Bài giảng Cập nhật điều trị đau thần kinh

Nội dung bài giảng trình bày phân loại đau, phân loại tiến triển của đau và triệu chứng cảm giác của đau thần kinh. Mời các bạn tham khảo!

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ ĐAU THẦN KINH

PHÂN LOẠI ĐAU

THỜI GIAN TỒN TẠI

1 McMahon SB, Koltzenburg M In: McMahon SB, Koltzenburg M (eds) Wall and Melzack’s Textbook of Pain 5th ed Elsevier; London, UK: 2006;

2 Loeser D et al (ed.) Bonica’s Management of Pain 3rd ed Lippincott Williams & Wilkins; Hagerstown, MD: 2001;

3 Hanley MA et al J Pain 2006; 7(2):129-33; 4 Jensen TS et al Pain 2011; 152(10):2204-5; 5 Woolf CJ Pain 2011; 152(3 Suppl):S2-15.

3

PHÂN LOẠI THEO TIẾN TRIỂN CỦA ĐAU

•Thường có tổn thương nhu mô

rõ ràng

•Có chức năng bảo vệ

•Tăng hoạt động của hệ TK

•Hết đau khi lành vết thương

•Thường không có chức năng bảovệ

•Giảm sút sức khỏe và hoạt độngchức năng

4

Đau cấp có thể trở thạnh

mạn tính

ĐAU THẦN KINH PHỔ BIẾN TRONG NHIỀU BỆNH LÝ

~55% 11

XƠ CỨNG RẢI

RÁC

7–27%

1 Sadosky A et al Pain Pract 2008; 8(1):45-56; 2 Davis MP, Walsh D Am J Hosp Palliat Care 2004; 21(2):137-42; 3 So YT et al Arch Neurol 1988;

45(9):945-8; 4 Schifitto G et al Neurology 2002; 58(12):1764-8; 5 Morgello S et al Arch Neurol 2004; 61(4):546-51; 6 Stevens PE et al Pain 1995;

61(1):61-8; 7 Smith WC et al Pain 1999; 83(1):91-5; 8 Freynhagen et al Curr Med Res Opin 2006; 22(10):1911-20; 9 Andersen G et al Pain 1995;

61(2):187-93; 10 Siddall PJ et al Pain 2003; 103(3):249-57; 11 Rae-Grant AD et al Mult Scler 1999; 5(3):179-83.

ĐAU THẦN KINH LÀ GÌ?

Đau thần kinh là đau do một tổn thương hoặc bệnh lý của hệ thần kinh gây ra

ĐAU TK NGOẠI VI

Đau gây ra bởi một tổn

thương hoặc bệnh TK ngoại vi

ĐAU TK TRUNG ƯƠNG

Đau gây ra bởi một tổn thương hoặc bệnh TK TƯ

International Association for the Study of Pain IASP Taxonomy, Changes in the 2011 List Available at:

http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Pain_Definitions Accessed: July 15, 2013.

Đau TK: TK: Triệu Triệu chứng chứng cảm cảm giác giác dương dương

tính tính và và âm âm tính tính

TỔN THƯƠNG HỆ THẦN KINH CẢM GIÁC

TRIỆU CHỨNG DƯƠNG TÍNH TRIỆU CHỨNG ÂM TÍNHTRIỆU CHỨNG DƯƠNG TÍNH TRIỆU CHỨNG ÂM TÍNH

ĐAULOẠN CẢM ĐAUTĂNG ĐAULOẠN CẢM

DỊ CẢM

GIẢM CẢM GIÁCMẤT CẢM GIÁCMẤT CẢM GIÁC ĐAUGiẢM CẢM GIÁC ĐAU

CÁC BẤT THƯỜNG VỀ CẢM GIÁC

VÀ ĐAU THƯỜNG CÙNG TỒN TẠI

CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH CỦA ĐAU THẦN KINH

NGOẠI VI

TRUNG ƯƠNG

•Hoạt hóa quá mức màng tế bào

•Phóng điện lạc chỗ

•Thay đổi quá trình sao chép

Hoạt hóa quá mức

Đau thần kinh

Tái cấu trúc

Scholz J, Woolf CJ Can we conquer pain? Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7.

Moisset X and Bouhassira D Brain imaging of neuropathic pain NeuroImage 2007; 17: S80-S88.

Sự thay thay đổi đổi của của đáp đáp ứng ứng với với kích kích thích thích

trong trong đau đau thần thần kinh kinh

Đáp ứng bình thườngTăng đau

CÓ NHIỀU NGUYÊN NHÂN GÂY ĐAU THẦN KINH

Nociceptive inflammatory component:

C-nociceptors sprout into the intervertebral disc, sensitization by mediators of inflammation

Neuropathic pain component 1: Spinal nerve root compression by the prolapse

11

C-fiberAd-fiber

Neuropathic component 2: Inflammatory mediators (TNF-α) released from pulposus material excite and damage the nerve root

Central sensitization by neuronal and glial mechanisms

THĂM KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN

CHẨN ĐOÁN ĐAU TK RẤT KHÓ

T/C đa dạng

Cơ chế

phức tạp Nhiều bệnh kèm theo

CÁC THUẬT NGỮ MÔ TẢ ĐAU TK

Bỏng rát Kiến bò Kim châm Như điện giật Tê cóng

Baron R et al Lancet Neurol 2010; 9(8):807-19; Gilron I et al CMAJ 2006; 175(3):265-75.

Xác Xác định định mức mức độ độ đau đau

0–10 Numeric Pain Intensity Scale

Simple Descriptive Pain Intensity Scale

No

pain

Mild pain

Moderat

e pain

Seve

re pain

Very severe pain

Wors

t pain

http://www.iasp-pain.org/Content/NavigationMenu/GeneralResourceLinks/FacesPainScaleRevised/default.htm Accessed 26 August 2013 Iverson RE et al Plast Reconstr Surg 2006; 118(4):1060-9.

Faces Pain Scale – Revised

ĐỊNH KHU VỊ TRÍ ĐAU

• Sơ đồ cơ thể giúp xác định chính xác

ĐỐI CHIẾU VỊ TRÍ ĐAU VỚI VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG HỆ THẦN KINH

*Note that in cases of referred neuropathic pain, as can occur for example in some cases

of spinal cord injury, the location of the pain and of the lesion/dysfunction may not be correlated

Gilron I et al Can Med Assoc J 2006; 175(3):265–75; Soler MD et al Pain 2010; 150(1):192-8; Walk D et al Clin J Pain

2009; 25(7):632-40

xác định chính xác

vị trí đau và các dấu hiệu cảm giác

• Sơ đồ cơ thể cho

thần kinh bị tổn thương

Đau Đau thụ thụ thể thể

 Thường Thường có có cảm cảm giác giác

 Đau Đau được được mô mô tả tả như như kim

kim châm châm, , điện điện giật giật, , bỏng

bỏng rát rát, , tê tê buốt buốt

 Thường Thường có có giới giới hạn hạn

thông thường thường

 Thường Thường kéo kéo dài dài, , mạn mạn tính

 Đáp Đáp ứng ứng kém kém với với các các thuốc

thuốc giảm giảm đau đau thông thông thường

Dray A Br J Anaesth 2008; 101(1):48-58; Felson DT Arthritis Res Ther 2009;11(1):203; International Association for the Study of Pain

IASP Taxonomy Available at: http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Pain_Definitions Accessed: July 15, 2013; McMahon

SB, Koltzenburg M (Eds) Wall and Melzack’s Textbook of Pain 5th ed Elsevier; London, UK: 2006; Woolf CJ Pain 2011;152(3

Suppl):S2-15.

17

QUAN SÁT CÁC BẤT THƯỜNG TRÊN CƠ THỂ BN

1 Baron R, Tölle TR Curr Opin Support Palliat Care 2008; 2(1):1-8; 2 Freynhagen R, Bennett MI BMJ 2009;

339:b3002; 3 Haanpää ML et al Am J Med 2009; 122(10 Suppl):S13-21; 4 Gilron I et al CMAJ 2006;

175(3):265-75.

MỘT SỐ NP VÀ DỤNG CỤ KHÁM LS

MỘT SỐ RL CẢM GIÁC KHI KHÁMDùng chổi quệt nhẹ

hoặc bôi acetone lên da

Đau rát bỏng hoặc

ĐAU

Baron R Clin J Pain 2000; 16(2 Suppl):S12-20; Jensen TS, Baron R Pain 2003; 102(1-2):1-8.

Châm nhẹ lên da bằng kim đầu tù

Đau nhưdao đâm

20

TĂNG ĐAU

ĐIỀU TRỊ

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

MỤC TIÊU 2

Điều trị nguyên nhân đau

Tỷ lệ giảm đau caoGiảm đau kéo dài

*Lưu ý: giảm đau 30–50% có thể đạt được khi dùng liều tối đa ở hầu hết BN

Argoff CE et al Mayo Clin Proc 2006; 81(Suppl 4):S12-25; Lindsay TJ et al Am Fam Physician 2010; 82(2):151-8.

CHỨC NĂNG

CL CUỘC SỐNG

Giảm đau kéo dàiCải thiện chất lượng cuộc sống

Cải thiện khí sắc và giấc ngủ

Ít hoặc tác dụng phụ nhẹGiá thành hợp lý

NHIỀU PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÔNG

DÙNG THUỐC ĐỐI VỚI ĐAU TK

Vật lý trị liệu1 Liệu pháp TL6,7

Nhiều biện phápkhông dùng thuốc

1 Chetty S et al S Afr Med J 2012; 102(5):312-25; 2 Bril V et al Neurology 2011; 76(20):1758-65; 3 Cruccu G et al Eur J Neurol 2007; 14(9):952-70;

4 Pittler MH, Ernst E Clin J Pain 2008; 24(8):731-35; 5 Dubinsky RM et al Neurology 2004; 63(6):959-65; 6 Freynhagen R, Bennett MI BMJ 2009; 339:b3002; 7 Morley S Pain 2011;152(3 Suppl):S99-106.

Thiền hoặc

không dùng thuốcđược đề cập trongcác guideline, nhưng chưa biệnpháp nào đượcchấp nhận trêntoàn thế giới1-5

ĐIỀU TRỊ ĐAU TK THEO CƠ CHẾ

Não

Thuốc tác động sự điều hòa xuống :

SNRI = serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor; TCA = tricyclic antidepressant

1 Scholz J, Woolf CJ Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7.

2 Moisset X and Bouhassira D NeuroImage 2007; 17: S80-S88.

3 Attal N et al European Journal of Neurology 2010, 17: 1113–1123

Đ/h xuống

Nhậy cảm

TƯ

Phóng điện lạc chỗ

• Gây tê tại chỗ

• TCAs

Tổn thương TK

BẬC THANG ĐIỀU TRỊ ĐAU TK

Khởi trị bằng một thuốc ĐẦU HẠNG:

• α2δ ligands (gabapentin, pregabalin)

• SNRIs (duloxetine, venlafaxine)

• TCAs* (nortriptyline, desipramine)

• Lidocaine dùng ngoài da (đau TK ngoại vi khu trú )

Dworkin RH et al Mayo Clin Proc 2010 ; 85(3 Suppl):S3-14; Freynhagen R, Bennett MI BMJ 2009; 339:b3002.

• Nếu đau chỉ giảm một phần, bổ sung thêm 1 thuốc đầu hạng

• Nếu không giảm đau thì đổi sang loại thuốc khác đầu hạng hoặc

• phối hợp thuốc

Nếu các thuốc đầu hạng thất bại Cân nhắc các thuốchạng 2 (opioids, tramadol) hoặc hạng 3 (bupropion, citalopram, paroxetine, carbamazepine, lamotrigine, oxcarbazepine, topiramate, valproic acid, thuốcbôi capsaicin, dextromethorphan, memantine, mexiletine) hoặc chuyển tớichuyên gia điều trị đau

Điều trị NP theo từng bước

SNRIs lidocaine bôi

5% gel or cream*

Tramadol or controlled-release

opioid analgesics

Cannabinoids, methadone, lamotrigine, topiramate, valproic acid

thuốc theo trình tự nếu không đạt hiệu quả điều trị

*Useful for focal neuropathy such as post-herpetic neuralgia; † Do NOT add SNRIs to TCAs.

CPS = Canadian Pain Society; TCAs = tricyclic antidepressants; SNRIs = serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors

Adapted from Moulin DE et al Pain Res Manag 2007;12:13-21

EFNS Guidelines: ĐIỀU TRỊ ĐAU TK

ĐẦU HẠNG

•gabapentin, pregabalin)

•SNRIs (duloxetine, venlafaxine ER)

•TCAs

• gabapentin, pregabalin)

• TCAs

• Lidocaine DÁN

• Cabamazepine

• Oxcarbazepine

• gabapentin, Pregabalin

• TCAs

•TCAs

BẬC 2-3

• Lamotrigine

• Opioids

• Tramadol (SCI)

Adapted from Attal N et al Eur J Neurol 2010;17(9):1113-e88.

Note: gabapentin and pregabalin are α2δ ligands

Bauer CS et al J Neurosci 2009; 29(13):4076-88.

Tổn thương TK

Tổn thương làm kích thích các kênh canxi

Cơ chế chế giảm giảm đau đau của của các các thuốc thuốc chống chống

trầm

trầm cảm cảm

Cơ chế tác động Vị trí tác động TCA SNRI

Reuptake inhibition Serotonin

Noradrenaline

+ +

+ +

Receptor antagonism α-adrenergic

NMDA

+ +

(+) milncipran

-Blocking or activation

Sodium channel blocker

venlafaxine/ Blocking or activation

of ion channels Calcium channel blocker

Potassium channel activator

+ +

desipramine

?

Opioid receptor binding/

opioid-mediated effect Μ- and δ-opioid receptor (+)

(+) venlafaxine

Decreasing inflammation

Decrease of PGE2 production

decrease of TNFα production

SNRI = serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor; TCA = tricyclic antidepressant

Verdu B et al Drugs 2008; 68(18):2611-2632.

Rối loạn nhận thức,

chóng mặt, buồn ngủ chóng mặt, buồn ngủ Cardiovascular Hạ HA tư thế, hồi hộp Tăng HA

tư thế

Tăng men gan, tăng đường máu, ra mồ hôi

CNS = central nervous system; TCA = tricyclic antidepressant; SNRI = serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor

Attal N, Finnerup NB Pain Clinical Updates 2010; 18(9):1-8.

Medication Starting dose Titration Max dosage Trial duration

α2δ ligands

or tid

↑ by 100–300 mg tid every 1–7 days

at max dose

after 3–7 days, then

by 150 mg/day every 3–7 days

Topical

lidocaine

Max 3 5% patches/day for 12 h max.

for 12–18 h max.

3 weeks

Xin