- Manh tràng và ruột thừa nằm trong hố chậu phải: Ruột non quai ngược chiều kim đồng hồ đến hố chậu phải do đó khi ruột non xoay không hoàn toàn dẫn đến những vị trí khác nhau của ruột t
Trang 1Bài 3 VIÊM RUỘT THỪA CẤP
MỤC TIÊU
1 Trình bày đặc điểm dịch tễ học và sinh lý bệnh viêm ruột thừa cấp
2 Phân tích các triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán viêm ruột thừa cấp
3 Biết các nguyên tắc điều trị viêm ruột thừa cấp
I ĐỊNH NGHĨA
- Viêm ruột thừa là bệnh lý cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất
- Khoảng 8% dân số các nước phương Tây mắc bệnh viêm ruột thừa Độ tuổi mắc bệnh thường gặp là 10-30 tuổi
- Tần suất xuất hiện viêm ruột thừa trong đời là 7%
- Việc chẩn đoán viêm ruột thừa đôi khi cũng rất khó khăn
- Ruột thừa khi bị viêm cấp tính thường vỡ mủ sau 24 - 48 giờ
II DỊCH TỄ HỌC
- Tại Mỹ: Viêm ruột thừa chiếm khoảng 7% dân số, với tần xuất mới mắc 1,1/1000 mỗi
năm
- Thế giới: Tần xuất viêm ruột thừa thấp tại các nước có thói quen ăn nhiều chất xơ
- Chất xơ có thể làm giảm độ nhày của phân, giảm thời gian nhu động ruột, do đó làm giảm khả năng tạo sỏi phân gây tắc nghẽn trong lòng ruột thừa
- Giới: Tần xuất mới mắc viêm ruột thừa ở nam cao hơn nữ 1,4 lần
- Tuổi: Tần xuất mới mắc viêm ruột thừa tăng dần sau sanh, cao nhất và lứa tuổi thanh
xuân, và giảm dần theo tuổi
- Mặc dù hiếm xãy ra nhưng người ta cũng phát hiện viêm ruột thừa ở trẻ sơ sinh và thai nhi
- Tỷ lệ tử vong chung là 0,2-0,8% nguyên nhân là do viêm ruột thừa có biến chứng
- Tỷ lệ tử vong cao ở bệnh nhân trên 70 tuổi nguyên nhân là do chẩn đoán và điều trị muộn, tỷ lệ này có thể lên đến 20%
- Tỷ lệ thủng ở ruột thừa viêm thường gặp ở bệnh nhân trẻ hơn 18 hay lớn hơn 50 tuổi
III PHÔI THAI HỌC
- Ruột thừa, hồi tràng và đại tràng lên có chung nguồn gốc từ ruột giữa Do đó khởi đầu đau do hệ thần kinh tự chủ truyền về đám rối quanh rốn hoặc đám rối dương ở thượng
vị Bệnh nhân có cảm giác đau mơ hồ ở quanh rốn hoặc thượng vị
- Manh tràng và ruột thừa nằm trong hố chậu phải: Ruột non quai ngược chiều kim đồng
hồ đến hố chậu phải do đó khi ruột non xoay không hoàn toàn dẫn đến những vị trí khác nhau của ruột thừa
- Sự phát triển của nụ manh tràng ra phía ngoài và phía trước, đồng thời tốc độ phát triển của manh tràng nhanh hơn, nên nó đẩy ruột thừa ra phía sau và vào trong
Trang 2+ Chậu hông (30%)
+ Sau phúc mạc (2%)
+ Trước hồi tràng (1%)
+ Sau hồi tràng (0,4%)
IV GIẢI PHẪU HỌC
- Ruột thừa là một ống có một đầu bịt kín, đầu kia thông với mang tràng, nằm cách van hồi manh tràng khoảng 2,5 cm
- Gốc ruột thừa là điểm tập trung của 3 dải cơ dọc ở đáy manh tràng
- Ruột thừa dài trung bình 10 cm ở người lớn Đường kính ruột thừa khoảng 6 mm
- Mạc treo và mạch máu: Ruột thừa được treo vào manh tràng và hồi tràng bằng một mạc treo nối tiếp với phần cuối của mạc treo ruột non, hình liềm, gốc dính vào manh tràng, một bờ dính dọc theo ruột thừa, bờ còn lại tự do có động mạch ruột thừa chạy bên trong Động mạch ruột thừa là một nhánh của động mạch hồi manh đại tràng, đôi khi
có một nhánh phụ tách từ động mạch manh tràng sau Tĩnh mạch ruột thừa đổ vào tĩnh mạch hồi manh tràng đến tĩnh mạch mạc treo tràng trên rồi đổ vào tĩnh mạch cửa
Trang 3V NGUYÊN NHÂN
Nguyên nhân chính gây viêm ruột thừa cấp là sự tắc nghẽn lòng ruột thừa
- Sự phì đại các nang bạch huyết (60%)
- Sỏi phân (người lớn tuổi) (35%)
- Dị vật (hạt trái cây, giun (phương Đông)) (4%)
- Sự chít hẹp (ung thư, lao ruột thừa, manh tràng) (1%)
VI SINH LÝBỆNH
- Diễn tiến viêm ruột thừa tùy thuộc vào 4 yếu tố:
+ Thể tích lòng ruột thừa
+ Mức độ tắc nghẽn
+ Xuất tiết của niêm mạc ruột thừa
+ Tính không đàn hồi của thanh mạc ruột thừa
- Tắc nghẽn gây tăng áp lực trong lòng ruột thừa gây xuất tiết liên tục dịch và dịch nhày
từ niêm mạc và gây ứ đọng những chất này Đồng thời vi trùng trong lòng ruột thừa phát triển, tụ tập nhiều bạch cầu và tạo ra mũ và làm tăng thêm áp lực trong lòng ruột thừa
+ Sự ứ trệ trong tĩnh mạch và bạch huyết giúp cho vi trùng dễ xâm nhập vào thành
của ruột thừa và tạo nên các vết loét ở niêm mạc ruột thừa gây viêm ruột thừa sung huyết
+ Niêm mạc tiếp tục xuất tiết trong lòng ruột thừa gây tắc nghẽn mao mạch, thiếu
máu ruột thừa: đây là giai đoạn viêm ruột thừa nung mũ
+ Trong vài giờ, tình trạng khu trú trở nên nặng hơn do huyết khối của động mạch và
tĩnh mạch của ruột thừa, đưa tới thủng và hoại tử ruột thừa
VII GIẢI PHẪU BỆNH
1 Viêm ruột thừa sung huyết
- Thành ruột thừa cứng
- Mạch máu nổi rõ
- Niêm mạc sung huyết, phù nề
- Có chất ứ đọng bên trong
2 Viêm ruột thừa nung mủ
- Ruột thừa sưng nề
- Thanh mạc sung huyết nhiều
- Có giả mạc bao quanh
- Niêm mạc sưng đỏ
- Chứa mủ bên trong
3 Viêm ruột thừa hoại tử
- Chỗ hoại tử đỏ sẫm hoặc tím đen
- Mạc treo ruột thừa phù nề
VIII LÂM SÀNG
Trang 4- Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân phụ thuộc vào vị trí, tuổi và mức độ viêm của ruột thừa Một số bệnh khác có thể có triệu chứng cơ năng hay bệnh sử tương tự như viêm ruột thừa
- Đau bụng: Khởi đầu ngay ở hố chậu phải Cơn đau có thể khởi đầu ở quanh rốn hay thượng vị, và thường sau khoảng 6-8 giờ sẽ khu trú xuống hố chậu phải Đau âm ỉ liên tục
- Rối loạn tiêu hóa:
+ Chán ăn (74-78%)
+ Buồn nôn và nôn (61-92%)
+ Tiêu lỏng và táo bón (18%): tiêu lỏng là triệu chứng của viêm ruột thừa thể nhiễm độc hay viêm ruột thừa thể tiểu khung nằm cạnh gây kích thích đại tràng chậu hông, thường gặp ở trẻ em
- Triệu chứng của hệ niệu – sinh dục
+ Tiểu lắt nhắt, tiểu máu vi thể hay tiểu đục: do ruột thừa nằm gần bàng quang hay niệu quản
+ Viêm bàng quang: ruột thừa viêm nằm ở vùng chậu
+ Viêm tinh hoàn: thường gặp ở trẻ em nam, do mủ trong viêm ruột thừa chảy theo ống phúc tinh mạc xuống bìu
2 Triệu chứng thực thể
- Nhìn
+ Thành bụng di động theo nhịp thở trong trường hợp bệnh nhân đến sớm
+ Bụng dưới di động kém khi bệnh nhân đến trễ, do biến chứng viêm phúc mạc
- Sờ:
+ Các điểm đau:
McBurney: điểm nối 1/3 ngoài và 1/3 giữa đường nối gai chậu trước trên phải đến rốn
Lanz: điểm nối 1/3 phải và 1/3 giữa đường liên gai chậu trước trên
Clado: giao điểm bờ ngoài cơ thẳng bụng và đường liên gai chậu trước trên
Điểm trên mào chậu: khi ruột thừa nằm sau manh tràng
Trang 5+ Triệu chứng đặc hiệu nhất khi thăm khám là phản ứng dội, đau khi gõ, co cứng hay đề kháng thành bụng
+ Phản ứng dội: ấn nhẹ và sâu vào vùng hố chậu phải, thả tay đột ngột bệnh nhân đau chói tại chỗ
+ Dấu hiệu Rovsing: ấn sâu vào hố chậu trái, bệnh nhân thấy đau ở hố chậu phải
+ Dấu hiệu cơ thắt lưng chậu: khi làm căng cơ thắt lưng chậu, bệnh nhân thấy đau, gặp trong viêm ruột thừa sau manh tràng
+ Dấu hiệu cơ bịt: gặp trong ruột thừa viêm nằm sát cơ bịt trong
+ Dấu hiệu Dunphy: ho gây đau nhiều ở hố chậu phải, chứng tỏ có tình trạng viêm phúc mạc khu trú
+ Thăm âm đạo hay trực tràng: động tác bắt buộc khi nghi ngờ viêm ruột thừa thể tiểu khung, bênh nhân thấy đau ở phía trước cùng đồ phải
Trang 6- VRT chưa có biến chứng:
+ Bụng xẹp, di động theo nhịp thở
+ Ấn đau hố chậu phải (Mac – Burney)
+ Đề kháng khu trú
- VRT có biến chứng:
+ Bụng chướng, đau lan rộng
+ Phản ứng phúc mạc, co cứng cơ thành bụng
+ Khối cứng hố chậu phải, không di dộng
+ Mất nhu động ruột
3 Triệu chứng toàn thân
- Sốt nhẹ 37,5-38 độ C Sốt cao >39 độ C là dấu hiệu của VRT nung mủ hoặc đã vỡ
- Mạch 90-100 lần/phút
- Vẻ mặt nhiễm trùng: môi khô, lưỡi dơ bợn trắng, hơi thở hôi
* Viêm ruột thừa trong thai kỳ
+ Tình trạng nghén
+ Khi thai lớn dần, RT bị đẩy ra ngoài và lên trên
+ Viêm phúc mạc RT có nguy cơ gây sẩy thai là 2,6-10,9%
IX CẬN LÂM SÀNG
1 Công thức máu
- BC > 10.000/mm3 (90%)
- Neu > 75%
- Nếu BC > 20.000/mm3 là ruột thừa đã có biến chứng hoại tử hay thủng
2 Tổng phân tích nước tiểu: có ích trong việc loại trừ viêm thận – bể thận hay sỏi thận
Trong viêm ruột thừa nằm cạnh bàng quang hay niệu quản có thể thấy hồng cầu trong nước tiểu
3 Siêu âm: có độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 90% trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp Siêu
âm cũng có thể giúp loại trừ một số bệnh lý phụ khoa như áp-xe vòi trứng-buồng trứng, xoắn buồng trứng có triệu chứng giống VRT Một số dấu hiệu VRT cấp trên siêu âm:
- Dấu ngón tay, dấu hình bia
- Đường kính ruột thừa >6mm
- Thành ruột thừa dày >3mm
Trang 7- Có dịch quanh ruột thừa
- Sỏi phân
- Hạch bạch huyết phì đại
4 X-quang: chỉ có thể phát hiện sỏi calci làm tắc nghẽn ruột thừa ở 10-15% bệnh nhân
viêm ruột thừa cấp
5 CT Scan: đắt tiền, có độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 80-90% trong chẩn đoán viêm ruột
thừa cấp Việc chỉ định CT ngày càng nhiều làm giảm tỉ lệ mổ ra ruột thừa bình thường Theo một phân tích trên 75.000 BN năm 1999-2000 thì có 6% BN nam và 13,4% BN nữ
mổ ra thấy ruột thừa bình thường
6 Nội soi khoang bụng chẩn đoán: là thủ thuật được sử dụng đầu tiên trên những trường
hợp khó, nghi ngờ, nhất là ở BN nữ đang trong độ tuổi hoạt động tình dục sau khi siêu âm
và CT không giúp được gì cho chẩn đoán
XI CHẨN ĐOÁN
1 Chẩn đoán xác định
- Bệnh nhân đau hố chậu phải
- Phản ứng phúc mạc hố chậu phải
- Điểm đau khu trú, thường là điểm Mac-Burney (+)
- Có hội chứng nhiễm khuẩn (lâm sàng và xét nghiệm)
- Siêu âm
Những trường hợp điển hình chẩn đoán dễ, khi không điển hình cần:
+ Khám kỹ phất hiện thêm các triệu chứng kín đáo
+ Khám nhiều lần so sánh quá trình tiến triển
+ Theo dõi sát
Trang 8- Thủng dạ dày tá tràng: dịch vị qua lỗ thủng chảy theo rãnh đại tràng phải, đọng ở hố chậu phải gây viêm, làm bệnh nhân đau hố chậu phải
- Thai ngoài tử cung ở tai vòi bên phải:
+ Đã vỡ: dấu hiệu xuất huyết nội, siêu âm nghi có túi thai
+ Chưa vỡ: đau âm ỉ hố chậu phải, không sốt, cần làm công thức máu mỗi 3 giờ để so sánh diễn tiến
- Thủng hồi tràng do thương hàn hay lao: triệu chứng thường kéo dài 2-3 tuần, hội chứng nhiễm trùng tiêu hóa dưới, tổng trạng suy kiệt Chụp phim phổi thấy lao kê
- Viêm túi thừa Meckel: thường chỉ thấy khi mổ thấy ruột thừa bình thường
- Nang buồng trứng phải xoắn: đau đột ngột ở hố chậu phải, có thể sờ thấy một khối ở hố chậu phải, siêu âm chẩn đoán rất cần thiết
- Cơn đau quặn thận phải: đau quặn từng cơn, hỏi kỹ bệnh sử thấy đau nhiều lần, công thức máu bạch cầu không tăng hoặc tăng nhẹ khi có nhiễm trùng tiểu, tổng phân tích nước tiểu thường thấy hồng cầu, XQuang thấy sỏi cản quang, siêu âm thấy niệu quản phải dãn nhẹ, thận ứ nước
- Viêm phần phụ bên phải: thường đau 2 bên hố chậu, bên phải đau nhiều hơn, có huyết trắng, thức máu bạch cầu tăng cao, đáp ứng với điều trị kháng sinh
- Viêm manh tràng: đau nhiều tháng, rối loạn tiêu hóa, khám thấy đau hố chậu phải, đau lan dọc khung đại tràng, thức máu bạch cầu không tăng
3 Biến chứng
- Viêm phúc mạc: ruột thừa nếu không được phẫu thuật, sẽ vỡ gây viêm phúc mạc, lúc đầu là viêm phúc mạc khu trú, sau đó là viêm phúc mạc toàn thể
- Áp xe ruột thừa: ruột thừa vỡ được các tạng xung quanh khu trú lại làm cách biệt ổ viêm với khoang bụng Bệnh bị viêm ruột thừa 5-7 ngày trước, đau hố chậu phải, sốt cao 39-40 độ C, vẻ mặt nhiễm trùng, khám thấy vùng sưng, rất đau, ranh giới xung quanh rõ, bề mặt nhẵn, không di động
- Đám quánh ruột thừa: Ruột thừa viêm được mạc nối lớn và các quai ruột đến bao bọc lại, hiện tượng viêm bớt dần và hết hẳn, tạo nên một viêm phúc mạc dính và khu trú Bệnh nhân bị viêm ruột thừa 5-7 ngày trước nhưng sau đó bớt dần, đau giảm dần và hết đau, khám thấy một mảng tương đối cứng, ranh giới xung quanh không rõ, không di động, ấn không đau hay đau nhẹ
XII ĐIỀU TRỊ
1 Điều trị cho bệnh nhân nghi ngờ viêm ruột thừa cấp:
- Thực hiện đường truyền tĩnh mạch và truyền dung dịch muối tích cực khi có các dấu mất nước hay nhiễm trùng huyết
- Theo dõi: sinh hiệu, nhiễm trùng, đau bụng
- Không dùng thuốc kháng sinh, giảm đau
- Tuyệt đối không cho ăn hay uống
2 Phẫu thuật là chỉ định tuyệt đối cho bệnh nhân có chẩn đoán viêm ruột thừa: tốt
nhất < 6 giờ
Trang 9- Mổ mở
- Phẫu thuật nội soi
3 Kháng sinh trước và sau mổ
- Làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ
- Nên sử dụng kháng sinh gram âm và kháng sinh điều trị vi trùng kỵ khí
- Cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân có áp xe ruột thừa hay nhiễm trùng huyết
Cắt ruột thừa viêm qua nội soi ổ bụng
- Giúp chẩn đoán chính xác trong những trường hợp khó, đặc biệt là ở trẻ em và phụ nữ
- Rút ngắn thời gian nằm viện và trở lại làm việc nhanh
- Giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết thương
Viêm ruột thừa chưa có biến chứng
- Mổ bụng theo đường Mac-Burney
- Cắt bỏ ruột thừa
- Mổ bụng theo đường trắng giữa trên dưới rốn hoặc đường trắng bên phải
Cắt bỏ ruột thừa hoại tử
- Dẫn lưu Douglas
- Đóng bụng một lớp, để hở da
Áp xe ruột thừa
- Mổ cấp cứu có trì hoãn
- Chọc dò mủ, rạch tháo áp xe, dẫn lưu ổ mủ
- Không tìm cách cắt ruột thừa, không làm ổ mủ thông với ổ bụng
Đám quánh ruột thừa
- Điều trị kháng sinh
- Khi đám quánh tan, mổ cắt ruột thừa (sau 3 tháng)
3 Biến chứng
Sớm
- Chảy máu
- Nhiễm trùng
- Xì bục, rò manh tràng
Muộn
- Tắc ruột sau mổ do dính
- Áp xe tồn lưu
4 Tiên lượng và dự phòng
a Tiên lượng
- Viêm ruột thừa cấp được chẩn đoán sớm, mổ sớm thì tiên lượng rất tốt
b Dự phòng
- Tránh táo bón (để tránh hình thành sỏi phân)
- Điều trị tích cực các bệnh viêm nhiễm hầu họng, tiêu hóa (để tránh phì đại các nang bạch huyết ở thành ruột thừa)