Bài giảng viêm ruột thừa cấp

GIẢI PHẪU VÀ PHÔI THAI HỌC Ruột thừa thông thường nằm ở hố chậu phải  Ruột thừa có một đầu tịt, đầu kia là gốc thông với manh tràng.. GIẢI PHẪU BỆNH HỌCViêm ruột thừa sung huyết: Đại

MỤC TIÊU

1. Trình bày được sinh lý bệnh của bệnh viêm ruột thừa cấp.

2. Chẩn đoán được viêm ruột thừa cấp và các biến chứng.

3. Chẩn đoán phân biệt được với các bệnh khác.

4. Nêu được nguyên tắc và phương pháp điều trị ngoại khoa.

ĐẠI CƯƠNG

 Đầu TK XIX: Viêm quanh manh tràng ( Perityphlitis )

 Reginal Fitz (1886):

 Ruột thừa là nguồn gốc của bệnh viêm quanh manh tràng

 Mô tả rõ ràng đặc điểm LS và thay đổi bệnh học VRT.

Appendicitis.

 Mc Burney (1889):

 Điểm đau ở hố chậu phải của VRT (Điểm Mc Burney).

 Đề ra phương pháp phẫu thuật cắt ruột thừa

 VRT người lớn tuổi: 50% có biến chứng

Chẩn đoán và điều trị sớm sẽ giảm tỷ tệ tử vong ( 10% xuống 0,1%) và biến chứng (tắc ruột do dính).

GIẢI PHẪU VÀ PHÔI THAI HỌC

 Ruột thừa hình thành vào tuần

thứ 8 của thai kỳ, từ lá phôi giữa.

 Quai ruột quay ngược chiều kim

đồng hồ 270° quanh trục là ĐM

mạc treo tràng trên.

GIẢI PHẪU VÀ PHÔI THAI HỌC

 Ruột thừa thông thường nằm ở hố chậu phải

 Ruột thừa có một đầu tịt, đầu kia là gốc

thông với manh tràng

 Gốc ruột thừa là điểm tập trung của 3 dải cơ

dọc ở đáy manh tràng

 RT dài 4-10cm, đường kính 6mm

Động mạch RT: nhánh của ĐM hồi-đại tràng

GIẢI PHẪU VÀ PHÔI THAI HỌC Wakelay phân tích 10.000 TH, ghi nhận

GIẢI PHẪU BỆNH HỌC

Viêm ruột thừa sung huyết:

Đại thể: các mạch máu của RT

giãn to ngoằn ngoèo, thanh mạc mất

đi vẻ bóng láng bình thường

Vi thể: bạch cầu đa nhân trung

tính ở lớp niêm mạc và dưới niêm

Sung huyết và thấm nhập bạch cầu ở

lớp dưới thanh mạc

GIẢI PHẪU BỆNH HỌC

Viêm ruột thừa nung mủ:

RT sưng to, màu đỏ thẫm, thành

dầy Có thể có những màng giả mạc

bám xung quanh ruột thừa

Thành RT có những ổ mủ nhỏ,

niêm mạc bị loét từng chỗ Trong

lòng ruột thừa có chứa mủ rất hôi

GIẢI PHẪU BỆNH HỌC

Viêm ruột thừa hoại tử:

RT sưng to màu xanh thẫm,

mềm, dễ vỡ

 Hiện tượng hoại tử và hoại

thư ở thành RT lan đến thanh

mạc, thành RT có những chỗ

thủng

NGUYÊN NHÂN

 Phì đại các nang bạch huyết (60% TH): Các nang bạch

huyết dưới niêm phì đại do

đáp ứng tại chỗ (nhiễm trùng đường ruột do salmonella, shigella ).

toàn thân (nhiễm trùng hô hấp cấp) đối với các nhiễm trùng gây phản ứng tăng sinh bạch cầu

NGUYÊN NHÂN

Ứ đọng sạn phân trong

lòng ruột thừa, chiếm 35% TH

Vật lạ (4%): hạt trái cây

nhỏ như chanh, ớt hoặc ký

sinh trùng đường ruột như

giun đũa,

Bướu thành ruột thừa,

thành manh tràng đè vào

(1%).

BỆNH SINH

Tắc nghẽn lòng ruột thừa → chất nhầy vẫn liên tục được bài tiết vào trong lòng RT → ứ đọng và tắc nghẽn trong lòng ruột thừa

 Vi khuẩn phát triển và sản xuất ra độc tố gây tổn thương lớp biểu mô và loét niêm mạc

 Sự gia tăng áp lực trong lòng ruột thừa → tăng áp lực trong khoảng kẽ ở thành ruột thừa, đè ép vào các mao mạch nhỏ → thuyên tắc dẫn đến thiếu máu và nhồi máu thành ruột thừa

Lớp cơ thành ruột thừa sẽ bị hoại tử dẫn đến thủng ruột thừa từ đó tạo nên áp xe hay viêm phúc mạc ruột thừa

Giai đoạn muộn hơn sẽ tạo nên các ổ áp xe ở nhiều nơi

trong ổ bụng như: tiểu khung, dưới hoành, dưới gan,

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

Đau bụng

 Là lý do đi khám bệnh của bệnh nhân.

 Lúc khởi đầu, đau có thể bắt đầu ở tại

ngay hố chậu phải hoặc tại một nơi khác

(thường ở vùng quanh rốn hay vùng thượng vị),

vài giờ sau khu trú xuống hố chậu phải

 Tính chất: đau âm ỉ, ít khi đau dữ dội hay

thành cơn Đau tăng khi ho hay thay đổi tư thế.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

Rối loạn tiêu hóa

Chán ăn: thường thấy ở người trẻ, ít gặp ở trẻ em

Buồn nôn: hay gặp ở trẻ em và người trẻ dưới 20 tuổi

Tiêu lỏng: gặp ở trẻ em nhiều hơn và thường là triệu chứng của VRT thể nhiễm độc

Tiểu khó hoặc tiểu lắt nhắt

Ruột thừa dài, nằm ở trong tiểu khung

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

Các điểm đau

Điểm McBurney: là điểm nằm chỗ nối 1/3

ngoài và 2/3 trong trên đường nối rốn-gai chậu

trước trên bên phải

Điểm Lanz: là điểm nối 1/3 phải và 2/3 trái

của đường nối hai gai chậu trước trên

Điểm Clado: là điểm gặp nhau của bờ

ngoài cơ thẳng bụng bên phải và đường nối hai

gai chậu trước trên

Điểm trên mào chậu: khi ruột thừa nằm sau

manh tràng

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

Phản ứng dội (hoặc Blumberg): nắn nhẹ

và sâu vào vùng hố chậu phải, thả tay đột ngột

bệnh nhân sẽ cảm thấy đau tại chỗ

Dấu Rovsing: khi ta ấn sâu vào hố chậu

trái, bệnh nhân thấy đau ở hố chậu phải

Co cứng cơ thành bụng : mức độ co

cứng cơ càng mạnh khi tổn thương của ruột

thừa càng nặng.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

Dấu cơ thắt lưng chậu:

RT viêm nằm sau manh tràng ngay

trên cơ thắt lưng và kích thích cơ này

Ta dùng tay ấn duỗi đùi ra thì bệnh

nhân kêu đau vì cơ thắt lưng chậu bị kéo

căng

Thấy ở giai đoạn tương đối muộn

của bệnh,

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

Dấu cơ bịt:

BN ở tư thế nằm đùi gấp, gối gấp, xoay

đùi vào trong bệnh nhân thấy đau ở vùng

dưới rốn và vùng các cơ khép đùi

Gặp trong trường hợp ruột thừa viêm

nằm sát cơ bịt trong

Thăm âm đạo hay trực tràng:

VRT thể tiểu khung, chẩn đoán phân biệt

với viêm phần phụ

Đau ở phía trước cùng đồ phải

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN

Trong VRT cấp, bệnh nhân thường sốt nhẹ khoảng

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN

Trong VRT cấp, bệnh nhân thường sốt nhẹ khoảng

CẬN LÂM SÀNG

CÔNG THỨC MÁU

Bạch cầu tăng 7000-10.000, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính > 75%

Nếu bạch cầu > 15.000 là có thể đã có biến chứng

Sự thay đổi trong công thức máu có ích cho chẩn đoán VRT cấp ở trẻ em

Ở bệnh nhân cao tuổi hay bị suy giảm miễn dịch, bạch cầu

có thể không cao

XQUANG BỤNG KHÔNG CHUẨN BỊ

thừa cấp không điển hình, giúp chẩn đoán phân

biệt một số bệnh lý khác

hợp có thủng ruột thừa (1 – 2%).

ruột khu trú tại hố chậu phải

lâm sàng nầy để chẩn đoán viêm ruột thừa cấp

CẬN LÂM SÀNG

SIÊU ÂM BỤNG

(85% và 90%) trong chẩn đoán VRTC

siêu âm trong 5% TH

cấp trên siêu âm:

xẹp

“hình bia” (Target’s sign)

xung quanh ruột thừa.

CẬN LÂM SÀNG

CT Scan

Có giá trị cao trong chẩn đoán VRTC

CT scan có ưu thế chẩn đoán hơn siêu âm

bụng trong những trường hợp ruột thừa nằm ở

sau manh tràng bị che lấp bởi manh tràng

chướng đầy hơi ở phía trước

Hình ảnh VRTC trên CT scan:

dày vách ruột thừa > 5-7 mm,

hình ảnh gián tiếp viêm ở manh tràng

hay tụ dịch ở quanh ruột thừa

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Đau hố chậu phải

Ấn đau hố chậu phải

Tăng số lượng bạch cầu, tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính

Siêu âm bụng, CT scan

DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

VIÊM PHÚC MẠC:

Viêm phúc mạc ruột thừa thường do chẩn đoán muộn 24 –

48 giờ sau khi khởi bệnh

Triệu chứng lâm sàng thường là bệnh nhân có đau hố

chậu phải nhiều, sốt cao ≥ 39oC

Khám lâm sàng lúc nầy bệnh nhân có dấu hiệu ấn đau đề kháng của viêm phúc mạc ở vùng hố chậu phải hay khắp bụng

DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

Áp xe ruột thừa

Thời gian hình thành ổ áp xe thường từ 4- 5 ngày

VRTC vỡ mủ được các tạng lân cận như mạc nối lớn, ruột non đến bao xung quanh, cô lập tạo thành ổ áp xe ruột thừa

Khám lâm sàng sờ thấy một khối ở hố chậu phải di động kém, ấn rất đau

DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

Đám quánh ruột thừa:

RT viêm được các cấu trúc xung quanh đến bao bọc,

không có hoặc có rất ít mủ

Khám ở hố chậu phải thấy một mảng cứng sờ vào giống như tấm bìa, ranh giới không rõ Đôi khi rất khó phân biệt giữa

áp xe ruột thừa và đám quánh ruột thừa

Diễn tiến có thể tạo thành ổ áp xe, hay phản ứng viêm

giảm dần và bệnh nhân bớt đau

THỂ LÂM SÀNG THEO VỊ TRÍ RUỘT THỪA

Viêm ruột thừa sau manh tràng:

 Triệu chứng lâm sàng thường không rõ ràng: ấn đau hố chậu

phải không rõ Ấn vào hố thắt lưng bệnh nhân cảm thấy đau nhiều hơn

 dấu hiệu cơ thắt lưng chậu

 Chẩn đoán thường chậm, dẫn tới hình thành ổ áp xe RT sau

manh tràng hay viêm phúc mạc ruột thừa khu trú

Viêm ruột thừa dưới gan:

 Hiếm gặp chiếm tỷ lệ 0,5% TH

 do hiện tượng quay không hoàn chỉnh của lá phôi giữa trong thời

kỳ phôi thai

 thường gặp ở trẻ em hơn người lớn

 Vị trí đau thường ở vùng hạ sườn phải, có thể lầm với bệnh lý viêm túi mật cấp

THỂ LÂM SÀNG THEO VỊ TRÍ RUỘT THỪA

Viêm ruột thừa tiểu khung:

trùng tiểu dưới do đầu ruột thừa kích thích bàng quang

Burney.

phải

Viêm ruột thừa ở giữa bụng:

Viêm ruột thừa ở hố chậu trái:

CÁC THỂ LÂM SÀNG KHÁC

VRT cấp: cắt ruột thừa, vùi gốc.

Viêm phúc mạc khu trú ở hố chậu phải: cắt ruột thừa, có

dẫn lưu hay không

Viêm phúc mạc toàn thể: cắt ruột thừa, dẫn lưu.

Áp xe ruột thừa: sử dụng đường vào ngoài phúc mạc, dẫn

lưu mủ là chủ yếu, nếu dễ dàng thì mới cắt ruột thừa Trong các trường hợp không cắt ruột thừa, tỷ lệ VRT tái phát là

0-37% và gặp nhiều nhất trong năm đầu Trước đây được

khuyến cáo mổ lại cắt ruột thừa sau 6 tuần lễ hay sau 3 thng

Đám quánh ruột thừa: không có chỉ định mổ cấp cứu, hẹn

mổ chương trình 3 tháng sau

ĐIỀU TRỊ