BỆNH ÁN ICU Điểm Nhận xét của giảng viên I. PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên: VÕ VĂN B, Nam, 55 tuổi Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: làm ruộng Địa chỉ: Tân Long – Phụng Hiệp – Hậu Giang. Nhập viện: lúc 3 giờ 15 phút ngày 22062015 Địa chỉ người thân: con Trần Thị Đ (cùng địa chỉ) II. PHẦN CHUYÊN MÔN 1. Lý do vào viện: Yếu ½ người P 2. Bệnh sử Người nhà bệnh nhân khai, cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân có cảm giác ớn lạnh kèm ho khạc đàm xanh và khó thở, khó thở 2 thì, tăng lên khi đi lại, giảm khi nghĩ ngơi. Bệnh nhân uống thuốc tự mua (không rõ loại) thì khó thở giảm ít. Cùng ngày nhập viện bệnh nhân đang đi lại trong nhà thì than chóng mặt, đau đầu dữ dội vùng chẩm và thái dương T, khoảng 2 phút sau đột ngột quỵ xuống sau đó yếu ½ người P và lơ mơ đến khám và nhập viện tại bệnh viện đa khoa TW Cần Thơ Tình trạng lúc nhập viện Bệnh lơ mơ, Glass 12 đ (E5V3M4). Yếu ½ người P Yếu ½ người T Diễn tiến bệnh phòng Qua 1 ngày điều trị tại khoa HSCC Bệnh lơ mơ, Glass 12 đ (E5V3M4). Yếu ½ người P Yếu ½ người T Tình trạng hiện tại Bệnh lơ mơ, Glass 12 đ (E5V3M4). Yếu ½ người P Yếu ½ người T 3. Tiền sử a. Bản thân THA 4 năm (HA max: 180 mmHg), điều trị không liên tục Nhồi máu não bc P lần 1 4 năm, di chứng yếu nhẹ ½ người T. Nhồi máu não bc P lần 2 2 năm, di chứng yếu ½ người T. Ăn uống kém khoảng 1 năm Động kinh khoảng 7 tháng, mỗi tháng 1 lần b. Gia đình: Không ai mắc bệnh tương tự 4. Khám lâm sàng : lúc 17 giờ 00 ngày 23062015, ngày thứ 2 của bệnh. 4.1. Khám tổng quát Tổng trạng: trung bình Bệnh lơ mơ DHST : + Mạch 100 lần phút + Huyết áp : 150100 mmHg + Nhiệt độ : 38,5 0C + Nhịp thở: 25 lp + spO2: 93 % (FiO2: 32 %) Da niêm nhạt, móng tay mất bóng, không phù, tĩnh mạch cổ không nổi. Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi sờ không chạm 4.2. Khám tim Không có ổ đập bất thường Mõm tim ở liên sườn V đường trung đòn T Diện đâp mõm tim 1 mm; rung miu (); Hatzer (). Tim đều, Tần số 100 lầnphút. T1,T2 rõ. 4.3. Khám phổi Lồng ngực cân đối hai bên, di động theo nhịp thở. Rung thanh đều 2 bên. Rì rào phế nang giảm 2 phế trường. Rale nổ rãi rác 2 phế trường. 4.4. Khám bụng Bụng thon, di động đều theo nhịp thở, không vết mỗ cũ. Có nhu động ruột 5 lp. Ấn không đau. Gan lách sờ không chạm. 4.5. Khám tiết niệu – sinh dục Hố thắt lưng không đầy Chạm thận (); Bập bềnh thận (). Ấn các điểm niệu quản trên giữa không đau. 4.6. Khám thần kinh Liệt mềm ½ P không đồng đều Liệt mềm ½ T không đồng đều Px Babinski (), hc màng não () 4.7. Cơ xương khớp • Sức cơ Tay P: 35, chân P: 45 Tay T: 25; chân T: 35 • Độ ve vẫy: tăng • Cơ mềm
Trang 1BỆNH ÁN ICU
I PHẦN HÀNH CHÍNH
- Họ và tên: VÕ VĂN B, Nam, 55 tuổi
- Dân tộc: Kinh
- Nghề nghiệp: làm ruộng
- Địa chỉ: Tân Long – Phụng Hiệp – Hậu Giang
- Nhập viện: lúc 3 giờ 15 phút ngày 22/06/2015
- Địa chỉ người thân: con Trần Thị Đ (cùng địa chỉ)
II PHẦN CHUYÊN MÔN
1 Lý do vào viện: Yếu ½ người P
2 Bệnh sử
Người nhà bệnh nhân khai, cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân có cảm giác ớn lạnh kèm ho khạc đàm xanh và khó thở, khó thở 2 thì, tăng lên khi đi lại, giảm khi nghĩ ngơi Bệnh nhân uống thuốc tự mua (không rõ loại) thì khó thở giảm ít Cùng ngày nhập viện bệnh nhân đang đi lại trong nhà thì than chóng mặt, đau đầu dữ dội vùng chẩm và thái dương
T, khoảng 2 phút sau đột ngột quỵ xuống sau đó yếu ½ người P và lơ mơ
đến khám và nhập viện tại bệnh viện đa khoa TW Cần Thơ
* Tình trạng lúc nhập viện
- Bệnh lơ mơ, Glass 12 đ (E5V3M4)
- Yếu ½ người P
- Yếu ½ người T
* Diễn tiến bệnh phòng
Trang 2Qua 1 ngày điều trị tại khoa HSCC
- Bệnh lơ mơ, Glass 12 đ (E5V3M4)
- Yếu ½ người P
- Yếu ½ người T
* Tình trạng hiện tại
- Bệnh lơ mơ, Glass 12 đ (E5V3M4)
- Yếu ½ người P
- Yếu ½ người T
3 Tiền sử
a./ Bản thân
- THA # 4 năm (HA max: 180 mmHg), điều trị không liên tục
- Nhồi máu não bc P lần 1 # 4 năm, di chứng yếu nhẹ ½ người T
- Nhồi máu não bc P lần 2 # 2 năm, di chứng yếu ½ người T
- Ăn uống kém khoảng 1 năm
- Động kinh khoảng 7 tháng, mỗi tháng 1 lần
b./ Gia đình: Không ai mắc bệnh tương tự
4 Khám lâm sàng : lúc 17 giờ 00 ngày 23/06/2015, ngày thứ 2 của
bệnh
4.1./ Khám tổng quát
- Tổng trạng: trung bình
- Bệnh lơ mơ
- DHST : + Mạch 100 lần / phút
+ Huyết áp : 150/100 mmHg
+ Nhiệt độ : 38,5 0C
+ Nhịp thở: 25 l/p
+ spO2: 93 % (FiO2: 32 %)
- Da niêm nhạt, móng tay mất bóng, không phù, tĩnh mạch cổ không nổi
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi sờ không chạm
4.2./ Khám tim
- Không có ổ đập bất thường
- Mõm tim ở liên sườn V- đường trung đòn T
Trang 3- Diện đâp mõm tim # 1 mm; rung miu (-); Hatzer (-)
- Tim đều, Tần số 100 lần/phút T1,T2 rõ
4.3./ Khám phổi
- Lồng ngực cân đối hai bên, di động theo nhịp thở
- Rung thanh đều 2 bên
- Rì rào phế nang giảm 2 phế trường
- Rale nổ rãi rác 2 phế trường
4.4./ Khám bụng
- Bụng thon, di động đều theo nhịp thở, không vết mỗ cũ
- Có nhu động ruột 5 l/p
- Ấn không đau
- Gan lách sờ không chạm
4.5./ Khám tiết niệu – sinh dục
- Hố thắt lưng không đầy
- Chạm thận (-); Bập bềnh thận (-)
- Ấn các điểm niệu quản trên - giữa không đau
4.6./ Khám thần kinh
- Liệt mềm ½ P không đồng đều
- Liệt mềm ½ T không đồng đều
- Px Babinski (-), h/c màng não (-)
4.7 Cơ xương khớp
Sức cơ
Tay P: 3/5, chân P: 4/5
Tay T: 2/5; chân T: 3/5
Độ ve vẫy: tăng
Cơ mềm
4.8./ Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
5./ Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 55 tuổi, vào viện vì yếu ½ người P, qua thăm khám
Trang 4lâm sàng, hỏi bệnh sử và tiền sử ghi nhận:
- H/c đột quỵ: đột ngột yếu ½ người P
- H/c liệt mềm không đồng đều ½ người P
- H/c liệt mềm không đồng đều ½ người T
- H/c thiếu máu mạn mức độ TB
- H/c SHH cấp mức độ nhẹ
- H/c nhiễm trùng
- T/c rale nổ rãi rác 2 phế trường
T/căn:
- THA # 4 năm (HA max: 180 mmHg), điều trị không liên tục
- Nhồi máu não bc P lần 1 # 4 năm, di chứng yếu nhẹ ½ người T
- Nhồi máu não bc P lần 2 # 2 năm, di chứng yếu ½ người T
- Ăn uống kém khoảng 1 năm
- Động kinh khoảng 7 tháng, mỗi tháng 1 lần
6./ Chẩn đoán sơ bộ
H/c đột quỵ - TD XHN bc T - VPCĐ nghĩ do phế cầu biến chứng
SHH mức độ nhẹ - Thiếu máu mạn mức độ TB / Động kinh - THA độ III
nguy cơ C
7./ Chẩn đoán phân biệt
H/c đột quỵ - TD NMN bc T - VPCĐ nghĩ do phế cầu biến chứng
SHH mức độ nhẹ - Thiếu máu mạn mức độ TB / Động kinh - THA độ III
nguy cơ A
8./ Biện luận chẩn đoán
9./ Cận lâm sàng đề nghị
- CTM, SHM, TPTNT
- ECG, cấy đàm + nhuộm gr
- Siêu âm tim
- Xquang tim phổi thẳng
- Khí máu ĐM
Trang 5- Ct – scan sọ não
*Các kết quả đã có
Huyết đồ :
HC: 3.61 * 1012/l
Hb: 8.8 g/l
Hct: 27.4 %
MCV: 75, MCH: 24
Bạch cầu: 15.4*10 9 /l (Neu: 70 %; Lym pho: 20 %)
PLT: 261 *10 9/l
Nhận xét: Thiếu máu mạn mức độ TB (nhỏ - nhược sắc); bạch cầu tăng cao
Sinh hóa :
Ure: 11.7 mmol/l; Creatinin: 106 micromol/l
Glucose: 7 mmol/l; HbA1C: 6.7
Na + : 140 mmol/l; K+ : 3.5 mmol/l; Cl-: 100.6 mmol/l
AST: 15 U/l: ALT: 18 U/l
Pro-caciltonin (PTC): 0.2
Nhiễm trùng không rõ
Các xét nghiệm khác trong giới hạn bình thường
ECG: bình thường
Khí máu ĐM: 3h35 phút
pH: 7.08
PCO2: 27
PO2: 112 (FiO2 = 32%)
HCO3-: 9.9
BE: -21
Toan chuển hóa mất bù
Khí máu ĐM: 6h00 phút
pH: 7.4
PCO2: 27.5
PO2: 87 (FiO2 = 32%)
Trang 6 HCO3-: 19.5
BE: -6.5
Toan chuển hóa còn bù
CT-scan sọ não: XH bc não T, không lệc đường giữa.
10./ Chẩn đoán (+)
H/c đột quỵ - TD XHN bc T - VPCĐ nghĩ do phế cầu biến chứng SHH
mức độ nhẹ - Thiếu máu mạn mức độ TB / Động kinh - THA độ III nguy
cơ C
11./ Điều trị
Thở O2 qua sode mũi 3 l/p (FiO2 = 32%)
Augmentin 1 gr: 1 lọ * 3 TMC /8h
Amlodipin 5 mgr
12./ Tiên lượng
Gần: trung bình
Xa: nặng