Đề Tài 2019.Doc

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THÀNH TÂY SỞ Y TẾ BẮC NINH BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHẠM XUÂN HIỀN KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA NGƯỜI BỆNH ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH NĂM 2019 ĐỀ TÀI NGHIÊ[.]

PHẠM XUÂN HIỀN

KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA NGƯỜI BỆNH

ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TỈNH BẮC NINH NĂM 2019

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Bắc Ninh, 2019

KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA NGƯỜI BỆNH

ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TỈNH BẮC NINH NĂM 2019

Chủ đề tài: ĐD Phạm Xuân Hiền

Bắc Ninh, 2019 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt

MNA (Mini Nutrition Assessment)

TTDD

WHO (World Health Organization)

Tình trạng dinh dưỡng

Tổ chức y tế thế giới

Bảng 1.1 Phân loại TTDD dành cho người trưởng thành theo

WHO năm 2000

8

Bảng 1.2 Đánh giá nguy cơ dinh dưỡng theo công cụ SGA 14

Bảng 3.2 Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi 24Bảng 3.3 Bảng p hân bố người bệnh theo khu vực sống 25Bảng 3.4 Bảng phân loại TTDD theo BMI khi nhập viện 25

Bảng 3.6 Mức độ ăn đường miệng của người bệnh 26

Bảng 3.8 Bảng phân loại TTDD theo BMI khi ra viện 27Bảng 3.9 So sánh TTDD theo BMI của người bệnh khi nhập viện

và ra viện

27

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa giới tính và tình trạng dinh dưỡng 28 Bảng 3.11 Mối liên quan giữa tuổi và tình trạng dinh dưỡng 28 Bảng 3.12 Mối liên quan giữa khu vực sống và tình trạng dinh

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa thời gian điều trị và tình trạng dinh

dưỡng khi ra viện

30

Danh mục bảng, biểu đồ, đồ thị, hình ảnh

Mục lục

1.3 Khái niệm đánh giá tình trạng dinh dưỡng 4 1.4 Các nội dung trong đánh giá trình trạng dinh dưỡng của người

1.6 Các nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng của người bệnh 16

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.5 Hạn chế của đề tài và biện pháp khắc phục 23

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm người bệnh

3.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh

3.3 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của

người bệnh

24

24 25 26

Chương 4: BÀN LUẬN

4.1 Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh nhập viện điều trị nội trú

tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh năm 2019

4.2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của

người bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh năm

31

31

34

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC PHIẾU KHẢO SÁT

DANH SÁCH NGHIÊN CỨU

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh là bệnh viện tuyến tỉnh hạng I với

1100 giường kế hoạch Bệnh viện thường xuyên điều trị nội trú trên 1000 người bệnh mỗi ngày Thực hiện quy định của Bộ Y tế khoa Dinh dưỡng được thành lập và đi vào hoạt động từ năm 2011 đến nay Từ khi đi vào hoạt động khoa đã bám sát theo các quy định của Bộ Y tế để tổ chức, triển khai các hoạt động dinh dưỡng tại bệnh viện như tư vấn dinh dưỡng cho người bệnh, giám sát vệ sinh an toàn thực phẩm tại bếp ăn, căng tin bệnh viện, cung cấp xuất ăn bệnh lý cho người bệnh,…

Căn cứ Thông tư 08/TT-BYT ngày 26/01/2011 về hướng dẫn công tác dinh dưỡng tiết chế trong bệnh viện quy định người bệnh vào viện phải được

đo chiều cao, cân nặng và ghi vào hồ sơ bệnh án Các chuyên khoa căn cứ vào nhu cầu chuyên môn có thể quy định thêm các chỉ số khác để đánh giá tình trạng dinh dưỡng [4] Căn cứ Quyết định 4858/QĐ-BYT của Bộ Y tế hướng dẫn dánh giá chất lượng bệnh viện quy định bệnh viện có mẫu phiếu đánh giá, sàng lọc tình trạng dinh dưỡng người bệnh (bệnh viện tự xây dựng hoặc tham khảo từ tổ chức khác) và người bệnh được phân loại và xác định chính xác nguy cơ suy dinh dưỡng khi nhập viện không quá 36 giờ kể từ khi nhập viện [3] Căn cứ kết quả thẩm định các Quy trình dinh dưỡng của Hội đồng khoa học Bệnh viện tháng 7 năm 2018, ngày 28 tháng 11 năm 2018 Giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh đã ban hành Kế hoạch sàng lọc và đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho người bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện Phiếu sàng lọc và đánh giá tình trạng dinh dưỡng người bệnh điều trị được học tập theo mẫu phiếu BBT đã áp dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho người bệnh điều trị nội trú tại Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2013.

Suy dinh dưỡng ở người bệnh nằm viện rất phổ biến trên thế giới và ở các bệnh viện tại Việt Nam Theo một số nghiên cứu trên thế giới tỷ lệ suy

dinh dưỡng của người bệnh nhập viện từ 20-50% Thế nhưng, các nghiên cứu

ở nhiều bệnh viện cho thấy, có đến 30-60% người bệnh Việt Nam bị suy dinh dưỡng Một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của người bệnh như tuổi, giới, khu vực sinh sống, tình trạng bệnh lý, tình trạng ăn uống

… của người bệnh Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh chưa có nghiên cứu nào thực hiện đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh điều trị tại bệnh

viện Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát tình trạng dinh dưỡng của người bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh năm 2019” với hai mục tiêu:

1 Khảo sát tình trạng dinh dưỡng của người bệnh nhập viện điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh năm 2019;

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của người bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh năm 2019.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm về tình trạng dinh dưỡng

Tình trạng dinh dưỡng là tập hợp những đặc điểm chức phận, cấu trúc

và hóa sinh phản ánh mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể [11]

Từ lâu người ta đã biết giữa dinh dưỡng và tình trạng sức khỏe có liên quan chặt chẽ với nhau Tuy vậy, ở thời kỳ đầu để đánh giá tình trạng dinh dưỡng người ta chỉ dựa vào các nhận xét đơn giản như gầy, béo, tiếp đó là một số chỉ tiêu nhân trắc như Brock, Quetelet, Pignet Nhờ phát hiện về vai trò các chất dinh dưỡng và các tiến bộ kỹ thuật phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng ngày càng hoàn thiện và ngày nay trở thành một chuyên khoa của dinh dưỡng học.

1.2 Khái niệm suy dinh dưỡng:

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), suy dinh dưỡng là

sự mất cân bằng trong cung cấp chất dinh dưỡng và năng lượng so với nhu cầu của cơ thể tại các tế bào nhằm đảm bảo sự phát triển, duy trì hoạt động các chức năng chuyên biệt của chúng.

Suy dinh dưỡng có thể là hậu quả của sự thiếu hụt trong chế độ ăn, tăng nhu cầu do tình trạng bệnh, do biến chứng của bệnh nền (như hấp thu kém, mất chất dinh dưỡng quá mức) hoặc các nguyên nhân này có thể phối hợp với nhau Suy dinh dưỡng gặp ở người bệnh nằm viện thường là sự kết hợp của tình trạng suy mòn (do bệnh tật) và dinh dưỡng kém (hấp thu không đầy đủ chất dinh dưỡng).

Suy dinh dưỡng làm tổn thương hoạt động chuyển hoá của tế bào, tổn thương sức khoẻ thể chất và tinh thần của người bệnh Ở mức độ tế bào, suy dinh dưỡng làm cơ thể đáp ứng kém với nhiễm khuẩn, tăng nguy cơ loét do tì

đè, làm chậm lành vết thương, giảm hấp thu dinh dưỡng ở ruột, thay đổi thân nhiệt và tổn thương chức năng thận Ở mức độ cơ thể, suy dinh dưỡng làm

mất khối cơ và khối mỡ, giảm cơ hô hấp, giảm chức năng tim, teo các cơ quan nội tạng Ở mức độ tinh thần, suy dinh dưỡng có liên quan với tình trạng mệt mỏi, cảm giác chán chường, từ đó dẫn đến chán ăn, phục hồi chậm Suy dinh dưỡng lúc nhập viện hoặc tình trạng dinh dưỡng suy giảm trong quá trình nằm viện đã được chứng minh làm kéo dài thời gian nằm viện đến 4-5 ngày theo một số nghiên cứu Ngoài ra, người bệnh có suy dinh dưỡng còn dễ bị biến chứng trong thời gian nằm viện so với người được nuôi dưỡng tốt, từ đó dẫn đến tăng nguy cơ tử vong.

1.3 Khái niệm đánh giá tình trạng dinh dưỡng

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng là xác định chi tiết, đặc hiệu và toàn diện tình trạng dinh dưỡng người bệnh Việc đánh giá này phải được thực hiện bởi các cán bộ được đào tạo về dinh dưỡng như: Bác sỹ, cán bộ dinh dưỡng tiết chế, điều dưỡng Đánh giá tình trạng dinh dưỡng là cơ sở cho các hoạt động dinh dưỡng trong bệnh viện Đánh giá tình trạng dinh dưỡng giúp xây dựng kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh Đồng thời là cơ sở cho việc theo dõi và đánh giá hiệu quả các can thiệp dinh dưỡng cho người bệnh [8].

Đánh giá TTDD người bệnh giúp cho việc theo dõi diễn biến bệnh trong quá trình điều trị, tiên lượng bệnh tật cũngnhư dánh giá hiệu quả can thiệp dinh dưỡng Không có một giá trị riêng biệt nào của các kỹ thuật đánh giá TTDD có ý nghĩa chính xác cho từng người bệnh, nhưng khi thực hiện nó giúp cho các bác sỹ lâm sàng chú ý hơn đến tình trạng người bệnh, giúp gợi ý

để chỉ định thực hiện thêm xét nghiệm cần thiết.

1.4 Các nội dung trong đánh giá trình trạng dinh dưỡng của người bệnh

1.3.1 Tiền sử

Tiền sử bệnh tật bao gồm: bệnh tật hiện tại, quá khứ, sức khỏe hiện nay, tình trạng dị ứng, tiền sử phẫu thuật, tiền sử bệnh tật của gia đình, các tác động đến tâm lý của người bệnh Những thông tin về tiền sử này sẽ giúp chẩn đoán chính xác hơn về những vấn đề về dinh dưỡng của người bệnh

Thực phẩm và thuốc có tương tác với nhau theo nhiều cơ chế do đó việc tương tác này sẽ tác động tới tình trạng dinh dưỡng cũng như hiệu quả điều trị bằng thuốc của người bệnh Do vậy, tiền sử dùng thuốc là một phần quan trọng trong bất cứ đánh giá TTDD nào Những người già, người mắc bệnh mạn tính là những người dễ bị thiếu dinh dưỡng do dùng thuốc gây ra Tác dụng của thuốc điều trị cũng có thể bị thay đổi bởi một số loại thức ăn, do ảnh hưởng, tác động của thời gian ăn và số lượng chất lượng bữa ăn Việc sử dụng một số loại thảo mộc cũng làm thay đổi hiệu quả điều trị.

Các nguyên nhân có thể dẫn đến thiếu hụt khẩu phần và dinh dưỡng là: Chứng chán ăn, mất vị giác, nghiện rượu, lung lay răng, người bệnh có vấn đề

về nhai và nuốt, thường xuyên ăn uống ngoài gia đình, tương tác thức ăn và thuốc những kiêng cữ do văn hóa và tôn giáo không có khả năng ăn đường miệng từ 7 đến 10 ngày, truyền dịch hơn 5 ngày, thay đổi vị, người bệnh phụ thuộc nuôi dưỡng

1.3.2 Khẩu phần dinh dưỡng

Việc tìm hiểu khẩu phần dinh dưỡng rất quan trọng đối với những người bệnh ăn kém, nhịn ăn, kiêng cữ, chế độ ăn đơn điệu, kém tiêu hóa và hấp thu, người bệnh sau cắt 2/3 dạ dày, đa chấn thương,…

Các yếu tố cần xem xét là khẩu phần thức ăn và dung dịch nước hiện tại, khoảng thời gian và mức độ nặng nề của việc thay đổi mức độ ngon miệng

và khẩu phần ăn đường miệng, các yếu tố ảnh hưởng tới khẩu phần ăn uống.

1.3.2.1 Đánh giá khẩu phần thức ăn và dung dịch nước hiện tại

Khẩu phần thức ăn và dung dịch nước hiện tại có thể đánh giá bằng nhiều phương pháp khác nhau: hỏi tiền sử ăn uống, hỏi ghi 24h, nhật ký khẩu phần, bảng kê khẩu phần,…Một phương pháp phù hợp với hoàn cảnh với những câu hỏi chuẩn bị kỹ lưỡng sẽ giúp có được thu thập các thông tin có giá trị về tình hình ăn uống, lựa chọn thức ăn và mức độ cân bằng khẩu phần của người bệnh.

1.3.2.2 Đánh giá những thay đổi về khẩu phần ăn và dung dịch nước

Để có những thông tin thêm về khẩu phần hiện tại, việc xác định khẩu

phần lúc bình thường sẽ giúp xác định các thay đổi gần đây như tăng hay giảm độ ngon miệng, thay đổi về các món ăn và thời gian của các bữa ăn, thay đổi về lựa chọn thức ăn Mức độ và khoảng thời gian thay đổi càng lớn càng

là những dấu hiệu quan trọng giúp xác định ảnh hưởng tới TTDD.

1.3.2.3 Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng tới khẩu phần ăn uống

Các yếu tố ảnh hưởng lâu dài và rõ rệt tới TTDD bao gồm

- Khó khăn trong việc mua, chê sbieens và nấu nướng thức ăn.

- Thờ ơ, kém hứng thú về ăn uống.

- Nhầm lẫn hay quên và mất trí nhớ.

- Tác động của bệnh tật như chóng mặt, buồn nôn, tiêu chảy.

- Các vấn đề về thể chất ảnh hưởng tới việc ăn uống như đau răng, miệng khô, loét miệng, phẫu thuật vùng hàm mặt.

- Khó ăn, khó unốt dẫn đến hạn chế lựa chọn thức ăn và hạn chế số lượng thức ăn.

- Tần xuất khám, điều trị và làm xét nghiệm nhiều lần

- Các yếu tố xã hội như: thiếu hiểu biết, khó khăn tài chính, nghiện rượu.

1.3.3 Các triệu chứng thiếu dinh dưỡng

1.3.3.1 Các đánh giá quan sát

- Biểu hiện bên ngoài: Người bệnh có vẻ gầy, cân nặng bình thường hay thừa cân?

+ Gầy mòn, hốc hác, nước da nhợt nhạt, tóc thưa => thường nghĩ tới tình trạng thiếu dinh dưỡng kéo dài

+ Quần áo thùng thình, nhẫn trên ngón tay lỏng hơn => giúp nghĩ tới giảm cân

+ Mắt trũng, môi khô, da nứt nẻ => giúp nghĩ tới tình trạng mất nước + Tình trạng giữ nước, dấu hiệu đầy mắt cá chân => giúp nghĩ tới tình trạng phù, giữ nước trong cơ thể.

- Vận động: Vận động yếu hoặc khó khăn có thể do mất khối cơ Người bệnh có khó khăn về vận động thường dẫn đến khó khăn trong chuẩn bị, nấu nướng và ăn uống.

- Đau dovết loét, vết thương lâu khỏi: Các dấu hiệu này phản ánh quá trình suy giảm miễn dịch, hậu quả của thiếu dinh dưỡng, thiếu vitamin và tình trạng ít vận động.

- Tình trạng phù: Là triệu chứng của bệnh tim mạch, của tình trạng mất khối nạc.

- Các yếu tố về thể chất và tâm sinh lý: Nghèo, thương tật làm giảm khả năng có được khẩu phần ăn phù hợp và dẫn đến tình trạng thiếu hoặc thừa dinh dưỡng.

- Giảm cân: Giảm cân nhanh, không chủ định liên quan tới tất cả người bệnh.

1.3.3.2 Các triệu chứng khác

Nhằm tìm các triệu chứng như viêm lưỡi, giảm bề dày nếp gấp da, teo

cơ, phù,… ngoài ra còn tìm hiểu thêm các dấu hiệu như vết thương lâu lành, loét, rụng tóc, nhược cơ,…

1.3.4 Các số đo nhân trắc

Nhân trắc học dinh dưỡng có mục đích xác định/ đo lường các biến đổi

về kích thước và cấu trúc cơ thể theo tuổi và tình trạng dinh dưỡng Số đo nhân trắc được sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng để theo dõi thay đổi

về tình trạng dinh dưỡng và tình trạng mất khối cơ.

Các số đo nhân trắc là các số đo kết quả cơ thể từ bên ngoài nhưng có vai trò rất quan trọng trong đánh giá TTDD Các số đo nhân trắc phản ánh tình trạng sức khỏe và tình trạng dinh dưỡng và nó còn là chỉ số tiên lượng khả năng hoạt động, sức khỏe và sự sống còn Cơ thể con người gồm khối cơ/ nạc, dự trữ mỡ và nước.

Các số đo nhân trắc thường dùng là: trọng lượng cơ thể (bao gồm cả tỷ

lệ thay đổi khối lượng), chiều cao (liên quan tới trọng lượng cơ thể dùng để xác định khối mỡ), khối mỡ (vòng eo, BMI, bề dày lớp mỡ dưới da), khối cơ (vòng cánh tay), thành phần cơ thể, lượng nước.

Bảng 1.1 Phân loại TTDD dành cho người trưởng thành theo WHO năm 2000

Tình trạng dinh dưỡng Chỉ số BMI

Gầy (còn gọi là thiếu năng lượng trường diễn < 18,50

1.3.5.2 Dự trữ Protein cơ vân

Thường được đánh giá thông qua khối cơ cánh tay:

Khối cơ cánh tay = Chu vi vòng cánh tay (cm) – (3,14 x bề dày nếp gấp

da cơ tam đầu cánh tay)

Nam giới trung bình là 25,5cm; nữ giới là 23cm Dưới 60% mức này là

có sự giảm khối cơ.

Ngoài ra có thể đánh giá thông qua lượng Creatinin thải ra nước tiểu Khi chỉ số Creatinin/chiều cao < 60% dự báo có sự giảm sút khối cơ.

1.3.5.3 Dự trữ Protein nội tạng

Albumin huyết thanh < 3,5g/dL được coi là thiếu dinh dưỡng

Transferrin < 200mg/dL thiếu nhẹ; < 150mg/dL thiếu trung bình và < 100mg/dL thiếu nặng

Số lượng Lympho nếu dưới 1800/mm3 chứng tỏ thiếu hụt Protein nội mô.

1.3.6 Đánh giá các chỉ số về sinh hóa

- Nồng độ và mức thanh thải Creatinin Để đánh giá chức năng của thận (giới hạn bình thường của Creatinin trong máu từ 0,8-1,4mg/dl)

- Albumin huyết thanh: Là chỉ tiêu đánh giá tình trặng Protein nội tạng Albumin ≥ 3,5g/dl : Bình thường

Albumin từ 2,8 – 3,4g/dl : Thiếu vừa

Albumin từ 2,1 – 2,7g/dl : Thiếu nặng

Albumin ≥ 2,0g /dl : Thiếu rất nặng

Thời gian bán hủy của Albumin huyết thanh từ 14 – 20 ngày vì vậy không nhậy để đánh giá sự thay đổi ngắn về tình trạng Protein Chủ yếu sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của cơ thể và tiên đoán sự phát triển các biến chứng của hậu phẫu.

- Transferin huyết thanh: Là chỉ tiêu đánh giá tình trạng Protein nội tạng

- Xét nghiệm đường huyết:

Vùng đường huyết an toàn là đường huyết lúc đói từ 3,9 – 7,2 mmol/L; đường huyết sau ăn 1 – 2 giờ nhỏ hơn 10mmol/L

- Xét nghiệm Hemoglobin A1c (HbA1c): Thông thường ở người bình thường HbA1c < 6%, mục tiêu điều trị của người bệnh tiểu đường là dưới 7% Nếu HbA1c > 8% là không tốt.

Nữ > 50-60 mg/dl LDL Cholesterol: Tối ưu < 100mg/dl

Bình thường: 100 – 129 mg/dl Giới hạn cao: 130 – 159 mg/dl Cao: 160 – 189 mg/dl Rất cao: ≥ 190mg/dl Triglycerid: Bình thường < 150 mg/dl

Giới hạn cao 150 – 199 mg/dl Cao: 200 - 499 mg/dl Rất cao: ≥ 500mg/dl

- Nồng độ các chất điện giải: Natri, Kali, Phospho, Magie

Natri: giới hạn bình thường từ 136 – 145 mmol/dl

Kali giới hạn bình thường từ 3,5 – 5,0 mmol/dl

1.5 Các công cụ sàng lọc và đánh giá tình trạng dinh dưỡng người bệnh

Mục tiêu đánh giá tình trạng dinh dưỡng người bệnh: Nhằm xác định người bệnh cần hỗ trợ về dinh dưỡng tăng cường Hồi phục hoặc duy trì tình trạng dinh dưỡng của người bệnh Xác định các phương pháp dinh dưỡng điều trị thích hợp Theo dõi hiệu quả của các can thiệp, phương pháp dinh dưỡng điều trị [2]

1.5.1 Công cụ sàng lọc dinh dưỡng NRS – 2002 (Nutrition Risk Screening)

- Công cụ sàng lọc NRS-2002 được đúc kết dựa trên kết quả của các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên sử dụng để sàng lọc tình trạng dinh dưỡng của tất cả người bệnh nhập viện điều trị.

- Nguy cơ dinh dưỡng được xác định bởi tình trạng dinh dưỡng hiện tại

và nguy cơ xấu đi của tình trạng dinh dưỡng hiện tại, làm tăng nhu cầu dinh dưỡng do tress chuyển hóa gây ra bởi tình trạng bệnh.

- Mức độ nghiêm trọng của tình trạng bệnh lý:

+ Điểm = 1: Khi người bệnh mắc bệnh mãn tính, nhập viện do biến chứng Người bệnh yếu nhưng vẫn có thể ra khỏi giường thường xuyên Nhu cầu Protein tăng lên nhưng vẫn được đáp ứng được bởi chế độ ăn uống hoặc dinh dưỡng bổ sung

+ Điểm = 2: Khi người bệnh nằm liệt giường vì bệnh tật, ví dụ sau phẫu thuật bụng lớn Nhu cầu Protein tăng lên đáng kể, nhưng có thể được đáp ứng bởi chế độ ăn uống hoặc dinh dưỡng bổ sung, có thể sử dụng các sản phẩm dinh dưỡng thương mại đặc hiệu.

+ Điểm = 3: Khi người bệnh đang được trong giai đoạn chăm sóc y tế đặc biệt với sự hỗ trợ của thở máy Nhu cầu Protein tăng lên và không thể được bù đắp bởi chế độ ăn uống hoặc dinh dưỡng bổ sung, có thể sử dụng các sản phẩm dinh dưỡng thương mại đặc hiệu Tình trạng phân dã Protein và mất mát ni tơ có thể được suy giảm nhiều.

- Kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng được chỉ định với các người bệnh được đánh giá như sau:

+ Suy dinh dưỡng nặng (điểm = 3),

SGA là một kỹ thuật lâm sàng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng và suy dinh dưỡng dựa vào: Thay đổi cân nặng, thay đổi khẩu phần ăn, các triệu chứng dạ dày, ruột, thay đổi chức năng vận động, các bệnh mắc phải và ảnh hưởng của các Stress chuyển hóa, các dấu hiệu lâm sàng dinh dưỡng (mất lớp

mỡ dưới da, phù, cổ chướng): đánh giá từ 0 – 2 điểm.

Người bệnh được đánh giá phân theo 3 loại: dinh dưỡng tốt, nghi ngờ suy dinh dưỡng, và suy dinh dưỡng nặng.

Dinh dưỡng tốt: 9 – 12 điểm (mức độ A)

Nghi ngờ suy dinh dưỡng : 4 – 8 điểm (mức độ B)

Suy dinh dưỡng nặng: 0 – 3 điểm (mức độ C)

Bảng 1.2: Đánh giá nguy cơ dinh dưỡng theo công cụ SGA

Các tiêu chí Đánh giá theo công cụ SGA

Mức độ A Mức độ B Mức độ C Giảm cân trong vòng 6

tháng

Thay đổi chế độ ăn Không Cháo đặc/ dịch

đủ năng lượng

Dịch năng lượng thấp Triệu chứng dạ dày, ruột Không Chán ăn Buồn nôn,

nôn Giảm khả năng đi lại Bình thường Giảm vừa Nằm tại

giường

Khám lâm sàng Bình thường Giảm lớp mỡ

dưới da, khối cơ

Phù, cổ chướng

1.5.3 Phương pháp đánh giá dinh dưỡng tối thiểu (MNA – Mini Nutrition Assessment)

Công cụ đánh giá dinh dưỡng tối thiểu MNA được xây dựng nhằm đánh gái nhanh và hiệu quả để sàng lọc suy dinh dưỡng ở người già MNA áp dụng cho người bệnh trên 65 tuổi, tương tự phương pháo SGA tính điểm để xác định nguy cơ suy dinh dưỡng của người bệnh

Công cụ MNA gồm 2 phần sàng lọc và đánh giá Phần sàng lọc gồm 6 câu hỏi liên quan tới giảm khẩu phần, giảm cân trong 3 tháng qua, đi lại vận động và chỉ số BMI Nếu số điểm phần sàng lọc > 12 điểm (TTDD bình thường) không cần đánh giá tiếp; Nếu tổng điểm dưới 11 điểm (có nguy cơ dinh dưỡng) cần đánh giá tiếp.

Phần đánh giá gồm 12 câu hỏi liên quan tới tình trạng sống, tự phục vụ,

sử dụng thuốc, các vết loét do tỳ đè, số lượng bữa ăn chính, khẩu phần protein, khẩu phần hoa quả, thói quen uống nước, sự quan tâm sức khỏe, chỉ

số vòng cánh tay, bắp chân Điểm tối đa của phần này là 16 điểm Đánh giá toàn bộ từ 17 đến 23,5 điểm là có nguy cơ suy dinh dưỡng; dưới 17 điểm là suy dinh dưỡng.

1.5.4 Công cụ sàng lọc và đánh giá tình trạng dinh dưỡng (BBT – Bach Mai Boston Tool)

Đây là phiếu sàng lọc và đánh giá tình trạng dinh dưỡng do bệnh viện Bạch Mai xây dựng và áp dụng thực hiện tại các khoa lâm sàng để sàng lọc và đánh giá tình trạng dinh dưỡng người bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện thực hiện trong vòng 36 giờ kể từ khi nhập viện.

Phần đánh giá dinh dưỡng gồm 3 nội dung đánh giá tính điểm từ 0 – 2 (A, B, C) điểm gồm: Tỷ lệ ăn được đường miệng, BMI, tỷ lệ % giảm cân

Thang đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo BBT:

Không nguy cơ: ≤ 1 điểm (tương đương mức độ A theo thang điểm SGA): 3A hoặc 2A + 1B

Nguy cơ thấp, trung bình: 2 – 3 điểm (tương đương mức đọ B theo thang điểm SGA): 2B + 1A hoặc 3B hoặc 2A + 1C

Nguy cơ cao: ≥ 4 điểm (tương đương mức độ C theo thang điểm SGA): 2B + 1C hoặc 2C + 1B hoặc 3C.

Nghiên cứu của tác giả Đinh Thị Kim Liên và cộng sự so sánh công cụ đánh giá dinh dưỡng mới BBT với SGA tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2013 tiến hành trên 300 người bệnh tuổi từ 18 – 65 tuổi, nằm điều trị tại 3 khoa hồi sức tích cực, khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Khoa Thận cho thấy công cụ mới BBT ngắn gọn hơn so với công cụ SGA, dễ thực hiện và đem lại hiệu quả cao [7].

1.6 Các nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng của người bệnh

1.6.1 Một số kết quả nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu của Pirlich M và cộng sự năm 2006 về khảo sát tình trạng dinh dưỡng ở 1886 người bệnh nhập viện liên tiếp ở 13 bệnh viện tại Đức ở

1886 người bệnh nhập viện cho thấy có 27.4% người bệnh suy dinh dưỡng

theo SGA Tỷ lệ suy dinh dưỡng cao nhất được ghi nhận ở các khoa lão khoa (56.2%), ung thư (37.6%) và khoa tiêu hóa (32.6%) [12].

Tác giả Planas M và cộng sự đã thực hiện đánh giá TTDD của người bệnh nhập viện tại một bệnh viện liên kết Đại học ở Tây ban Nha năm 2004 cho thấy 46% suy dinh dưỡng theo SGA [13]

1.6.2 Một số kết quả nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam, căn cứ vào các nội dung quy định về việc triển khai các hoạt động dinh dưỡng tại bệnh viện trong khoảng 10 năm nay đã có nhiều nghiên cứu khảo sát tình trạng dinh dưỡng tại nhiều bệnh viện.

Nghiên cứu của Tô thị Hải và cộng sự năm 2014 về tình trạng dinh dưỡng của người bệnh đang điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện Tiền Hải năm 2014 trên 391 người bệnh gồm 111 người bệnh trên 65 tuổi, 280 người bệnh từ 65 tuổi trở xuống cho thấy: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo BMI tỷ lệ suy dinh dưỡng là 21,3%, không có sự khác biệt giữ khoa Nội

và khoa Ngoại và giới; Đánh giá theo SGA tỷ lệ nguy cơ suy dinh dưỡng khoa Nội là 39,2% thấp hơn khoa Ngoại là 62% Trong số người bệnh suy dinh dưỡng theo BMI đánh giá bằng SGA có 35,2% bình thường Trong số người bệnh bình thường theo BMI thì có 52,2% suy dinh dưỡng và nguy cơ suy dinh dưỡng theo SGA [5].

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thùy Linh và cộng sự đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh ung thư tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm

2016 cho thấy kết quả đánh giá trên 280 người bệnh ung thư Kết quả đánh giá theo Chỉ số khối cơ thể BMI, tỷ lệ suy dinh dưỡng là 21,8%; thừa cân/ béo phì là 6,1% Khoảng 52,5 % người bệnh ung thư có nguy cơ suy dinh dưỡng theo SGA Tỷ lệ người bệnh bị giảm cân trong 6 tháng qua và 1 tháng qua lần lượt là 77,5% và 41,1% [9].

Tác giả Ngô Thị Linh và cộng sự nghiêu cứu tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật của 72 người bệnh ung thư đại trực tràng tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2016 cho thấy nguy cơ suy dinh dưỡng theo SGA, BMI, Albumin của người bệnh lần lượt là 55,6%; 19,4% và 8,3%.Có mối liên quan

có ý nghĩa thống kê giữa nguy cơ suy sinh dưỡng theo SGA với tỷ lệ sụt cân khi ra viện, với BMI và Albumin [8].

Nghiên cứu trên 325 người bệnh ung thư điều trị tại bệnh viện Ung bướu Hà Nội năm 2016 của tác giả Trần Thị Bích Hải cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng theo BMI là 37,2%, thừa cân là 15,4% Người chăm sóc dinh dưỡng chủ yếu cho người bệnh là người thân trong gia đình chiếm 73,5% [6].

Năm 2016 tác giả Phạm Văn Bắc nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh điều trị nội trú tại Trung tâm tim mạch bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng của người bệnh tăng huyết

áp và tai biến mạch máu não là khá cao, tỷ lệ thiếu năng lượng trường diễn là 24,5%, thừa cân là 14,6% Theo phương pháp đánh giá tổng thể SGA: có nguy cơ SDD là 28,1% Theo phương pháp hóa sinh: 25% có albumin < 35g/l

% người bệnh có nguy cơ suy dinh dưỡng theo SGA [1] Khẩu phần ăn thực

tế của người bệnh chỉ đạt 70,1% nhu cầu khuyến nghị, năng lượng trung bình:

1289 Kcal/ngày Tỷ lệ lipid trên tổng năng lượng cao, phần trăm năng lượng

do P/L/G là: 17,6/20,4/62,1; tỷ lệ lipid thực vật/ lipid tổng số: 42,8% Lượng canxi trong khẩu phần ăn chỉ đạt 34,5% nhu cầu khuyến nghị, tỷ lệ Ca/P là 0,64 thấp hơn nhu cầu khuyến nghị Tỷ lệ người bệnh không đạt nhu cầu năng lượng là 97,4%.

Tỷ lệ người bệnh không đạt nhu cầu khuyến nghị về các chất khoáng và vitamin khá cao: Tỷ lệ người bệnh không đạt nhu cầu kali, vitamin D, vitamin

E là 100% Tỷ lệ người bệnh không đạt nhu cầu khuyến nghị về sắt là 99,5%,

về canxi là 78,1%.

Người bệnh thích ăn các món ăn xào chiếm 42,7% Người bệnh có sở thích ăn mặn là 64,1% Tỷ lệ nam sử dụng rượu bia nhiều hơn nữ

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Người bệnh điều trị nội trú tại tất cả các khoa lâm sàng của Bệnh viện

đa khoa tỉnh Bắc Ninh đáp ứng các tiêu chí theo tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu.

+ α: mức ý nghĩa thống kê, lấy α = 0,05

Khi đó giá trị của Z(1-α/2) = 1,96

+ Chọn p = 0,522 (tỷ lệ người bệnh suy dinh dưỡng của người bệnh đang điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Tiền Hải theo nghiên cứu của Tô Thị Hải và cộng sự năm 2014) [5]

+ d: sai số chấp nhận, chọn d = 0,05

→ Cỡ mẫu tính được là 383 người.

Thực tế đã tiến hành thu thập số liệu của 384 người bệnh tại các khoa lâm sàng.

Căn cứ vào số người bệnh nhập viện điều trị nội trú trung bình trong một tháng của các khoa trong năm 2018 và tỷ lệ người bệnh giữa các khoa cỡ mẫu nghiên cứu phân bổ tại các khoa cụ thể như sau:

Bảng 2.2: Phân bổ cỡ mẫu nghiên cứu

trung bình/ tháng Số NB nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Tuổi: Từ 18 tuổi trở lên

- Không mắc các bệnh thần kinh, tâm thần, hôn mê, đa chấn thương nặng, và không phù.

- Đồng ý tham gia vào nghiên cứu.

- Lựa chọn ngẫu nhiên người bệnh đến khi đạt đủ số lượng cần nghiên cứu.

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Người bệnh mắc bệnh thần kinh tâm thần, hôn mê, đa chấn thương

nặng, phù, không có khả năng trả lời các câu hỏi nghiêu cứu

- Người bệnh bị gù vẹo cột sống, phù

- Người bệnh không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1 Thời gian nghiên cứu

Từ 26/4/2019 đến 30/7/2019

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Tại các khoa lâm sàng của bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu.

2.3.2 Chỉ tiêu nghiên cứu

- Tuổi, giới

- Khu vực sống.

- Tình trạng bệnh lý

- Cân nặng, chiều cao, BMI khi nhập viện

- Tình trạng ăn uống khi nhập viện

- Tỷ lệ giảm cân trong thời gian 3 tháng trước khi nhập viện

- Cân nặng, BMI khi ra viện

- Mối liên quan giữa tuổi, giới, khu vực sống, hệ điều trị với tình trạng dinh dưỡng của người bệnh.

2.4 Phương pháp tiến hành nghiên cứu

2.4.1 Phương pháp thu thập số liệu

Chọn các người bệnh đạt tiêu chuẩn lựa chọn nằm điều trị tại các khoa lâm sàng trong thời gian từ 26/4/2019 đến 30/7/2019 cho đến khi đủ cỡ mẫu.

2.4.2 Các bước tiến hành

- Khi người bệnh nhập viện: Trong vòng 36 giờ kể từ khi nhập viện sẽ phỏng vấn trực tiếp đối tượng nghiên cứu để thu thập các thông tin về tuổi, giới, khu vực sống, tình trạng giảm cân, tỷ lệ % giảm cân và tình trạng giảm

ăn uống và tỷ lệ % giảm ăn uống của người bệnh Kết hợp với đo chiều cao, cân nặng, tính BMI của từng người bệnh.

- Khi người bệnh ra viện: Thực hiện cân nặng, tính BMI của từng người bệnh.

2.4.3 Phương tiện nghiên cứu

- Giấy khảo sát theo mẫu

- Bút viết, máy tính, cân sức khỏe, thước đo chiều cao.

2.4.4 Phương pháp xử lý số liệu

Thu thập số liệu vào phiếu đã thiết kế sẵn

Số liệu sau khi thu thập được nhập bằng phần mềm Epidata 3.1 Các phân tích được thực hiện bằng phần mềm SPSS 20

2.4.5 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành với thông qua của Hội đồng khoa học Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh và các đối tượng nghiên cứu đồng ý tham gia.

- Nghiên cứu dựa trên những câu trả lời khách quan, trung thực của 384 người bệnh được nghiên cứu.

- Bộ câu hỏi không mang tính riêng tư, bí mật của những người bệnh được nghiên cứu

- Phải giải thích rõ về mục đích nghiên cứu và có sự đồng ý của người bệnh được nghiên cứu.

- Nghiên cứu không ảnh hưởng tới quá trình điều trị của người bệnh.

- Các kết quả đưa ra nhằm phục vụ việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho người bệnh khi bắt đầu vào điều trị giúp can thiệp dinh dưỡng kịp thời.

2.5 Hạn chế của đề tài và biện pháp khắc phục

2.5.1 Hạn chế của đề tài

Sai số ngẫu nhiên do chọn mẫu là không thể tránh trong nghiên cứu Trong quá trình nhập liệu và phân tích số liệu có thể gặp sai số hệ thống.

Đề tài không thu thập các số liệu của người bệnh điều trị tại đơn nguyên Hồi sức sau mổ của khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức và khoa Hồi sức tích cực nên tỷ lệ người bệnh nguy cơ dinh dưỡng thực tế có thể cao hơn so với kết quả của đề tài.

2.5.2 Biện pháp khắc phục

- Nghiêm túc trong việc thu thập số liệu

- Kiểm tra phiếu thu thập số liệu sau mỗi ngày điều tra.

- Trong quá trình phân tích, đối chiếu kết quả với các nghiên cứu khác

và thực tế.

Chương 3 KẾT QUẢ

Trong thời gian từ 26/4/2019 đến 30/7/2019, đề tài thực hiện khảo sát đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho người bệnh tại các khoa lâm sàng của Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh Kết quả thu được như sau:

3.1 Đặc điểm người bệnh

3.1.1 Phân bố người bệnh theo giới

Bảng 3.1 Phân bố người bệnh theo giới

3.1.2 Phân bố người bệnh theo tuổi

Bảng 3.2 Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi

Nhận xét: Độ tuổi của người bệnh tham gia trong nghiên cứu phân

bố không đều ở các nhóm tuổi Trong đó, nhóm tuổi có nhiều người bệnh nhất là nhóm tuổi từ 50-69 tuổi chiếm 48,7%; Nhóm tuổi có ít người nhất là 18-29 tuổi chiếm 9,9%.

3.1.3 Phân bố người bệnh theo khu vực sống

Bảng 3.3 Bảng phân bố người bệnh theo khu vực sống.

3.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh

3.2.1 Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh theo BMI khi người bệnh nhập viện

Bảng 3.4 Bảng phân loại TTDD theo BMI khi nhập viện

3.2.2 Tỷ lệ giảm cân của người bệnh trong vòng 3 tháng

Bảng 3.5 Tỷ lệ giảm cân của người bệnh trong vòng 3 tháng

3.2.3 Mức độ ăn đường miệng của người bệnh

Bảng 3.6 Mức độ ăn đường miệng của người bệnh

Ăn đường miệng Số lượng Tỷ lệ %

3.2.4 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo BBT

Bảng 3.7 Bảng phân loại TTDD theo BBT

Nhận xét: Người bệnh nhập viện không có nguy cơ suy dinh dưỡng chiếm 89,3% Tỷ lệ người bệnh có nguy cơ suy dinh dưỡng nhẹ và vừa chiếm 10,4% Tỷ lệ người bệnh có nguy cơ suy dinh dưỡng cao chiếm 0,3%.

3.2.5 So sánh tình trạng dinh dưỡng của người bệnh khi nhập viện

và khi ra viện

Bảng 3.8 Bảng phân loại TDDD theo BMI khi ra viện