệnh nhân có biểu hiện bệnh tại cơ xương

khớp, kinh lạc kèm sợ lạnh, rêu lưỡi trắng mỏng nên em chẩn đoán là biểu chứng Bệnh nhân có mắc bệnh đã lâu, bệnh đã ảnh hưởng đến tạng thận gây đau lưng, mạch trầm nên

em chẩn đoán là lý chứng Tuy nhiên, bệnh nhân có các triệu chứng của biểu nổi trội hơn trên lâm sàng

- Về trạng thái bệnh: Bệnh nhân có mắc bệnh đã lâu ngày, đau thiện án nên em chẩn

đoán là hư chứng Đồng thời, bệnh nhân khỏe mạnh, có thể trạng tốt, tiếng nói to rõ, kèm

ấn đau cự án tại chỗ (điểm liên đốt sống L4 – S1), mạch hữu lực nên em chẩn đoán là thực chứng Tuy nhiên, trên lâm sàng, bệnh nhân có các triệu chứng của thực nổi trội hơn hư

- Về tính chất bệnh: bệnh nhân có các biểu hiện của hàn chứng như sợ lạnh, thích tắm

nước ấm, thích ăn đồ ấm, thích uống nước ấm, không khát, mạch trầm, lạnh đau tăng, đau nhiều về đêm

3 Về chẩn đoán tạng phủ: Em nghĩ là can thận dương hư vì bệnh nhân có các triệu

chứng đau nhức vùng thắt lưng, sợ lạnh, mạch trầm Ngoài ra, bệnh nhân có triệu chứng

co cứng cơ vùng thắt lưng cạnh sống mà can chủ hoạt động cân, chi phối khớp xương và hoạt động cơ nhục toàn cơ thể, nếu can huyết không dưỡng được cân sẽ phát sinh đau cân, tê mỏi, co duỗi khó khăn Vì thận dương hư nên bệnh nhân đau vùng thắt lưng Qua

tứ chẩn nhận thấy bệnh nhân sắc mũi hồng, chất lưỡi hồng nhạt, rêu lưỡi trắng mỏng, đại tiện bình thường, không táo, không lỏng nên em nghĩ mức độ dương hư chưa nhiều

4 Về chẩn đoán kinh lạc: Vị trí đau trên bệnh nhân tương ứng đường đi của kinh túc

thiếu dương đởm góp phần làm rõ chẩn đoán

5 Về thể lâm sàng: Bệnh nhân đau nhức vùng thắt lưng, đau âm ỉ, liên tục, lan xuống

mông, xuống chân phải phía mặt sau ngoài đùi, mặt trước ngoài cẳng chân, mu bàn chân đến các ngón bàn chân Đau nhiều về đêm, đau tăng lên khi trời lạnh, khi thay đổi thời tiết, khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi, khi xoa bóp và chườm ấm nên thể lâm sàng là phong hàn thấp kết hợp can thận dương hư

6 Về nguyên nhân: Theo em là ngoại nhân (phong hàn thấp) Do chính khí của cơ thể

giảm sút, tà khí lục dâm xâm nhập vào kinh lạc gây ứ trệ sự vận hành của khí huyết làm cho thần kinh do kinh mạch chi phối không được nuôi dưỡng đầy đủ sinh ra đau nhức Trên bệnh nhân này ngoại nhân là phong hàn thấp

- Đau có hướng từ thắt lưng lan xuống mông, mặt sau ngoài đùi, mặt trước ngoài cẳng chân ứng với đặc tính của Phong là động, cấp, thay đổi và di chuyển nên có nguyên nhân phong tà tham gia vào bệnh nguyên

- Tính của hàn là ngưng trệ, co rút Tính ngưng trệ làm cho khí huyết, kinh lạc đều ngưng trệ, huyết trệ nặng hơn thành huyết ứ Khí huyết kinh lạc bị ngưng trệ không thông nên gây đau Thống tắc bất thông, thông tắc bất thống