CHƯƠNG IV: XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
1.3.2. Xuất huyết tiêu hoá thấp
a. Ruột non: Ít gặp.
- Khối u.
- Polyp.
- Lồng ruột.
- Viêm túi thừa Meckel. b. Đại tràng - U: nhất là hồi - manh tràng, ...
- Polyp.
- Lồng ruột.
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 52
- Viêm loét hồi - manh tràng do thương hàn.
- Bệnh viêm loét trực - đại tràng chảy máu.
- Lao đại tràng hay gặp ở hồi - manh tràng.
- Bệnh Crohn.
- Dị dạng mạch máu.
- Loét không đặc hiệu (không rõ nguyên nhân).
- Túi thừa (diverticule).
c. Nguyên nhân ở hậu môn - trực tràng - Trĩ (nội và ngoại).
- Sa niêm mạc hậu môn.
- Táo bón.
- Lỵ (amip hay trực khuẩn) có thể ở toàn bộ đại tràng nhưng bao giờ cũng gây loét ở trực tràng.
- Viêm hậu môn (thường do nhiễm khuẩn).
- Nứt hậu môn.
1.3.2.2. Ngoài hệ tiêu hoá
- Gồm các nguyên nhân đã nêu ở phần tiêu hoá cao.
- Các nguyên nhân khác hiếm hơn:
+ Tụy lạc chỗ.
+ Niêm mạc tử cung lạc chỗ: chảy máu trùng với kỳ kinh, dị ứng, niêm mạc ống tiêu hoá phù nề chảy máu. Đặc biệt hội chứng Schonlein hay gây chảy máu tiêu hoá, dễ nhầm với viêm ruột hoại tử.
+ Tăng huyết áp biến chứng XHTH.
2. Triệu chứng 2.1. Tiền triệu
Đau vùng thượng vị dữ dội hơn mọi ngày ở người có loét dạ dày hoặc loét hành tá tràng. Cảm giác cồn cào, nóng bỏng vùng thượng vị, mệt lả sau uống NSAIDS hoặc corticoid.
Lúc thay đổi thời tiết, sau gắng sức quá mức hoặc chẳng có lý do gì tự nhiên thấy chóng mặt, hoa mắt, mệt mỏi, thoáng ngất, lợm giọng, buồn nôn và nôn.
Có khi không có dấu hiệu báo trước mà đột ngột nôn ra nhiều máu đỏ tươi, gặp trong vỡ tĩnh mạch thực quản.
2.2. Lâm sàng 2.2.1. Nôn ra máu
2.2.1.1. Vỡ tĩnh mạch thực quản giãn
Không có dấu hiệu báo trước. Đột ngột nôn ra máu đỏ tươi, không có thức ăn, máu nôn ra có thể đông lại.
2.2.1.2. Loét dạ dày, hành tá tràng
Số lượng ít nhiều tùy mức độ. Máu thành cục như hạt ngô, hạt đậu. Màu nâu sẫm hoặc đỏ nhạt. Lẫn với thức ăn, dịch nhầy loãng.
2.2.1.3. Chảy máu đường mật
Nôn máu đông có hình thỏi nhỏ dài giống ruột bút chì.
2.2.2. Tiêu phân có máu
Đen sệt, nát như nhựa đường, hoặc sệt lỏng như bã cà phê. Mùi thối khắm (như cóc chết). Số lần đi ngoài: tùy mức độ có thể 2 - 3 lần trong 24h hoặc nhiều hơn. Nếu đen là do máu ứ đọng trong ống tiêu hoá, mùi đặc biệt thối khắm và thường có nguồn gốc ở cao. Máu đỏ tươi thường là do mới chảy và có nguồn gốc ở thấp (trĩ, u trực tràng, ...).
2.2.3. Dấu hiệu mất máu cấp
Ngất xỉu, vã mồ hôi, chân tay lạnh, nổi da gà, da niêm mạc nhợt; có khi vật vã, giãy dụa. Mạch (nhịp tim) nhanh > 100 lần/phút, nhỏ khó bắt. Huyết áp động mạch tối đa giảm, có khi không đo được huyết áp. Thiểu hoặc vô niệu.
3. Cận lâm sàng 3.1. Xét nghiệm máu
- Hồng cầu giảm (tùy mức độ). Huyết sắc tố giảm. Hematocrit giảm.
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 54
- Hồng cầu lưới tăng (bình thường 0,8 - 1,2%).
3.2. Xét nghiệm phân
Phản ứng Weber - Meyer (+).
3.3. Nội soi tiêu hóa trên và dưới
Thấy được ổ máu chảy ở vị trí nào, số lượng một hay nhiều ổ, máu chảy thành tia hay rỉ rả.
4. Chẩn đoán
4.1. Chẩn đoán xác định 4.1.1. Trường hợp dễ
Thường rõ ràng trong các trường hợp điển hình với 3 dấu hiệu:
- Nôn ra máu: máu đỏ khi chảy máu mới, máu đen khi chảy máu cũ (lâu).
- Tiêu phân đen (đen quánh như nhựa đường hay bã cà phê, thối khắm).
- Biểu hiện mất máu cấp (có thể xuất hiện trước khi nôn máu và/ hoặc đi ngoài phân đen): chóng mặt khi thay đổi tư thế, thoáng ngất, thậm chí có thể ngất. Khám thấy da xanh, niêm nhợt và có thể biểu hiện sốc mất máu.
4.1.2. Trường hợp khó
Một số bệnh nhân chỉ có biểu hiện của tình trạng mất máu cấp mà không có nôn máu, đi ngoài phân đen:
- Đặt sonde dạ dày kiểm tra: nếu không có máu cũng không loại trừ chẩn đoán. - Thăm trực tràng: tìm dấu hiệu phân đen (hoặc đỏ trong trường hợp chảy máu cấp với số lượng nhiều).
- Nếu có thể làm phản ứng tìm máu trong phân (phản ứng Weber - Meyer): ít giá trị thực tế trong cấp cứu vì cho kết quả muộn.
- Xét nghiệm: hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm (giai đoạn sau).
Đôi khi phải làm nội soi tiêu hóa cấp cứu trong trường hợp lâm sàng nghĩ nhiều đến XHTH.
4.2. Chẩn đoán mức độ
4.2.1. Ý nghĩa
Chẩn đoán đúng mức độ để áp dụng phác đồ điều trị phù hợp, kết quả cầm máu nhanh, bệnh nhân hồi phục nhanh.
Để tiên lượng, có phương pháp điều trị hợp lý, hiệu quả (phẫu thuật, chích cầm máu qua nội soi, …). 4.2.2. Phân loại mức độ
Đánh giá mức độ nặng của XHTH dựa vào khối lượng máu mất (qua phân, qua nôn), huyết động (mạch, huyết áp) và các xét nghiệm huyết học (hồng cầu, Hct).
Chỉ tiêu/Mức độ Nặng Vừa Nhẹ
Mạch (nhịp/phút) > 120 100 - 120 < 100 Huyết áp (mmHg) < 90 90 - 100 > 100 Hồng cầu (triệu/mm3) < 2 2 - 3 > 3
Huyết sắc tố (g/l) < 4 4 – 6 > 6 Hematocrit (%) < 20 20 – 30 > 30
4.2.3. Xác định chảy máu nặng: nếu có - Huyết động không ổn định
+ Hạ huyết áp tư thế: Bệnh nhân chuyển từ nằm sang ngồi thì huyết áp tâm thu giảm > 10 mmHg và nhịp tim tăng thêm > 20 l/phút (mất khoảng 20% thể tích tuần hoàn).
+ Sốc mất máu
✓ Huyết áp tâm thu < 90 mmHg (hoặc giảm trên 40 mmHg so với số huyết áp tâm thu bình thường ở bệnh nhân tăng huyết áp).
✓ Đầu chi lạnh, da xanh, niêm mạc nhợt nhạt.
✓ Thiểu niệu.
✓ Thoáng ngất hoặc ngất, có thể kích thích, vật vã, co giật thậm chí hôn mê (thiếu máu não).
- Lượng máu mất ước tính > 1500 ml hoặc phải truyền trên 5 đơn vị máu/24h để giữ được huyết động ổn định.
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 56
- Bệnh nhân chảy máu tươi sau khi đặt sonde và rửa sạch dạ dày hoặc ỉa phân nước máu đỏ là dấu hiệu chảy máu nặng.
- Xét nghiệm máu: Hct < 20 %, RBC < 2 triệu /mm3, Hb < 6 g/dl. Tuy nhiên xét nghiệm máu là chỉ dẫn kém nhạy vì thường chỉ biểu hiện vài giờ sau khi chảy máu).
- Một số yếu tố góp phần làm tăng mức độ nặng: tuổi > 60, có bệnh lý mạch vành, suy tim, ...
4.3. Chẩn đoán phân biệt
4.3.1. Ho ra máu: nhất là khi bệnh nhân ho ra máu sau đó nuốt vào rồi lại nôn ra.
Thường máu ra sau cơn ho, máu đỏ tươi có bọt, máu ra kéo dài ít dần nên được ví là đuôi khái huyết.
4.3.2. Chảy máu mũi, họng: Thăm khám mũi, miệng sẽ thấy tổn thương.
4.3.3. Ăn tiết canh: sau ăn tiết canh nôn ra, toàn trạng tốt, da niêm vẫn hồng.
4.3.4. Sau uống bismuth, than hoạt, chất sắt: phân có màu đen nhưng không thối khắm, hỏi trước đấy có dùng các thuốc trên.
4.3.5. Phân đen do mật nhiều: phân nhìn kỹ có màu xanh không thối.
4.3.6. Phân đen do táo bón lâu ngày: phân cứng, sẫm, không đen.
4.3.7. Phân đỏ sau dùng Rifampicin.
4.4. Chẩn đoán nguyên nhân
Để chẩn đoán được nguyên nhân XHTH không dễ. Ngày nay có sự trợ giúp của siêu âm, X quang, xét nghiệm, sinh hoá gan - mật, ... và đặc biệt vai trò của nội soi tiêu hóa giúp việc chẩn đoán nguyên nhân XHTH nhanh và chính xác hơn.
4.4.1. Xuất huyết tiêu hóa trên
4.4.1.1. Ba nguyên nhân chính (75 - 80%) a. Loét dạ dày - tá tràng ( 40%)
- Lâm sàng
+ Tiền sử đau thượng vị có chu kỳ hoặc đã được chẩn đoán loét.
+ Chảy máu xuất hiện khi dùng các thuốc kích ứng niêm mạc dạ dày (corticoide, thuốc chống viêm không steroide, ... ).
- Nội soi dạ dày - tá tràng: xác định chính xác, vị trí và tình trạng loét, đang còn chảy máu hay đã cầm (phân độ Forrest). Ngoài ra có thể kết hợp chích xơ cầm máu. b. Viêm dạ dày - tá tràng cấp chảy máu (20%)
- Lâm sàng: nghĩ đến chẩn đoán nếu bệnh nhân mới dùng thuốc kích ứng niêm mạc dạ dày hoặc trong tình trạng stress (hôn mê, trụy mạch, suy hô hấp nhất là có thở máy, suy gan, suy thận, nhiễm trùng nặng).
+ Hôn mê: sau những chấn thương sọ não (Cushing ulcer), viêm màng não hay xuất huyết màng não và u não.
+ Suy hô hấp cấp hay mạn tính: thậm chí trong những trường hợp mất bù trừ hô hấp ngay cả khi bệnh nhân được thông khí hỗ trợ.
+ Suy thận cấp hay mạn tính: với thiểu niệu - vô niệu thậm chí ở những bệnh nhân đang thấm mật phúc mạc.
+ Suy gan cấp tính hoặc những mất bù của suy gan mạn tính (xơ gan). + Nhiễm trùng sâu: thường với nhiễm trùng máu chẳng hạn như những ổ áp xe sâu, những ổ hoại tử (viêm tuỵ hoại tử), nhiễm trùng dạ dày - ruột cấp tính và nhiễm trùng tiết niệu.
+ Trụỵ tim mạch: cho dù là những nguyên nhân gì.
+ Biến chứng hậu phẫu.
+ Sau bỏng nặng.
- Nội soi dạ dày - tá tràng: giúp xác định chẩn đoán. Hình ảnh viêm dạ dày hoặc viêm tá tràng xung huyết đỏ, có thể có ăn mòn niêm mạc. c. Vỡ tĩnh mạch thực quản giãn (15%)
- Là một biến chứng nặng và thường gặp của xơ gan, thứ phát do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
- Lâm sàng
+ Triệu chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa và /hoặc suy gan.
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 58
+ Bệnh nhân thường nôn ra máu đỏ tươi, số lượng nhiều.
- Siêu âm gan mật: thấy các triệu chứng của xơ gan có tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
- Nội soi dạ dày - tá tràng: khẳng định chẩn đoán
+ Thấy các phình mạch ở thực quản và/hoặc ở dạ dày chảy máu.
+ Giúp xác định mức độ phình mạch và cho phép can thiệp điều trị.
4.4.1.2. Các nguyên nhân khác
- Chảy máu đường mật: sau chụp đường mật qua da, chọc sinh thiết gan, chụp ống mật tụy, ... ERCP (chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi) khẳng định chẩn đoán.
- Hội chứng Malory Weiss: nghĩ đến ở bệnh nhân nôn nhiều, nhất là sau uống rượu. Chẩn đoán bằng nội soi.
- Ung thư dạ dày.
4.4.2. Xuất huyết tiêu hóa dưới
4.4.2.1. Xuất huyết nặng: Thường có các nguyên nhân sau
- Loét do nhiệt (ulcération thermometrique): Ở những bệnh nhân kẹp nhiệt độ hậu môn hằng ngày, điều trị là khâu lại chỗ loét bằng soi hậu môn và gây tê.
- Viêm đại tràng chảy máu.
- Trĩ xuất huyết: Phải loại trừ nguyên nhân khác, nhất là ung thư đại - trực tràng tiềm tàng.
- Xuất huyết túi thừa của đại tràng sigma: Vấn đề chẩn đoán nhờ chụp động mạch mạc treo hoặc soi đại tràng. Điều trị ngoại khoa cấp cứu hoặc trì hoãn.
- Viêm túi thừa Meckel chảy máu.
4.4.2.2. Xuất huyết tiêu hóa vừa hoặc nhẹ
Có thể tự cầm máu hoặc nhờ điều trị nội khoa.
- Bệnh lý của trực tràng, đại tràng + U lành tính.
+ Ung thư.
+ Bệnh Crohn.
- Loét trực tràng hậu môn, nứt kẽ hậu môn chảy máu.
- Bệnh lý ruột non: U lành tính hay ác tính ruột non và loét ruột non.
5. Điều trị
Cần rất khẩn trương, nhất là trong các trường hợp XHTH nặng. Kết hợp các biện pháp hồi sức (nhằm bù thể tích tuần hoàn, bù lại máu và nâng huyết áp ) với các biện pháp cầm máu và điều trị nguyên nhân. 5.1. Các biện pháp hồi sức 5.1.1. Các động tác câp cứu cơ bản
- Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm đầu thấp.
- Thở O2 mũi 2 - 6 l/phút. Đặt nội khí quản nếu có nguy cơ trào ngược vào phổi hoặc có suy hô hấp hoặc rối loạn ý thức.
- Đặt 2 đường truyền tĩnh mạch chắc chắn và đủ lớn. Đạt catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC), đo CVP nếu có suy tim.
- Đặt sonde tiểu theo dõi lượng nước tiểu.
- Đặt sonde dạ dày và rửa sạch máu trong dạ dày.
- Lấy máu làm xét nghiệm: công thức máu, đông cầm máu, nhóm máu.
- ECG, nhất là ở bệnh nhân già hoặc có tiền sử bệnh mạch vành.
5.1.2. Hồi phục thể tích và chống sốc
- Truyền NaCl 0,9% hoặc Ringer lactat, dung dịch cao phân tử trong khi chờ nhận máu, hạn chế dùng Glucose 5% vì ít tác dụng bù thể tích lòng mạch.
- Số lượng và tốc độ truyền dịch phụ thuộc mức độ mất máu và tình trạng tim mạch của bệnh nhân. Mục đích nhằm đưa bệnh nhân thoát sốc (huyết áp tâm thu > 90 mmHg, nước tiểu > 50 ml/h, hết kích thích vật vã).
- Cần theo dõi sát mạch, huyết áp, nghe phổi , CVP, ECG (nếu có) đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh tim mạch.
5.1.3. Truyền máu
- Cần truyền máu trong các trường hợp chảy máu nặng hoặc đang tiến triển, nhằm đạt được huyết động ổn định và Hct > 25% (> 30% ở người già có
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 60
- Cần truyền huyết tương tươi đông lạnh nếu có rối loạn đông máu, tỉ lệ Prothrombin < 30%
- Truyền khối tiểu cầu nếu số lượng tiểu cầu < 50.000/mm3. 5.2. Điều trị cầm máu theo nguyên nhân
5.2.1. Loét dạ dày - tá tràng
Đa số tự cầm, khoảng 20% phải phẫu thuật do chảy máu nặng, kéo dài hoặc tái phát.
5.2.1.1. Điều trị nội khoa: có thể giúp giảm tỷ lệ phải phẫu thuật.
- Nội soi can thiệp điều trị (vừa chẩn đoán, vừa can thiệp điều trị cấp cứu):
+ Tiêm chất co mạch tại chỗ (adrenalin).
+ Tiêm chất gây xơ (rươụ nguyên chất, polidocanol).
- Thuốc ức chế tiết acid với rửa dạ dày: Truyền thuốc ức chế bài tiết dịch vị (để phòng tái phát, ít tác dụng cầm máu): Esomeprazole 2 lọ bolus sau đó duy trì bằng truyền tĩnh mạch.
- Chụp ĐM can thiệp cầm máu (vừa chẩn đoán vừa điều trị).
+ Truyền Vasopressin chọn lọc vào động mạch chảy máu.
+ Gây tắc mạch chọn lọc bằng keo gelatin (Gelfoam) hoặc clip.
5.2.1.2. Phẫu thuật: Chỉ định trong các trường hợp sau.
- Chảy máu nặng: Sốc mất máu hay phải truyền trên 5 đơn vị máu/24h mà huyết động vẫn không ổn định.
- Chảy máu dai dẳng (cần truyền trên 8 đơn vị máu) hoặc chảy máu tái phát và sụt giảm Hb > 2 g/dl.
- Nội soi thấy ổ loét vẫn đang chảy máu khó cầm.
- Khó khăn tìm máu truyền nhất là ở bệnh nhân lớn tuổi.
- Thất bại với điều trị nội khoa.
5.2.2. Viêm dạ dày - tá tràng cấp - Không có điều trị đặc hiệu.
- Hạn chế yếu tố kích thích và điều trị dự phòng bằng các thuốc ức chế tiết dịch vị.
- Nếu chảy máu nhiều: có thể truyền Vasopessin hoặc Somatostatin.
- Phẫu thuật: nếu chảy máu nặng không cầm.
5.2.3. Vỡ tĩnh mạch thực quản giãn
5.2.3.1. Đặt sonde có bóng chèn (Sengstaken - Blakemore) - Khá hiệu quả để cầm máu tạm thời.
- Kỹ thuật khá phức tạp, nguy cơ biến chứng nặng nếu đặt sai kỹ thuật hoặc lưu sonde kéo dài (> 24 h), 50% tái phát chảy máu sau khi tháo bóng chèn.
5.2.3.2. Thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa
- Vasopressin: truyền tĩnh mạch. Hiệu quả cầm máu khoảng 60 - 80% trường hợp.
Nguy cơ biến chứng: đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, loạn nhịp tim, ... - Somatostatin: hiệu quả cầm máu tốt hơn Vasopressin, ngoài ra còn có tác dụng cầm máu dạ dày và ít tác dụng phụ hơn.
- Propranolol.
5.2.3.3. Nội soi can thiệp cầm máu
- Chích xơ cấp cứu: hiệu quả cầm máu 60 - 100% trường hợp, tỷ lệ chảy máu tái phát < 30%, góp phần giảm tỷ lệ tử vong.
- Thắt phình mạch: hiệu quả cầm máu tương đương với gây xơ nhưng cần bác sĩ chuyên khoa có kinh nghiệm. 5.2.3.4. Phẫu thuật nối cửa - chủ
- Cầm máu được 95% trường hợp. Tuy nhiên nguy cơ tử vong cao và nguy cơ bệnh não gan.
- Nối thông cửa - chủ trong gan qua đường tĩnh mạch cảnh (TIPS: Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt).
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 62