Bệnh án viêm ruột thừa cấp

II.PHẦN BỆNH SỬ :• Ghi nhận tại cấp cứu: - Toàn thân: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Đau lâm râm vùng hố chậu phải, Mcburney + phản ứng thành bụng + - Tim đều rõ - Phổi không ralse - Các cơ q

BỆNH ÁN GIAO BAN

II.PHẦN BỆNH SỬ :

• Ghi nhận tại cấp cứu:

- Toàn thân: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Đau lâm râm vùng hố chậu phải, Mcburney (+)

phản ứng thành bụng (+)

- Tim đều rõ

- Phổi không ralse

- Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý

* Chẩn Đoán vào viện:

Bệnh chính: TD viêm ruột thừa cấp

Ghi nhận tại khoa ngoại tổng hợp:

-       Tuần hoàn: không hồi hộp, không đánh trống ngực

T1,T2 đều rõ, chưa nghe âm thổi bệnh lý

-       Hô hấp: không ho, không khó thở

RRPN nghe rõ, chưa nghe rales

-       Tiêu hóa: bụng mềm, không chướng

Cân nặng: 72kg        Chiều cao: 1,73m

3.    Xquang ngực thẳng(08/02/2022)

Hiện tại chưa thấy hình ảnh tổn thương trên phim

4.    Siêu âm ổ bụng( 08/02/2022)

-      Gan: Kích thước bình thường, bờ đều, nhu mô đồng nhất, không thấy thương tổn khu trú Tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa bình thường.

-      Mật: Túi mật không giãn, thành đều không dầy Đường mật trong và ngoài gan không giãn, không sỏi.

-      Tụy: Kích thước bình thường bình thường, bờ đều, cấu trúc đồng nhất, ống wirsung không giãn.

-      Lách:  Kích thước bình thường bình thường, bờ đều, cấu trúc đồng nhất.

-      Thận: P/T không ứ nước, không sỏi, phản âm tủy vỏ rõ.

-      Bàng quang: thành không dầy không sỏi.

-      Dịch ổ bụng: không thấy.

-      Cơ quan khác: Phản ứng thành bụng vùng hố chậu P rõ Ruột thừa vị trí thấp KT d#7,2mm chiều ngang: 6,8mm, không còn rõ cấu trúc

lớp, long có ít dịch, thâm nhiễm mỡ xung quanh, đè không xẹp

Kết luận: Theo dõi viêm ruột thừa.

5.    Điện tâm đồ( 08/02/2022): Nhịp xoang 60 lần/phút, trục trung gian

6.    Sinh thiết(11/02/2022)

Nhận xét đại thể: Bệnh phẩm là ruột thừa 5x0,8cm cắt chọn 2 mẫu chuyển

Nhận xét vi thể: Mẫu sinh thiết là cấu trúc ruột thừa gồm hiện tượng sung huyết, xuất huyết, phù nề, lớp niêm mạc hoại tử không còn nguyên vẹn cấu trúc, bạch cầu đa nhân trung tính xâm nhập các lớp của ruột thừa, các nang lympho tăng sản phản ứng.

 → chẩn đoán giải phẫu bệnh: viêm ruột thừa cấp

-Diễn tiến cuộc mổ:

-      Vào ổ phúc mạc bằng 3 trocard thường quy, thám sát ổ phúc mạc thấy ruột thừa ở vị trí bt, có giả mạc bám , xung quanh RT và ở

hạ vị có dịch đục Lau dịch đục bằng gạc RT

-      Giải phóng mạc treo RT, cầm máu cẩn thận

-      Buộc guốc RT bằng  chỉ Surgcryl 2/0 Cắt RT cho vào túi đựng bệnh phẩm

-      Lau hố chậu P và hạ vị bằng gạc RT, cho gạc vào túi đựng bệnh phẩm

-      Lấy túi đựng bệnh phẩm qua trocard 10mm , kiểm tra đủ gạc , gửi RT làm x/n Giải phẫu mô bệnh học

-      Sát trùng vết mổ, đóng lỗ trocard 10mm hai lớp, lỗ trocard 5mm một lớp

-      Sát trùng vết mổ, bang vô khuẩn

Viêm ruột thừa mủ

IV TIỀN SỬ:

1)    Bản thân:

-       Nội khoa: chưa ghi nhận viêm loét dạ dày, xơ gan Chưa ghi nhận tiền căn đau bụng tương tự lần này

-       Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật

-       Dị ứng: chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn

-       Thói quen:    không hút thuốc lá

       uống bia 4-5l/ tuần, 8-9lon/lần

2) Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

V HẬU PHẪU: Diễn tiến từ lúc mổ đến lúc thăm khám

VI.  Thăm khám lâm sàng  ( 8h30  15/ 02/2022)

2.    Các cơ quan

a)    Tiêu hóa

• Đau vết mổ(2/10) giảm 80% so với lúc đầu.

• Ăn uông được, đại tiện 1 lần/ngày phân vàng, lượng ít

• Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, bụng không chướng.

• 3 vết mổ khô, không sưng, không đỏ, không rỉ dịch, không có dịch thấm băng.

• Gan lách không sờ thấy, rung gan(-) Phản ứng thành bụng(-), Blumberg(-)

• Bụng gõ trong

• Âm ruột: 6 lần/phút

-      Không ho, không khó thở

-      Phổi thông khí rõ Rung thanh đều 2 bên, gõ trong 2 phế trường

-      Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales

d)   Tiết niệu

-      Bệnh nhân tiểu được, nước tiểu vàng trong, lượng khoảng 1,5 l/ngày

-      Không tiểu buốt, tiểu khó

-      Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

-      Cầu bàng quang (-)

e)    Thần kinh cơ xương khớp

-      Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.

-      Không teo cơ cứng khớp

-      Các khớp hoạt động trong giới hạn bình thường

f)     Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

VI TÓM TẮT:

BN nam, 29 tuổi, hậu phẫu ngày 8 Chẩn đoán trước mổ là viêm ruột thừa, phương pháp mổ nội soi cắt ruột thừa Qua thăm khám lâm sàng và kết quả CLS em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:

– Hội chứng ruột thừa viêm

•Đau thượng vị lan hố chậu (P) giờ thứ 14

– Dấu chứng sau mổ.

 Đau vết mổ(2/10) giảm 80% so với lúc đầu

 3 vết mổ khô, không sưng, không đỏ, không rỉ dịch, không có dịch thấm

băng. Dấu chứng nhiễm trùng:

• WBC 19 K/uL  tăng, Neu: 16.1 K/uL – 84.9% tăng

-Dấu chứng có giá trị khác

•Ăn uống được, đại tiện 1 lần/ngày(từ ngày hậu phẫu thứ 3) phân vàng, nước tiểu vàng trong

•Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, bụng mềm, ấn không đau, không chướng

VII CHẨN ĐOÁN:

Bệnh chính: Hậu phẫu ngày 8  mổ nội soi cắt ruột thừa do viêm ruột thừa cấp, hiện tình trạng bệnh nhân ổn.Bệnh kèm: Không

Biến chứng: Chưa

VIII BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:

BN Hậu phẫu ngày 8  mổ nội soi cắt ruột thừa do viêm ruột thừa cấp, hiện tình trạng bệnh nhân ổn.

* Về bệnh chính:

Trước mổ: BN có hội chứng ruột thừa viêm ( Đau thượng vị lan hố chậu giờ thứ 14 (P); Mc Burney (+), Blumberg (+) ; WBC 19

K/uL  tăng, Neu: 16.1 K/uL – 84.9% tăng ; Phản ứng thành bụng vùng hố chậu P rõ Ruột thừa vị trí thấp KT d#7,2mm chiều ngang: 6,8mm, không còn rõ cấu trúc lớp, long có ít dịch, thâm nhiễm mỡ xung quanh, đè không xẹp) Theo thang điểm

Alvarado BN được 8/10 điểm khả năng viêm ruột thừa ở mức trung bình

=>

VIII BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:

Về bệnh chính:

Trước mổ: BN có hội chứng ruột thừa viêm

• Đau thượng vị lan hố chậu giờ thứ 14 (P)

Theo thang điểm Alvarado BN được 8/10 điểm khả năng viêm ruột thừa ở mức trung bình

=> Do đó chẩn đoán ruột thừa viêm ở BN này là hợp lý

Về vị trí: BN đau âm ỉ hố chậu phải, không có đau quặn thành cơn, không lan ra sau lưng, tiểu tiện bình thường, không có phản ứng thành bụng ở dưới gan, Mcburney (+), Blumberg (+) nên nghĩ tới vị trí ruột thừa ở trong hố chậu phải trước hồi tràng

Sau mổ: Kết quả sinh thiết: Mẫu sinh thiết là cấu trúc ruột thừa gồm hiện tượng sung huyết, xuất huyết, phù nề, lớp niêm mạc hoại tử không còn nguyên vẹn cấu trúc, bạch cầu đa nhân trung tính xâm nhập các lớp của ruột thừa, các nang lympho tăng sản phản ứng => Phù hợp với chẩn đoán viêm ruột thừa cấp

• Về điều trị: BN cần được phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa viêm càng sớm càng tốt có 2 phương pháp phẫu thuật : mổ mở

cổ điển và mổ nội soi

Phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm như giảm tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ, đau ít sau mổ, thời gian nằm viện ngắn hơn vì thế lựa chọn phương pháp mổ nội soi cắt ruột thừa viêm trên BN này là hợp lý. 

* Về biến chứng:

• BN trung đại tiện được từ ngày hậu phẫu thứ 3, bụng mềm, không chướng, ấn hố chậu (P) không đau,

không có biểu hiện nhiễm trùng  nên chưa nghĩ đến các biến chứng viêm phúc mạc sau mổ, rò dịch hay

tụ máu trong ổ bụng

• BN không sốt, 3 vết mổ khô, không sưng, không đỏ, không rỉ dịch, không có dịch thấm băng, nên không

nghĩ có nhiễm trùng vết mổ ở thời điểm hiện tại.

IX XỬ TRÍ VÀ THEO DÕI TIẾP THEO:

nhàng

bí trung đại tiện, thì đến khám lại.

X CLS ĐỀ NGHỊ: CTM, ion đồ, siêu âm bụng tổng quát trước khi xuất viện.