Bài giảng Viêm ruột thừa trẻ em - ThS. BS. Tạ Huy Cần

Mục tiêu của bài giảng cung cấp cho người đọc các kiến thức giúp người đọc có thể biết được sinh lý bệnh của bệnh viêm ruột thừa, chẩn đoán được viêm ruột thừa cấp, chẩn đoán được viêm ruột thừa có biến chứng, nêu các chẩn đoán phân biệt của viêm ruột thừa, biết được nguyên tắc và phương pháp điều trị. Mời các bạn tham khảo.

VI I IE E Ê Â ÂM M M R R RU U UO O Ộ Ä ÄT T T T T TH H HƯ Ư Ừ Ø ØA A A T T TR R RE E Ẻ Û Û E E EM M M

ThS BS Tạ Huy Cần ThS BS Đào Trung Hiếu

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG:

1 Biết được sinh lý bệnh của bệnh viêm ruột thừa

2 Chẩn đốn được viêm ruột thừa cấp

3 Chẩn đốn được viêm ruột thừa cĩ biến chứng

4 Nêu các chẩn đốn phân biệt của viêm ruột thừa

5 Biết được nguyên tắc và phương pháp điều trị

I MỞ ĐẦU:

Viêm ruột thừa (VRT) cấp là cấp cứu thường gặp nhất trong thực hành ngoại nhi Việc chẩn đoán VRT nhiều lúc gặp khó khăn, đặc biệt là ở trẻ nhỏ và biến chứng cũng thường gặp ở tuổi này Chẩn đoán VRT dựa trên việc khám lâm sàng và một số xét nghiệm huyết học như: công thức máu, CRP, có thể lập lại chúng khi cần thiết Trong những trường hợp khó, siêu âm,

CT Scan đóng góp những hình ảnh giúp ích cho chẩn đoán Tuy nhiên việc thăm khám và theo dõi diễn tiến lâm sàng là yếu tố quan trọng nhất để chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật

Trước mọi trường hợp nghi ngờ đối với một đau bụng cấp, bệnh nhi cần được nhập viện để được thăm khám và theo dõi cẩn thận nhằm tránh chậm trể trong chẩn đoán và điều trị, dẫn đến VRT có biến chứng Ngược lại, can thiệp với ruột thừa không viêm do chẩn đoán nhầm cũng có thể dẫn đến những biến chứng của phẫu thuật, chậm trể điều trị những bệnh có triệu chứng giả VRT( nhiễm trùng hô hấp, nhiễm trùng niệu…)

II DỊCH TỄ HỌC:

Viêm ruột thừa chiếm 0,3% trẻ 0 -15 tuổi, chiếm 20,8% trẻ nhập viện vì đau bụng Lứa tuổi thường gặp nhất là 6-12 tuổi, hiếm gặp ở trẻ < 5 tuổi(4,5%) và đặc biệt hiếm ở trẻ < 2 tuổi Tỷ lệ viêm ruột thừa có biến chứng thay đổi tùy nghiên cứu, chiếm khoảng ¼ (19,3%) các trường hợp viêm ruột thừa, đặc biệt hay gặp ở trẻ nhỏ Về giới, có phần ưu thế ở nam

Viêm ruột thừa không phụ thuộc vào các yếu tố nòi giống, khí hậu, địa lý mà phụ thuộc vào chế độ ăn Chế độ ít rau, nhiều thịt để lại ít chất bã và nhiều protein ứ trệ do không hấp thu hết Chất này bị thối rửa ở đoạn ruột thấp gần ruột thừa nên dễ gây viêm ruột thừa Táo bón cũng được ghi nhận có khả năng gây viêm ruột thừa

III GIẢI PHẪU:

1 Giải phẫu bình thường:

Ruột thừa có hình con giun, dài 6-12cm,

đường kính khoảng 6mm Gốc ruột thừa dính

vào mặt sau trong manh tràng, chỗ chụm lại

của 3 dãy cơ dọc, 2-3 cm dưới góc hồi manh

tràng

Mạc treo ruột thừa có hình liềm, kéo dài từ ruột thừa đến mặt sau của mạc treo quai ruột non cuối cùng, bờ tự do chứa động mạch ruột thừa Động mạch hồi đại tràng, xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên chia nhánh động mạch ruột thừa đến nuôi ruột thừa Tĩnh mạch ruột thừa đổ về tĩnh mạch cửa qua tĩnh mạch mạc treo tràng trên

Thần kinh ruột thừa là các sợi thần kinh thực vật, xuất phát từ đám rối mạc treo tràng trên (1 phần của đám rối dương), đi theo các nhánh của động mạch này vào rể mạc treo ruột non rồi phân 2 nhánh vào 2 lá phúc mạc để đi đến thành ruột

Ở người, lúc còn nhỏ, ruột thừa có hình nón, lỗ ruột thừa thông với manh tràng rộng, tuổi càng trưởng thành lỗ càng hẹp, lúc già toàn bộ ruột thừa teo nhỏ Vì vậy ít gặp viêm ruột thừa ở trẻ nhỏ và người già, thường gặp ở trẻ lớn từ 10-40 tuổi Do lỗ thông rộng, khi ruột thừa trẻ em thủng, phân từ manh tràng trào ra xoang phúc mạc dễ gây viêm phúc mạc nhanh Vào lúc sơ sinh có vài nang bạch huyết dưới niêm mạc, 12-20 tuổi có khoảng 200 nang và giảm dần sau 30 tuổi

2 Một số bất thường:

Thay đổi vị trí ruột thừa so với manh tràng:

A Vị trí bình thường

B Ruột thừa sau manh tràng (25%)

C Ruột thừa tiểu khung (5%)

D Ruột thừa sau hồi tràng (1%)

E Ruột thừa dạng phễu

Ngoài ra: ruột thừa trong thành hiếm gặp

Bất thường vị trí manh tràng: trong một số trường hợp dị

tật bẩm sinh do ruột quay dỡ dang, manh tràng có thể nằm dưới

gan, thượng vị, hố chậu trái,

Bất thường số lượng: Không có hoặc có 2 ruột thừa

IV THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU BỆNH:

1 Đại thể:

VRT có thể có các biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau:

 RT bên ngoài bình thường

 VRT xung huyết: thành ruột thừa cứng, mạch máu nổi rõ, niêm mạc xung huyết, phù nề, có chất ứ động

 VRT nung mủ: RT sưng mọng, thanh mạc xung huyết nhiều, có thể có giả mạc bao quanh, niêm mạc sưng đỏ chứa mủ

 VRT hoại tử: thanh mạc sưng đỏ, chỗ hoại tử đỏ sẫm hoặc tím đen, mạc treo ruột thừa phù nề

2 Vi thể:

Người ta chia viêm ruột thừa thành 3 mức độ

 Ổ nguyên thủy nằm bên trong ruột thừa gồm một hoặc nhiều vết loét niêm mạc, ở đáy các vết lóet có nhiều mủ

 Viêm toàn bộ ruột thừa với một vết loét rộng lõm sâu, tất cả các lớp của ruột thừa phù nề chứa nhiều fibrin, bạch cầu, mủ

 Viêm toàn bộ ruột thừa cấp tính nung mủ: niêm mạc bị phá hủy, mủ máu và tổ chức hoại tử tích tụ trong lòng ruột thừa Có nhiều abcès nhỏ trong tất cả các lớp của thành ruột thừa, xuất tiết fibrin, bạch cầu dưới niêm mạc và bề mặt phúc mạc Đôi khi có abcès vỡ vào khoang phúc mạc

V BỆNH SINH:

Năm 1939, Wangensteen và Denis chứng minh rằng việc thắt ruột thừa làm tăng áp suất trong lòng ruột thừa Khi áp suất này vượt quá áp suất tâm thu, mao quản và các tiểu tĩnh mạch

bị tắc, huyết khối ø loét, hoại tử thành ruột thừa, tiết dịch vào khoang phúc mạc Loét của niêm mạc và lớp cơ của thành ruột thừa đưa đến vi khuẩn xâm nhập, cuối cùng là thủng

Điểm khởi đầu của viêm ruột thừa cấp là sự tắc nghẽn lòng ruột thừa Nguyên nhân của tắc nghẽn không phải lúc nào cũng rõ ràng Sỏi phân tìm thấy ở 20% trẻ VRT cấp, 30-40% ở VRT vỡ Tắc lòng ruột thừa có thể do sự tăng sinh của nang bạch huyết ở ruột thừa Ngoài ra tắc lòng ruột thừa có thể do carcinoid tumor, vật lạ, nhiễm khuẩn (Yersinia, Salmonella, Shigella), virus (sởi, thủy đậu), ký sinh trùng (giun đũa) Sự căng của ruột thừa kích thích các sợi thần kinh tạng gây đau quanh rốn, buồn nôn, nôn, chán ăn hay gặp ở giai đoạn sớm

Aùp suất trong lòng ruột thừa tăng lên làm ngăn cản sự dẫn lưu bạch huyết dẫn đến phù nề và sưng to ruột thừa, cuối cùng dẫn đến tắc tĩnh mạch, từ đó gây thiếu máu nuôi, nhồi máu và hoại tử

Sau đó xảy ra sự xâm nhập của vi khuẩn vào thành ruột thừa: entérobacter Gr(-) (Klebsielle, Enterobacter, Pseudomonas), cầu khuẩn đường ruột, vi khuẩn yếm khí (Bacteroides Fragilis) Sốt, nhịp tim nhanh, tăng bạch cầu do sự thiếu máu nuôi mô, sự phóng thích bạch cầu và do vi khuẩn

Khi viêm thanh mạc của thành ruột thừa tiếp xúc phúc mạc thành sẽ kích thích các sợi thần kinh cảm giác cơ thể gây đau khu trú trên vị trí ruột thừa điển hình là ở hố chậu (P)

Nếu không được điều trị, diễn tiến dẫn đến thủng thành ruột thừa, rỉ dịch nhiễm trùng trong lòng ruột thừa vào ổ bụng gây abcès khu trú hay viêm phúc mạc toàn thể Quá trình này phụ thuộc vào diễn tiến thủng của ruột thừa, khả năng đề kháng của bệnh nhân và dịch nhiễm trùng trong lòng ruột

Diễn tiến viêm ruột thừa đến vỡ và hình thành abcès trong vòng 2-3 ngày, điển hình là sau 24-36 giờ sau khi có triệu chứng Dấu hiệu VRT vỡ: sốt cao >38.60C, bạch cầu

>14000/mm3, có dấu hiệu viêm phúc mạc Nguy cơ ruột thừa vỡ: nam, nhỏ tuổi, ruột thừa sau manh tràng

VI VIÊM RUỘT THỪA CẤP:

1 Viêm ruột thừa ở trẻ lớn:

a) Lâm sàng:

Triệu chứng cơ năng:

 Đau bụng: gặp trong hầu hết các trường hợp, xuất hiện từ 24-48 giờ, khu trú ở hc(P), đôi khi điểm khởi phát ở thượng vị Đau tự nhiên, tồn tại liên tục Sự di

chuyển đau từ thượng vị xuống HC(P) là dấu hiệu quan trọng, với giá trị tiên đoán dương cho viêm ruột thừa là 91%

 Nôn, buồn nôn: gặp trong 70-100% trường hợp, nôn thường ít, cách khoảng Buồn nôn thường gặp hơn

 Sốt: trên 380C, nhưng hiếm khi trên 39,50C Broca ghi nhận, sốt thường giới hạn ở trẻ lớn trong trường hợp viêm ruột thừa cấp, tuy nhiên nó có thể cao ở trẻ nhỏ

 Chán ăn: gặp trong 60% trường hợp

 Tiêu chảy: trong 5-10% trường hợp

 Triệu chứng tiết niệu: tiểu nóng, tiểu gấp, tiểu lắt nhắt trong các trường hợp ruột thừa nằm trong tiểu khung Đôi khi cần thiết làm xét nghiệm tế bào học nước tiểu trong trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng tiểu

Triệu chứng thực thể:

 Vẽ mặt nhiễm trùng

 Đau khu trú ở hc(P) khi ấn gặp trong hầu hết các trường hợp Trường hợp ruột thừa sau manh tràng, điểm đau khu trú ở mạn sườn hay phía trên mào chậu

 Đề kháng ở hc(P): thành bụng co lại khi ấn sâu là dấu hiệu rất có giá trị nhưng đôi khi khó nhận biết ở trẻ nhỏ Cần tránh cảm giác sợ hãi cho trẻ bằng cách vỗ dành, trò chuyện, làm ấm tay trước khi thăm khám

 Ngoài ra phải khám các lỗ thoát vị ở nhũ nhi, tinh hoàn ở trẻ trai lớn, khám hô hấp, tiết niệu , tai mũi họng…

b) Cận lâm sàng:

Sinh hóa:

 CTM: ghi nhận tăng bạch cầu, quan trọng hơn là bạch cầu đa nhân trung tính Tuy nhiên không có sự tương quan giữa số lượng bạch cầu và mức độ trầm trọng của bệnh

 CRP: thường tăng

 1989, Dueholm và CS, trong một nghiên cứu tiền cứu cho rằng giá trị tiên đoán âm là 100% khi có sự kết hợp của 3 kết quả: bạch cầu <9000/mm3, tỷ lệ BCĐNTT <75%, CRP<6mg/l

Hình ảnh học:

 X quang bụng không sửa soạn:

 Hình ảnh sỏi phân cản quang ở hc(P)

 Mức khí dịch đơn độc ở hc(P) trên phim đứng Dãn đơn độc 1 quai ruột non cuối cùng trên phim nghiêng

 Siêu âm: có độ nhạy 94% và độ đặc hiệu 95% Các dấu hiệu gợi ý:

 Đường kính ruột thừa >6mm, đặc biệt khi làm nghiệm pháp ép bụng không làm thay đổi kích thước

 Sỏi phân trong lòng ruột thừa

 Một lớp tăng âm bao quanh ruột thừa (mạc nối lớn đến bám)

 Tràn dịch quanh ruột thừa

Ngoài ra, siêu âm còn giúp chẩn đoán phân biệt một số bệnh lý có biểu hiện dễ nhầm lẫn với viêm ruột thừa

 CT Scan: ít được dùng ở trẻ nhỏ

c) Triệu chứng tùy theo vị trí ruột thừa:

 Ruột thừa sau manh tràng: hiếm khi nôn; đau vùng hông lưng, dấâu hiệu kích thích

cơ thắt lưng chậu

 Ruột thừa tiểu khung: có các dấu hiệu cơ năng của đường niệu nhưng xét nghiệm nước tiểu âm tính

 Ruột thừa sau hồi tràng: thường đau lệch về phía rốn với nôn sớm và bệnh cảnh tắc ruột X quang cho hình ảnh gợi ý

 Ruột thừa dưới gan: nôn hầu như hằng định Đau và đề kháng ở hs(P)

d) Chẩn đoán phân biệt:

Trước một trường hợp đau bụng cấp ở trẻ em, việc đầu tiên là phải loại trừ một cấp cứu ngoại khoa mà thường gặp nhất là viêm ruột thừa cấp

 Nhiễm trùng đường ruột (viêm dạ dày ruột, nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn,

thương hàn…) đều có đau bụng, nôn, sốt, tiêu chảy Tuy nhiên, bệnh nhân thường sốt cao ngược với triệu chứng thăm khám: hc(P) mềm, ít đau, cho phép phân biệt với viêm ruột thừa

 Nhiễm trùng đường tiết niệu: Các bệnh nhân nhiễm trùng tiết niệu thường sốt cao và số lượng bạch cầu cao hơn các viêm ruột thừa đến sớm

 Abcès cơ psoas: Thường gặp ở trẻ lớn sau nhiễm tụ cầu ở chi dưới Bệnh cảnh lâm sàng gồm: đau hc(P), hội chứng nhiễm trùng rõ, và dấu hiệu kích thích cơ thắt lưng chậu nghiêm trọng Siêu âm cho phép phân biệt với viêm ruột thừa sau

manh tràng

 Viêm phổi: Viêm thùy dưới phổi phải có thể truyền cảm giác đau đến bụng theo

chi phối thần kinh tủy sống ngang mức T10-T11 Cần chú ý đến tiền sử viêm đường hô hấp trên, nghe phổi và X quang ngực cho phép chẩn đoán

 Những trường hợp đau bụng kèm một tình trạng nhiễm virus (sốt xuất huyết…),

có hồng ban hay không, những trường hợp viêm hô hấp trên, hồng ban dạng thấp, bệnh bạch cầu…Trong những trường hợp này, khám lâm sàng nhiều lần không tìm thấy điểm đau khu trú, đặc biệt hc(P) mềm và không đề kháng, đau biếm mất tự nhiên khi điều trị các bệnh nguyên nhân Nên nhớ rằng, viêm ruột hừa cũng có thể tiến triển trên những bệnh cảnh này, vì vậy chỉ định can thiệp phẫu thuật đặt

ra khi các dấu hiệu tại chỗ tồn tại dai dẳng và nghiêm trọng hơn

 Túi thừa Meckel, bệnh Crohn, lao ruột, Carcinoid tumor ruột thừa thường

được chẩn đoán sau mổ Carcinoid tumor gặp khoảng 0,32-0,8% bệnh nhân được cắt ruột thừa

 Ngoài ra, ở trẻ lớn, còn phải phân biệt với các bệnh lý của hệ sinh dục Ở trẻ

gái: viêm tai vòi, nang buồng trứng xoắn, lạc nội mạc tử cung, thai ngoài tử cung,

đặc biệt là hc xuất huyết giữa kỳ kinh Ở trẻ trai: xoắn tinh hoàn đôi khi có triệu chứng duy nhất là đau kích thích hc(P)

2 Viêm ruột thừa ở trẻ nhỏ:

a) Lâm sàng: Thường trong bệnh cảnh viêm phúc mạc hoặc abcès do chẩn đoán trể với

2 lý do: bệnh hiếm gặp ở tuổi này và các triệu chứng không đặc hiệu dễ gây nhầm lẫn

Cơ năng:

 Đau bụng tự nhiên: Triệu chứng này khó phân tích ở trẻ nhỏ Tuy nhiên nó gặp trong 70% trường hợp và được xem là dấu hiệu chủ yếu

 Nôn: gặp trong 50-70% trường hợp, kèm bỏ bú

 Sốt : ngược với trẻ lớn, sốt cao thường thấy ở trẻ nhỏ Nhiệt độ có khuynh hướng giảm theo tuổi

 Tiêu chảy: gặp trong gần 50% các trường hợp viêm ruột thừa ở trẻ nhỏ Với bệnh cảnh sốt, tiêu chảy và nôn thường dễ nhầm với viêm dạ dày ruột

 Triệu chứng tiết niệu: cũng được ghi nhận trong 28% trường hợp: tiểu đau ( khóc khi tiểu), với tiểu lắt nhắt, nhiều lần

Thực thể:

 Việc thăm khám phải hết sức nhẹ nhàng, thận trọng, kiên nhẫn An thần sẽ không làm mất bệnh cảnh chính nhưng làm dịu cơn lo sợ ở bệnh nhi cho phép thăm khám đầy đủ hơn, đặc biệt ở trẻ <5 tuổi

 Đầu tiên, thăm khám cho phép đánh giá tổng trạng của trẻ, thường suy sụp

 Đề kháng ở bụng tìm thấy trong 80% , hoặc sờ thấy mass ở hc(P) trong 1/3 trường hợp

 Thăm trực tràng cho phép phát hiện abcès ở túi cùng Douglas

b) Cận lâm sàng:

Sinh hóa:

Ngoài tăng bạch cầu giống như trẻ lớn gặp trong 70% trường hợp Ta có thể thấy trong 20% trẻ nhủ nhi có sự hiện diện của tế bào non trong máu

Siêu âm: Cho thấy các quai ruột nằm yên ở hc(P), hoặc tràn dịch ổ bụng

X quang bụng:

Đặc biệt có ích trong các trường hợp viêm ruột thừa ở trẻ nhỏ, nên được thực hiện thường qui Các dấu hiệu X quang có thể thấy:

 Sỏi phân trong lòng ruột thừa

 Dãn một hay nhiều quai ruột non ở hc(P)

 Vùng mờ ở hc(P), rãnh đại tràng (P), làm mất đường viền sáng dưới phúc mạc

 Trong gần 2/3 trường hợp VRT cấp trước 3 tuổi, ta có thể thấy mức khí dịch trên phim bụng đứng không sữa soạn

VII VIÊM RUỘT THỪA CÓ BIẾN CHỨNG:

Nếu không được điều trị phẫu thuật kịp thời, ruột thừa sẽ có 2 khả năng diễn tiến như sau:

 Diễn tiến xấu: tiến tới viêm phúc mạc

 Diễn tiến tốt: tạo thành đám quánh ruột thừa

1 Viêm phúc mạc ruột thừa:

 VPM ruột thừa là hậu quả của một VRT tiến triển không được chẩn đoán và điều trị sớm Có một số ít trường hợp VPM là do nhiễm vi khuẩn tiến triển cực kỳ nhanh chóng dẫn đến viêm phúc mạc toàn thể tức thì

 Có nhiều yếu tố làm biến chứng viêm phúc mạc ruột thừa thường thấy ở trẻ em

 Tỷ lệ viêm phúc mạc liên quan chặt chẽ với tuổi Nhóm bệnh nhi < 5 tuổi có nguy cơ VPM gấp 1,7 lần bệnh nhi > 5 tuổi

 Vị trí đau bụng trong giờ đầu cũng có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ bệnh nhân biến chứng viêm phúc mạc Các bệnh nhân có vị trí đau bụng trong giờ đầu tiên không ở hc(P) có nguy cơ VPM cao hơn

 Trình độ văn hóa của bố mẹ thấp cũng làm nguy cơ VPM cao hơn

 Khi ruột thừa thủng, bệnh nhi thường nằm trong tư thế đùi gấp vào bụng vì đau

 Bệnh nhân thường thở nhanh nông, hít sâu vào sẽ gây đau tăng Nôn xuất hiện thường xuyên hơn và nôn dịch xanh hoặc vàng

 Nhiều bệnh nhi có biểu hiện tiêu chảy, dễ nhầm lẫn tiêu chảy do viêm ruột Tiêu chảy thường ít nước, có nhầy nhớt do trực tràng và đại tràng sigma bị kích thích

 Bệnh nhi có vẽ mặt nhiễm trùng, hốc hác, sốt cao, mạch nhanh

 Thăm khám thường thấy co cứng khắp bụng, nhưng ở trẻ lớn co cứng có thể chỉ khu trú hc(P) hoặc ½ bụng (P)

 Bụng chướng ở các mức độ khác nhau tùy thời gian và diễn tiến của bệnh

 Thăm trực tràng thấy túi cùng Douglas căng đau

 Trường hợp viêm phúc mạc khu trú khi thăm khám sờ nắn có thể thấy một khối căng đau ở hc(P) hoặc hạ vị

2 Đám quánh ruột thừa:

Nếu sức đề kháng bệnh nhân tốt, mạc nối lớn và các quai ruột lân cận đến bao bọc chung quanh ruột thừa tạo thành một hàng rào bảo vệ, có rất nhiều mạch máu tân tạo Những bệnh nhân này thừơng có quá trình dùng kháng sinh

Đám quánh thường xuất hiện sau ngày thứ 3, bệnh nhân cảm thấy bớt đau, giảm sốt, tổng trạng tốt hơn Sờ nắn hc(P) có một mảng cứng như mo cau, hơi lổn nhổn, giới hạn không rõ rệt và không đau Đây là trường hợp duy nhất không nên mổ vì:

 Phẫu thuật không cần thiết, ruột thừa có đám quánh bao bọc không gây VPM

 Phẫu thuật khó khăn và nguy hiểm vì ruột thừa nằm lẫn trong khối dính rất chắc, nên khi tách ra có thể làm chảy máu và thủng ruột

Đám quánh có thể tiến triển theo 2 cách:

 Tự tan dưới ảnh hưởng của điều trị nội khoa bằng chườm nóng và cho kháng sinh trong 2 tuần Trong trường hợp này ruột thừa có thể bị viêm trở lại, nên

chờ 3-6 tháng sau cho các chỗ dính tan đi để mổ cắt bỏ ruột thừa (cắt ruột thừa nguội)

 Abcès ruột thừa: dù được bao bọc bởi đám quánh nhưng sự viêm nhiễm của ruột thừa vẫn tiếp tục phát triển Bệnh nhân vẫn sốt, sờ giữa đám quanh có chỗ đau chói Sau 4-5 ngày đám quánh mềm dần và sẽ hình thành abcès ruột thừa

3 cận lâm sàng trong viêm ruột thừa có biến chứng:

a) X quang bụng không sửa soạn:

 Một vùng cản quang có đường kính vài

mm đến 1cm (), đôi khi nằm cách xa vị trí ruột thừa vỡ

 Hình ảnh mức nước hơi của tắc ruột non hội tụ ở hc(P)

 Hình ảnh tràn dịch ở hc(P) hoặc mất đường viền sáng dưới phúc mạc ở mạng sườn (P)

 Đôi khi có hình ảnh mức nước hơi lớn của

ổ abcès do các vi khuẩn yếm khí gây ra

b) Siêu âm: Ngoài các hình ảnh đã nêu, thấy dịch

tự do ổ bụng, ở túi cùng Douglas hay hình ảnh abcès

c) CT Scan:

 CT Scan đã được đánh giá tốt trong chẩn đoán VRT ở người lớn Nó còn ít sử dụng ở trẻ nhỏ do siêu âm có nhiều giá trị và ảnh hưởng của tia lên trẻ nhỏ

 Có độ nhạy 87-100% và đặc hiệu 89-98%

 Được dùng trong những trường hợp nghi ngờ chẩn đoán hay trong đám quánh ruột thừa

4 Chẩn đoán phân biệt:

 Chẩn đoán phân biệt với viêm phúc mạc do các nguyên nhân khác, đặc biệt là viêm phúc mạc nguyên phát

 Phần lớn các viêm phúc mạc nguyên phát xảy ra trên những cơ địa đặc biệt:

 Hội chứng thận hư

 Bệnh gan nặng biến chứng xơ gan

 Suy thận mạn

 Vài bệnh lý cần điều trị corticoide kéo dài: lupus hệ thống, viêm da cơ

 Tác nhân thường nhất là phế cầu, đôi khi có thể do vi trùng Gr(-): E coli, Klebsiella

 Bệnh cảnh lâm sàng không khác nhiều với viêm phúc mạc thứ phát, đôi khi tiến triển nhanh, không có điểm đau khu trú rõ ràng ở bụng

 Chọc dò dịch ổ bụng để xét nghiệm vi trùng học cho phép chẩn đoán và điều trị thích hợp Thường chỉ có một tác nhân gây bệnh: soi cấy dịch ổ bụng thường chỉ tìm thấy một loại vi trùng Trong viêm phúc mạc thứ phát là đa vi triùng

VIII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Chẩn đoán được xác định nếu đau ở hc(P) và phản ứng thành bụng ở hc(P) tồn tại sau nhiều lần khám và sau khi đã loại trừ tất cả các nguyên nhân khác có thể gây đau hc(P) như: viêm phổi, viêm đường tiết niệu, viêm manh tràng, thương hàn…

Năm 1982, Bargy và cộng sự dựa vào kết quả nghiên cứu ở 500 trẻ em từ 5-15 tuổi được nghi ngờ là viêm ruột thừa cấp khi khám đề xuất một bảng điểm để chẩn đoán viêm ruột thừa dựa vào 8 dấu hiệu:

 Đau xuất hiện tự nhiên ở hc(P)

 Đau xuất hiện dưới 3 ngày

 Nôn

 Vẻ mặt nhiễm trùng

 Nhiệt độ từ 37,3-38,80C

 Phản ứng thành bụng ở hc(P)

 Các dấu hiệu x quang: liệt ruột vùng hồi manh tràng, có mực nước hơi vùng hồi manh tràng, sỏi phân trong ruột thừa…

 Bạch cầu đa nhân trung tính >10000/mm3 Trong số đó đã mổ cho các bệnh nhân có ít nhất 5/8 dấu hiệu và thấy 98% có viêm ruột thừa cấp trên giải phẫu bệnh, 1% có viêm hạch mạc treo và 1% bị xoắn phần phụ Trong nhóm bệnh nhân có 4 dấu hiệu trở xuống, 14% bị nhiễm trùng niệu, 51% bệnh nhân không mổ và hết triệu chứng sau 15 ngày, 35% trong số mổ có viêm hạch mạc treo hoặc ruột thừa bình thường

Mặc dù độ nhạy của phương pháp chẩn đoán cao nhưng khó áp dụng ở trẻ < 5 tuổi và có một tỷ lệ sai sót nhất định

IX ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc:

Viêm ruột thừa khi đã chẩn đoán phải được điều trị phẫu thuật sớm Tuy nhiên chỉ định phẫu thuật đặt ra phải dựa trên hệ thống các bằng chứng có giá trị cho chẩn đoán để tránh phẫu thuật trên một ruột thừa bình thường Mặt khác, phẫu thuật không phải là điều trị duy nhất Nó phải được kết hợp một cách có hệ thống với điều trị kháng sinh và các chăm sóc khác

2 Điều trị trước mổ

a) Viêm ruột thừa chưa có biến chứng

Phẫu thuật được đặt ra càng sớm càng tốt Trong trường hợp không rõ ràng chẩn đoán, nhưng sau theo dõi 4 giờ vẫn không loại trừ chẩn đoán ruột thừa: phẫu thuật cần được đặt ra

Kháng sinh phổ rộng 1 liều trước khi rạch da 30 phút : Cefotaxim

b) Viêm ruột thừa đã có biến chứng

 Kháng sinh phổ rộng, đường toàn thân cho cả gram âm và yếm khí : phối hợp Cefotaxim, Gentamycin và Metronidazole

 Bồi hoàn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan Điều chỉnh các rối loạn của nhiễm trùng (nếu có) như suy thận, nhiễm trùng huyết…

 Thông dạ dày, thông tiểu

Phẫu thuật cần sớm được đặt ra cho các biến chứng khu trú của viêm ruột thừa vì toàn trạng ít bị ảnh hưởng, riêng viêm phúc mạc toàn thể thì thời gian điều trị trước mổ cũng không nên kéo dài quá 4 giờ

3 Phẫu thuật :

 Viêm ruột thừa chưa có biến chứng: vào bụng theo Rockey Davis, cắt ruột thừa

không vùi

 Viêm phúc mạc khu trú: rạch da theo Rockey Davis, vào bụng theo Mac Burney hay

đường trắng bên phải, cắt ruột thừa, lau hoặc rửa bụng, dẫn lưu hay không dẫn lưu tùy thuộc vào đánh giá tình trạng của xoang phúc mạc lúc mổ

 Viêm phúc mạc toàn thể: rạch da theo Rocky Davis, vào bụng theo Mac Burney hay

đường trắng bên phải, cắt ruột thừa, rửa và dẫn lưu ổ bụng

 Áp xe ruột thừa: rạch da theo Rocky Davis, vào bụng theo Mac Burney hay đường

trắng bên phải, lau rửa và dẫn lưu ổ áp xe

 Phẫu thuật nội soi : có thể thực hiện để điều trị VRT, đặc biệt có ưu điểm trong các

trường hợp thành bụng dày, VRT có biến chứng hay cần chẩn đoán phân biệt bệnh lý khác gây đau bụng

4 Điều trị sau mổ

 Viêm ruột thừa sung huyết : không cần kháng sinh mau mổ

 Viêm ruột thừa nung mủ : có thể cho một liều kháng sinh sau mổ

 Viêm ruột thừa có biến chứng : kháng sinh cần tiếp tục 5-7 ngày

 Ăn uống lại sau 6 giờ đối với viêm ruột thừa chưa biến chứng Thời gian này là 12-24 giờ đối với viêm phúc mạc khu trú hay áp xe ruột thừa Riêng viêm phúc mạc toàn thể, ăn uống trở lại sau khi rút thông dạ dày và có nhu động ruột (thường sau 24-48 giờ)

 Dẫn lưu cần được rút sớm sau 48 giờ và không nên lưu quá 5 ngày

X CÁC BIẾN CHỨNG HẬU PHẪU:

1 Chảy máu:

Là một biến chứng ít gặp do kẹp bỏ sót hay tụt chỉ thắt động mạch ruột thừa Nếu chảy máu nhiều, biểu hiện bằng tình trạng mất máu

2 Nhiễm trùng:

Tần suất nhiễm trùng sau mổ không còn cao trong thời đại kháng sinh Theo Emil và cộng sự, tỷ lệ abcès thành bụng là 0% đối với VRT cấp, 2.6% đối với VRT có biến chứng Tỷ lệ abcès trong phúc mạc 0,56-4,4% và người ta nhận thấy ảnh hưởng của đường vào khi mổ ảnh hưởng đến tỷ lệ này Nguyên nhân của abcès trong phúc mạc là do trong lúc mổ lau rửa và dẫn lưu ổ bụng không tốt

Điều trị những abcès thành bụng dựa trên chăm sóc tại chỗ, mở rộng vết sẹo, đặt