Bệnh án viêm ruột thừa cấp

Quá trình bệnh lý: Trước nhập viện 1 ngày, buổi tối, bệnh nhân sau khi ăn xong khoảng 10h tối thì đau bụng đột ngột vùng thượng vị, không lan, âm ỉ kéo dài, kèm theo các triệu chứng mệt

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên: N V C

2 Giới tính: Nam

3 Tuổi: 19

4 Nghề nghiệp: Sinh viên

5 Địa chỉ:

6 Ngày giờ vào viện: 12h55 ngày 1/10/2022

7 Ngày làm bệnh án: 19h00 ngày 1/10/2022

II.BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: Đau bụng

2 Quá trình bệnh lý:

Trước nhập viện 1 ngày, buổi tối, bệnh nhân sau khi

ăn xong khoảng 10h tối thì đau bụng đột ngột vùng thượng

vị, không lan, âm ỉ kéo dài, kèm theo các triệu chứng mệt mõi, chán ăn, buồn nôn và được người nhà cho uống thuốc (không rõ loại) Đến sáng thì bệnh nhân đau liên tục, đau lan xuống hạ sườn P, và đau khắp nửa bụng bên P, đau tăng lên khi vận động Nên bệnh nhân đi khám Trung tâm

y tế quận L, được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, chưa được xử lí gì.Sau đó đến 12 giờ 55 phút ngày 1/10/2022 bệnh nhân được chuyển tuyến đến Bệnh viện Đ

Ghi nhận tại cấp cứu ( 12h55p ngày 1/10/2022)

Sinh hiệu:

 Mạch : 70 lần/phút

 Nhiệt độ : 37oC

 Huyết áp : 110/70 mmHg

 Nhịp thở : 20 lần/phút

 CC : 1,7 m

 CN : 52 kg

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tạm, trả lời câu hỏi chính xác, da niêm mạc hồng hào

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp không lớn, hệ thống lông tóc móng bình thường

- Nhịp tim đều rõ

- Lồng ngực cân đối, không ho, không khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, không rales

- Đại tiểu tiện thường

- Bụng mềm, ấn đau hố chậu phải, Mac burney(+), không có phản ứng, gan lách không sờ thấy

- Không có cầu bàng quang

- Hệ thống cơ xương khớp chưa phát hiện bất thường

Chẩn đoán vào viện :

- Bệnh chính: Viêm ruột thừa cấp

- Bệnh kèm: không

- Biến chứng: chưa

Chuyển khoa Ngoại tiêu hóa lúc 19h48p

Ghi nhận tại khoa Ngoại tiêu hóa (19h48p ngày 1/10/2022)

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt,trả lời câu hỏi chính xác

- Da niêm mạc hồng hào

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không có tuần hoàn

bàng hệ

- Đau hố chậu (P)

- Bụng mềm, không chướng

- Phản ứng thành bụng (+)

- Mac Burney (+)

- Dấu hiệu Blumberg (+)

- Các cơ quan: nhịp tim đều, tần số 80 ck/p

- T1 T2 rõ

- Chưa phát hiện thấy tiếng tim bệnh lý

- Nhịp thở đều, tần số 18 lần/phút

- RRPN rõ, đều 2 bên

- Không rales

Chẩn đoán tại khoa Ngoại Lồng ngực :

o Bệnh chính: Viêm ruột thừa cấp

o Bệnh kèm: Không

o Biến chứng: Không

Xử trí:

- Nhịn chuyển mổ cấp cứu

- Theo dõi sinh hiệu 1h/l

III TIỀN SỬ

1 Bản thân:

a Nội khoa:

- Chưa ghi nhận tiền sử nội khoa trước đây

b Ngoại khoa:

- Chưa ghi nhận tiền sử ngoại khoa trước đây

c Thói quen:

- Không rượu bia, thuốc lá

- Không sử dụng chất kích thích

2 Gia đình

- Chưa ghi nhận bệnh lý khác liên quan

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

- Sinh hiệu:

· Mạch: 80 lần/phút

· Nhiệt độ: 37.8oC

· Huyết áp: 120/80

mmHg

· Nhịp thở: 20 lần/phút

· CC : 170 cm

· CN : 52 kg

BMI = 18

1 Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm mạc hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

- Hệ thống lông tóc móng bình thường

- Hạch ngoại vi không sờ thấy

2 Cơ quan:

a, Tiêu hóa

- Ăn được, không nôn, không buồn nôn

- Đau âm ĩ liên tục, không lan,không tư thế giảm đau, tăng đau khi vận động ở vùng hố chậu (P)

- Bụng không chướng, di động theo nhịp thở

- Bụng không sẹo mổ cũ, không bầm tím, không thấy u cục

- Đại tiện phân vàng, trung tiện được

- Mac Burney (+)

- Phản ứng thành bụng (+)

- Dấu hiệu Blumberg (+)

- Co cứng thành bụng (-)

- Cảm ứng phúc mạc (-)

- Gan lách không sờ chạm

- Gõ trong

- Nhu động ruột 5 l/p, âm sắc không tăng

- Không nghe âm thổi bất thường vùng bụng

b Tuần hoàn:

- Không hồi hộp, không đánh trống ngực

- Tĩnh mạch cổ không nổi

- Phản hồi gan TM cổ (-)

- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn 4-5 giao đường trung đòn T, không có ổ đập bất thường

- Nhịp tim đều T1, T2 nghe rõ

- Chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý

- Chi ấm,không dãn tĩnh mạch chi, mạch ngoại biên đều rõ 2 bên, nhịp mạch trùng nhịp quay

c Hô hấp:

- Không ho, không khó thở, không đau ngực

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khoảng gian sườn giãn rộng

- Hai phổi thông khí tốt

- Rung thanh đều, gõ trong

- Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales

d Thận – tiết niệu:

- Tiểu tiện bình thường, không tiểu rắt, không tiểu buốt.

- Hông lưng không sưng đỏ, ko đau tức

- Không thấy cầu bàng quang

- Không đau tức sau xương mu

- Nước tiểu vàng trong

- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

e, Thần kinh – cơ xương khớp:

- Không đau đầu, không chóng mặt

- Không nôn, không buồn nôn

- Không có dấu thần kinh khu trú

- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường

f Cơ quan khác:

- Chưa ghi nhận bệnh lý

V CẬN LÂM SÀNG (9h ngày 26/09/2022)

1 Công thức máu: (23/09/2022)

HGB 147 120 – 160 g/L

Các giá trị khác trong giới hạn bình thường

2 Sinh hóa máu: (23/09/2022)

- Glucose: 6.88 mmol/L

- Urea: 3.6 mmol/L

- Creatinne: 92 µmol/L

- AST 30.9 U/L

- ALT 21.6 U/L

- Kali ion: 3.96 mmol/L

- Chloride: 99.7

3 Đông máu: (23/09/2022)

- Các chỉ số trong giới hạn bình thường

4 Nhóm máu: (23/09/2022)

- A,(Rh dương)

5 ECG (23/09/2022):

- Nhịp xoang, trục trung gian, tần số 90 lần/phút

6 XQ phổi:

- Bình thường

7 Siêu âm:

- Ruột thừa ở vị trí bình thường, #12 mm, thành mỏng, ứ dịch lợn cợn, đè không xẹp, đoạn gốc, có sỏi phân # 7mm, xung quanh có phản ứng viêm khá rõ

=)) Kết luận: Ruột thừa viêm

VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

1.

Tóm tắt:

-Bệnh nhân nam, 19 tuổi, vào viện đau bụng, tiền sử chưa mắc bệnh

lý nội ngoại khoa nào Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:

a Hội chứng nhiễm trùng:

- Mệt mõi, chán ăn

- Sốt nhẹ 37.8 0C

- WBC 14,3 x 109/L

- NEU13 x 109/L

b Dấu chứng viêm ruột thừa cấp:

- Đau âm vùng thượng vị sau đó lan xuống vùng hố chậu (P), đau âm ĩ liên tục, không lan,không tư thế giảm đau, tăng đau khi vận động kèm buồn nôn

Phản ứng thành bụng (+)

- Mac Burney (+)

- Dấu hiệu Blumberg (+)

- Siêu âm: Ruột thừa ở vị trí bình thường, #12 mm, thành mỏng, ứ dịch lợn cợn, đè không xẹp, đoạn gốc, có sỏi phân # 7mm, xung quanh có phản ứng viêm khá rõ

c Các dấu chứng có giá trị khác:

- Co cứng thành bụng (-)

 Chẩn đoán sơ bộ

- Bệnh chính: Viêm ruột thừa cấp

- Bệnh kèm: không

- Biến chứng: chưa

2.Biện luận

a Về bệnh chính:

Bệnh nhân nam, 19 tuổi, vào viện vì đau bụng tiền sử chưa mắc bệnh lý nội ngoại khoa nào Qua thăm khám bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng: sốt nhẹ, WBC tăng, NEU tăng, chiếm ưu thế và dấu chứng viêm ruột thừa cấp với cơn đau âm ĩ, liên tục, không tư thế giảm đau, tăng khi vận động từ vùng thượng vị lan xuống hố chậu (P) kèm buồn nôn, phản ứng thành bụng (+), Mac Burney (+), dấu hiệu Blumberg (+) và siêu âm hình ảnh ruột thừa viêm Theo thang điểm Alvarado bệnh nhân có:

- Cơ năng: đau hố chậu (P), chán ăn, buồn nôn

- Thực thể: khám hộ chậu (P) đau, sốt 37,80C, phản ứng hố chậu (P)

- Xét nghiệm: Bạch cầu >10000, NEU tăng

Vậy bệnh nhân có 10/10 theo thang điểm Alvarado là mức độ viêm ruột thừa cao nên em chẩn đoán viêm ruột thừa ở bệnh nhân này

Chẩn đoán phân biệt:

- Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng: bệnh nhân không có đau đột ngột, dữ dội, co cứng thành bụng (-) Để loại trừ khi mổ thấy ruột thừa viêm có rõ không, có dịch nhớt và thức ăn không

- Viêm túi mật cấp: bệnh nhân không sốt rét run, vùng dưới sườn phải không đau, túi mật không to, siêu âm không thấy bất thường nên em loại trừ chẩn đoán này

3 Chẩn đoán cuối cùng

- Bệnh chính: Viêm ruột thừa cấp

- Bệnh kèm: không

- Biến chứng: chưa

VII ĐIỀU TRỊ:

a Nguyên tắc điều trị:

- Lập đường truyền tĩnh mạch và truyền muối tích cực cho bệnh nhân

nếu có mất nước hay nhiễm trùng huyết

- Tuyện đối không ăn uống

- Kháng sinh nếu nhiễm trùng huyết hoặc dự phòng trước mổ

- Phẩu thuật mổ mở hoặc nội soi qua ổ bụng

b Điều trị cụ thể:

- Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa

- Truyền Glucose

- Clindamycin

- Cefalothin

- Paracetamol

VIII TIÊN LƯỢNG

a Gần: khá

- Bệnh nhân được chẩn đoán và mổ sớm, chưa có dấu hiệu của viêm phúc mạc như đau dữ dội, rét run, sốt cao, bí trung đại tiện, cảm ứng phúc mạc hay thành bụng co cứng

b Xa: dè dặt

- Sau mổ có thể tắc ruột do các quai ruột non dính vào nhau làm ruột gấp hoặc các dây dính chẹn lấy quai ruột

IX DỰ PHÒNG

- Tránh táo bón bằng ăn nhiều chất xơ, uống nhiều nước

- Bị viêm nhiễm hầu họng, tiêu hóa nên điều trị tích cực