Bài giảng Đau thần kinh trong đau mạn tính của cơ xương khớp: tình trạng chưa được quan tâm – TS. Lê Văn Tuấn

Bài giảng Đau thần kinh trong đau mạn tính của cơ xương khớp: tình trạng chưa được quan tâm – TS. Lê Văn Tuấn tìm hiểu các loại đau thường gặp nhất trong thực hành tổng quát; đau mạn tính đang là một thách thức với nhân loại; yếu tố thần kinh trong đau mãn tính; các đặc điểm đau thần kinh đã được báo cáo ở các bệnh lý không mang “yếu tố thần kinh”; đau thần kinh trong bệnh lý cơ xương khớp; các công cụ sàng lọc đau thần kinh...

ĐAU THẦN KINH TRONG ĐAU MẠN TÍNH CỦA CƠ XƯƠNG KHỚP: TÌNH TRẠNG CHƯA ĐƯỢC QUAN TÂM

Người trình bày: TS LÊ VĂN TUẤN

BỘ MÔN THẦN KINH-ĐHYD TP.HCM

PP-MEU-VNM-0039

thực hành tổng quát

Note: loại đau được ghi theo mã bệnh tật quốc tế ICD-9

*sử dụng mã triệu chứng có nghĩa là bác sỹ không ghi nhận nguyên nhân nền của đau

** CXK- khác: là đau không do mô mềm, lưng và cổ

ICD = International Classification of Disease; MSK = musculoskeletal

Hasselström J et al Eur J Pain 2002; 6(5):375-85.

Đau mạn tính đang là một thách thức với nhân loại

1. Ảnh hưởng đến hơn 100 triệu người ở Hoa Kỳ, chiếm hơn 20% lượt

khám ngoại trú và tốn kém chi phí khoảng 500 - 600 tỷ đô la mỗi năm

Trong đó, việc sử dụng và lạm dụng thuốc gây nghiện để điều trị đau mạn tính đang là một vấn đề đáng lo ngại

2. Luôn là một mối quan tâm hàng đầu của y tế và xã hội, ảnh hưởng lớn

đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và cả gia đình

Chronic pain affects 1.5 billion people worldwide

In an epidemiology study (N=85,014), 44% of patients suffered from a mix of nociceptive and

neuropathic pain 2

Một số loại đau mạn tính thường gặp

− Đau thắt lưng, hông

− Đau do viêm khớp

− Đau đầu, đau cổ, đau vai

− Đau sau chấn thương

Đau mạn tính:

thường có nhiều hơn một cơ chế gây đau

Các liệu pháp điều trị đau theo cơ chế gây đau trên từng bệnh nhân

chuyên biệt sẽ giúp bệnh nhân đáp ứng tốt hơn

Bệnh nhân có đau hỗn hợp thường sẽ đáp ứng tốt hơn với

liệu pháp phối hợp

Otori S et al Yonsei Med J 2012; 53(4):801-5; Vellucci R Clin Drug Investig 2012; 32(Suppl 1):3-10.

Nhiều cơ chế đau cùng tồn tại (đau hỗn hợp)

Nhạy cảm hóa trung ương/

Đau do rối loạn chức năng

Yếu tố thần kinh trong đau mãn tính

Nicola et al., The Epidemiology of Chronic Pain of Predominantly Neuropathic Origin Results From a General Population Survey, The Journal of Pain, Vol 7, No 4 (April), 2006: pp 281-289.

Đôi khi không xác định được tổn thương thần kinh ở các bệnh lý này

Bao gồm 2 bệnh lý rất thường gặp trên lâm sàng

Thoái hóa khớp Đau thắt lưng

Perrot S Best Pract

Res Clin Rheumatol

2015;29(1):90-7.

Freynhagen et al Curr Med Res Opin 2006;22(10):1911-20

Đau thần kinh trong bệnh lý Cơ Xương Khớp

Khí sắc Khả năng đi lại Công việc thường ngày Mối quan hệ xã hội

Giấc ngủ Tận hưởng cuộc sống Enjoyment of life

Mean BPI score

Đau thần kinh mạn tính (n = 241)

Đau mạn tính không yếu tố thần kinh (n = 1179)

BPI = Brief Pain Inventory, which scores extent pain interferes with activities

in last 24 hours from 0 (does not interfere) to 10 (completely interferes)

Adapted from: Smith BH et al Clin J Pain 2007; 23(2):143-9.

Đau thần kinh làm tăng đáng kể CƯỜNG ĐỘ ĐAU và ảnh hưởng

nghiêm trọng đến chất lượng sống của bệnh nhân

*: khác biệt có ý nghĩa thống kê

Hadjistavropoulos T et al Clin J Pain 2007;23:S1–S43

Tại sao cần xác định cơ chế gây đau?

Romano C, et al J Orthopaed Traumatol 2009;10:185-191.

Celecoxib + Pregabalin (LANSS>12, N=16)

Celecoxib + Pregabalin (LANSS<12, N=20)

Celecoxib + Pregabalin (All patients, N=36)

Celecoxib + placebo (LANSS>12, N=16)

Celecoxib + placebo (LANSS<12, N=20)

Celecoxib + placebo (All patients, N=36)

Pregabalin + placebo (LANSS>12, N=16)

Pregabalin + placebo (LANSS<12, N=20)

Pregabalin + placebo (All patients, N=36)

-5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55

% VAS reduction

Sự giảm điểm VAS sau điều trị

Điểm theo thang LANSS ≥12: đau thần kinh

Điểm theo thang LANSS <12: đau thụ cảm

Không có bằng chứng nào cho thấy NSAIDs có hiệu quả trong điều trị đau thần kinh

Thuốc giảm đau thụ cảm (NSAIDs, parcetamol) không hiệu

quả trong đau thần kinh và ngược lại

Đau thần kinh nguồn gốc tủy sống

Đau thần kinh ngoại biên

Đau thụ cảm

Đau thần kinh

Đau TK trung ương

NP = Neuropathic Pain, CNP = Central Neuropathic Pain, PNP = Peripheral Neuropathic Pain, SNP = Spinal Neuropathic

Pain, SSNP = Supraspinal Neuropathic Pain

Smith Pain Physician 2012; 15:ES93-ES110

Đau thần kinh nên được điều trị bằng

Guideline Năm Khuyến cáo điều trị đầu tay

2011 Pregabalin Gabapentin, duloxetine, venlafaxine,

sodium valproate, amitriptyline, tramadol, oxycodone, capsaicin

Opioid analgesics, tramadol

NICE (The national

institute of Health and care

excellence)

2013 gabapentin, pregabalin,

amitriptyline, duloxetine

Tramadol, capsaicin, opioids, SNRI

The Canadian Pain Society

(CPS) 2007

2007 Pregabalin , TCAs, gabapentin SNRIs, lidocain, topical

Middle East Region

Consensus Guidelines

2010 Pregabalin , TCAs, lidocaine

(topical)

SNRIs, opioids

French-speaking Maghreb 2011 Pregabalin , gabapentin,

TCAs, lidocain (topical)

SNRIs, tramadol

Bệnh nhân đau cần được xác định có đau thần kinh hay

*Selected on the basis of the pathophysiology of patient’s pain,

provided there are no contraindications for its use

Coxib = COX-2-specific inhibitor;

nsNSAID = non-specific non-steroidal anti-inflammatory drug

Chou R et al J Pain 2009; 10(2):113-30;

Scholz J, Woolf CJ Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7.

Acetaminophen

nsNSAIDs/coxibs

LANSS DN4 NPQ painDETECT ID Pain

Triệu chứng

Cảm giác kiến bò, ngứa, châm chích x x x x X

Cảm giác điện giật X x x x x

Khám loạn cảm đau bằng chổi X X

Tăng ngưỡng đau khi cham bằng vật

mềm

X

Thay đổi ngưỡng đau khi châm kim X X

DN4 = Douleur Neuropathique en 4 Questions (DN4) questionnaire;

LANSS = Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs; NPQ = Neuropathic Pain Questionnaire

Bennett MI et al Pain 2007; 127(3):199-203; Haanpää M et al Pain 2011; 152(1):14-27

} }

Các công cụ sàng lọc trong đau thần kinh phần lớn dựa vào mô

tả đau bằng lời

Một số công cụ sàng lọc còn bao gồm quá trình thăm khám thần

kinh tại giường

Lựa chọn công cụ dựa vào tính dễ sử dụng và

DN4 là thang điểm đã được Việt hóa và bao gồm đầy đủ cả mô tả đau

bằng lời và thăm khám lâm sàng của BS

độ đau của

họ

Dùng thước

đo khoảng cách (mm) từ

vị trí không đau (bên trái) đến vị trí bệnh nhân đánh dấu

Điểm số có thể từ 0-100

Hạn chế của thang VAS:

• Bệnh nhân cao tuổi có thể không thực hiện được do suy giảm nhận thức hoặc hạn chế vận động

• Không thể thực hiện qua điện thoại

Hawker, G A et al.(2011) ‘Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF-36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain

(ICOAP)’, Arthritis Care and Research, 63(SUPPL 11), pp 240–252 doi: 10.1002/acr.20543.

• Xác định điểm số VAS và sự ảnh hưởng

chất lượng sống do đau của bệnh nhân

trước khi bắt đầu điều trị

• Mục tiêu của điều trị đau là:

– Giảm đau đến ngưỡng đau nhẹ hoặc không

đau (VAS ≤ 30 mm) – Cải thiện chất lượng sống

– Điều trị bệnh lý, căn nguyên gây ra đau (nếu có thể)

Carol et al., The Visual Analog Scale for Pain: Clinical Significance in Postoperative Patients, Anesthesiology 12 2001, Vol.95, 1356-1361 Dworkin RH et al Recommendations for the Pharmacological Management

Mục tiêu điều trị trong đau thần kinh

Số 2:

*Note: pain reduction of 30–50% can be expected with maximal doses in most patients

Argoff CE et al Mayo Clin Proc 2006; 81(Suppl 4):S12-25; Lindsay TJ et al Am Fam Physician 2010; 82(2):151-8.

Đôi khi trong một số trường hợp, mục tiêu số 1 được điều chỉnh thành “Giảm

từ 30-50% điểm đau so với ban đầu” để mục tiêu khả thi và hợp lý

với phương pháp điều trị

thay đổi có ý nghĩa trên lâm sàng

được xác định thông qua mức giảm điểm VAS

so với ban đầu:

– Giảm ≥ 50% so với ban đầu: đáp ứng tốt, tiếp tục duy

– Giảm 30-50% so với ban đầu: đáp ứng một phần, cần

tối ưu hóa điều trị (tăng liều, phối hợp thuốc,…) – Giảm < 30% so với ban đầu: đáp ứng kém/ không

đáp ứng, cần thay đổi liệu pháp điều trị

• Carol et al., The Visual Analog Scale for Pain: Clinical Significance in Postoperative Patients, Anesthesiology 12 2001, Vol.95, 1356-1361 Dworkin RH et al Recommendations for the Pharmacological Management of Neuropathic Pain: An Overview and Literature Update Mayo Clin Proc 2010;85(3)(suppl):S3-S14

Điều chỉnh điều trị

điều trị: tăng liều, phối hợp thuốc hoặc đổi thuốc, đổi phương pháp điều trị.

ứng mong đợi với từng bệnh nhân có thể điều

chỉnh để phù hợp với tình hình thực tế

theo khuyến cáo của các guideline uy tín về đau,

thuốc

Khuyến cáo của IASP cho điều trị

đau thần kinh (2010)

Khởi đầu bằng một hay nhiều thuốc đầu tay:

• α2δ ligands ( gabapentin, pregabalin )

• SNRIs (duloxetine, venlafaxine)

*Use tertiary amine TCAs such as amitiptyline only if secondary amine TCAs are unavailable

Note: there is insufficient support for the use of nsNSAIDs in neuropathic pain

nsNSAID = non-specific non-steroidal anti-inflammatory drug; SNRI = serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor; TCA = tricyclic antidepressant

Dworkin RH et al Mayo Clin Proc 2010 ; 85(3 Suppl):S3-14; Freynhagen R, Bennett MI BMJ 2009; 339:b3002.

• TCAs* (nortriptyline, desipramine)

• Lidocaine tại chỗ

(dành cho đau ngoại biên khu trú)

• Nếu đáp ứng 1 phần, thêm thuốc bước 1 khác

• Nếu đáp ứng kém/ không đáp ứng, chuyển sang thuốc

bước 1 khác

Nếu thuốc bước 1 đơn trị hay kết hợp thất bại, cân nhắc thuốc

citalopram, paroxetine, carbamazepine, lamotrigine, oxcarbazepine, topiramate, valproic acid, capsaicin tại chỗ , dextromethorphan,

memantine, mexiletine) hay chuyển đến bác sĩ chuyên khoa

Neuropathic pain – pharmacological management: NICE clinical guideline 173 (November 2013)

• Nếu không đáp ứng/ không dung nạp: chuyển sang một thuốc đầu tay khác

• Chỉ dùng tramadol trong liệu pháp giảm đau cấp tính

• Dùng capsaicin khi bệnh nhân đau thần kinh cục bộ, không uống được/ không dung nạp thuốc uống

từ bác sĩ chuyên khoa đau/ thần kinh: SNRIs, opioids, tramadol dài hạn, leveriracetam, topiramat,…

kinh

Finnerup et al., Pharmacotherapy for NeP in adults: a systematic review and meta-analysis, Lancet Neurol 2015, 162-173

- Phân tích gộp từ 229 RCT/ cross over study cho các loại thuốc đang được

sử dụng trong điều trị đau thần kinh

- Cung cấp NNT, NNH, cost-effectiveness

Finnerup et al., Pharmacotherapy for NeP in adults: a systematic review and meta-analysis, Lancet Neurol 2015, 162-173

NNH được định nghĩa là số bệnh nhân cần điều trị để có 1 bệnh nhân bỏ

điều trị do tác dụng phụ của thuốc

Kết quả chi phí điều trị

- Dựa trên dữ liệu về giá thuốc/ liều hàng ngày của WHO tại các quốc gia

- Mức giá trung bình cho thuốc điều trị NeP được tính riêng cho từng quốc gia, dùng

làm giá trị chuẩn

- Chi phí được coi là:

- Thấp nếu giá < 67% giá trung bình

- Trung bình nếu giá từ 67-300% giá trung bình

- Cao nếu giá >300% giá trung bình

Finnerup et al., Pharmacotherapy for NeP in adults: a systematic review and meta-analysis, Lancet Neurol 2015, 162-173

Kết quả chi phí điều trị

Finnerup et al., Pharmacotherapy for NeP in adults: a systematic review and meta-analysis, Lancet Neurol 2015, 162-173

• Khi bệnh nhân đạt được các mục tiêu điều

trị đau:

– Không còn đau hoặc đau nhẹ, trong ngưỡng

chấp nhận được (VAS ≤ 30mm)

– Cải thiện chất lượng cuộc sống theo mức

– Bệnh lý, căn nguyên của cơn đau đã được

loại trừ

• Đối với đau mãn tính, thời điểm quyết định

kết thúc điều trị đau có thể khác biệt

Thế nào là điều trị đau mãn tính

thành công

tối đa khả năng tham gia vào các hoạt động hàng ngày,

giảm thiểu sự khó chịu và tác dụng không mong muốn,

Điều đó không nhất thiết là bệnh nhân không còn đau mà

lượng, hài lòng và hạnh phúc”

nhân, nhất là mục tiêu về chất lượng cuộc sống

(ACPA 2017)

Feinberg et al., ACPA Resource Guide To Chronic Pain Management An Integrated Guide to Medical, Interventional, Behavioral, Pharmacologic and Rehabilitation Therapies, 2017 edition

Giảm liều từ từ các thuốc giảm đau

• Bệnh nhân đang được điều trị đau bằng thuốc giảm đau thần kinh

(gabapentinoid), chống trầm cảm (TCA, SNRI) hoặc oipoid cần được

giảm liều từ từ trước khi ngưng thuốc

• Trong quá trình giảm liều nên theo dõi đáp ứng của bệnh nhân bằng

thang điểm VAS và QoLS, nếu điểm số có dấu hiệu tăng, cơn đau xuấthiện trở lại, cần tăng trở lại mức liều trước đó và duy trì đến khi cơn

đau được kiểm soát

• Trong đau mãn tính, đôi khi không thể chấm dứt việc sử dụng thuốc, mục tiêu lúc này là giảm liều thuốc giảm đau đến mức thấp nhất có

hiệu quả

• Các thuốc CTC và gabapentinoid không gây lệ thuộc thuốc, việc bệnhnhân đau thần kinh không thể ngưng thuốc không liên quan đến việc lệthuộc thuốc

Feinberg et al., ACPA Resource Guide To Chronic Pain Management An Integrated Guide to Medical, Interventional, Behavioral, Pharmacologic and Rehabilitation Therapies, 2017 edition

Kết luận

• Đau thần kinh là tình trạng đau thường gặp ở bệnh nhân cơ xương

khớp

• Công cụ tầm soát đau (DN4, LANSS, ) giúp bác sĩ xác định đau có

yếu tố thần kinh hay không để có hướng điều trị phù hợp

• Điều trị đau hiệu quả khi xác định được cơ chế đau và điều trị toàn

diện khác

Cám ơn quí đồng nghiệp đã theo dõi!