Bài giảng viêm mũi xoang cấp mạn môn tai mũi họng

Mảnh ngang xương sàng và phần ngang xương trán tạo thành trần các xoang sàng, chỗ tiếp nối giữa các thành phần này là chân bám vào thành trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn giữa theo chi

VIÊM MŨI XOANG CẤP – MẠN

Mục tiêu: sinh viên cần nắm vững:

- Giải phẫu và sinh lý mũi xoang

- Định nghĩa và phân loại viêm mũi xoang cấp, mạntheo EPOS 2020 (Hiệp hội mũi xoang châu Âu).

I GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MŨI XOANG:

1.1 Giải phẫu hốc mũi

Hốc mũi gồm có 4 thành: trên, dưới, trong, ngoài; trong đó thành trên và thành ngoài có liên quan nhiều đến phẫu thuật mũi xoang

Hình 1 Hốc mũi và các xoang cạnh mũi

1.1.1 Thành trên

Thành trên có cấu tạo bởi xương mũi ở phía trước, mảnh ngang xương sàng ở phía trong, phần ngang xương trán ở phía ngoài, mặt dưới thân xương bướm ở phía sau Mảnh ngang xương sàng và phần ngang xương trán tạo thành trần các xoang sàng, chỗ tiếp nối giữa các thành phần này là chân bám vào thành trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn giữa theo chiều dọc trước sau

1.1.2 Thành trong

Thành trong của hốc mũi là vách ngăn mũi Vách ngăn mũi tạo thành một khung sụn -xương gồm ở phía trước là sụn tứ giác, ở sau trên là mảnh đứng -xương sàng, ở sau dưới là -xương

lá mía Niêm mạc mũi phủ hai bên khung sụn - xương của vách ngăn mũi Sụn vách ngăn có hình

tứ giác không đều, bờ trên gắn liền với mảnh đứng xương sàng Bờ sau vách ngăn mũi ở phía trên dính vào thân xương bướm, còn ở phần dưới tự do để tạo nên bờ trong của lỗ mũi sau.Vách ngăn vẹo, mào, gai, dày có thể gây hẹp các khe mũi, phát sinh các điểm tiếp xúc gây nhức đầu

1.1.3 Thành ngoài

Thành ngoài là vách mũi xoang, có cấu tạo phức tạp, trong đó có khối bên xương sàng gồm nhiều nhóm xoang sàng Mặt ngoài khối sàng là một phần của thành trong hốc mắt nên dễ bị tổn thương trong phẫu thuật nội soi Thành ngoài có các cuốn mũi và các khe mũi

Hình 2 Vách mũi xoang

- Các cuốn mũi:

Thường có 3 cuốn mũi: trên, giữa, dưới; đôi khi có cuốn mũi trên cùng Cấu tạo của một cuốn mũi gồm có một cốt xương ở giữa, bên ngoài phủ bởi một lớp niêm mạc đường hô hấp Phía trước chân bám cuốn giữa gắn với mái trán sàng qua rễ đứng theo bình diện đứng dọc, ở vị trí này

có một lồi xương ở phía trước gọi là đê mũi, rễ này khi đi ra phía sau thì xoay ngang dần theo bình diện đứng ngang rồi nằm ngang bám vào khối bên xương sàng gọi là mảnh nền cuốn giữa Mảnh nền cuốn giữa là vách phân chia xoang sàng trước và xoang sàng sau Đây là một mốc giải phẫu quan trọng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang

Thông thường, cuốn giữa có chiều cong lồi vào phía trong hốc mũi.Ngược lại, cuốn giữa

có thể cong lồi ra phía ngoài, gọi là cuốn giữa cong ngược chiều, gây ra chèn ép làm hẹp đường dẫn lưu của khe giữa, tạo điều kiện thuận lợi cho viêm xoang.Bình thường, cấu trúc của cuốn giữa gồm niêm mạc phủ lên lõi xương; lõi xương này thường đặc, một số trường hợp có thể phát triển tế bào khí trong lòng ở các mức độ khác nhau được gọi là túi khí cuốn giữa (concha bullosa).Một túi khí cuốn giữa to có thể làm hẹp khe mũi giữa, giảm sự thanh lọc của lông chuyển và giảm thông khí xoang

- Các khe mũi:

Có 3 khe mũi: trên, giữa và dưới

+ Khe mũi trên: có lỗ thông của các xoang sau gồm xoang sàng sau và xoang bướm, dẫn lưu xuống mũi qua khe trên và cửa mũi sau

+ Khe mũi giữa: có các cấu trúc giải phẫu rất quan trọng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang, bao gồm:

* Mỏm móc: là một xương nhỏ hình liềm, có chiều cong ra sau Mỏm móc che khuất

lỗ thông xoang hàm ở phía sau, đây là một mốc giải phẫu cơ bản để tìm lỗ thông và đi vào vào xoang hàm trong phẫu thuật nội soi mũi xoang.Mỏm móc có thể đi thẳng lên trên bám vào trần sàng, có thể dần dần cong ra phía ngoài bám vào thành trong hốc mắt, hoặc quặt vào trong để gắn vào cuốn giữa Mỏm móc có thể có các dạng giải phẫu đặc biệt (quá phát, quá thông khí, cong ngược chiều), gây chèn ép làm hẹp đường dẫn lưu của các xoang ở vùng khe bán nguyệt

* Vùng Fontanell: ở phần trước và sau mỏm móc có những vùng khuyết xương chỉ được che phủ bởi màng xương và niêm mạc có tên là vùng Fontanell trước và sau theo tương

quan với phần ngang sau của mỏm móc Một lỗ đỗ ra của xoang hàm ở vùng này gọi là lỗ thông xoang hàm phụ.Kích thước và hình dạng lỗ thông xoang hàm phụ không cố định Lỗ thông xoang hàm phụ có thể là nguyên nhân gây nên bệnh viêm mũi xoang mạn tính hoặc tái phát do hiện tượng "dẫn lưu vòng" Hiện tượng dẫn lưu vòng xảy ra khi các chất dịch trong lòng xoang hàm được hệ thống lông chuyển đưa đến lỗ thông xoang hàm để di chuyển xuống họng, khi đến lỗ thông xoang hàm phụ thì một phần dịch tiết di chuyển trở lại vào lòng xoang hàm

* Bóng sàng: theo Kennedy, bóng sàng là một trong những tế bào sàng trước lớn nhất

và thường hiện diện trong mê đạo sàng Nó nằm ở khe giữa ngay sau mỏm móc và trước mảnh nền xương cuốn giữa Tế bào bóng sàng dựa trên xương giấy và lồi vào khe giữa có hình dáng như bóng nước Bóng sàng được coi là điểm đột phá đầu tiên trong phẫu thuật mũi xoang để mở vào xoang sàng

* Tế bào sàng dưới hốc mắt: trước đây thường gọi là tế bào Haller Tế bào này phát triển ra vùng xương ngăn cách trần xoang hàm Khi phát triển nó nằm dưới sàn hốc mắt, dính vào trần xoang hàm và tạo nên thành ngoài phễu sàng Khi phát triển quá mức nó có thể làm hẹp phễu sàng và cản trở đường thông của xoang hàm vào khe mũi giữa gây nên viêm xoang hàm, sàng trước

* Khe bán nguyệt: là thuật ngữ do Zuckerkandl đặt ra năm 1880 để chỉ một khe giới hạn giữa bờ sau tự do, lõm của mỏm móc và mặt trước lồi của bóng sàng Trong khe này có các

lỗ dẫn lưu của hệ thống xoang sàng trước, xoang trán và xoang hàm

* Phễu sàng: là đường dẫn lưu mà qua đó các chất tiết từ các tế bào sàng trước, xoang hàm và trong một số trường hợp cả xoang trán được vận chuyển vào khe mũi giữa Phễu sàng là khoảng không gian ba mặt nằm trong vùng sàng trước, giới hạn trong là niêm mạc mỏm móc, ngoài là xương giấy, trên trước là mỏm trán xương hàm trên và trên ngoài là xương lệ và sau là thành trước của bóng sàng Nó rất quan trọng trong bệnh sinh viêm xoang

* Phức hợp lỗ ngách: không phải là một cấu trúc giải phẫu riêng biệt, mà là tập hợp các cấu trúc ở vùng khe mũi giữa: mỏm móc, phễu sàng, các tế bào sàng trước và các lỗ thông của các xoang sàng trước, xoang hàm và xoang trán Khi có sự tắc nghẽn dù nhỏ ở đây, nhưng lại

có tác động lớn phát sinh bệnh tật cho các xoang lớn (hàm, trán, sàng)

* Vùng đê mũi - tế bào đê mũi (tế bào Agger nasi): vùng đê mũi là một vùng thuộc xương lệ nhô ra ở thành bên hốc mũi, ngay phía trước và trên chỗ bám của cuốn mũi giữa Tế bào Agger nasi được tạo thành khi có khí hoá vùng đê mũi, gồm 1 - 3 tế bào, dẫn lưu vào khe bán nguyệt ở ngách mũi giữa Tế bào Agger nasi đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh và phẫu thuật nội soi điều trị viêm xoang trán, tuỳ theo mức độ khí hoá gây nên hẹp ngách trán và cản trở đường lệ, và là cơ sở gây nên viêm mạn hoặc những đợt hồi viêm xoang trán

+ Khe mũi dưới: ít quan trọng trong phẫu thuật nội soi, có lỗ lệ nằm ở phía trước trên, phần tư sau trên là mỏm hàm của xương cuốn dưới tiếp nối với xương khẩu cái, đây chính là vùng mỏng nhất của vách mũi xoang để chọc vào xoang hàm

1.2 Giải phẫu các xoang

Các xoang là các hốc rỗng nằm trong khối xương mặt, ở người có 10 xoang, đều thông với hốc mũi, xếp thành 5 đôi cân đối 2 bên hốc mũi, được chia thành 2 nhóm: nhóm xoang trước gồm xoang hàm, xoang trán, xoang sàng trước và nhóm xoang sau gồm xoang sàng sau và xoang bướm

1.2.1 Xoang hàm

Xoang hàm là xoang lớn nhất nằm trong thân của xương hàm trên, được hình thành ở bào thai từ tháng thư tư Xoang hàm thấy rõ trên phim X quang khi chụp ở trẻ 4 - 5 tuổi và tiếp tục phát triển đến tuổi dậy thì

Xoang hàm có hình tháp gồm có 3 thành, 1 đáy và 1 đỉnh:

- Thành trên: tương ứng với nền hốc mắt

- Thành trước: liên quan tới tổ chức mềm ở gò má

- Thành sau: tương ứng với hố chân bướm hàm

- Đáy xoang hàm tương ứng với thành ngoài của hốc mũi

- Đỉnh của xoang hàm ở phía ngoài, nằm trong xương gò má

Lỗ thông tự nhiên của xoang hàm đổ ra mũi qua khe mũi giữa

1.2.2 Xoang trán

Xoang trán nằm trong chiều dày của xương trán, ở phía trong và phía trên hốc mắt Xoang trán được hình thành khi trẻ lên 2 tuổi và sau 6 hoặc 8 tuổi thì chụp X quang mới thấy rõ xoang trán Xoang trán phát triển hoàn toàn ở độ tuổi 15 - 20 tuổi

- Thành trước: tương ứng với vùng lông mày và thường không vượt ra phía ngoài quá khuyết hốc mắt

- Thành sau: mỏng và tương ứng với màng não của hố não trước

- Thành trong: là vách ngăn giữa 2 xoang trán

Đáy xoang trán thu hẹp lại để xuyên qua hệ thống các hốc sàng ở phía dưới và phía sau bằng ngách mũi trán, đổ vào khe mũi giữa Lỗ thông của xoang trán hẹp và dễ bị tắc bởi tế bào Agger nasi, thông bào phát triển và cuốn giữa

1.2.3 Xoang sàng

- Xoang sàng là một hệ thống gồm nhiều hốc nhỏ (thông bào sàng) được ví như một tổ ong, gồm hai nhóm thông bào: nhóm phía trước gồm 3 - 5 thông bào mở vào hốc mũi qua khe giữa, nhóm phía sau gồm 5 - 7 thông bào mở vào hốc mũi qua khe mũi trên

- Các thông bào sàng đầu tiên xuất hiện vào khoảng tháng thứ 5, thứ 6 của bào thai Ở trẻ sơ sinh, các thông bào này rất nhỏ Đến 2 3 tuổi, thông bào sàng mới phát triển lên xương trán, tới 13

-14 tuổi mới phát triển hoàn chỉnh

1.2.4 Xoang bướm

- Xoang bướm phát triển từ tháng thứ 4 của thai nhi Ở trẻ sơ sinh, xoang có kích thước bằng hạt đậu.Tới 15 tuổi xoang mới phát triển hoàn chỉnh

- Xoang bướm là xoang nằm sâu nhất, nằm trong thân xương bướm; liên quan kế cận với đáy hố não giữa, hố yên, xoang hang, dây thần kinh thị giác và động mạch cảnh trong

- Xoang bướm thông ra ngoài mũi qua khe mũi trên

1.3 Sinh lý mũi xoang

1.3.1 Hệ thống làm sạch không khí

Lông chuyển, niêm dịch và cơ chế vận chuyển dịch tiết có tác dụng làm sạch không khí.Chức năng bình thường của xoang và hệ thống niêm mạc lông chuyển phụ thuộc chủ yếu vào

2 yếu tố quan trọng là sự dẫn lưu khí và dịch.Sự thông khí bình thường: liên quan đến 2 yếu tố:

- Kích thước của lỗ ostium

- Đường dẫn lưu từ lỗ ostium vào hốc mũi.

Sự dẫn lưu bình thường của xoang:

- Sự dẫn lưu bình thường của xoang nhờ sự phối hợp của 2 chức năng: tiết dịch và sự vận chuyển của tế bào lông

- Sự dẫn lưu bình thường của niêm dịch ở trong xoang lại phụ thuộc vào số lượng và thành phần của dịch tiết, vào hoạt động của lông chuyển, vào độ quánh của dịch tiết và tình trạng của lỗ thông xoang

- Luồng khí thở qua mũi cũng đóng vai trò quan trọng trong việc vận chuyển niêm dịch

1.3.2 Hệ thống lông chuyển niêm dịch của niêm mạc mũi xoang

- Tế bào lông chuyển: là những tế bào giữ vai trò cơ bản trong lớp tế bào biểu mô của niêm mạc mũi xoang Đây là loại tế bào trụ mà mặt trên có các lông có thể di chuyển được

- Tế bào nhung mao: có nhiệm vụ cân bằng dịch quanh các lông chuyển

- Tế bào thay thế: khi các tế bào lông bị bong ra, các tế bào này đi lên bề mặt niêm mạc chuyển thành tế bào trụ có lông chuyển để thay thế

- Dịch nhầy: có 3 loại tuyến tiết để tiết dịch - nhầy ở niêm mạc mũi xoang: tuyến tiết dịch, tuyến tiết nhầy, tuyến tiết hỗn hợp (cả dịch + nhầy)

Các tuyến tiết hoạt động dưới sự điều khiển của hệ thống thần kinh phó giao cảm Vì vậy,

sự mất cân bằng của hệ thống thần kinh sẽ đưa đến rối loạn sự tiết dịch và tiết nhầy, từ đó gây nên bệnh lý mũi xoang

1.3.3 Chức năng sinh lý của hệ thống lông - nhầy

- Lọc khí: các hạt nhỏ theo không khí hít vào, chạm vào các cuốn và các thành của vách mũi Các hạt có trọng lượng lớn hơn phân tử không khí nên không đổi hướng để chuyển động tiếp mà bị giữ lại trong lớp nhầy phủ trên bề mặt niêm mạc mũi.Hầu hết, mũi giữ lại được các hạt có đường kính trên 5 m

- Dẫn lưu: là hiện tượng tống ra khỏi mũi xoang các vật bị giữ lại cùng với các chất tiết Dẫn lưu ngoài yếu tố vật lý, chủ yếu phụ thuộc vào yếu tố sinh học của hệ thống lông nhầy

1.4 Giải phẫu bệnh lý niêm mạc mũi xoang

1.4.1 Mô học bình thường

- Hốc mũi được lót bởi lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển, với các tế bào trụ có lông chuyển

và tế bào đài tiết nhầy Các xoang cạnh mũi cũng được phủ cùng một loại biểu mô lót như hốc mũi, tuy nhiên thường có nhiều tế bào vuông hơn là tế bào trụ và có nhiều tế bào đài tiết nhầy

- Phía dưới lớp biểu mô là lớp đệm gồm có mô sợi và mô chun, cùng với các tuyến tiết thanh dịch làm ẩm không khí, tuyến nhầy chế tiết nhầy bắt giữ dị vật và đám rối mạch máu sâu nuôi dưỡng làm ấm không khí hít vào

1.4.2 Mô học trong viêm mạn tính

Hệ thống mạch máu phong phú của niêm mạc mũi làm cho niêm mạc mũi rất dễ bị chảy máu, viêm nhiễm gây ra phù nề và sung huyết, dẫn đến nghẹt mũi, tắc các lỗ thông xoang và hình thành polyp Biểu hiện bệnh lý của mô mũi xoang trong viêm mạn tính là tình trạng hiện diện nhiều lympho bào, tương bào, tăng sinh các tế bào đài, các tuyến tiết nhầy với mô hạt, mô xơ và phản ứng tân tạo xương Đôi chỗ trên vi thể có tình trạng phù nề niêm mạc nặng, biểu hiện quá trình tiến triển tạo polyp viêm

II NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM MŨI XOANG CẤP - MẠN TÍNH

2.1 Nguyên nhân

- Viêm nhiễm: virus, vi khuẩn, nấm Nhiễm vi khuẩn có thể từ răng, lợi, họng, VA, amidan …

- Tình trạng xuất tiết dị ứng.

- Chấn thương

- Lạm dụng thuốc co mạch

2.2 Yếu tố thuận lợi

2.2.1 Yếu tố môi trường

- Môi trường bị ô nhiễm

- Khí hậu, thời thiết bất lợi

2.2.2 Yếu tố toàn thân

- Cơ thể suy nhược, sức chịu đựng kém

- Rối loạn chuyển hoá Canxi, Photpho

- Rối loạn chuyển hoá nước

- Rối loạn vận mạch, nội tiết

- Bệnh mạn tính như lao, đái tháo đường, viêm phế quản mạn

- Hội chứng trào ngược dạ dày - thực quản

2.2.3 Yếu tố tại chỗ

- Vẩu cuốn mũi dưới vào trong, quá phát cuốn mũi dưới

- Tắc nghẽn phức hợp lỗ ngách, bao gồm:

+ Các dị hình vách ngăn ở phần cao

+ Polyp mũi

+ Các bất thường của cuốn mũi giữa: quá phát hoặc thoái hoá, có túi khí, cong ngược chiều + Các bất thường của mỏm móc: quá phát hoặc thoái hoá, cong ngược chiều

+ Bóng sàng quá phát hoặc thoái hoá

+ Tế bào Agger nasi quá phát ở đê mũi

+ Tế bào sàng dưới hốc mắt (tế bào Haller) trên phim CT scan

Túi khi cuốn giữa gây viêm xoang với tỷ lệ 54,3%

III TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN VIÊM MŨI XOANG CẤP - MẠN TÍNH

3.1 Triệu chứng lâm sàng

- Triệu chứng toàn thân: không đặc hiệu và chịu nhiều yếu tố chủ quan và khách quan Thường gặp là tình trạng toàn thân mệt mỏi, khó chịu

- Triệu chứng cơ năng:

+ Nhức đầu, mũi mặt: âm ĩ hay thành cơn ở vùng trán, má, hai thái dương, hoặc vùng đỉnh đầu Trong viêm xoang sau mạn tính, nhức đầu có thể gặp ở vùng đỉnh chẩm hoặc nhức sâu ở trong hốc mắt

+ Nghẹt mũi: có thể từng đợt hoặc thường xuyên, có thể nghẹt không hoàn toàn hoặc hoàn toàn + Chảy mũi: chảy mũi một bên hoặc hai bên Lúc đầu chảy mũi nhầy trắng, sau đặc xanh hoặc vàng, mùi tanh hoặc thối do bội nhiễm Mủ thường chảy ra cửa mũi sau xuống họng hoặc xì ra cửa mũi trước

+ Rối loạn khứu giác: ngửi kém từng lúc, tăng dần hoặc mất ngửi hoàn toàn

+ Ngứa mũi, hắt hơi: thường kèm theo ngứa mắt, chảy nước mắt, đỏ mắt Các tình trạng này được dùng để đánh giá tình trạng dị ứng mũi xoang

- Triệu chứng thực thể:

Cuốn dưới phì đại nhưng còn co hồi được với thuốc co mạch, niêm mạc phù nề đỏ Khe giữa thường có mủ đọng lại, niêm mạc khe giữa có thể dày lên thanh gờ Kaufmann hoặc thoái hoá thành polyp Cuốn giữa thường quá phát, phù nề hoặc thoái hoá polyp

Các triệu chứng thực thể của hốc mũi thường được bổ sung và củng cố qua khám nội soi mũi

3.2 Nội soi mũi

Nội soi mũi giúp chúng ta đánh giá:

- Tình trạng niêm mạc hốc mũi: biến đổi niêm mạc, thoái hoá polyp

- Những bất thường cấu trúc giải phẫu hốc mũi tiềm ẩn nguy cơ viêm xoang như: vẹo vách ngăn, cuốn giữa cong ngược chiều

- Đánh giá thành bên hốc mũi: vùng phức hợp lỗ ngách, đó là vùng chìa khoá phát sinh viêm xoang trước

3.2.1 Dụng cụ nội soi chẩn đoán

Hiện nay có nhiều loại ống nội soi mũi: mềm, cứng, với các độ vát khác nhau Trang bị cơ bản nhất, cần thiết là một ống nội soi cứng 0, 30 đường kính 4 mm

Ngoài ra cần có: nguồn sáng, dây dẫn sáng, máy hút, ống hút, bông gạc, thuốc co mạch và thuốc tê tại chỗ

3.2.2 Kỹ thuật nội soi chẩn đoán

Được thực hiện trình tự lần lượt ba bước của Stammberger và Kennedy:

- Bước 1: nhìn tổng quát, định hướng và đưa ống soi 0 đi dọc theo sàn mũi từ mũi trước đến mũi sau, các chi tiết quan sát được gồm:

+ Niêm mạc, chất xuất tiết, polyp

+ Cuốn mũi dưới, khe mũi dưới, sàn mũi

+ Vách ngăn mũi, họng mũi

- Bước 2: đưa ống soi lên dần phía sau trên để quan sát vùng ở cuốn dưới, cuốn giữa và vùng Fontanell, ngách sàng bướm, cuốn trên và cuốn trên cùng (nếu có) và lỗ thông xoang bướm

- Bước 3: tập trung vào khe mũi giữa: quan sát và đánh giá tình trạng mỏm móc, bóng sàng và tình trạng niêm mạc cuốn giữa, khe giữa

Cuối cùng, trước khi rút ống soi ra quan sát khe khứu

3.3 CT scan mũi xoang

Kỹ sư người Anh Sir Godfrey Newbold Hounsfield và nhà vật lý người Mỹ Alan Cormack đã chế tạo hoàn chỉnh máy chụp cắt lớp vi tính (CT scan) vào năm 1972

Chụp cắt lớp vi tính mũi xoang là một chỉ định rất cần thiết trong chẩn đoán và điều trị viêm mũi xoang mạn tính, đặc biệt để xác định những hiện tượng bệnh lý và những bất thường giải phẫu mà ta không phát hiện được qua thăm khám lâm sàng cũng như nội soi mũi Chụp cắt lớp vi tính mũi xoang hỗ trợ cho chẩn đoán nội soi nhất là với những cấu trúc nằm ở sâu, giúp phẫu thuật viên phát hiện những hình ảnh giải phẫu bất thường và đánh giá tình trạng bệnh lý các vùng bị bít tắc do dày niêm mạc, phù nề

Thông thường người ta sử dụng 3 tư thế:

- Lát cắt coronal (cắt đứng ngang theo bình diện trán): Bệnh nhân nằm sấp đầu ngửa, cằm

tỳ vào vật đỡ hoặc nằm ngửa, đầu ngửa tối đa, đưa ra khỏi bàn chụp Mặt cắt vuông góc với đường ống tai–hốc mắt Diện cắt đi từ bờ trước xoang trán đến bờ sau xoang bướm Mỗi lát cắt cách nhau 3-4 mm Đây là tư thế chụp thông dụng nhất cho trường hợp viêm xoang không biến

chứng và cần thiết cho phẫu thuật nội soi mũi xoang vì nó cung cấp hình ảnh mũi xoang từ trước

ra sau tương ứng với trình tự phẫu thuật nội soi

- Lát cắt axial (bình diện nằm ngang): Bệnh nhân nằm ngửa đầu thẳng, mặt cắt song song với đường ống tai–hốc mắt Diện cắt đi từ mào huyệt răng, đáy xoang hàm lên đến trần của xoang trán Mỗi lát cắt cách nhau 3-4 mm CT Axial có giá trị đánh giá viêm xoang nghi ngờ biến chứng, đánh giá được những chấn thương vỡ ở thành trước xoang trán hoặc thành sau xoang trán

- Lát cắt sagittal (cắt đứng dọc vuông góc bình diện trán): Ở những cơ sở có kỹ thuật cao, máy chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc - đa lớp cắt và kỹ thuật dựng phim, có thể tái tạo hình ảnh toàn cảnh các xoang theo mặt phẳng đứng dọc nhìn từ trước ra sau (trán - sàng trước sau -bướm)

3.4 Chẩn đoán viêm mũi xoang

3.4.1 Định nghĩa lâm sàng

Dựa theo Hiệp hội Mũi Xoang Châu Âu (EPOS 2020)

Định nghĩa lâm sàng của viêm mũi xoang ở người lớn

VMX ở người lớn được định nghĩa là viêm mũi và xoang cạnh mũi đặc trưng bởi hai hoặc nhiều triệu chứng, một trong số đó phải là nghẹt mũi hoặc chảy nước mũi ( nhỏ giọt phía trước hoặc sau mũi)

o Đau nặng mặt

o Giảm hoặc mất mùi

 Dấu hiệu nội soi:

o Polyp mũi, và/ hoặc

o Dịch nhầy chủ yếu từ khe mũi giữa và / hoặc

o Phù nề / tắc nghẽn niêm mạc chủ yếu ở khe mũi giữa và / hoặc

 Thay đổi trên CT:

o Thay đổi niêm mạc của phức hợp lỗ thông và / hoặc các xoang

Định nghĩa lâm sàng của viêm mũi xoang ở trẻ em

VMX trẻ em được định nghĩa là sự hiện diện của hai hoặc nhiều triệu chứng mà một trong số đó

là nghẹt mũi hay chảy nước mũi ( nhỏ giọt nước / sau mũi)

o Đau nặng mặt

o Ho

Và một trong hai:

 Dấu hiệu nội soi:

o Polyp mũi và / hoặc

o Dịch nhầy chủ yếu từ khe mũi giữa và / hoặc

o Phù nề / tắc nghẽn niêm mạc chủ yếu ở khe mũi giữa và / hoặc

 Thay đổi trên CT:

o Thay đổi niêm mạc của phức hợp lỗ thông và / hoặc các xoang

3.4.2 Định nghĩa cho nghiên cứu dịch tể học và thực hành lâm sàng

Viêm mũi xoang cấp tính ở người lớn

VMX cấp tính ở người lớn được định nghĩa là khởi phát đột ngột hai hoặc nhiều triệu chứng < 12 tuần, một trong số đó phải là nghẹt mũi hoặc chảy nước mũi ( nhỏ giọt trước / sau mũi):

- Đau nặng mặt

- Giảm hoặc mất mùi

Với khoảng thời gian không có triệu chứng nếu bệnh là tái phát, qua sự xác nhận qua điện thoại hoặc thăm khám bệnh

Viêm mũi xoang cấp tính ở trẻ em

VMX cấp tính ở trẻ em được định nghĩa là khởi phát đột ngột hai hoặc nhiều triệu chứng < 12 tuần:

- Nghẹt mũi

- Dịch tiết mũi đổi màu

- Ho (ban ngày và ban đêm)

Với khoảng thời gian không có triệu chứng nếu bệnh là tái phát, qua sự xác nhận qua điện thoại hoặc thăm khám bệnh.Câu hỏi về các triệu chứng dị ứng ( tức là hắc hơi, chảy nước mũi, ngứa mũi, ngứa chảy nước mắt) nên được đưa vào

Viêm mũi xoang cấp tính tái phát

VMX cấp tính có thể xảy ra một lần hoặc nhiều lần trong một khoảng thời gian xác định thể hiện bằng những đợt bệnh/ năm nhưng với hoàn toàn không có triệu chứng giữa các đợt Viêm mũi xoang cấp tính tái phát được định nghĩa từ 4 đợt mỗi năm với các khoảng thời gian không có triệu chứng

Viêm mũi xoang mạn tính ở người lớn

VMX mạn tính ( có hoặc không có polyp mũi) ở người lớn là sự hiện diện của hai hoặc nhiều triệu chứng ≥ 12 tuần, một trong số dó là nghẹt mũi và chảy nước mũi (nhỏ giọt nước trước / sau mũi):

- Đau nặng mặt

- Giảm hoặc mất mùi

Câu hỏi về các triệu chứng dị ứng ( tức là hắc hơi, chảy nước mũi, ngứa mũi, ngứa chảy nước mắt) nên được dựa vào

Viêm mũi xoang mạn tính ở trẻ em

VMX mạn tính ( có hoặc không có polyp) ở trẻ em được định nghĩa là sự hiện diện của hai hoặc nhiều triệu chứng, một trong số đó bao gồm nghẹt mũi hoặc chảy nước mũi (chảy mũi trước/ sau):

- Đau mặt/ nặng mặt

- Ho

Thời gian bị bệnh ≥ 12 tuần

Viêm mũi xoang khó điều trị

Điều này được định nghĩa là những bệnh nhân có triệu chứng viêm mũi xoang dai dẳng mặc dù điều trị thích hợp (dùng thuốc và phẫu thuật theo khuyến cáo) Mặc dù phần lớn bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính có được kiểm soát bệnh thành công, một số bệnh nhân sẽ không đạt được như vậy dù được dùng thuốc và phẫu thuật tối đa

Bệnh nhân không đạt được mức kiểm soát bệnh chấp nhận được mặc dù đã được phẫu thuật đúng chỉ định, điều trị bằng corticosteroid toàn thân ngắn hạn trong năm vừa qua có thể được xem như

là viêm mũi xoang khó điều trị

3.4.3 Phân loại viêm mũi xoang

3.4.3.1 Phân loại viêm mũi xoang mạn tính

Nhóm tác giả EPOS 2020 đã chọn xem xét VMX mạn về khía cạnh nguyên phát và thứ phát và phân chia mỗi loại thành tại chỗ và lan tỏa dựa trên phân bố giải phẫu VMX mạn nguyên phát được xem xét dựa vào sự ưu thế của endotype, loại 2 hoặc không phải loại 2

VMX mạn nguyên phát tại chỗ trên lâm sàng do đó được chia thành hai loại phenotype – viêm mũi xoang do nấm dị ứng (AFRS) hoặc viêm xoang đơn độc Đối với VMX mạn lan tỏa, các phenotype trên lâm sàng chủ yếu là Ecrs hoặc non-Ecrs, được xác định bằng định lượng mô học của số lượng bạch cầu ái toan, tức là số lượng / thị trường phóng đại cao có giá trị từ 10/hpf(400x) trở lên, theo sự đồng thuận của các nhà soạn thảo EPOS

VMX mạn tính thứ phát được phân chia thành tại chỗ và lan tỏa, và sau đó được chia thành bốn loại phụ thuộc vào các yếu tố bệnh lý, cơ học, viêm và miễn dịch tại chỗ

3.4.3.2 Phân loại viêm mũi xoang cấp tính

- Cảm lạnh thông thường: viêm mũi xoang cấp do virus với triệu chứng < 10 ngày

- Viêm mũi xoang cấp sau nhiễm siêu vi: khi triệu chứng tăng sau 5 ngày hoặc kéo dài > 10 ngày, thời gian dưới 12 tuần

- Viêm mũi xoang cấp do vi khuẩn: theo EPOS khi có ít nhất 3/5 triệu chứng sau đây:

o Chất nhầy mũi đổi màu

o Đau cục bộ (thường 1 bên mũi)

o Sốt > 38 độ

o Tăng tốc độ lắng máu/ CRP

o Triệu chứng trở nặng khi các dấu hiệu đầu tiên đã thoát lui

IV CÁC BIẾN CHỨNG CỦA VIÊM MŨI XOANG

Viêm xoang mạn tính hay gây ra nhiều biến chứng, trong đó có nhiều biến chứng bất ngờ mà người ta ít nghĩ đến nguyên nhân do xoang

- Viêm họng mạn tính

- Viêm thanh khí phế quản

- Tắc vòi nhĩ