ThS.Bs. Nguyễn Tuấn Cảnh I. Thông tin chung
1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học
Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh học viêm ruột thừa cấp (VRTC).
2. Mục tiêu học tập
2.1. Trình bày được giải phẫu, các dị dạng ruột thừa (RT).
2.2. Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt VRTC.
2.3. Trình bày được các thể lâm sàng của VRTC.
2.4. Trình bày được các biến chứng hay gặp của VRTC.
2.5. Trình bày được các phương pháp phẫu thuật bệnh VRTC.
3. Chuẩn đầu ra
Áp dụng kiến thức tổng quát về bệnh học VRTC vào khám, chẩn đoán, điều trị bệnh lý VRTC. 4. Tài liệu giảng dạy
4.1. Bài giảng
Nguyễn Tuấn Cảnh (2022), Bài giảng Ngoại bệnh Lý I, Bộ Môn Ngoại, Đại học Võ Trường Toản.
4.2. Tài liệu tham khảo
PGs. Phạm Văn Lình (2008). Ngoại Bệnh Lý – tập II, Bộ Y Tế, NXB Y học. Gs.
Hà Văn Quyết (2020). Bài giảng bệnh học Ngoại khoa, ĐH Y Hà Nội, NXB Y học.
5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập
Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo.
II. NỘI DUNG
1. Đại cương 1.1. Dịch tễ
VRTC là một trong những bệnh lý cấp cứu ngoại khoa hay gặp nhất. Tần suất VRTC song hành với tần suất của quá trình phát triển của mô bạch huyết, với tỷ lệ cao nhất ở giai đoạn đầu của thập niên. Tại Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 1% các trường hợp phẫu thuật là do VRTC. Ở Việt Nam, theo Tôn Thất Bách và cộng sự, từ năm 1980 - 1984, VRTC chiếm 53.38% các trường mổ cấp cứu do bệnh lý bụng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Bệnh rất hiếm gặp ở trẻ em < 3 tuổi, tăng dần và hay gặp nhất ở thanh thiếu niên, sau đó tỉ lệ gặp giảm dần theo tuổi nhung không hiếm gặp ở người già. Tỉ lệ nam/nữ ở người trẻ là 2/3, sau đó giảm dần và ở người già tỉ lệ này là 1/1. Cần nghĩ đến VRTC trước bất cứ bệnh nhân nào đến khám do đau bụng.
Triệu chứng lâm sàng của bệnh VRTC rất đa dạng, thay đổi tùy theo từng bệnh nhân nên có thể nhầm với những bệnh khác, dẫn đến chẩn đoán sai hay muộn. Mondor đã đề nghị gọi là “những bệnh viêm ruột thừa”.
Chẩn đoán VRTC cho tới nay vẫn phải dựa chủ yếu vào thăm khám và theo dõi lâm sàng, tất cả các phương pháp cận lâm sàng chỉ có tác dụng tham khảo.
Việc phòng các biến chứng của bệnh VRTC chủ yếu dựa vào việc tuyên truyền, giáo dục trong cộng đồng cách phát hiện sớm bệnh VRTC trước các trường hợp đau bụng ở vùng hố chậu phải.
1.2. Giải phẫu và chức năng của ruột thừa
RT, hồi tràng và đại tràng lên thời kỳ bào thai đều có nguồn gốc từ ruột giữa (midgut). RT xuất hiện đầu tiên vào tuần thứ tám của thai kỳ, có hình ảnh như một chỗ nhô lên ở phần cuối của manh tràng rồi cùng manh tràng xoay dần và cố định ở hố chậu phải. RT khi sinh nằm ở chỗ chụm lại của ba dải cơ dọc, dưới góc hồi manh tràng 2 - 3 cm. Về mặt phôi thai học, RT là phần nối tiếp với đáy manh tràng, do phần này bị thoái hóa dần tạo thành. Trong quá trình phát triển của trẻ em, phần trước và
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 64
bên phải manh tràng phát triển nhanh hơn, làm gốc RT xoay dần ra sau và vào trong tới vị trí hay gặp ở người lớn. Mối liên hệ giữa gốc RT và manh tràng vẫn hằng định, trong khi đó có thể thấy đầu của RT ở sau manh tràng, tiểu khung, dưới manh tràng, trước hồi tràng, hoặc ở quanh đại tràng phải.
RT bình thường ở người lớn dài khoảng 8 - 10 cm. Thành RT gồm lớp thanh mạc bọc ngoài, lớp cơ rất mỏng gồm lớp dọc do ba dải cơ dọc cùa manh tràng dàn mỏng, lớp cơ vòng tiếp nối với cơ của manh tràng. Có thể dựa vào chỗ hợp lại cùa ba dải cơ dọc ở manh tràng để xác định gốc RT. Lớp dưới niêm mạc gồm các nang bạch huyết, chỉ có rất ít khi mới sinh, phát triển mạnh từ 12 - 20 tuổi, từ 30 tuổi trở lên số nang này thoái hóa dần và hầu như mất hết sau 60 tuổi. Lòng RT hẹp được lợp bởi tế bào biểu mô đại tràng.
Động mạch RT bắt nguồn từ nhánh hồi manh đại trùng tràng, một nhánh của động mạch mạc treo tràng trên. Động mạch này đi sau quai tận hồi tràng, nằm trong mạc treo đến cấp máu cho RT. Phần gốc RT luôn nằm hằng định so với manh tràng. Phần đầu RT thay đổi tùy từng người nhưng đa số nằm trong phúc mạc. Có khoảng 5% RT nằm ngoài phúc mạc, ở sau manh tràng. Nếu quá trình quay của ruột trong thời kỳ bào thai có rối loạn, manh tràng và RT có thể nằm lạc vị trí ở trong khoảng từ góc lách tới hố chậu phải. Trường hợp đảo ngược phủ tạng thì RT nằm ở hố chậu trái.
Hình 6.1 Giải phẫu và mạch máu RT
Mặc dù RT là một thành phần phối hợp giữa ruột với hệ thống tổ chức bạch huyết, nhưng chức năng của nó không quá quan trọng (hiện nay người ta đã nhận thấy rằng RT là một cơ quan miễn dịch, nó tham gia tích cực vào sự chế tiết globulin miễn dịch (Ig), đặc biệt là IgA) và cắt RT không đi kèm theo bất kỳ yếu tố nào làm thuận lợi cho quá trình nhiễm khuẩn hay bất kỳ biểu hiện nào về suy giảm miễn dịch. Tổ chức bạch huyết lần đầu tiên hiện diện ở RT là vào tuần lễ thứ hai sau sinh. Số lượng tổ chức gia tăng trong suốt giai đoạn dậy thì, vẫn còn duy trì như vậy trong thập kỷ kế tiếp và sau đó bắt đầu giảm đều đặn theo tuổi. Sau 60 tuổi, thực sự không còn tổ chức bạch huyết trong RT.
1.3. Nguyên nhân – Sinh lý bệnh của viêm ruột thừa cấp
VRT gây ra do nhiễm khuẩn trong lòng RT bị bít tắc. Sự quá sản tổ chức lympho ở thành RT là nguyên nhân chính gây tắc lòng RT. Ngoài ra, có thể gặp các nguyên nhân gây tắc khác như sỏi phân, ký sinh trùng (giun đũa chui vào RT), các dị vật (hạt quả), có thể do chất baryt bị cô đặc lại khi chụp X quang trước đây ... Khi lòng RT bị tắc sẽ gây nên ứ đọng dịch tiết, dẫn tới tăng áp lực trong lòng RT, ứ trệ tuần hoàn là yếu tố thuận lợi để vi khuẩn phát triển, chuyển chất tiết thành mủ. Tắc nghẽn ở gốc sẽ tạo ra sự tắc nghẽn một quai kín trong khi sự bài tiết của niêm mạc RT vẫn tiếp
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 66
tục làm cho RT căng ra. Thể tích lòng RT bình thường chỉ khoảng 0.1ml. Nó không có một lòng ống thực sự. Sự tiết của niêm mạc RT chỉ khoảng 0.5ml có thể làm cho áp lực lòng RT tăng đến khoảng 60cm H2O. Sự căng to của RT kích thích lên đầu mút thần kinh hướng tâm mang cảm giác đau tạng, nó gây triệu chứng đau mơ hồ, âm ỉ, lan toả ở giữa bụng hoặc phía dưới của vùng thượng vị. Nhu động ruột cũng bị kích thích do sự căng giãn đột ngột đôi khi có thể tạo ra cơn co thắt.
Quá trình viêm tiến triển thành hai giai đoạn.
+ Giai đoạn đầu: Quá trình này gây viêm, phù nề và có những nốt loét ở niêm mạc RT. Khi mổ thấy trong ổ bụng có dịch tiết trong, vô khuẩn ở vùng hố chậu phải.
Niêm mạc đường tiêu hoá (kể cả RT) rất nhạy với sự thiếu máu. Do vậy nó mất đi tính toàn vẹn của niêm mạc ngay trong giai đoạn đầu của quá trình này. Điều đó tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập vào lớp sâu hơn. Sự căng giãn tiếp diễn sẽ ảnh hưởng đến áp lực của tiểu động mạch, vùng mà có nguồn cung cấp máu kém nhất sẽ bị ảnh hưởng nhiều nhất: diện nhồi máu có hình bầu dục xuất hiện ở bờ tự do. Khi căng giãn vi khuẩn xâm nhập, suy giảm cung cấp máu và sự nhồi máu tiếp diễn sẽ gây thủng RT. Thường là đi qua một trong những vùng bị nhồi máu ở bờ tự do của RT. RT sưng to, mất bóng, các mạch máu giãn to tương ứng với giai đoạn VRT sung huyết. Nếu quá trình viêm tiếp tục phát triển thì càng làm tăng áp lực trong lòng RT, dẫn tới ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch và thiếu máu nuôi dưỡng, tạo điều kiện tốt cho vi khuẩn phát triển ra thành RT. Trong giai đoạn này, khi mổ sẽ thấy trong ổ bụng có dịch đục, RT viêm căng, có giả mạc xung quanh, trong lòng chứa mủ, tương ứng với giai đoạn VRT mủ. Trường hợp mạch máu RT bị tắc do huyết khối vì nhiễm vi khuẩn yếm khí, sẽ dẫn tới hoại tử RT. Khi mổ thấy trên RT có những nốt hoại tử hay toàn bộ RT có màu cỏ úa, mủn nát.
+ Giai đoạn cuối: RT bị thủng, dẫn tới mủ và nước phân chảy vào ổ bụng. Nếu được khu trú lại bởi tổ chức xung quanh như ruột, mạc nối và phúc mạc thành bụng dính lại sẽ tạo thành ổ áp xe RT. Trường hợp mủ chảy vào ổ bụng tự do sẽ gây viêm
phúc mạc toàn thể. Một số trường hợp RT viêm chưa vỡ, các tổ chức xung quanh cũng phản ứng, tạo ra lớp bảo vệ hình thành đám quánh RT.
Diễn tiến của quá trình viêm ruột thừa tùy thuộc và 4 yếu tố:
+ Thể tích các chất trong lòng RT (dịch, khí, chất rắn, ...).
+ Mức độ tắc nghẽn (tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn).
+ Mức độ xuất tiết của niêm mạc RT.
+ Tính đàn hồi của thanh mạc RT.
1.4. Vi khuẩn học
Vi khuẩn trong ruột thừa bình thường tương tự như ở đại tràng, có nhiều loại vi khuân hiếu khí và kỵ khí khác nhau. Trong trường hợp viêm ruột thừa cấp chưa hoại tử, nuôi cấy dịch màng bụng thường âm tính nhưng với những trường hợp ruột thừa thủng, nuôi cấy dịch màng bụng có nhiều khà năng dương tính hơn. Người ta đã tìm thấy nhiều vi khuẩn kỵ khí, ái khí hay tuỳ ý từ dịch thu được trong ổ phúc mạc, dịch áp xe và tổ chức RT ở những bệnh nhân bị VRTC hoại thư hay thủng. Trung bình có khoảng 10 chủng vi khuẩn khác nhau được phát hiện trên một mẫu nghiệm. Trong hầu hết mẫu nghiệm, người ta đã phân lập được Bacteroides fragilis và E. coli.
Chủng vi khuẩn hay gặp khác là Streptococcus (80%), Pseudomonas (40%),
Bacteroides splanchnicus (40%) và Lactobacillus (30%). Người ta đã ghi nhận được VRTC phối hợp với Cytomegalovirus ở những bệnh nhân bị AIDS.
Các chủng vi khuẩn có thể phân lập được trong VRT là:
- Vi khuẩn kỵ khí (Anaerobic)
✓ Bacteroides fragilis
✓ Bacteroides thetaiotaomicron
✓ Bilophila wadsworthia
✓ Peptostreptococcus spp.
- Vi khuẩn hiếu khí (Aerobic)
✓ Escherichia coli
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 68
✓ Streptococcus viridans
✓ Group D streptococcus
✓ Pseudomonas aeruginosa 2. Giải phẫu bệnh
Quá trình VRT từ khi bắt đầu tới khi xảy ra biến chứng trải qua nhiều hình thái khác nhau, có thể quan sát trên đại thể và vi thể.
- Viêm xuất tiết: Đại thể thấy thành RT phù nề, sung huyết, mạch máu cương tụ. Trên vi thể thấy bạch cầu xâm nhập lớp dưới niêm mạc, tuy nhiên cấu trúc của niêm mạc vẫn nguyên vẹn.
- Viêm mủ: Đại thể thấy RT sưng to, thành dày, đỏ sẫm, giả mạc bám xung quanh. Vi thể thấy thành RT loét, áp xe, xâm nhập bạch cầu lan tràn lớp dưới niêm mạc. - Viêm hoại tử: Đại thể thấy thành RT như lá úa, có nhiều điểm hoại tử đen, dễ mủn; ổ bụng có dịch thối, cấy dịch có vi khuẩn.
Vi thể thấy viêm và hoại tử hoàn toàn thành RT.
- Thủng: Các điểm hoại tử mủn nát làm dịch tiêu hóa, phân trong lòng RT chảy vào ổ bụng gây viêm phúc mạc khu trú hoặc toàn thể. Vi thể thấy thành RT loét, chảy máu và hoại tử, xâm nhập nhiều bạch cầu và đại thực bào trong tổ chức liên kết ở thành RT.
3. Lâm sàng 3.1. Cơ năng
- Đau bụng: đây là triệu chứng đầu tiên của VRTC. Đau bụng kinh điển bắt đầu lan toả ở thượng vị và vùng rốn. Đau vừa phải, không thay đổi, đôi khi có những cơn co thắt trội lên. Sau 1 - 12 giờ (thường trong vòng 4 - 6 giờ), cơn đau sẽ khu trú ở hố chậu phải. Một số bệnh nhân, đau của VRTC bắt đầu ở hố chậu phải và vẫn ở đó. Sự thay đổi vị trí giải phẫu của RT đã giải thích cho những thay đổi về vị trí của cơn đau kiểu tạng.
- Chán ăn: hầu như luôn đi kèm theo trong VRTC. Nó hằng định đến mức khi bệnh nhân không có chán ăn thì cần phải xem lại chẩn đoán.
- Nôn: xảy ra trong khoảng 75% bệnh nhân, nhưng không nổi bật và kéo dài, hầu hết bệnh nhân chỉ nôn 1 - 2 lần.
- Chuỗi xuất hiện triệu chứng có ý nghĩa rất lớn để chẩn đoán phân biệt.
Trên 95% bệnh nhân VRTC thì chán ăn là triệu chứng đầu tiên, sau đó là đau bụng, đến lượt nôn (nếu có xảy ra). Nếu nôn xảy ra trước khi có đau thì cần xem lại chẩn đoán.
3.2. Toàn thân
- Thân nhiệt: không thay đổi nhiều đối vối VRTC chưa có biến chứng, sốt nhẹ 37.6°C - 38°C. Trường hợp sốt cao hơn, cần phải nghĩ và tìm các nguyên nhân khác, nhất là viêm phần phụ ở phụ nữ hoặc VRT đã có biến chứng khi bệnh nhân tới khám muộn sau 24 giờ.
- Hội chứng nhiễm khuẩn: vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn.
3.3. Thực thể
Cần khám nhẹ nhàng, khám từ vùng không đau tới vùng đau để phát hiện các dấu hiệu bất thường của thành bụng.
Bệnh nhân VRTC thường thích nằm ngửa, với 2 đùi (đặc biệt là đùi phải) thường kéo gấp lên - vì bất kỳ cử động nào cũng làm đau gia tăng. Nếu yêu cầu cử động, bệnh nhân cũng chỉ làm chậm và thận trọng.
3.3.1. Tìm các điểm đau
- Điểm đau trên mào chậu phải: Gặp ở VRT sau manh tràng.
- Điểm đau Mac Burney: dấu hiệu đau thực thể kinh điển ở hố chậu phải chỉ có khi RT bị viêm nằm ở vị trí phía trước. Cảm giác đau thường nhiều nhất ngay ở điểm đau Mac Burney hoặc gần với điểm Mac Burney.
- Đề kháng thành bụng (co cứng thành bụng hố chậu phải): thường song song với độ trầm trọng của quá trình viêm. Trong giai đoạn đầu của bệnh, sự đề kháng (nếu
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 70
có) chủ yếu là do sự phòng vệ cố ý. Khi có sự kích thích phúc mạc, sự co thắt cơ gia tăng và trở nên không cố ý - đây là phản xạ thực sự trái ngược với sự phòng vệ cố ý.
3.3.2. Các nghiệm pháp
- Dấu Sikovski: Bệnh nhân đau khi nằm nghiêng sang bên trái.
- Dấu Obrasov: Thầy thuốc đứng bên phải, tay trái ấn hố chậu phải, tay phải nàng chân bệnh nhân gập vào bụng sẽ gây đau, là dấu hiệu viêm ruột thừa sau manh tràng.
- Dấu giảm áp (dấu Schotkin - Blumberg): Bệnh nhân đau khi thầy thuốc đột ngột bỏ tay đang đè ở vùng hố chậu phải. Thường gặp và dấu hiệu này rõ nhất ở hố chậu phải, cho thấy có sự kích thích phúc mạc.
- Dấu Rovsing: đau ở hố chậu phải khi đẩy dồn hơi trong đại tràng từ bên trái sang bằng cách ép vào hố chậu trái, cho thấy vị trí của sự kích thích phúc mạc.
3.3.3. Các dấu hiệu khác
- Tăng cảm giác da hố chậu phải: Bệnh nhân rất đau khi mới chạm vào vùng này, gặp ở một số ít bệnh nhân.
- Thăm trực tràng hay thăm âm đạo ở phụ nữ: thấy thành phải trực tràng hay bờ phải túi cùng âm đạo đau.
- Những thay đổi về vị trí của RT tạo nên những thay đổi về dấu hiệu thực thể khác với thông thường. VRTC sau manh tràng, dấu hiệu ở bụng trước ít nổi bậc và nhạy cảm đau có thể nổi trội nhất ở hạ sườn hay trên gai chậu sau trên. VRTC thể tiểu khung, triệu chứng ở bụng thường nhẹ nhàng và có thể chẩn đoán nhầm trừ khi có thăm trực tràng. Dấu hiệu cơ thắt lưng chỉ cho thấy điểm kích thích nằm gần cơ này.
Dấu hiệu cơ bịt gây đau ở hạ vị khi kéo căng cơ bịt trong cho thấy có kích thích nằm ở vị trí đó.
Hình 6.2 Các điểm đau ở hố chậu phải 4. Cận lâm sàng
4.1. Xét nghiệm công thức máu
Bạch cầu tăng trên 10.000 - 18.000/mm3, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính thường gặp ở những bệnh nhân VRTC không có biến chứng. Nếu công thức bạch cầu bình thường và không có tăng bạch cầu đa nhân, thì nên xem xét lại chẩn đoán. Tuy nhiên, bạch cầu không tăng song song với mức độ tổn thương RT. Một số bệnh nhân, nhất là người già, số lượng bạch cầu có thể hoàn toàn bình thường.
4.2. X quang bụng không chuẩn bị
X quang ít khi giúp ích cho chẩn đoán VRTC. Đôi khi x quang giúp loại trừ bệnh lý phụ khác. Hiếm khi có thể thấy được hình ảnh sỏi phân trên phim. Riêng ờ trẻ nhũ nhi, dấu hiệu VRT muộn được phát hiện qua phim chụp bụng không chuẩn bị với hình ảnh nhiêu mức nước hơi của các quai ruột non tập trung ở hố chậu phải.
4.3. Siêu âm bụng
Siêu âm giúp xác định chẩn đoán VRTC. Xác định RT với hình ảnh một quai ruột không có nhu động, một đầu tận và xuất phát từ manh tràng. Khi ép đầu dò tại điểm Mac Burney bệnh nhân đau nhiều. Có sỏi phân ở RT sẽ là chẩn đoán xác định, cắt