Nghiệm pháp đi bộ sáu phút trên bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn được can thiệp mạch vành qua da

Trong đó, nghiệm pháp đi bộ sáu phút làmột thăm dò dễ áp dụng, bệnh nhân có khả năng thực hiện và phản ánh tốt hơn hoạtđộng thể lực hằng ngày so với các hoạt động gắng sức khác, có khả n

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 TS BS NGUYỄN THƯỢNG NGHĨA

2 TS BS TRẦN NGUYỄN PHƯƠNG HẢI

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan nghiên cứu “Nghiệm pháp đi bộ sáu phút trên bệnh nhân hộichứng mạch vành mạn được can thiệp mạch vành qua da” là công trình nghiên cứucủa tôi, với sự hướng dẫn của TS BS Nguyễn Thượng Nghĩa và TS BS TrầnNguyễn Phương Hải Các số liệu và kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn

là trung thực, khách quan

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Hồng Tươi

MỤC LỤC

Trang

Lời cam đoan … i

Danh mục viết tắt iv

Danh mục bảng viii

Danh mục biểu đồ x

Danh mục hình xi

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Hội chứng mạch vành mạn 3

1.2 Can thiệp động mạch vành qua da 10

1.3 Nghiệm pháp đi bộ sáu phút 11

1.4 Một số nghiên cứu về nghiệm pháp đi bộ sáu phút trên thế giới và Việt Nam 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2 Đối tượng nghiên cứu 25

2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 26

2.4 Cỡ mẫu 26

2.5 Định nghĩa biến số 28

2.6 Phương pháp thu thập số liệu và công cụ thu thập số liệu 34

2.7 Quy trình nghiên cứu 35

2.8 Phương pháp xử lí, phân tích dữ liệu và kiểm soát sai lệch thông tin 35

2.9 Vấn đề tuân thủ y đức trong quá trình nghiên cứu 37

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 38

3.2 Kết quả nghiệm pháp đi bộ sáu phút 43

Chương 4: BÀN LUẬN 52

4.1 Đặc điểm dân số học 52

4.2 Kết quả của nghiệm pháp đi bộ sáu phút 59

KẾT LUẬN 66

HẠN CHẾ 68

KIẾN NGHỊ 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1 Bệnh án mẫu

Phụ lục 2 Thang điểm BORG CR10

Phụ lục 3 Bảng thông tin dành cho người tham gia nghiên cứu và chấp thuận tham gia nghiên cứu

Phụ lục 4 Danh sách bệnh nhân

Phụ lục 5 Giấy chấp thuận của Hội đồng Y đức

DANH MỤC VIẾT TẮT

DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

Kí hiệu Chữ viết tắt

Viết đầy đủ

DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG ANH VÀ THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU

Kí hiệu

Chữ viết

tắt

mạch chủ-vành

Society

Hội Tim mạch Canada

Testing

Đo gắng sức tim mạch hô hấp

Cardio-Thoracic Surgery

Hiệp hội phẫu thuật tim lồng ngực Châu Âu

mạch-ECG Electrocardiogram Điện tâm đồ

eGFR Estimated glomerular filtration

rate

Độ lọc cầu thận ước đoán

LM Left Main Thân chung động mạch vành

trái

LVEF Left ventricular ejection fraction Phân suất tống máu thất trái

positron

Intervention

Can thiệp động mạch vành qua da

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Phân độ đau thắt ngực 8

Bảng 1.2 Chỉ định can thiệp mạch vành ở bệnh nhân đau ngực ổn định hoặc thiếu máu cơ tim yên lặng 9

Bảng 1.3 Chỉ định của nghiệm pháp đi bộ sáu phút 13

Bảng 1.4 Các sai số có thể gặp của nghiệm pháp đi bộ sáu phút 19

Bảng 1.5 Công thức hiệu chỉnh giá trị bình thường nghiệm pháp đi bộ sáu phút 22

Bảng 2.1 Tóm tắt định nghĩa, phân loại biến về đặc điểm dân số nghiên cứu 28

Bảng 2.2 Phân loại suy tim 31

Bảng 2.3 Định nghĩa, phân loại và giá trị biến số trong nghiệm pháp đi bộ sáu phút 32

Bảng 2.4 Định nghĩa, phân loại và giá trị một số xét nghiệm cận lâm sàng 33

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu 38

Bảng 3.2 Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành trên nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu 40

Bảng 3.3 So sánh về các yếu tố nguy cơ giữa hai giới nam và nữ 41

Bảng 3.4 Bệnh cảnh lâm sàng lúc nhập viện 42

Bảng 3.5 Kết quả chung của nghiệm pháp đi bộ sáu phút 43

Bảng 3.6 So sánh giữa số ngày sau can thiệp và quãng đường trong nghiệm pháp đi bộ sáu phút 45

Bảng 3.7 Hemoglobin và quãng đường đi bộ trong nghiệm pháp đi bộ sáu phút 45

Bảng 3.8 Độ lọc cầu thận và quãng đường đi bộ trong nghiệm pháp đi bộ sáu phút

46

Bảng 3.9 Phân suất tống máu thất trái trước và quãng đường đi được trong nghiệm pháp đi bộ sáu phút 46

Bảng 3.10 Quãng đường đi bộ trong nghiệm pháp đi bộ sáu phút trước và sau can thiệp mạch vành qua da 47

Bảng 3.11 Đáp ứng huyết động của nghiệm pháp đi bộ sáu phút trước và sau can thiệp mạch vành 48

Bảng 3.12 So sánh sự thay đổi về khoảng cách đi bộ trong nghiệm pháp đi bộ sáu phút trước và sau can thiệp 49

Bảng 3.13 Biến cố trong quá trình thực hiện nghiệm pháp đi bộ sáu phút của 2 nhóm bệnh nhân trước và sau can thiệp 50

Bảng 3.14 Thang điểm Borg CR10 trước và sau can thiệp mạch vành qua da lúc kết thúc nghiệm pháp đi bộ sáu phút 51

Bảng 4.1 Đặc điểm tuổi trong các nghiên cứu 52

Bảng 4.2 Đặc điểm phân bố giới tính trong các nghiên cứu 54

Bảng 4.3 Chỉ số BMI qua các nghiên cứu 55

Bảng 4.4 Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành qua các nghiên cứu 56

Bảng 4.5 Đặc điểm phân suất tống máu thất trái trong các nghiên cứu 62

Bảng 4.6 Mối liên quan giữa khoảng cách đi bộ 6 phút trước và sau can thiệp 64

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính của bệnh nhân theo nhóm tuổi 39

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo BMI 40

Biểu đồ 3.3 Yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành giữa 2 giới nam và nữ 42

Biểu đồ 3.4: Kết quả chung của nghiệm pháp đi bộ sáu phút 44

Biểu đồ 3.5 So sánh sự thay đổi giữa khoảng cách đi bộ trong nghiệm pháp đi bộ sáu phút trước và sau can thiệp mạch vành 49

DANH MỤC HÌNH

TrangHình 1.1 Sơ đồ minh họa diễn tiến tự nhiên của hội chứng mạch vành mạn 3Hình 1.2 Cơ chế sinh lý bệnh của bệnh tim thiếu máu cục bộ 4Hình 2.1: Sơ đồ quy trình nghiên cứu 35

MỞ ĐẦU

Bệnh lý động mạch vành đang ngày càng trở nên phổ biến trên thế giới, là nguyênnhân gây tử vong hàng đầu ở cả các quốc gia phát triển, cũng như những nước đangphát triển Trên thế giới, theo ước tính của gánh nặng tim mạch toàn cầu và yếu tốnguy cơ thì tử vong do nguyên nhân tim mạch vẫn chiếm hàng đầu Bệnh mạch vànhmạn tăng nhanh từ 271 triệu người năm 1990 tới 523 triệu người năm 2019, tăng gầngấp đôi trong vòng 30 năm [70] Cùng với sự thay đổi lối sống theo hướng Âu hóa,tại các nước đang phát triển (trong đó có Việt Nam), bệnh lý ĐMV đã trở thànhnguyên nhân gây tử vong và bệnh tật hàng đầu Thống kê tại Viện Tim mạch ViệtNam cho thấy: nếu những năm 1980 chỉ có khoảng 1% số bệnh nhân nằm điều trị nộitrú là do bệnh lý động mạch vành thì những năm 2002 là 7,5% và năm 2007 là 11,5%[9] Việc điều trị bệnh mạch vành không chỉ dừng lại ở giảm tử vong mà cần hướngđến cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống, nhất là đối với hội chứng mạchvành mạn Điều trị can thiệp mạch vành qua da là một biện pháp được sử dụng phổbiến và đánh giá chức năng sau can thiệp là cần thiết nhằm giúp theo dõi và tiên lượngbệnh

Có nhiều phương pháp đánh giá khả năng hoạt động thể lực và tiên lượng củabệnh nhân sau can thiệp mạch vành qua da Trong đó, nghiệm pháp đi bộ sáu phút làmột thăm dò dễ áp dụng, bệnh nhân có khả năng thực hiện và phản ánh tốt hơn hoạtđộng thể lực hằng ngày so với các hoạt động gắng sức khác, có khả năng tiên lượngphần nào các biến cố tim mạch Có nhiều nghiên cứu đã tiến hành đánh giá vai trò,cũng như tính an toàn của nghiệm pháp đi bộ sáu phút trên nhóm bệnh nhân tănghuyết áp, suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Tuy nhiên, nghiên cứu trên đốitượng bệnh mạch vành mạn, cũng như đánh giá vai trò của nghiệm pháp này đối vớicác bệnh nhân sau can thiệp mạch vành ở Việt Nam còn chưa nhiều, nên chúng tôi

tiến hành đề tài “Nghiệm pháp đi bộ sáu phút trên bệnh nhân hội chứng mạch

vành mạn được can thiệp mạch vành qua da”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Hội chứng mạch vành mạn

1.1.1 Định nghĩa

Bệnh động mạch vành là một quá trình bệnh lý đặc trưng bởi tích lũy mảng xơvữa động mạch trong các động mạch vành thượng tâm mạc, gây tắc nghẽn hoặc khôngtắc nghẽn Quá trình này có thể thay đổi được bằng điều chỉnh lối sống, thuốc và canthiệp xâm lấn để ổn định hoặc thoái triển bệnh Bệnh lý này có thể có thời kỳ ổn địnhkéo dài, nhưng cũng có thể trở nên không ổn định bất kỳ lúc nào do biến cố huyếtkhối xơ vữa cấp tính gây ra bởi nứt vỡ hoặc xói mòn mảng xơ vữa

Hình 1.1 Sơ đồ minh họa diễn tiến tự nhiên của hội chứng mạch vành mạn

Nguồn: ESC, 2019 [51]

Tuy nhiên, bệnh động mạch vành mạn thường tiến triển và nặng, thậm chí trongnhững thời kỳ không biểu hiện lâm sàng Bản chất động học của quá trình bệnh độngmạch vành dẫn đến những biểu hiện lâm sàng khác nhau, có thể được phân loại thành

Hội Tim Châu Âu năm 2019 [51] sử dụng thuật ngữ “hội chứng mạch vành mạn”(Chronic Coronary Syndrome) thay cho “bệnh động mạch vành ổn định” (StableCoronary Artery Disease) trong khuyến cáo vào năm 2013 [60].

1.1.2 Cơ chế sinh lý bệnh:

Nhiều cơ chế sinh lý bệnh khác nhau có thể gây ra thiếu máu cục bộ cơ tim vàtriệu chứng đau thắt ngực (hình 1.2) Đau thắt ngực ổn định mạn tính có thể đượcchia thành ba nhóm chính: đau thắt ngực ổn định, đau thắt ngực do co thắt động mạchvành và đau thắt ngực do vi mạch Đau thắt ngực ổn định xảy ra khi thiếu máu cục

bộ cơ tim gây ra bởi hẹp cố định một hoặc nhiều động mạch vành thượng tâm mạc

do xơ vữa động mạch [35]

Hình 1.2 Cơ chế sinh lý bệnh của bệnh tim thiếu máu cục bộ

Nguồn: Nature reviews Cardiology, 2018 [35]

Trong một số trường hợp, đau thắt ngực có liên quan với co thắt động mạch vành

và rối loạn chức năng chuyển hóa Đau thắt ngực do co thắt động mạch vành xuấthiện khi thiếu máu cục bộ cơ tim, gây ra bởi co thắt động mạch vành có hoặc không

có tắc nghẽn động mạch vành thượng tâm mạc Thiếu máu cục bộ cơ tim trong trườnghợp này xảy ra do rối loạn chức năng vi mạch và/hoặc nội mô và viêm [35].

Tế bào cơ tim và thiếu máu cục bộ cơ tim được xem là trung tâm của mô hình sinh

lý bệnh trong hội chứng mạch vành mạn, tất cả nguyên nhân bệnh học thúc đẩy tiếntriển đến đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp và đột tử do tim có thểđược xem xét, bắt đầu từ xơ vữa động mạch gây tắc nghẽn nhưng cũng bao gồm viêm,rối loạn chức năng nội mô, rối loạn chức năng vi mạch, rối loạn chức năng tiểu cầu,huyết khối và rối loạn chức năng vận mạch Các bệnh cảnh lâm sàng trên được phânloại thuộc hội chứng mạch vành mạn, nhưng liên quan với các biến cố tim mạch trongtương lai như: tử vong hoặc nhồi máu cơ tim; và nguy cơ của họ có thể thay đổi theothời gian Sự phát triển hội chứng mạch vành cấp có thể làm mất ổn định các tìnhhuống lâm sàng này Nguy cơ có thể tăng do hậu quả của kiểm soát các yếu tố nguy

cơ tim mạch không đầy đủ, điều chỉnh lối sống và/hoặc điều trị nội khoa không tối

ưu, hoặc tái thông mạch vành không thành công Ngược lại, nguy cơ có thể giảm dophòng ngừa thứ phát thích hợp và tái thông mạch vành thành công [56]

1.1.3 Yếu tố nguy cơ

Theo như nghiên cứu INTERHEART được nghiên cứu ở 52 quốc gia gồm ChâuPhi, Châu Á, Úc, Châu Âu, Trung Đông, Nam Mỹ và Bắc Mỹ Nghiên cứu nêu ratầm quan trọng của yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành bao gồm 9 yếu tố nguy cơ cóthể điều chỉnh can thiệp là hút thuốc lá, tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu, đái tháođường, béo phì, chế độ ăn hoạt động thể lực, rượu và yếu tố tâm lý [85] Hai yếu tốnguy cơ là hút thuốc lá và rối loạn mỡ máu chiếm khoảng 2/3 trong số các bệnh nhânnhồi máu cơ tim cấp

Những người hút thuốc lá ở tuổi 30 - 40 có tỉ lệ nhồi máu cơ tim cao hơn gấp 5lần so với nhóm không hút thuốc lá Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc bệnh độngmạch vành lên 30-50%, lượng thuốc hút cũng ảnh hưởng đến mức độ nguy cơ [5]

1.1.4 Phân loại của hội chứng mạch vành mạn và các bệnh cảnh lâm sàng

1.1.4.1 Phân loại của hội chứng mạch vành mạn

Đau thắt ngực ổn định, mạn tính: là thể bệnh thường gặp nhất và chiếm hơn 1⁄2tổng số bệnh nhân Vài bệnh nhân bị đau thắt ngực ổn định, mạn tính ghi nhận ràng

họ có thể đoán trước được đau thắt ngực sẽ xuất hiện chỉ khi họ gắng sức vượt quámột ngưỡng nào đó và họ đã cố gắng tránh nó xảy ra Đau ngực biến mất trong vòng1-2 phút sau khi dừng gắng sức hoặc sau khi ngậm nitrate (dạng tác dụng nhanh) dướilưỡi Ở những bệnh nhân này, ngưỡng đau ngực cố định đã gợi ý rằng tình trạngTMCT cục bộ được gây ra do tăng nhu cầu oxy quá mức khi sang thương hẹp độngmạch vành cố định (đau ngực do gắng sức với ngưỡng cố định)

Đau thắt ngực biến thái: do Prinzmetal xác lập từ 1959 Những bệnh cảnh lâmsàng sau đây gợi ý đau thắt ngực biến thái:

• Đau thường xảy ra lúc nghỉ, không có nguyên nhân rõ ràng, thường xảy

ra về đêm hoặc sáng sớm hoặc là cùng giờ giấc

• Cơn đau thường ngắn: 2-5 phút và đáp ứng với nitrate ngậm dưới lưỡitrong vòng 1-2 phút

• Cơn đau ngực có thể xảy ra thành từng nhóm 2-3 cơn vào những giờsáng sớm và sau đó thì cả ngày không có cơn nào

• Cơn đau ngực có thể kèm ngất do có nhanh thất hoặc rung thất hoặcblock nhĩ - thất hoàn toàn

• Nghiệm pháp gắng sức thường âm tính

Nếu có bệnh cảnh lâm sàng nghi ngờ như trên thì cố gắng tìm ST chênh lên tronglúc đau ngực bằng ECG 12 chuyển đạo lúc đau ngực hoặc dùng Holter ECG Chẩnđoán được xác định bằng chụp động mạch vành cho thấy có co thắt động mạch vànhkhi làm nghiệm pháp kích thích Xét nghiệm bằng ergonovine có độ chuyên biệt caonhưng độ nhạy cảm không cao còn xét nghiệm bằng ecatycholine thì có độ chuyên

Hội chứng X: những bệnh nhân trong bệnh cảnh “đau ngực hỗn hợp” mạn tính,

có ST thiếu máu chênh xuống và/hoặc khiếm khuyết tưới máu trong lúc làm nghiệmpháp gắng sức, nhưng lại có hình ảnh chụp động mạch vành bình thường, được xếp

là hội chứng X

Thiếu máu cơ tim yên lặng (TMCT mà không đau ngực): TMCT cục bộ khônggây đau chỉ có thể được chẩn đoán bằng các kỹ thuật phát hiện TMCT và phụ thuộchoàn toàn vào độ nhạy và độ chuyên biệt của chúng Ghi điện tâm đồ liên tục chothấy rằng 70% các cơn TMCT thoáng qua không gây đau ngực hoặc bất kỳ triệuchứng nào khác [2]

1.1.4.2 Bệnh cảnh lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn ngoại trú

Đau thắt ngực là triệu chứng thường gặp của bệnh nhân hội chứng mạch vànhmạn; tuy nhiên, bệnh nhân có thể không đau ngực mà có triệu chứng tương đươngnhư khó thở hoặc không triệu chứng trong bệnh cảnh thiếu máu cục bộ cơ tim thầmlặng Các bệnh cảnh lâm sàng thường gặp nhất ở các bệnh nhân hội chứng vành mạn

là : (i) bệnh nhân được nghi ngờ bệnh động mạch vành và các triệu chứng đau thắtngực ổn định và/hoặc khó thở; (ii) bệnh nhân với suy tim mới khởi phát hoặc rối loạnchức năng thất trái và nghi ngờ bệnh động mạch vành; (iii) bệnh nhân không triệuchứng và có triệu chứng với triệu chứng ổn định trong thời gian nhỏ hơn một nămsau hội chứng mạch vành cấp, hoặc bệnh nhân được tái thông mạch vành gần đây;(iv) bệnh nhân không triệu chứng và có triệu chứng trong thời gian lớn hơn một nămsau chẩn đoán ban đầu hoặc tái thông mạch vành; (v) bệnh nhân đau thắt ngực vàđược nghi ngờ bệnh vi mạch hoặc co thắt mạch vành; và (vi) các đối tượng khôngtriệu chứng trong đó bệnh động mạch vành được phát hiện khi tầm soát [51]

1.1.5 Phân mức độ đau thắt ngực ổn định

Phân loại mức độ đau thắt ngực theo Hiệp hội Tim mạch Canada (CanadianCardiovascular Society) vẫn được ứng dụng rộng rãi nhất, để định lượng ngưỡng màcác triệu chứng xảy ra liên quan đến các hoạt động thể lực (bảng 1.1)

Bảng 1.1 Phân độ đau thắt ngực

Nguồn: Hiệp hội tim mạch Canada – CSS [19]

I Những hoạt động thể lực bình

thường không gây đau thắt ngực

Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạtđộng thể lực rất mạnh

II Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình

thường

Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao >1tầng gác thông thường bằng cầu thanghoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà

đều gây đau thắt ngực

Đau thắt ngực khi nghỉ ngơi

1.1.6 Điều trị

Điều trị bao gồm điều trị nội khoa, quản lý chất lượng cuộc sống và tái thôngmạch máu Phòng ngừa các biến cố tim mạch gồm nhồi máu cơ tim và tử vong liênquan bệnh động mạch vành với các chiến lược can thiệp bằng thuốc và thay đổi lốisống đã được mô tả chi tiết trong hướng dẫn của Hội Tim châu Âu về dự phòng bệnhtim mạch trong thực hành lâm sàng năm 2016 [64]

Các chỉ định tái thông mạch máu ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn đượckhuyến cáo là các triệu chứng vẫn tồn tại mặc dù đã được điều trị thuốc tối ưu và /hoặc tiên lượng cải thiện nếu can thiệp [72] Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng: táithông mạch máu bằng PCI hoặc CABG làm giảm đau thắt ngực hiệu quả hơn, giảmviệc sử dụng thuốc đau thắt ngực và cải thiện khả năng gắng sức và chất lượng cuộc

sống so với chiến lược điều trị thuốc đơn thuần trong thời gian theo dõi ngắn hạn vàdài hạn (Bảng 1.2) [26].

Ở bảng 1.2, bằng chứng thiếu máu cơ tim cục bộ được xác định khi tổn thươngliên quan đến huyết động với FFR ≤ 0,8 hoặc iwFR ≤ 0,89 hoặc hẹp động mạch vànhchính > 90%, nếu FFR ≤ 0,75 cho thấy tổn thương ảnh hưởng đến tiên lượng

Bảng 1.2 Chỉ định can thiệp mạch vành ở bệnh nhân đau ngực ổn định hoặc

thiếu máu cơ tim yên lặng

Nguồn: ESC/EACTS Guidelines, 2018 [72]

Mức độ của bệnh mạch vành mạn (giải phẫu và/ hoặc

chức năng)

Khuyến cáo

Bằng chứng

Vùng thiếu máu cục bộ lớn được phát hiện đánh giáchức năng (>10% chức năng thất trái) hoặc đánh giáxâm lấn FFR bất thường

1.2 Can thiệp động mạch vành qua da

1.2.1 Lịch sử phát triển của can thiệp mạch vành qua da

Tạo hình mạch vành được giới thiệu lần đầu tiên bởi Andreas Gruentzig vào năm

1977 [86] như là một phương pháp không phẫu thuật cho mạch vành tái thông độngmạch vành Về cơ bản, kỹ thuật đưa một ống thông có bóng đến một khu vực bêntrong mạch vành, bơm phồng bóng và sau đó loại bỏ ống thông sau nong bóng Báocáo sớm chứng minh rằng nong bóng có thể làm giảm mức độ nghiêm trọng của mạchvành hẹp và giảm hoặc loại bỏ các biểu hiện của thiếu máu cục bộ [74] Mặc dù nongmạch vành là rõ ràng khả thi và hiệu quả, phạm vi của bệnh mạch vành được điều trịkhá hẹp Ngoài ra, vì nong mạch có thể dẫn đến tắc động mạch đột ngột và sau đónhồi máu cơ tim, cần phẫu thuật bắc cầu động mạch vành [74] Nhiều kinh nghiệm

và thời gian hơn, các chuyên gia có thêm hiểu biết về nhận thức và kỹ thuật trong sửdụng thiết bị để thực hiện nong mạch vành trở nên tinh tế hơn Báo cáo quan sát sốlượng lớn bệnh nhân xác nhận rằng nong mạch vành có thể được áp dụng rộng hơncho nhóm bệnh nhân mạch vành với tỷ lệ thành công cao hơn và tỷ lệ biến chứng thấphơn so với kinh nghiệm ban đầu [86] Hơn một triệu thủ thuật can thiệp mạch vànhqua da là được thực hiện hàng năm tại Hoa Kỳ [74], và nó đã được ước tính có gầnhai triệu thủ thuật được thực hiện hàng năm trên toàn thế giới

1.2.2 Định nghĩa can thiệp mạch vành qua da thành công

Sự thành công của thủ thuật can thiệp mạch vành qua da có thể được xác định bởicác tiêu chí chụp động mạch, thủ thuật và lâm sàng

1.2.2.1 Thành công về mặt hình ảnh

Một can thiệp mạch vành qua da thành công tạo ra sự mở rộng đáng kể của lòngmạch tại vị trí mục tiêu Định nghĩa trước khi đặt stent động mạch vành đường kínhhẹp giảm 50% trong nhồi máu cơ tim TIMI 3 (đánh giá bằng chụp động mạch) [86].Tuy nhiên, với sự ra đời của công nghệ bổ trợ tiên tiến, bao gồm cả đặt stent mạchvành, giảm đường kính hẹp tối thiểu xuống dưới 20% là điểm chuẩn lâm sàng của kết

1.2.2.2 Thành công về mặt thủ thuật

Một thủ thuật can thiệp mạch vành qua da thành công sẽ đạt được thành công vềchụp động mạch mà không có biến cố tim mạch nặng (ví dụ: tử vong, nhồi máu cơtim cấp, cấp cứu phẫu thuật bắc cầu động mạch vành) khi nhập viện [86] Mặc dù sựxuất hiện của nhồi máu cơ tim cấp sau thủ thuật có liên quan đến tử vong đã đượcxác định nhưng định nghĩa nhồi máu cơ tim cấp sau thủ thuật vẫn đang được tranhluận

1.2.2.3 Thành công về mặt lâm sàng

Xét khoảng thời gian ngắn hạn, một thủ thuật can thiệp mạch vành qua da thànhcông về mặt lâm sàng bao gồm thành công về mặt giải phẫu và thủ thuật với các dấuhiệu và / hoặc triệu chứng thiếu máu cơ tim sau khi bệnh nhân hồi phục từ thủ thuật.Tiên lượng thành công lâu dài đòi hỏi rằng tiên lượng ngắn hạn duy trì bền vững vàbệnh nhân giảm nhẹ các dấu hiệu và triệu chứng của thiếu máu cơ tim trong hơn 6tháng sau khi làm thủ thuật Tái hẹp trong stent là nguyên nhân chính của giảm tỷ lệthành công dài hạn trên lâm sàng và tái hẹp trong stent không được coi là một biếnchứng, mà được coi như một phản ứng liên quan đến chấn thương mạch máu Tỷ lệtái hẹp trong stent là quan trọng trên lâm sàng, có thể được đánh giá bởi tần suất màcác thủ thuật tái thông mạch vành tiếp theo được thực hiện [86]

1.3 Nghiệm pháp đi bộ sáu phút

1.3.1 Giới thiệu nghiệm pháp đi bộ sáu phút

Trước kia, khi thực hiện đánh giá khả năng hoạt động thể lực của bệnh nhân, người

ta thường hỏi bệnh nhân leo được bao nhiêu tầng cầu thang hoặc đi bộ được quãngđường bao nhiêu thì thấy mệt Phương pháp này phụ thuộc khá nhiều vào cảm nhậnchủ quan của bệnh nhân, nên trong một số trường hợp không đánh giá đúng khả nănggắng sức thực sự của người bệnh

Nghiệm pháp đi bộ sáu phút là một trong những phương pháp đánh giá khả nănggắng sức của bệnh nhân Nghiệm pháp giúp đánh giá đáp ứng của nhiều hệ thống

trong cơ thể, bao gồm: hô hấp, tim mạch, tuần hoàn, chuyển hóa, thần kinh - cơ,…Ngoài ra còn có nhiều test khác như shuttle-walk test, nghiệm pháp gắng sức gây cơnkhó thở dạng hen, nghiệm pháp gắng sức tim mạch, gắng sức tim phổi (CPET) Trongmột khảo sát gần đây về các phương pháp đánh giá khả năng gắng sức đã thống nhấtcho rằng: nghiệm pháp đi bộ sáu phút là một thăm dò dễ áp dụng, bệnh nhân có khảnăng thực hiện và phản ánh tốt hơn hoạt động thể lực hằng ngày của bệnh nhân sovới các nghiệm pháp gắng sức khác [22].

Gần đây, Hội Lồng ngực Hoa Kỳ đã thống nhất áp dụng nghiệm pháp đi bộ sáuphút trong thực hành lâm sàng đánh giá khả năng hoạt động thể lực của bệnh nhân.Nghiệm pháp đi bộ sáu phút có một số ưu điểm như dễ thực hiện, an toàn, dung nạptốt, phản ánh tốt hơn hoạt động thường ngày của bệnh nhân so với các test đi bộ khác[22]

Nghiệm pháp đi bộ sáu phút là một nghiệm pháp đo lường quãng đường bằngphẳng và cứng, bệnh nhân có thể đi trong thời gian sáu phút, nó đánh giá một cáchtoàn diện tất cả các cơ quan tham gia trong nghiệm pháp này bao gồm: phổi, tim, tuầnhoàn ngoại biên, tuần hoàn trung ương, máu các đơn vị thần kinh cơ và biến dưỡngcơ

Đa số bệnh nhân không thể đạt được khả năng gắng sức tối đa trong sáu phút, thayvào đó họ có thể chọn cường độ gắng sức của chính bản thân họ và phép ngừng lại

và nghỉ ngơi trong khi làm liệu pháp Nghiệm pháp đi bộ sáu phút phản ánh rõ mức

độ gắng sức đối với hoạt động sinh lý thường ngày hơn so với các nghiệm pháp khác.Nghiệm pháp đi bộ sáu phút được cho là phản ánh đúng khả năng gắng sức củabệnh nhân, đây là nghiệm pháp an toàn, rẻ tiền, độ tin cậy cao, dễ thực hiện ở tất cảcác cấp bậc cơ sở y tế từ Trung ương đến tuyến cơ sở

1.3.2 Chỉ định nghiệm pháp đi bộ sáu phút

Bảng 1.3 Chỉ định của nghiệm pháp đi bộ sáu phút

Nguồn: Am J Respir Crit Care Med [22]

+ Đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị

- Sau phẩu thuật ghép phổi hoặc cắt phổi

- Phẩu thuật làm giảm thể tích phổi

- Phục hồi chức năng hô hấp

- Điều trị nội khoa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

- Bệnh mạch máu ngoại biên

- Bệnh nhân cao tuổi

+ Dự báo khả năng nhập viện và tỷ lệ tử vong:

- Suy tim, bệnh phổi mạn tính hoặc tăng áp phổi

Chỉ định hàng đầu của nghiệm pháp đi bộ sáu phút là nhằm đánh giá sự cải thiện

về triệu chứng sau điều trị ở những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, hô hấp ở mức độtrung bình đến nặng Ngoài ra, nghiệm pháp có thể ứng dụng đánh giá khả năng hoạtđộng thể lực tại một thời điểm, cũng như dự báo khả năng mắc bệnh và tỷ lệ tử vongtrong các nghiên cứu dịch tễ học

1.3.3 Chống chỉ định:

1.3.3.1 Chống chỉ định tuyệt đối

- Tiền sử có cơn đau thắt ngực không ổn định trong vòng một tháng

- Nhồi máu cơ tim mới xảy ra trong vòng một tháng

1.3.3.2 Chống chỉ định tương đối

- Nhịp tim lúc nghỉ > 120 lần/ phút

- Huyết áp tâm thu > 180 mmHg

- Huyết áp tâm trương > 100 mmHg

Đối với những bệnh nhân có các chống chỉ định tương đối, cần hỏi lại các bác sĩđiều trị về chỉ định thực hiện nghiệm pháp đi bộ sáu phút Cần tham khảo kết quảđiện tim đã làm trong 6 tháng vừa qua của bệnh nhân

Không có chống chỉ định thực hiện nghiệm pháp đi bộ sáu phút ở bệnh nhân đaungực ổn định Tuy nhiên, bệnh nhân nên được dùng các thuốc giảm đau ngực trướckhi tham gia nghiệm pháp nếu có triệu chứng và chuẩn bị sẵn thuốc nhóm nitrat để

sử dụng khi cần [22]

1.3.4 Tính an toàn của nghiệm pháp đi bộ sáu phút

- Địa điểm thực hiện test phải bố trí ở nơi có khả năng tiếp cận nhanh chóng vớicác phương tiện cấp cứu

- Thuốc và phương tiện cần có: oxy, nitroglycerin ngậm dưới lưỡi, aspirin,albuterol xịt định liều hoặc khí dung, điện thoại gọi trợ giúp cấp cứu

- Kỹ thuật viên hướng dẫn thực hiện nghiệm pháp đi bộ sáu phút phải thành thạocác kỹ năng hồi sinh tim phổi cơ bản, khuyến khích biết hồi sinh tim phổi nâng cao

- Bác sĩ điều trị hoặc bác sĩ ra chỉ định không cần thiết phải có mặt trong khi bệnhnhân thực hiện nghiệm pháp

- Trong trường hợp bệnh nhân đang duy trì oxy liệu pháp liên tục ở nhà cần tiếptục cho bệnh nhân dùng oxy với liều tương tự hoặc theo chỉ định của bác sĩ.

- Lập tức dừng test đi bộ khi bệnh nhân có một trong các triệu chứng sau: (1) đaungực, (2) khó thở không dung nạp được, (3) chuột rút chân, (4) choáng, (5) vã mồhôi, (6) vẻ mặt tái nhợt

Kỹ thuật viên hướng dẫn thực hiện nghiệm pháp phải có khả năng nhận biết cáctriệu chứng trên và có khả năng xử trí kịp thời: dừng nghiệm pháp, cho bệnh nhânngồi hoặc nằm nghỉ, đo các thông số mạch, huyết áp, SpO2, cho thở oxy nếu cần thiết

1.3.5 Kỹ thuật thực hiện nghiệm pháp đi bộ sáu phút

1.3.5.1 Địa điểm thực hiện nghiệm pháp

Nơi thực hiện nghiệm pháp đi bộ là một hành lang dài, thẳng, bằng phẳng, vắngngười qua lại, có thể tiến hành ngoài trời nếu điều kiện thời tiết cho phép, lối đi nêndài tối thiểu 30m Đánh dấu điểm xuất phát bằng một đường kẻ đỏ đậm, đánh dấuchia vạch mỗi 3 mét, ở cuối lối đi nên cắm cột mốc báo hiệu vị trí quay đầu

Chiều dài lối đi không nên quá ngắn vì bệnh nhân sẽ mất thời gian quay đầunhiều, do đó sẽ làm ảnh hưởng đến quãng đường đi được Đi bộ trên thảm chạy giúptiết kiệm không gian tuy nhiên không được khuyến cáo áp dụng trong test đi bộ 6phút, do có nhiều yếu tố gây sai số Trong một nghiên cứu trên các bệnh nhân có bệnhphổi nặng, quãng đường bệnh nhân đi được trên thảm chạy trong 6 phút ngắn hơn14% so với đi bộ trên hành lang do bệnh nhân không tự điều chỉnh được tốc độ bước

đi của mình Đồng thời quãng đường đi được trên thảm chạy cũng có sự dao động rấtlớn (120m – 390m) giữa các bệnh nhân do không quen sử dụng thảm chạy thay thếcho kết quả đi bộ trên hành lang bình thường [22]

1.3.5.2 Phương tiện thực hiện nghiệm pháp

- Đồng hồ đếm ngược 6 phút

- Hai cột mốc nhỏ để đánh dấu cột mốc quay đầu

- Ghế ngồi cho bệnh nhân gần vị trí vạch xuất phát.

- Bảng điểm

- Nguồn oxy

- Máy đo huyết áp

- Điện thoại liên lạc cấp cứu

- Máy khử rung tự động (AED: Automated Electronic Defibrillator)

1.3.5.3 Chuẩn bị bệnh nhân

- Trang phục nhẹ nhàng, dễ cử động

- Nếu bệnh nhân phải dùng gậy khi đi lại, vẫn cho bệnh nhân tiếp tục dùng khithực hiện nghiệm pháp

- Tiếp tục dùng các thuốc đang sử dụng hằng ngày

- Có thể ăn nhẹ trước buổi thực hiện nghiệm pháp đầu giờ sáng hoặc đầu giờ chiều

- Bệnh nhân không nên gắng sức mạnh trong vòng hai giờ trước khi thực hiệnnghiệm pháp đi bộ

1.3.5.4 Quy trình thực hiện nghiệm pháp đi bộ sáu phút:

- Nếu làm nghiệm pháp nhiều lần nên thực hiện vào cùng một thời điểm trongngày để giảm thiểu các sai số gây ra do nhịp ngày đêm

- Không cần có giai đoạn khởi động trước khi thực hiện nghiệm pháp

- Cho bệnh nhân ngồi nghỉ trên ghế gần vị trí xuất phát trước khi tham gia nghiệmpháp 10 phút Trong thời gian đó, kiểm tra lại các chống chỉ định, đo mạch, huyết áp,trang phục, hoàn thành đầy đủ các thông tin ở trang đầu của bảng kiểm

- Có thể đo bão hòa oxy mao mạch tại thời điểm trước khi đi bộ

- Cho bệnh nhân đứng dậy, đánh giá mức độ khó thở và mức độ mệt mỏi chungcủa bệnh nhân tại thời điểm xuất phát theo thang điểm Borg CR10

- Cài đặt thiết bị đếm số vòng đi được ở giá trị 0 và đồng hồ đếm ngược ở giá trị

6 phút Tập hợp tất cả các phương tiện cần thiết và đi đến vạch xuất phát

- Giải thích cách thực hiện nghiệm pháp cho bệnh nhân: “Mục tiêu của nghiệmpháp đi bộ là bạn sẽ cố gắng đi bộ quãng đường càng dài càng tốt trong vòng 6 phút.Bạn sẽ bắt đầu tại điểm xuất phát đi bộ đến vị trí cột mốc 30m, sau đó nhanh chóngquay ngược lại và đi bộ trở lại vị trí xuất phát Tiếp tục đi lặp lại quãng đường vừa

đi, cho đến khi hết thời gian Trong quá trình đi bộ, bạn có thể tăng giảm tốc độ, cóthể dừng lại nghỉ, nhưng cần nhanh chóng đi bộ trở lại ngay khi có thể để đảm bảoquãng đường đi được là dài nhất có thể Bạn có thể dừng hẳn nếu thấy không đủ sứctiếp tục đi”

Sau đó kỹ thuật viên sẽ đi bộ mẫu một vòng cho bệnh nhân xem

- Cho bệnh nhân đứng tại vị trí xuất phát, kỹ thuật viên cũng nên đứng gần vị tríxuất phát trong quá trình thực hiện test Không nên đi bộ cùng bệnh nhân Bấm giờngay khi bệnh nhân bắt đầu xuất phát

- Không nói chuyện với bệnh nhân trong quá trình thực hiện nghiệm pháp

- Tập trung theo dõi bệnh nhân để đếm đúng số vòng bệnh nhân đi được

- Khuyến khích bệnh nhân bằng những câu đã được chuẩn hóa với giọng nói thíchhợp, không nên sử dụng các cụm từ khác hoặc ngôn ngữ cơ thể để cổ vũ bệnh nhântrong quá trình đi bộ sẽ ảnh hưởng đến quãng đường đi được:

Sau phút đầu tiên: “Cô/Chú/Bác đã làm rất tốt, Cô/Chú/Bác còn 5 phút nữa.”

Sau phút thứ hai: “Hãy tiếp tục đi bộ, Cô/Chú/Bác còn 4 phút nữa.”

Sau phút thứ ba: “Cô/Chú/Bác làm tốt lắm, Cô/Chú/Bác đã hoàn thành được nửathời gian”

Sau phút thứ tư: “Hãy tiếp tục việc đi bộ của Cô/Chú/Bác, Cô/Chú/Bác chỉ cònhai phút nữa.”

Sau phút thứ năm: “Cô/Chú/Bác đang làm rất tốt, bây giờ bạn chỉ còn một phútnữa thôi.”

- Nếu bệnh nhân thấy cần dừng nghỉ trong thời gian thực hiện test, nói với bệnhnhân họ có thể ngồi nghỉ nhưng hãy nhanh chóng đứng lên đi tiếp ngay khi có thể,đồng thời vẫn tiếp tục bấm giờ khi bệnh nhân ngồi nghỉ

- Nếu bệnh nhân ngừng hẳn khi chưa hết 6 phút, ghi vào bảng kiểm thời điểmdừng, lý do dừng và quãng đường đi được

- Nếu bệnh nhân vẫn tiếp tục đi, khi đồng hồ báo còn 15 giây, nhắc bệnh nhân nhưsau: “Chỉ trong giây lát nữa thôi tôi sẽ báo Cô/Chú/Bác dừng đi bộ, ngay khi tôi nóihãy dừng lại và đứng nguyên vị trí, tôi sẽ đi lại chổ Cô/Chú/Bác đứng.”

- Khi đồng hồ hết giờ, ra hiệu cho bệnh nhân đứng lại, đồng thời đi lại phía bệnhnhân Nếu cảm thấy bệnh nhân quá mệt có thể mang cho bệnh nhân ghế ngồi

- Đánh dấu vị trí đứng của bệnh nhân

- Đánh giá lại mức độ mệt và mức độ khó thở dựa trên bảng điểm Borg, đồng thờihỏi bệnh nhân: “Có điều gì cản trở làm bệnh nhân không đi xa thêm được”

- Nên có thiết bị đo độ bão hòa oxy, đo lại bão hòa oxy mao mạch và tần số timcủa bệnh nhân sau khi kết thúc nghiệm pháp

- Ghi lại số vòng bệnh nhân đi được và quãng đường đi thêm được ở vòng cuốicùng, quy ra số mét đi được trong 6 phút

- Chúc mừng bệnh nhân đã cố gắng hoàn thành nghiệm pháp và mời bệnh nhânuống nước nếu có nhu cầu

Khi kết thúc nghiệm pháp đi bộ sáu phút, người bệnh được hướng dẫn để tự lượnggiá mức độ gắng sức bằng thang điểm Borg CR10 [16], đó là sự tự cảm nhận về tìnhtrạng toàn chung thân như tăng nhịp tim, mức độ khó thở, vã mồ hôi, mỏi cơ…chứkhông phải là dựa trên một yếu tố tách biệt nào Nguyên tắc sử dụng thang điểm BorgCR10 cũng tương tự như đối với thang nhìn đánh giá đau (VAS), sự cảm nhận chủ

quan của người bệnh có ý nghĩa trong việc lượng giá, theo dõi và tiên lượng Cũngtrong khuyến cáo năm 2002 của Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ [22], thang điểm BorgCR10 được khuyên nên áp dụng kèm theo với nghiệm pháp đi bộ sáu phút Cùng vớichỉ số về quãng đường người bệnh đi được trong 6 phút thì điểm số Borg CR10 cũng

có giá trị lượng giá chức năng tim mạch và hô hấp của người bệnh

Ghi nhận kết quả: kết quả thu được từ nghiệm pháp đi bộ sáu phút chính là độ dàiquãng đường người bệnh đi được trong vòng 6 phút thực hiện nghiệm pháp (kể cảthời gian người bệnh dừng lại để nghỉ ngơi) và chỉ số Borg CR10

1.3.6 Sự đảm bảo về chất lượng trong thực hiện nghiệm pháp đi bộ sáu phút

Các sai số trong quá trình thực hiện nghiệm pháp nên cố gắng tránh càng nhiềucàng tốt Để làm được điều này nên tuân thủ các tiêu chuẩn đã nêu trên trong quátrình thực hiện nghiệm pháp

Các sai số có thể gặp của nghiệm pháp đi bộ sáu phút được trình bày trong bảngbên dưới:

Bảng 1.4 Các sai số có thể gặp của nghiệm pháp đi bộ sáu phút

Nguồn: Am J Respir Crit Care Med [22]

Các yếu tố làm giảm quãng đường đi được:

- Bệnh nhân lùn

- Bệnh nhân cao tuổi

- Bệnh nhân thừa cân, béo phì

- Bệnh nhân nữ

- Bệnh nhân có suy giảm nhận thức

- Hành lang đi bộ ngắn hơn quy định (phải quay đầu nhiều lần)

- Bệnh nhân bị bệnh phổi mạn tính, hen phế quản, xơ nang phổi, bệnh phổikẽ

- Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch: đau ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim, độtquỵ, bệnh động mạch ngoại vi.

- Các bệnh lý cơ xương: viêm khớp, chấn thương mắt cá, đầu gối, khớp

- Bệnh nhân đã từng tham gia nghiệm pháp đi bộ trước đó

- Bệnh nhân có bệnh nhưng đã được uống thuốc ngay trước khi thực hiệnnghiệm pháp

- Bệnh nhân có tình trạng thiếu oxy khi gắng sức: nhưng được cung cấp oxyđầy đủ

1.3.7 Một số lưu ý khi thực hiện nghiệm pháp đi bộ sáu phút

Kỹ thuật viên hướng dẫn thực hiện nghiệm pháp nên được đào tạo tiến hành testtheo một quy trình chuẩn và cần được giám sát trong những lần thực hiện nghiệmpháp đầu tiên trước khi tự hướng dẫn bệnh nhân một mình

Nên sử dụng những câu nói đã được chuẩn hóa, vì những câu động viên khích lệ

có ảnh hưởng rất lớn đến quãng đường đi được của bệnh nhân

Nếu bệnh nhân cần thở oxy hỗ trợ trong quá trình đi bộ, hoặc bệnh nhân thực hiệnnghiệm pháp đi bộ nhiều lần sau mỗi đợt điều trị, nên cho bệnh nhân thở oxy theocùng một phương thức, cùng một liều lượng ở các lần làm nghiệm pháp

Cần ghi chép tỉ mỉ loại thuốc sử dụng, liều lượng, thời gian sử dụng trước khi tiếnhành nghiệm pháp vì trong một số trường hợp dùng thuốc giãn phế quản ở bệnh nhânphổi tắc nghẽn mãn tính hoặc thuốc tim mạch ở bệnh nhân suy tim, có thể cải thiệnquãng đường đi được trong sáu phút

1.3.8 Giá trị bình thường của nghiệm pháp đi bộ sáu phút và công thức hiệu chỉnh

1.3.8.1 Giá trị bình thường

Hầu hết các trường hợp nghiệm pháp đi bộ sáu phút sẽ được thực hiện trước vàsau khi can thiệp điều trị, nên vấn đề được quan tâm sau khi hoàn thành nghiệm pháp

là bệnh nhân có cải thiện hơn về mặt lâm sàng hay không

Nghiên cứu cho thấy nếu quá trình thực hiện nghiệm pháp tốt và cùng một kỹthuật viên thực hiện 2 lần cho bệnh nhân, thì kết quả ngắn hạn của nghiệm pháp đi bộsáu phút cho kết quả được cải thiện tốt hơn [18]

Kết quả quãng đường đi được trong nghiệm pháp đi bộ sáu phút để đánh giá chomục đích lâm sàng được thể hiện dưới dạng (1) giá trị tuyệt đối, (2) phần trăm thayđổi hoặc (3) phần trăm thay đổi của giá trị dự đoán Gần đây, những giá trị của nghiệmpháp đi bộ sáu phút trong một nhóm tương đối lớn người bình thường ở các độ tuổikhác nhau đã được công bố [3], [8] Từ đó ta đã có thể xác định được giá trị bìnhthường (giá trị trung bình, khoảng tin cậy và giá trị dưới của bình thường) và các côngthức dự đoán đã được hình thành [9], dựa trên các thông số nhân trắc học (giới, tuổi,chiều cao, cân nặng)

Phân tích các giá trị này có thể đưa đến kết luận rằng: khi đi được khoảng 250 méttrong nghiệm pháp đi bộ sáu phút chỉ ra khả năng gắng sức ở mức giới hạn dưới bìnhthường với một người nam 80 tuổi và là suy giảm nặng khả năng gắng sức với mộtngười nam 45 tuổi Từ các kết quả này, ta thấy không chỉ trị số tuyệt đối có thể đánhgiá được khả năng gắng sức, mà phần trăm so với giá trị dự đoán vẫn có thể được sửdụng [4]

Bảng 1.5 Công thức hiệu chỉnh giá trị bình thường nghiệm pháp đi bộ sáu

Cả hai công thức khi trừ 139 mét sẽ ra giá trị giới hạn dưới của bình thường

1.4 Một số nghiên cứu về nghiệm pháp đi bộ sáu phút trên thế giới và Việt Nam

Nghiên cứu của Tarun và cộng sự (2015) ở Texas về giá trị tiên lượng của khoảngcách đi bộ 6 phút ở bệnh nhân trải qua can thiệp mạch vành qua da Trong nghiêncứu, bệnh nhân đã trải qua nghiệm pháp trong vòng 2 tuần sau can thiệp mạch vànhqua da Tổng cộng có 212 bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu (98% nam giới, tuổitrung bình, 65 ± 9 năm) Bệnh đi kèm chủ yếu là tăng huyết áp ở 187 bệnh nhân(88%), rối loạn lipid máu ở 186 (88%) và đái tháo đường 95 bệnh nhân (45%) Trong

số 176 bệnh nhân (83%) đã hoàn thành bài kiểm tra nghiệm pháp đi bộ sáu phút, tỷ

lệ mắc biến cố tim mạch nặng sau một năm là 22% (hội chứng mạch vành cấp tính ở

đoán biến cố tim mạch nặng tốt hơn dự đoán suy tim sau can thiệp mạch vành 1 năm[76].

Nghiên cứu của Diniz và cộng sự (2017) ở Brasil về an toàn hiệu suất của nghiệmpháp đi bộ sáu phút sớm sau nhồi máu cơ tim cấp Tổng số 152 ca bệnh nhân đã hoànthành nghiệm pháp đi bộ sáu phút, 66 ca trong nhóm tối đa 4 ngày và 86 ca trongnhóm sau 4 ngày Khoảng cách đi bộ tương tự nhau ở cả hai nhóm (85% giá trị dựđoán), như cũng như các phản ứng sinh lý (tăng huyết áp tâm thu và nhịp tim), đạt63% (trung vị) Chỉ có 3,9% bệnh nhân bị biến cố tim mạch nặng (đau thắt ngựcnhiều, tụt huyết áp hoặc nhịp nhanh thất), không có sự khác biệt giữa các nhóm.Không có biến chứng nào được coi là nghiêm trọng dẫn đến các biến chứng thực sựquan trọng hoặc tử vong [29]

Nghiên cứu của tác giả Beatty và cộng sự (2002) từ 556 bệnh nhân đã tiến hànhnghiên cứu về khả năng dự đoán của nghiệm pháp đi bộ sáu phút ở bệnh nhân bệnhmạch vành ổn định, cho kết quả khoảng cách đi bộ trong nghiệm pháp đi bộ sáu phút

dự đoán được các biến cố tim mạch ở bệnh nhân mắc bệnh mạch vành ổn định, cảithiện dự đoán rủi ro và so sánh với các bài tập máy chạy bộ có kết quả tương đương[13]

Nghiên cứu Hassan và cộng sự (2014) ở Ai Cập về đánh giá khả năng gắng sứccủa bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên điều trị tiêu sợi huyết và nghiệmpháp đi bộ sáu phút dự đoán sự phát triển bất lợi biến cố tim mạch nặng Dân sốnghiên cứu là 100 bệnh nhân mắc nhồi máu cơ tim ST chênh lên được điều trị tiêusợi huyết tại bệnh viện Đại học Asuit Tất cả bệnh nhân được theo dõi trong 3 tháng

có biến cố tim mạch nặng Bệnh nhân được chia thành 3 nhóm dựa trên kết quả thựchiện nghiệm pháp đi bộ sáu phút theo quãng đường (nhóm I: > 450 m, nhóm II: 350-

450 m, nhóm III: < 350 m) Trong dân số nghiên cứu, khoảng cách trung bình trongnghiệm pháp đi bộ sáu phút là 370 mét Độ tuổi trung bình là 60,7 ± 10,7 tuổi, 71,9%

là nam, 2/3 bệnh nhân có nhồi máu cơ tim thành trước và chỉ có 10,5% bệnh nhândùng tiêu sợi huyết thành công Điểm số TIMI trung bình của bệnh nhân là 3,4 ± 2,2,

điểm GRACE trung bình là 150,5 ± 27,7 Có tương quan nghịch giữa kết quả nghiệmpháp đi bộ sáu phút và điểm GRACE (r - 0,8, p < 0,001) Sau 3 tháng, 51% bệnh nhân

có biến cố tim mạch nặng bao gồm 16% bệnh nhân tử vong Vì vậy, sau khi kết hợp

cả hai điểm số trong mô hình phân tích đa biến là một yếu tố dự đoán độc lập củabiến cố tim mạch nặng (OR = 4,66, 95% CI = 1.1-14,5, p = 0,006) Tỉ lệ xảy ra biến

cố tim mạch nặng cao hơn 4 lần ở nhóm bệnh nhân có khoảng cách đi bộ nhỏ hơn

300 mét với điểm GRACE cao [47]

Hiện nay, Việt Nam các nghiên cứu về nghiệm pháp đi bộ sáu phút ở mảng trước

và sau can thiệp đa phần trên bệnh lý về phổi và suy tim, có rất ít nghiên cứu về vaitrò của nghiệm pháp đi bộ sáu phút trong đánh giá hiệu quả điều trị trên bệnh nhântrước và sau can thiệp mạch vành qua da Vậy nên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu

“Nghiệm pháp đi bộ sáu phút trên bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn được canthiệp mạch vành qua da” giúp đánh giá vai trò của nghiệm pháp trong đánh giá mức

độ gắng sức của bệnh nhân sau can thiệp mạch vành qua da

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả theo dõi dọc

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.1.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- BN nội trú 18 tuổi trở lên.

- Sinh hiệu ổn định trong giới hạn bình thường lúc thực hiện nghiệm pháp.

- BN có chẩn đoán hội chứng mạch vành mạn được can thiệp mạch vành qua

da thực hiện nghiệm pháp đi bộ sáu phút trước và sau can thiệp

2.1.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tiền căn có bệnh không dung nạp với tập thể dục (bệnh phổi tắc nghẽnmạn tính, bệnh mạch máu ngoại biên, bệnh cơ xương khớp: loãng xương,thoái hóa khớp, teo cơ)

- Hội chứng vành cấp trong vòng 1 tháng gần đây

- Huyết áp tâm thu > 180 mmHg hoặc Huyết áp tâm trương > 100 mmHg

- BN đang trong tình trạng nặng: phù phổi hay choáng tim.

- Có dấu hiệu nhiễm trùng

- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.3.1 Địa điểm nghiên cứu

Khoa nội tim mạch và khoa tim mạch can thiệp, bệnh viện Chợ Rẫy thành phố HồChí Minh

2.3.2 Thời gian tiến hành nghiên cứu

- Tháng 6/2020 – 7/2020: Đọc tài liệu, viết đề cương, trình đề cương lên ngườihướng dẫn khoa học

- Tháng 12/2020 – 5/2021: Thu thập số liệu nghiên cứu tại Khoa nội tim mạch vàkhoa tim mạch can thiệp, định kỳ báo cáo người hướng dẫn về tiến độ lấy mẫu, nhữngkhó khăn phát sinh trong quá trình lấy mẫu để có hướng giải quyết phù hợp

- Tháng 5/2021 – 8/2021: Tiến hành lọc số liệu, nhập số liệu, phân tích số liệu vàtrình bày kết quả Tiến hành viết và hoàn chỉnh luận văn sau khi xin ý kiến cần hiệuchỉnh của người hướng dẫn khoa học

- Tháng 9/2021 – 10/2021: Dự kiến trình đề tài nghiên cứu trước Hội đồng

2.4 Cỡ mẫu

Với mục tiêu 1 là đánh giá khả năng gắng sức của bệnh nhân trước và sau canthiệp mạch vành, dựa trên trung bình quãng đường bệnh nhân đi được và các triệuchứng lâm sàng xuất hiện trong nghiệm pháp đi bộ sáu phút, ta có công thức ướclượng cỡ mẫu theo trung bình như sau:

𝑛1 ≥ (𝑍1− 𝛼 2⁄ + 𝑍1−𝛽)2 (𝜎1+

𝜎22

𝑟 ) (𝜇 1 −𝜇 2 )2

𝑛2 = 𝑛1× 𝑟 và 𝑁 ≥ 𝑛1+ 𝑛2

Trong đó:

N : số đối tượng nghiên cứu

α: xác suất sai lầm loại 1, chọn α = 0,05

𝑍1− 𝛼 2⁄ : trị số phân phối chuẩn, với α = 0,05 thì 𝑍1− 𝛼 2⁄ = 1,96

β: xác suất sai lầm loại 2, chọn β = 0,2; 𝑍1−𝛽 = 0,84

Theo nghiên cứu của Rossello và cộng sự [69]:

- Độ lệch chuẩn của nhóm trước can thiệp mạch vành qua da (𝜎1 = 126), độ lệchchuẩn của nhóm sau can thiệp mạch vành qua da 6 tháng (𝜎2 = 103)

- Trung bình của nhóm trước can thiệp mạch vành qua da (𝜇1 = 417), trung bìnhcủa nhóm sau can thiệp mạch vành qua da (𝜇2 = 463)

Tỉ số mẫu trong hai nhóm (r = 𝑛2/𝑛1), do cùng 1 nhóm dân số nghiên cứu nên lấy

r = 1 Áp dụng công thức trên, ta có 𝑛1 = 𝑛2= 99, N = 198 Từ đó, tính toán được

cỡ mẫu tối thiểu thỏa mục tiêu 1 là 99

Với mục tiêu 2 là tính an toàn của nghiệm pháp dựa trên triệu chứng lâm sàng vàthang điểm Borg xét theo tỉ lệ hoàn thành nghiệm pháp mà không có biến chứng nặng,tính cỡ mẫu theo công thức:

α: xác suất sai lầm loại 1, chọn α = 0,05

𝑍1− 𝛼 2⁄ : trị số phân phối chuẩn, với α = 0,05 thì 𝑍1− 𝛼 2⁄ = 1,96

P: là tỉ lệ ước đoán, P bằng 76 % (0,76) là tỉ lệ hoàn thành nghiệm pháp đi bộsáu phút trên bệnh nhân có hội chứng mạch vành mạn theo nghiên cứu củaBeatty và cộng sự [13]

→ Như vậy, số bệnh nhân chọn mẫu tối thiểu theo mục tiêu 1 là 99 bệnh nhân,theo mục tiêu 2 là 70 bệnh nhân Vậy chọn tối thiểu 99 bệnh nhân và tiến hành đánhgiá nghiệm pháp 2 lần trước và sau can thiệp mạch vành qua da.

- Cách chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện

2.5 Định nghĩa biến số

2.5.1 Định nghĩa về đặc điểm dân số nghiên cứu

Bảng 2.1 Tóm tắt định nghĩa, phân loại biến về đặc điểm dân số nghiên cứu

Tuổi

Tính bằng hiệu số năm lấy mẫu trừ đinăm sinh ghi trong chứng minh nhân dâncủa người được lấy mẫu theo năm dươnglịch

Địnhlượng

Năm

Giới tính Xác định bởi đặc điểm sinh học của đối

tượng, căn cứ trên chứng minh nhân dân

Phân loại kg/m2

Gồm 5 giá trị:Cân nặng thấp,

thừa cân, béophì độ 1 và béophì độ 2