Bài giảng viêm ruột mạn ( inflammatory bowel disease)

trên cơ địa di truyền đặc biệt, nhạy cảm o Hai thể viêm ruột mạn:  Crohn Viêm hồi tràng từng vùng  Viêm loét đại tràng Viêm đại trực tràng chảy máu... theo kiểu hội tụ và liên tục• Có

VIÊM RUỘT

MẠN

Inflammatory Bowel Disease

Mục tiêu bài

học

1 Trình bày được các đặc điểm chung cơ bản của hai bệnh viêm ruột mạn

2 Mô tả được đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hai bệnh viêm ruột

mạn:

a Nhận dạng được hình ảnh nội soi của hai bệnh viêm ruột mạn

b Phân biệt viêm loét đại tràng và Crohn bằng nội soi

c Phân biệt viêm ruột mạn với các bệnh viêm ruột khác bằng nội soi

3 Trình bày được nguyên tắc điều trị, các phương tiện điều trị hai bệnh

viêm

ruột mạn

1 ĐẠI

CƯƠNG

o Viêm ruột mạn ( I nflammatory B owel D isease: IBD ) là bệnh lý viêm mạn tính ở ruột, khả năng do đáp ứng miễn dịch quá mức và kéo dài tại niêm mạc đường tiêu hóa với một kháng nguyên nào đó (thức ăn/vi khuẩn, ) trên cơ địa di truyền đặc biệt, nhạy cảm

o Hai thể viêm ruột mạn:

 Crohn (Viêm hồi tràng từng vùng)

 Viêm loét đại tràng (Viêm đại trực tràng chảy máu)

ĐẶC ĐIỂM

CHUNG

 Có tình trạng viêm mạn tính ở ruột

 Thường khởi phát ở thiếu niên và người trẻ

 Tiến triển kéo dài, khi tăng khi giảm nhưng không bao giờ lành tự

phát

 Chưa có phương pháp điều trị nội khoa tận gốc

 Điều trị bằng thuốc kháng viêm, corticoide, ức chế miễn dịch và gần đây là các tác nhân sinh học

CHẨN

ĐOÁN

1 Tiền sử

2 Dấu hiệu lâm sàng

3 Nội soi + sinh thiết:

◦ Màng giả bao phủ hoàn toàn hoặc một phần

◦ Dịch xuất tiết muẩn

 Test khác phân biệt viêm đại tràng nhiễm khuẩn:

◦ Xét nghiệm phân → không xác định: Nội soi + sinh thiết

◦ Mô học

◦ Cấy mẫu mô sinh thiết

Phân biệt với viêm đại tràng khác

◦ Vị trí tổn thương trong đại tràng

VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG GIÚP CHẨN ĐOÁN GIÁN BIỆT VIÊM ĐẠI

Viêm loét đại tràng Bệnh Crohn

Hút thuốc lá Làm bệnh thuyên giảm Làm bệnh nặng hơn

Phân biệt

viêm loét đại tràng và

Crohn

MỘT VÀI ĐẶC ĐIỂM KHÁC BIỆT

CỦA BỆNH CROHN & VIÊM LOÉT ĐẠI

TRÀNG Ulcerative colitis Crohn's disease (regional ileitis)

Site Almost always involves Rectum (95%) &

Descending colon / Sigmoid

Any where in GIT, Commonest in ILEUM,

Rectum often spared

A/- Unknown Unknown, ? vasculitis

Smoking 3 X 

1 0 Siblings= 15 X 1 0 Siblings= 15 X

Mucosal immunological Auto-immune

Weakened mucosal barrier TH receptor

Defective mucosal metabolism of butyrates ? Variant of TB

? TB ? Mycobacterium Para Avian Tuberculosis (PAT) (Johne’s

disease in Cattle) = Variant of TB (Naser 2005 IBD)

? Yeast Mannose = Yeast antigen- antibody reaction

▼Sulphite reducing bacteria Listeria monocytogenes; Paramyxovirus, Measles virus

◦ Viêm đại tràng không xác định

◦ 33% viêm loét đại tràng

◦ 17% Crohn

Pera (1987) Gastroenterology; 92: 181-185

Đánh giá phạm vi và mức độ nặng

Viêm loét đại tràng

Nội soi đại tràng + Sinh thiết > chụp x quang có baryt

Xác định phạm vi tổn thương

• Tiên lượng và chọn lựa điều trị nội khoa phù hợp

• Phân tầng nguy cơ ung thư

Quyết định can thiệp ngoại khoa

Nội soi nhuộm màu > Nội soi thường quy

◦ Kết quả khác nhau giữa bs nội soi

◦ Không nhìn thấy toàn bộ niêm mạc

tổn thương

◦ Tương quan kém giữa nội soi và chỉ

số hoạt tính lâm sàng Không tiên đoán đáp ứng hay đề kháng corticoide

◦ Lâm sàng → Nội soi → Mô học

Theo dõi 1 năm

◦ Đáp ứng nội soi: 40% chưa tái phát

◦ Còn thấy tổn thương trên nội soi:

18%

Wright R., Truelove SR (1966) Am J Dig Dis 11: 847-857

Theo dõi mô học:

Đánh giá đáp ứng & dự đoán tái phát

Crohn

• Nghiên cứu ACCENT-1: điều trị với

infliximab:

• 9 bn liền ổ loét hoàn toàn:

• 6 bn liên sẹo không hoàn toàn:

20 tuần

19 tuần

• 4 bn hồi phục lâm sàng nhưng không liền sẹo: 4 tuần

• → Liền sẹo → Thời gian tái phát kéo

dài

Theo dõi đáp ứng điều trị corticoide: Không giá trị

Theo dõi đáp ứng thuốc điều hòa miễn dịch: có giá

trị

Theo dõi các trường hợp loạn sản

và ung thư đại tràng

Crohn và viêm loét đại tràng kéo dài

→ Nguy cơ ung thư đại tràngCác bệnh nhân cần theo dõi

◦Bệnh nhân viêm ruột mạn diện rộng trên 8 năm

◦Bệnh nhân viêm loét đại tràng phía trái, Crohn từng mảng trên 15 năm

◦Bệnh nhân viêm ruột mạn có tiền sử gia đình ung thư đại tràng

◦Bệnh nhân có tiền sử viêm đường mật xơ hóa tiên phát

2 VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG

VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG

theo kiểu hội tụ và liên tục

• Có thể ở trực tràng hoặc toàn bộ đại tràng, có ranh giới rõ giữa vùng tổn thương và bình thường

• Niêm mạc dễ bị xây xướt, chảy máu

Dấu hiệu sớm nhất:

Niêm mạc đỏ, xung huyết

• Loét dọc trong giai đoạn hoạt động

• Loét lớn

Khi viêm nặng lên: Loét

Viêm lâu ngày: niêm mạc teo, giả polyp

Viêm tối thiểu, đã thuyên

thay đổi nhẹ

Giả polyp phát triển mạnh

mẽ với dấu hiệu viêm đỏ

trên bề mặt, gây hẹp

tương đối lòng ruột

Giả polyp nhỏ, tái, bề

mặt trơn láng

Giả polyp với bề mặt hơi trắng điển hình, tương tự như lớp men, thường không bao phủ hoàn toàn

polyp

Viêm toàn bộ đại tràng, thời gian kéo dài hơn, niêm mạc bị teo, mất nếp gấp (haustra) ở đại tràng lên

Viêm toàn bộ đại tràng kéo dài, với niêm mạc bị teo rõ ràng ở đại tràng lên, nhưng viêm đỏ ở manh tràng

Niêm mạc bị teo, hơi trắng với các mạch máu

thoái hóa Hình ảnh mạch máu bị phá hủy

luôn là dấu hiệu của cơn trước và sau một vài

đợt, sẽ không bao giờ trở lại bình thường

Vùng bất hoạt: Niêm mạc phẳng, hầu như không thể kéo lên khi sinh thiết Một vài phần niêm mạc gồ lên ở giữa, được gọi là giả

polyp

Ở những đoạn ruột bệnh không hoạt động,

có nhiều ổ viêm xuất hiện, trong trường hợp này, nó là vùng có viền rõ, cho thấy những đặc điểm điển hình ruột viêm gần

đây

Loét dạng mạng lưới, đợt cấp

(Trực tràng)

Cơn mới: loét phẳng, lắng đọng

fibrin (đại tràng sigmoid)

Loét phẳng, chấm xuất huyết niêm mạc

trong đợt đã điều trị (đại tràng sigmoid)

Loét hội tụ và khối fibrin trong đợt

cấp (đại tràng sigmoid đoạn dưới)

Hoại tử hầu như theo vòng tròn,

loét dẹt trong cơn kéo dài

Loét sâu có thể xuất hiện; toàn bộ đại tràng dễ bị tổn thương trong nội soi (Phân biệt viêm đại tràng khác)

LOÉT TRONG VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG

máu, xuất tiết fibrin

 Khu vực hồi tràng (10% Viêm toàn đại tràng có viêm hồi tràng)

 Lỗ quanh ruột thừa

3 CROHN

3.1 BỆNH

NGUYÊN &

YẾU TỐ

NGUY CƠ

Nguyên nhân: chưa rõ

 Chế độ ăn và tâm trạng căng thẳng: yếu tố tăng nặng thêm chứ không gây ra bệnh Crohn.

 Hệ miễn nhiễm: Có thể là virus hay vi khuẩn khởi phát bệnh Crohn Khi hệ miễn nhiễm hoạt động cố gắng tiêu diệt các vi khuẩn xâm nhập, một đáp ứng miễn dịch bất thường cũng có thể làm cho hệ miễn nhiễm tấn công vào các tế bào đường tiêu hóa.

 Di truyền: Gen có thể có vai trò làm cho người ta dễ mắc bệnh hơn

o Bệnh Crohn gặp nhiều hơn cho người trong gia đình có người bị bệnh

o Đến 15% người bị ảnh hưởng là bà con bậc 1 (cha mẹ, anh chị em ruột, con cái).

3.1 BỆNH

NGUYÊN &

YẾU TỐ

NGUY CƠ

• Tuổi: Bệnh Crohn có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp nhất khi bạn còn trẻ

Đa số được chẩn đoán ở khoảng tuổi 30 Thường gặp ở tuổi teen muộn hay các trang lứa tuổi 20, tuy bệnh có thể bắt đầu ở bất cứ tuổi nào Có xu hướng bị đi bị lại nhiều lần trong đời Một số trường hợp còn bị viêm cả các khớp, mắt, hay da.

• Chủng tộc: Mặc dù bệnh Crohn có thể mắc ở mọi chủng tộc, gặp nhiều hơn ở Tây Âu

và Bắc Mỹ (100 – 300 người/100.000 dân); hiện có trên nửa triệu người Mỹ đang mắc bệnh này Gặp nhiều hơn cả là người Bắc Âu và Trung Âu dòng Do Thái Tuy vậy, tỷ lệ mắc bệnh này hiện đang tăng lên ở người da đen sống ở Bắc Mỹ và nước Anh.

• Các biến đổi di truyền, môi trường và các yếu tố đời sống Người ta nói tới nguyên nhân phối hợp giữa 3 loại yếu tố này Đa số có liên quan với các gien NOD2, ATG16L1, IL23R và IRGM có ảnh hưởng đến chức năng hệ miễn dịch Ít nhất có tới

200 biến đổi di truyền gây nguy cơ bệnh Crohn.

• Lịch sử gia đình Bạn sẽ có nguy cơ cao hơn khi bạn có một người bà con bậc 1 bị bệnh.

• Hút thuốc: Đây là yếu tố quan trọng nhất có thể kiểm soát được Hút thuốc cũng làm cho bệnh nặng hơn và nhiều nguy cơ phải mổ hơn Nếu bạn đang hút thuốc, điều quan trọng nhất là phải ngừng hút.

• Thuốc kháng viêm NSAIDs: Tuy chúng không gây ra bệnh Crohn nhưng chúng có thể gây viêm ruột làm cho bệnh Crohn trở nên xấu hơn.

• Bạn sống ở đâu Nếu bạn sống ở thành thị hay ở một xứ công nghiệp hóa, bạn có thể

dễ bị bệnh Crohn hơn Điều này cho thấy là các yếu tố môi trường, kể cả chế độ ăn nhiều mỡ hay các thực phẩm tinh chế, có thể có vai trò trong bệnh Crohn.

VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG CỦA BỆNH CROHN

3.4 CHẨN ĐOÁN

o Nội soi ± chọc sinh thiết.

o Phân biệt Crohn &

viêm loét đại tràng

quanh hoại tử fibrin) Niêm mạc xung quanh

bình thường: Thương tổn nhảy cóc “skip

lesion”

◦ Loét lớn, nhưng niêm mạc xung quanh vẫn bình

thường Hình ảnh thay đổi từ phẳng đến lõm, một số dạng lượn sóng hoặc như một con rắn (mụn rộp), nhưng thường thì song song với nhau theo chiều dọc

o Gián biệt: Dùng NSAID, Yersinia, Lao

→ Soi hồi tràng là bắt buộc khi nghi ngờ Crohn

 Crohn đại tràng: 50% không có tổn thương trực

tràng

 Dò ruột: Viêm xuyên thành: Dò ruột non – đại

tràng (Nội soi giúp chụp đường dò)

 Sẹo, trít hẹp đại tràng, hồi tràng: hậu quả của

viêm mạn tính lần viêm trước

3.4.2 Sinh

thiết

Mẫu sinh thiết: 15-36%

◦ Vết sướt, loét, vùng kế cận (Tổn thương nhảy cóc)

◦ Bờ ổ loét: nhiều khả năng phát hiện u hạt

◦ Trong niêm mạc lát đá: thường không có u hạt

Vị trí khác cần sinh thiết:

◦ Trực tràng: 13-37% có u hạt

→ Giúp loại trừ viêm loét đại tràng

Crohn ruột non: nếu nội soi đại tràng bình thường và phương tiện khác không chẩn đoán được

◦ Nội soi tiêu hóa trên

◦ Nội soi viên nang

Loét áp tơ đại tràng sigmoid

á p

t ơ

đ ạ i

t r à n g

l ê n

Loét lớn

(Đại tràng lên)

Loét áp tơ khổng lồ và vết loét rất nhỏ trong đại tràng ngang bên (P)

Đợt cấp viêm hồi

tràng đoạn cuối

VẾT CHỢT ÁP TƠ

GIAI ĐOẠN SỚM CỦA BỆNH CROHN

Bệnh Crohn hồi tràng đoạn

cuối với một tổn thương nhảy

cóc, một ổ loét một đoạn hồi

tràng tương đối rộng viêm

nhe hoặc vừa phần còn lại

Giả polyp và hẹp viêm mạn

tính đại tràng sigmoid

Loét ap tơ và ổ viêm từng

mảng điển hình của Crohn

Sẹo niêm mạc sau điều trị ứ chế miễn dịch

mạnh (steroids,

azathioprine)

Loét lớn trong hồi

tràng đoạn cuối

Xâm lấn ống hậu môn và

trực tràng đoạn dưới với

hình ảnh lát đá nhẹ và

vết

loét nứt cũng như hẹp

tương đối ống hậu

môn Khu vực quanh hậu

môn Dày nếp gấp da (Thâm nhiễm viêm mãn: Dấu hiệu báo hiệu sớm của

Crohn)

Ống hậu môn nhuốm máu ngay sau nong hậu môn do hậu môn hẹp nặng

4 ĐIỀU

TRỊ

trì sự thuyên giảm; hiệu quả hơn trong UC hơn trong CD

viêm

đại tràng giả mạc do kháng sinh); trong CD, thường được sử dụng nhất cho bệnh quanh hậu môn,

lỗ rò, khối viêm trong ổ bụng

bùng

phát bệnh cấp tinh

steroid trong bệnh khó chữa; điều trị chính cho rò rỉ và duy trì thuyên giảm ở bệnh nhân

không dung nạp hoặc không đáp ứng với aminosalicylat

tác

nhân có tác dụng với CD nhưng không phải đối với UC, hoặc ngược lại)

KẾT

LUẬN

Bệnh nguyên viêm ruột mạn: chưa rõ

• Cơ địa + phơi nhiễm các yếu tố môi trường

Hai thể viêm ruột mạn chính

• Bệnh Crohn: ảnh hưởng từ miệng - hậu môn, có tổn thương xuyên thành

• Viêm loét đại tràng: ảnh hưởng chủ yếu lên đại tràng, chỉ tổn thương niêm mạc

Chẩn đoán: Không có test đặc hiệu

◦ Loại trừ bệnh nguyên viêm đại tràng khác

◦ Phân biệt viêm loét đại tràng với Crohn

◦ Xác định hình ảnh tổn thương, phạm vi, mức độ trầm trọng của bệnh → quyết

Tài liệu tham

khảo

1 Fefferman D.S., Farrell R.J (2005) Endoscopy in Inflammatory Bowel Disease:

Indications, Surveillance, and Use in Clinical Practice Clinical

Gastroenterology and Hepatology; 3:11–24

2 ASGE guideline (2006): endoscopy in the diagnosis and treatment of

inflammatory bowel disease Gastrointestinal endoscopy; 63 (4): 558-565

3 Scheubel R., (2006) Colitis - Inflammatory Bowel Diseases and Other Forms

of Colitis In: Messmann H., Atlas of Colonoscopy Thieme, Stuttgart, New York; 93-117

4 Pera (1987) Gastroenterology; 92: 181-185

5 Wright R., Truelove SR (1966) Am J Dig Dis 11: 847-857

Trân trọng cám ơn