Bài giảng hội chứng tràn dịch màng phổi

Định nghĩa: Tràn dịch màng phổi (Pleural effusion) là hiện tượng xuất hiện lượng dịch trong khoang màng phổi nhiều hơn mức sinh lý bình thường. Tràn dịch màng phổi xảy ra khi lượng dịch tiết ra nhiều hơn lượng dịch được hấp thu. Tràn dịch màng phổi có thể xảy ra một hoặc hai bên. Cơ chế bệnh sinh Cơ chế TDMP dịch thấm: + Do tăng áp lực thủy tĩnh, hoặc giảm áp lực keo: gặp trong suy tim, xơ gan, hội chứng thận hư, tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên . Cơ chế TDMP dịch tiết: + Do tăng tính thấm thành mạch: Gặp trong các trường hợp viêm nhiễm ở màng phổi do vi khuẩn, vi rút, do lao gây viêm phù nề màng phổi và gây xuất tiết dịch (dịch rỉ viêm). + Do tổn thương xâm lấn của ung thư gây tăng tính thấm thành mạch và gây xuất tiết dịch viêm.

HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

1. Định nghĩa:

- Tràn dịch màng phổi (Pleural effusion) là hiện tượng xuất hiện lượng dịch trong khoang màng phổi nhiều hơn mức sinh lý bình thường

- Tràn dịch màng phổi xảy ra khi lượng dịch tiết ra nhiều hơn lượng dịch được hấp thu

- Tràn dịch màng phổi có thể xảy ra một hoặc hai bên

Cơ chế bệnh sinh

- Cơ chế TDMP dịch thấm:

• + Do tăng áp lực thủy tĩnh, hoặc giảm áp lực keo: gặp trong suy tim, xơ gan, hội chứng thận hư, tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên

• + Do tăng tính thấm thành mạch: Gặp trong các trường hợp viêm nhiễm ở màng phổi

do vi khuẩn, vi rút, do lao gây viêm phù nề màng phổi và gây xuất tiết dịch (dịch rỉ viêm)

• + Do tổn thương xâm lấn của ung thư gây tăng tính thấm thành mạch và gây xuất tiết dịch viêm

2 Triệu chứng

2.1 Triệu chứng cơ năng:

-Tùy số lượng dịch, triệu chứng cơ năng không đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định

+ 200 – 300 ml: đau bên tràn dịch, bệnh nhân nằm nghiên bên lành

+ 800 – 1500 ml: khó thở nhẹ và nghiên bên tràn dịch

+ dịch nhiều → khó thở, phải ngồi dậy

- Ho, đau ngực, mệt mỏi …

- Đau ngực: là triệu chứng xuất hiện sớm, đau âm ỉ bên tràn dịch, đau tăng lên khi hít thở sâu.

- Ho: có thể ho khan hoặc ho có đờm, ho tăng lên khi thay đổi tư thế

- Khó thở: là biểu hiện lâm sàng chính của tràn dịch màng phổi, khó thở phụ thuộc vào mức độ tràn dịch, khó thở tăng lên khi mức độ tràn dịch tăng dần

- Sốt: Có thể gặp trong các trường hợp có nhiễm trùng, nhiễm độc

2.2 Triệu chứng thực thể:

Tràn dịch màng phổi tự do, thể trung bình

- Nhìn: lồng ngực nhô lên, khoảng gian sườn rộng ra, kém di động

- Sờ: Rung thanh giảm hoặc mất

- Gõ: đục

- Nghe: rì rào phế nang giảm hoặc mất

● Chú ý: nghĩ tới tràn dịch màng phổi khi có hội chứng 3 giảm (rung thanh giảm, gõ

đục và rì rào phế nang giảm)

- Khám lâm sàng bệnh nhân tràn dịch màng phổi cần chú ý

+ Ngón tay dùi trống

+ Triệu chứng lâm sàng của tràn dịch màng phổi có thể phát hiện khi lượng dịch trong khoang màng phổi trên 300 ml

+ Triệu chứng của suy tim, xơ gan, thận hư …

+ Tăng thông khí thậm chí tiếng thở phế quản trên vùng tràn dịch

+ Âm khí quản có thể nghe thấy cách xa do bị đẩy lệch khí quản ở các bệnh nhân tràn dịch màng phổi số lượng nhiều

2.3 Cận lâm sàng

X quang phổi:

- Nên chụp phim bệnh nhân ở tư thế ngồi hay đứng

-Tràn dịch tự do hay khu trú

Tràn dịch khu trú một vùng

Tràn dịch rãnh liên thùy

Tràn dịch thể cơ hoành

Tràn dịch thể trung thất

Tràn dịch thể nách …

- Tùy số lượng dịch nhiều hay ít

- Tràn dịch màng phổi số lượng trên 300ml sẽ thấy trên phim XQ ngực thẳng (vùng mờ đồng nhất)

- Vì dịch đọng vùng thấp theo trọng lực nên góc sườn hoành (costophrenic angel) sẽ bị xóa đầu tiên

- Nếu tràn dịch số lượng ít (khoảng 50ml), có thể thấy trên phim XQ chụp khi bệnh nhân nằm nghiên về phía tràn dịch

- Tràn dịch màng phổi thường khó phát hiện trên phim XQ khi bệnh nhân nằm ngửa để chụp (vd bệnh nhân ICU) do dịch đọng về phía sau lưng khi nằm Trong trường hợp này thì siêu âm màng phổi có giá trị hơn trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi

Giải phẫu X quang phởi

Quai ĐM chủ

Góc khí phế quản

Góc sườn

hoành

Góc sườn hoành Bóng tim

Giải phẫu X quang phởi

Khí quản

Rốn phổi phải Rốn phổi trái

Góc sườn hoành

Tràn dịch màng phổi trên X quang

-Tràn dịch màng phổi tự do:

+ Tù góc sườn hoành

+ Đường cong damoiseau

+ Đẩy trung thất về phía đối diện

-Tràn dịch màng phổi khu trú

+ Rãnh liên thùy

+ Có vách (ngăn)

+ Tràn dịch đáy phổi

Tràn dịch màng phổi tự do

Tràn dịch màng phổi phải lượng nhiều và trung bình

Tràn dịch màng phổi rãnh liên thùy

Tràn dịch màng phổi rãnh liên thùy

Tràn dịch màng phổi dưới đáy phổi

Tràn khí tràn dịch màng phổi

Siêu âm phổi là xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán và xử trí tràn dịch màng phổi

- Siêu âm phổi có độ nhạy tốt hơn XQ trong các trường hợp dịch ít Siêu âm phổi còn được dùng đê phân biệt dày màng phổi và tràn dịch màng phổi

- - Hình ảnh tạo vách ngăn (septation) trên siêu âm màng phổi giúp phân biệt dịch thấm và dịch tiết - Ngoài ra, siêu âm phổi còn giúp chọc dò dịch màng phổi (thoracocentesis) an toàn và chính xác

Tràn dịch màng phổi

CT ngực có cản quang:

Nên chỉ định cho các trường hợp dịch màng phổi là dịch tiết hoặc có các tổn thương khác trên XQ ngực như khối u …Tràn dịch tạo vách (do lắng đọng fibrin) có hình ảnh bóng khí (air bubbles)

Trên CT có cản quang có thể phân biệt abscess và mủ màng phổi (empyema), dày màng phổi ác tính và lành tính Bề dày màng phổi trên 1cm thường gợi ý là ác tính CT ngực còn dùng trong sinh thiết màng phổi và xử trí một số nhiễm trùng như viêm mủ màng phổi

Tràn dịch màng phổi

Chọc dịch màng phổi:

- Phân biệt dịch thấm hay dịch tiết dựa vào tiêu chuẩn Light Chẩn đoán là dịch tiết khi có ít nhất 01 trong 03 tiêu chuẩn sau:

+ Protein dịch màng phổi / protein máu > 0,5

+ LDH dịch màng phổi / LDH máu > 0,6

+ LDH dịch màng phổi > 2/3 giới hạn trên của LDH máu bình thường

Tiêu chuẩn Light có độ nhạy 98% và độ đặc hiệu 80%

- Khoảng 20% sẽ chẩn đoán nhầm từ dịch thấm sang dịch tiết đặc biệt là các bệnh nhân suy tim đã được điều trị một phần hoặc bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu

do làm tăng protein và LDH dịch màng phổi

- Người ta cũng có thể đo NT-proBNP hoặc Albumin hoặc Cholesteron dịch màng phổi và máu để phân biệt dịch thấm và dịch tiết

Phân tích dịch màng phổi

+ Màu sắc (appearance)

Trong (serous – clear)

Lợn cợn (turbid: Nhiễm trùng hay tràn mủ

Mủ đục (pus): tràn mủ

Trắng như sữa (milky): dưỡng trấp (chylothrax) hay giả dưỡng trấp

Đỏ: ác tính, u trung biểu mô (mesothelioma), nhồi máu phổi, chấn thương hay sau phẫu thuật tim Nếu Hct dịch màng phổi > Hct máu/2 thì là tràn máu màng phổi (pneumothorax)

- Tế bào ác tính chỉ phát hiện ở 60% dịch ác tính.

- Trung tính (neutrophil) > 50% gợi ý đây là giai đoạn cấp Bao gồm tràn dịch màng phổi cận viêm, nhồi máu phổi, nhiễm trùng lao cấp

- Lymphocyte > 50% gợi ý tràn dịch mạn tính thứ phát sau nhiễm trùng lao hay bệnh lý ác tính Nếu lymphocytosis > 80% là nhiễm trùng lao, lymphoma, sarcoidosis, sau phẫu thuật bắt cầu (bypass) tim mạch

- Ưa acid (Eosinophilia) > 10% thường là do khí hay máu trong khoang màng phổi, cũng có thể là tràn dịch màng phổi cận viêm, Hội chứng Churg–Strauss, lymphoma, sử dụng ma túy, ký sinh trùng, nhồi máu phổi …

+ Vi sinh: nhuộm gram, Ziehl-Neelsen, soi và nuôi cấy vi khuẩn lao

+ Một số xét nghiệm khác:

• Adenosine Deaminase (ADA) > 45 UI gợi ý lao

• Polymerase chain reaction (PCR), Interferon gamma để chẩn đoán lao

• Amylase tụy nếu nghi viêm tụy cấp, Amylase nước bọt nếu vỡ thực quản

• Chylomicrons hoặc triglyceride (> 10 mg%) nghi tràn dịch dưỡng trấp (chylothorax), Cholesterol tăng nghĩ tràn dịch giả dưỡng trấp (pseudo–chymothorax)

Nguyên nhân tràn dịch MP dịch thấm

TDMP dịch tiết