ThS.Bs. Nguyễn Tuấn Cảnh I. Thông tin chung
1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học
Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh học thủng dạ dày – tá tràng (DD – TT).
2. Mục tiêu học tập
2.1. Trình bày được nguyên nhân và giải phẫu bệnh của thủng ổ loét DD – TT.
2.2. Trình bày được lâm sàng, cận lâm sàng thủng ổ loét DD – TT.
2.3. Trình bày được nguyên tắc điều trị của thủng ổ loét DD – TT.
3. Chuẩn đầu ra
Áp dụng kiến thức tổng quát về bệnh học thủng DD – TT vào khám, chẩn đoán, điều trị bệnh lý DD – TT.
4. Tài liệu giảng dạy 4.1. Bài giảng
Nguyễn Tuấn Cảnh (2022), Bài giảng Ngoại bệnh Lý I, Bộ Môn Ngoại, Đại học Võ Trường Toản.
4.2. Tài liệu tham khảo
PGs. Phạm Văn Lình (2008). Ngoại Bệnh Lý – tập II, Bộ Y Tế, NXB Y học. Gs.
Hà Văn Quyết (2020). Bài giảng bệnh học Ngoại khoa, ĐH Y Hà Nội, NXB Y học.
5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập
Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo.
II. NỘI DUNG 1. Đại cương
Thủng ổ loét DD – TT là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp. Chẩn đoán thường dễ vì trong đa số trường hợp các triệu chứng khá điển hình, rõ rệt. Điều trị đơn giản và đưa lại kết quả rất tốt nếu được phát hiện sớm và xử trí kịp thời.
1.1. Dịch tễ học
- Rawlinson (1727) là người đầu tiên báo cáo 1 trường hợp thủng ổ loét dạ dày.
Hambergeri (1746) báo cáo 1 trường hợp thủng ổ loét tá tràng.
- Xuất độ thủng dạ dày vào khoảng 7 - 10/100.000 người/năm, chiếm 7% số bệnh nhân nhập viện vì loét tiêu hóa. Xuất độ thủng của những bệnh nhân loét hành tá tràng là 0,3% /năm.
- Tại Bệnh Viện Đa Khoa Cần Thơ, xuất độ thủng dạ dày vẫn còn cao. Năm 1993, có 53 ca thủng DD – TT [9]. Khảo sát gần đây, Phạm Văn Năng và cộng sự cho thấy có 137 trường hợp thủng dạ dày - tá tràng gồm 53 ca thủng hành tá tràng và 84 ca thủng dạ dày [8].
- Việc thanh toán Helicobacter pylori không làm giảm đi xuất độ thủng.
- Giới: tỷ lệ nam/ nữ là khoảng 6/1 đối với thủng tá tràng và 3,2/1 đối với thủng dạ dày.
- Tuổi: có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp nhất ở độ tuổi trên 20.
- Nghề nghiệp: ở Anh và Mỹ, xuất độ thủng cao nhất ở nhóm người có đời sống kinh tế xã hội thấp.
- Mùa: thủng thường xảy ra ở mùa lạnh hơn mùa ấm. Nhưng tại Cần Thơ và Miền Nam Việt nam, thủng có thể xảy ra quanh năm.
1.2. Nguyên nhân
1.2.1. Loét dạ dày - tá tràng: là nguyên nhân thường gặp nhất.
- Loét Curling: Năm 1842, Curling mô tả loét tiêu hóa xảy ra trên bệnh nhân bị bỏng.
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 40
- Loét Cushing: Năm 1932, Cushing thấy loét dạ dày - tá tràng có liên quan đến những chấn thương hoặc bệnh lý của hệ thần kinh trung ương chẳng hạn như các trường hợp được phẫu thuật u não hoặc chấn thương sọ não.
- Hội chứng Zollinger - Ellison: có xuất độ thủng rất cao (23%). Một số trường hợp thủng ở đoạn đầu hỗng tràng.
- Bệnh nhân đã được ghép cơ quan: dễ bị loét tiêu hóa. Theo Knechtle, xuất độ loét tiêu hóa trên những bệnh nhân được ghép thận từ 11 đến 22%. Có thể do dùng thuốc ức chế miễn dịch, nhiễm trùng và suy thận là yếu tố nguyên nhân.
- Bệnh nhân được phẫu thuật phình động mạch chủ bụng: phẫu thuật này rất dễ gây thủng và xuất huyết tiêu hóa trên những ổ loét đã có từ trước.
- Thuốc: một số tác giả cho rằng những thuốc kháng viêm không có nhân steroid như Aspirin giữ vai trò quan trọng gây thủng ổ loét tiêu hóa. Thuốc Corticosteroid cũng có thể có vai trò gây thủng. Theo Dayton, 17% trong số 151 trường hợp thủng dạ dày có liên quan đến việc sử dụng thuốc này. 1.2.2. Ung thư dạ dày: thủng là biểu hiện muộn.
- Lỗ thủng nằm trên tổ chức ung thư là một khối u chắc sần sùi, lỗ thủng bờ rộng thành mỏng trung tâm khối u có mạch máu tăng sinh.
- Đôi khi khó phân biệt được ung thư gây thủng hay một ổ loét ung thư hóa.
1.2.3. Lóet miệng nối: sau cắt dạ dày hoặc nối vị tràng, là biến chứng hiếm gặp.
1.3. Yếu tố thuận lợi
1.3.1. Giới: thường gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới.
1.3.2. Tuổi: thường gặp từ 20 – 40 tuổi. Nhưng cũng có những thủng dạ dày ở bệnh nhân trên 80 – 85 tuổi. Loét ít gặp ở trẻ em nên ít thấy thủng nhưng không phải là không có.
1.3.3. Thời tiết: thủng DD – TT thường xảy ra vào mùa rét hơn là vào mùa nóng hoặc khi thời tiết thay đổi từ nóng chuyển sang lạnh hay từ lạnh chuyển sang nóng.
Biến chứng này thường xảy ra vào các tháng 1, 2, 3, 4 hơn là vào các tháng 5, 6, 7, 8, 9.
1.3.4. Bữa ăn: thủng có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong ngày nhưng một số lớn bệnh nhân bị thủng sau bữa ăn.
2. Giải phẫu bệnh 2.1. Lổ thủng
- Thường chỉ 1 lổ, rất ít khi 2 hay nhiều lỗ. Có thể thủng ở một ổ loét non hay ở 1 ổ loét chai cứng. Có thể ở 1 ổ loét đã được khâu lần trước hay một ổ loét ở miệng nối. - Vị trí ổ loét thường ở mặt trước tá tràng hay dạ dày, kích thước to nhỏ khác nhau.
Bờ ổ loét mềm mại xung quanh phù nề nhẹ hay cứng xơ chai nhưng mủn. Theo thống kê gặp nhiều ở lỗ thủng ở tá tràng hơn ở dạ dày.
2.2. Tình trạng ổ bụng
Sạch hay bẩn tùy theo bệnh nhân đến sớm hay đến muộn, xa hay gần bữa ăn, lỗ thủng to hay nhỏ, tùy theo vị trí lỗ thủng và tùy theo môn vị có hẹp hay không.
3. Lâm Sàng 3.1. Cơ năng 3.1.1. Đau bụng
- Đau bụng đột ngột dữ dội như dao đâm vùng thượng vị. Sau đó đau lan khắp ổ bụng là dấu hiệu chủ yếu.
- Đau liên tục, lan lên vai, lên ngực và ra sau lưng.
3.1.2. Nôn
- Thường ở giai đoạn sớm bệnh nhân không nôn.
- Giai đoạn muộn, khi có liệt ruột nôn thường xuất hiện.
3.1.2. Bí trung đại tiện: bao giờ cũng có, thường muộn và ít có giá trị.
3.2. Thực thể
- Bụng ít hoặc không tham gia nhịp thở, cơ thẳng bụng nổi rõ.
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 42
- Bụng cứng như gỗ, co cứng thành bụng: là một triệu chứng bao giờ cũng có (nhưng mức độ khác nhau) và có giá trị bậc nhất trong chẩn đoán.
- Ấn đau khắp bụng, nhất là vùng thượng vị.
- Mất vùng đục trước gan, gõ đục vùng thấp, hai bên mạn sườn và hố chậu.
- Thăm trực tràng: túi cùng Douglas căng phồng và ấn đau.
3.3. Toàn thân
- Sốc: có thể gặp trong khoảng 30% trường hợp. Sốc do đau nhất là lúc mới thủng.
Sốc có thể thoáng qua hoặc kéo dài đến 1 giờ, sau đó sẽ trở lại bình thường.
- Hốt hoảng, mặt tái, vã mồ hôi, chân tay lạnh.
- Mạch nhanh, huyết áp bình thường hoặc tụt.
- Sốt: Lúc đầu không sốt, giai đoạn muộn có sốt do nhiễm trùng.
- Giai đoạn muộn: nhiễm độc rõ, sốt cao 38 – 39o, mạch nhanh, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
3.4. Tiền sử dạ dày
- Có ý nghĩa để chẩn đoán thủng (80 – 90%).
- Một số ít không có, có bệnh nhân thủng là dấu hiệu đầu tiên của loét.
4. Cận lâm sàng
4.1. X – quang bụng đứng không chuẩn bị
- Có liềm hơi dưới hoành một hoặc hai bên trong khoảng 80 % trường hợp.
- Nếu không rõ có thể chụp lại sau khi bơm hơi (khi đã loại trừ tắc ruột).
4.2. Siêu âm bụng: thấy hơi tự do và dịch trong ổ phúc mạc.
4.3. Công thức bạch cầu: Số lượng bạch cầu tăng, tăng tỷ lệ Neutrophil.
5. Hình thái lâm sàng của thủng dạ dày - tá tràng
Bệnh nhân thủng DD - TT thường có tiền sử loét. Nếu khai thác lúc nhập viện, có thể 50% các bệnh nhân có tiền sử loét. Nhưng hỏi lại bệnh nhân sau khi mổ khi bệnh nhân bớt đau thì tỷ lệ này có thể lên đến 80%.
5.1. Thủng cấp tính (Acute perforation)
Là loại thủng thường gặp nhất trên lâm sàng và thường xảy ra qua 3 giai đoạn.
5.1.1. Giai đoạn một (Primary stage)
Đau đột ngột dữ dội do dịch dạ dày kích thích phúc mạc. Đau liên tục, nhưng một số bệnh nhân có thể đau quặn trên nền đau âm ỉ liên tục. Bệnh nhân thường có biểu hiện co mạch ngoại biên, vã mồ hôi, thở nhanh nông. Một số bệnh nhân, đặc biệt những bệnh nhân lớn tuổi, hoặc những trường hợp thủng kèm theo xuất huyết tiêu hóa nặng, có thể tử vong trong giai đoạn này. Tuy nhiên, trong đa số các trường hợp, giai đoạn này thường thoáng qua, thường kéo dài từ 2 đến 6 giờ.
Khám bụng trong giai đoạn này, thấy bụng kém di động theo nhịp thở, sờ bụng có cảm giác bụng co cứng như gỗ. 5.1.2. Giai đoạn hai (Secondary stage)
Là giai đoạn phản ứng phúc mạc. Thời gian của giai đoạn này thay đổi tùy theo kích thước và vị trí của lỗ thủng, nhưng hiếm khi kéo dài quá 6 giờ. Trong giai đoạn này, toàn trạng bệnh nhân khá hơn, đau giảm đi. Tuy nhiên, tim vẫn còn nhanh, thở nhanh nông và bụng còn co cứng. Gõ có thể thấy mất vùng đục trước gan.
X quang bụng đứng hoặc ngực thẳng có thể thấy khí tự do dưới hoành với xuất độ khoảng 80 - 90%.
5.1.3. Giai đoạn ba (Tertiary stage)
Gọi là giai đoạn viêm phúc mạc vi trùng, thường xảy ra sau 12 giờ. Bệnh cảnh lâm sàng tương tự như các trường hợp viêm phúc mạc khác.
5.2. Thủng bán cấp (Subacute perforation)
Xảy ra khi lỗ thủng nhanh chóng được bít lại trước khi dịch dạ dày lan tràn trong ổ bụng. Bệnh nhân đau đột ngột ở thượng vị, sau đó đau nhiều ở hạ sườn phải và thỉnh thoảng lan ra sau lưng, lan lên ngực và lên vai. Các vùng bụng khác không đau.
5.3. Thủng mạn tính (Chronic perforation)
Xảy ra khi ổ loét thủng vào một nơi mà nơi đó được các cơ quan khác bao bọc lại.
Loại thủng này có thể gây ra áp xe mạn tính và chỉ được phát hiện bằng siêu âm, X
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 44
quang bụng hoặc chụp cắt lớp. Đôi khi, thủng được các tạng bịt kín và chỉ được phát hiện khi mổ phiên và được gọi là ổ loét thủng bịt (confined perforation).
5.4. Thủng kèm chảy máu
Phải lưu ý đến các trường hợp thủng ở ổ loét mặt trước và chảy máu ở ổ loét mặt sau.
5.5. Thủng kèm hẹp môn vị
Lưu ý khi khâu lỗ thủng phải đánh giá được tình trạng của môn vị. Nếu có hẹp môn vị phối hợp phải tạo hình môn vị hay nối vị tràng kèm với khâu lổ thủng.
5.6. Thủng ổ loét trong lồng ngực
Dạ dày trong lồng ngực do thoát vị hoặc do phẫu thuật mang lên thay thế thực quản có thể bị loét và bị thủng.
6. Chẩn đoán
6.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán: chủ yếu dựa vào 5 tiêu chuẩn sau - Bệnh sử đau đột ngột dữ dội (như dao đâm) ở thượng vị.
- Tiền sử loét dạ dày tá tràng (đau thượng vị).
- Gõ mất vùng đục trước gan.
- Bụng cứng như gỗ hoặc cảm ứng phúc mạc.
- X quang bụng hoặc ngực thẳng thấy hơi tự do dưới cơ hoành.
6.2. Chẩn đoán phân biệt 6.2.1. Các bệnh lý trong ổ bụng
Khi triệu chứng của thủng dạ dày không rõ ràng cần phân biệt một số trường hợp đau bụng ở vùng trên rốn có thể đưa đến nhầm lẫn thủng dạ dày tá tràng:
+ Viêm túi mật, sỏi ống mật chủ, viêm gan, áp xe gan trái, cơn đau do loét DD – TT.
+ Viêm tụy cấp do giun hoặc chảy máu: đau bụng lăn lộn, nôn nhiều và bệnh nhân vùng vẫy chứ không chịu nằm yên. Bụng trướng là chính. Dấu co cứng thành bụng không rõ ràng. Các men tụy tăng cao trong máu. X quang không có hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành.
+ Áp xe gan vỡ hoặc ung thư gan vỡ gây co cứng thành bụng: bệnh nhân có bệnh sử trước đó với sốt, nhiễm trùng, đau vùng gan sau đó lan ra toàn bụng. Siêu âm bụng giúp ích nhiều cho chẩn đoán.
+ Viêm phúc mạc do thủng ruột thừa: bệnh nhân đau đầu tiên ở hố chậu phải lan ra toàn bụng. Triệu chứng nhiễm trùng thường rõ ràng.
+ Thủng một tạng khác: thủng ruột do thương hàn, viêm túi thừa Meckel.
Thường mổ ra mới chẩn đoán được.
+ Tắc ruột: bệnh nhân đau bụng từng cơn, nôn nhiều. Khám thấy dấu rắn bò, quai ruột nổi và tăng âm ruột. X quang có hình ảnh các mức hơi – dịch.
6.2.2. Các bệnh lý trong lồng ngực - Nhồi máu cơ tim.
- Viêm phổi và viêm màng phổi.
- Viêm màng ngoài tim cấp.
6.2.3. Các bệnh lý thần kinh và chuyển hóa
Các bệnh lý này có thể gây đau bụng và bệnh cảnh đôi khi giống thủng dạ dày.
- Đái tháo đường.
- Tăng urê máu.
- Tăng lipid máu.
- Viêm màng não.
- Giang mai thần kinh.
7. Điều trị 7.1. Nguyên tắc
- Điều trị thủng DD - TT do loét là khâu lỗ thủng có hoặc không có kèm theo phẫu thuật điều trị bệnh loét.
- Gồm điều trị trước, trong và sau mổ.
7.2. Điều trị cụ thể
7.2.1. Điều trị trước mổ: gồm 8 bước chính.
- Giảm đau khi có chẩn đoán xác định. Có thể cho Morphin, Nisidol, …
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 46
- Đặt ống sode dạ dày.
- Nhịn ăn.
- Truyền dịch.
- Đặt thông tiểu.
- Cho kháng sinh: có thể dùng Cephalosporin thế hệ thứ 2 hoặc 3, hoặc Ampicillin + Aminoglycoside; hoặc một trong các kháng sinh trên + Metronidazole.
- Đo ECG khi có chẩn đoán phân biệt với nhồi máu cơ tim hoặc những bệnh nhân lớn tuổi có nguy cơ cao.
- Giải thích cho bệnh nhân và gia đình. Làm giấy cam đoan trước phẫu.
7.2.2. Phương pháp hút liên tục không mổ
Năm 1935, Wangensteen và Turner công bố những kết quả đầu tiên. Năm 1946 Taylor mở rộng các chỉ định dùng cho các trường hợp đến sớm: hút sạch dạ dày, để lỗ thủng tự bít, dùng kháng sinh chống nhiễm trùng.
Chỉ định:
+ Chắc chắn có thủng.
+ Bệnh nhân đến sớm.
+ Thủng xa bữa ăn, bụng ít hơi, ít dịch.
+ Theo dõi chu đáo.
Đây là phương pháp đơn giản, có nhiều nhược điểm nên chỉ định rất giới hạn.
7.2.3. Các phương pháp phẫu thuật
Gồm 2 loại phẫu thuật: các phẫu thuật điều trị biến chứng thủng và các phẫu thuật vừa điều trị thủng vừa điều trị bệnh loét. 7.2.3.1. Phẫu thuật để điều trị bệnh loét Gồm cắt bán phần dạ dày hoặc cắt thần kinh X có thể được áp dụng để vừa điều trị loét vừa giải quyết được biến chứng thủng. Nhưng chỉ được áp dụng trong một số trường hợp nhất định.
Những điều kiện chung để áp dụng các phương pháp này là:
+ Thủng sớm, được phẫu thuật trước 24 giờ.
+ Toàn trạng bệnh nhân cho phép kéo dài thời gian mổ.
+ Phẫu thuật viên có thể thực hiện phương pháp phẫu thuật này thành thạo.
+ Ê kíp gây mê và trang thiết bị đầy đủ.
7.2.3.2. Khâu lỗ thủng
Người đầu tiên khâu lỗ thủng trong cấp cứu là Mikulicz (1897).
Chỉ định: ổ loét nhỏ, ổ loét non, bệnh nhân trẻ, thủng đến muộn. Đây là một phẫu thuật tương đối phổ biến. Tuy nhiên nó khó khỏi hoàn toàn, nguyên nhân gây loét còn tồn tại.
7.2.3.3. Cắt dạ dày cấp cứu
Là phương pháp điều trị triệt để vì cùng lúc giải quyết ổ loét và lỗ thủng.
Chỉ định:
+ Ổ loét xơ chai, khâu khó khăn
+ Ổ loét thủng lần hai, hay có chảy máu hoặc hẹp môn vị.
+ Bệnh nhân đến sớm trước 12 giờ, ổ bụng sạch, chưa có viêm phúc mạc.
+ Toàn trạng tốt.
7.2.3.4. Khâu lỗ thủng + cắt dây thần kinh X Dùng cho thủng tá tràng, ổ bụng sạch.
Làm các phẫu thuật dẫn lưu phối hợp như nối vị tràng hoặc mở rộng môn vị.
7.2.3.5. Dẫn lưu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng theo phương pháp Newmann Chỉ định trong các trường hợp bệnh nhân đến muộn, tổng trạng bệnh nhân kém, ổ loét xơ chai không thể khâu kín được ổ loét.
Ngày nay phương pháp điều trị chủ yếu là khâu lỗ thủng đơn thuần qua mổ mở hoặc mổ nội soi. Sau đó điều trị ổ loét bằng phương pháp nội khoa theo phác đồ.
7.2.4. Chăm sóc sau mổ
Giống như các trường hợp phẫu thuật khác về ống tiêu hóa. Nhưng lưu ý đến một số điểm đặc biệt sau.
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 48
- Nếu bệnh nhân chỉ được khâu lỗ thủng đơn thuần tức chỉ điều trị biến chứng thủng, chúng ta phải tiếp tục điều trị nội khoa để làm lành ổ loét theo các nguyên tắc sau đây:
+ Dùng thuốc làm giảm tiết acid (ức chế thụ thể H2 hoặc ức chế bơm proton).
+ Dùng thuốc kháng acid.
+ Dùng thuốc băng niêm mạc dạ dày - tá tràng.
+ Tiêu diệt xoắn khuẩn Helicobacter pylori.
+ Thay đổi chế độ sinh hoạt và ăn uống, ví dụ phải bỏ hút thuốc lá.
- Nếu ổ loét không khỏi sau điều trị nội khoa mới chỉ định can thiệp phẫu thuật.
- Nếu ổ loét dạ dày có kết quả sinh thiết là ung thư phải đánh giá toàn trạng bệnh nhân để mổ cắt dạ dày./.