Đề tài Nghiên cứu khoa học cấp cơ sở Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc và một số yếu tố liên quan của bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế thành phố Bắc Ninh năm 2017

Việc sàng lọc, theo dõi, quản lý điều trị bệnh tật tại cộng đồng, y tế cơ sở là hết sức cần thiết, đặc biệt là đối với các bệnh mạn tính. Điều này làm cho yêu cầu nâng cao năng lực y tế tuyến cơ sở ngày càng trở nên cấp bách. Khoa khám bệnh trực thuộc Trung tâm Y tế thành phố Bắc Ninh mỗi tháng khám hơn nghìn lượt bệnh nhân tăng huyết áp (cả năm 2016 khám 13.589 lượt bệnh nhân tăng huyết áp). Những bệnh nhân này luôn bị đe dọa bởi các biến chứng nguy hiểm của bệnh nếu như họ không tuân thủ điều trị. Tính đến thời điểm này chưa có một nghiên cứu nào nghiên cứu về tuân thủ điều trị của những bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa khám bệnh, trung tâm Y tế thành phố Bắc Ninh. Xuất phát từ những lí do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc và một số yếu tố liên quan của bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế thành phố Bắc Ninh năm 2017” nhằm mục tiêu: 1. Thực trạng tuân thủ chế độ điều trị thuốc của bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh, Trung tâm Y tế thành phố Bắc Ninh, năm 2017. 2. Xác định một số yếu tố liên quan đến tuân thủ thuốc trên những bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế TP Bắc Ninh năm 2017

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) là bệnh mạn tính phổ biến nhất trên thế giới.Tăng huyết áp trong cộng đồng ngày càng gia tăng và hiện đang ở mức rấtcao ở cả những nước phát triển và nước đang phát triển [8]

Bệnh tăng huyết áp được mệnh danh là “kẻ giết người thầm lặng” vìtrong nhiều trường hợp mặc dù không có dấu hiệu cảnh báo nào, nhưng khixuất hiện triệu chứng thì bệnh nhân đã có nhiều biến chứng nặng, ảnh hưởngnặng nề đến sức khỏe Tăng huyết áp nếu không được điều trị đúng và đầy đủ

sẽ có rất nhiều biến chứng nặng nề, có thể gây tử vong hoặc để lại các dichứng ảnh hưởng đến sức khỏe, sức lao động của người bệnh và trở thànhgánh nặng cho gia đình và xã hội Ngược lại nếu kiểm soát tốt được huyết áp

có thể phòng được các biến cố tim mạch do tăng huyết áp, giúp bệnh nhân(BN) vẫn làm việc bình thường, đóng góp nhiều lợi ích cho xã hội, kéo dàituổi thọ và nâng cao chất lượng cuộc sống

Điều trị tăng huyết áp đã có rất nhiều tiến bộ do hiểu biết nhiều hơn về

cơ chế bệnh sinh, phát hiện nhiều thuốc mới, các phương thức điều trị tănghuyết áp lại rất đa dạng và sẵn có, hơn nữa các thuốc điều trị tăng huyết áp lại

có sẵn trong danh mục thuốc bảo hiểm y tế nhưng tỷ lệ điều trị và tỷ lệ đạthuyết áp mục tiêu còn thấp (HAMT)

Mặc dù có rất nhiều ích lợi do điều trị mang lại nhưng trên thực tế việctuân thủ với chế độ điều trị là một thách thức rất lớn không những với bảnthân người bệnh mà với cả hệ thống y tế Đánh giá chính xác hành vi tuânthủ điều trị là hết sức cần thiết cho việc theo dõi kết quả điều trị và giúpcác bác sĩ đưa ra những phác đồ điều trị phù hợp cho bệnh nhân Điều nàycũng đặc biệt quan trọng với các nhà quản lý để đưa ra quyết định nhằm

tăng cường sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân, từ đó làm giảm các biếnchứng của bệnh.

Việc sàng lọc, theo dõi, quản lý điều trị bệnh tật tại cộng đồng, y tế cơ

sở là hết sức cần thiết, đặc biệt là đối với các bệnh mạn tính Điều này làmcho yêu cầu nâng cao năng lực y tế tuyến cơ sở ngày càng trở nên cấp bách.Khoa khám bệnh trực thuộc Trung tâm Y tế thành phố Bắc Ninh mỗi thángkhám hơn nghìn lượt bệnh nhân tăng huyết áp (cả năm 2016 khám 13.589lượt bệnh nhân tăng huyết áp) Những bệnh nhân này luôn bị đe dọa bởi cácbiến chứng nguy hiểm của bệnh nếu như họ không tuân thủ điều trị Tính đếnthời điểm này chưa có một nghiên cứu nào nghiên cứu về tuân thủ điều trị củanhững bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa khám bệnh, trung tâm Y tế thànhphố Bắc Ninh

Xuất phát từ những lí do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc và một số yếu tố liên quan của bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế thành phố Bắc Ninh năm 2017” nhằm mục tiêu:

1 Thực trạng tuân thủ chế độ điều trị thuốc của bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh, Trung tâm Y tế thành phố Bắc Ninh, năm 2017.

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến tuân thủ thuốc trên những bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế TP Bắc Ninh năm 2017

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Giới thiệu về tăng huyết áp

1.1.1 Khái niệm

Khái niệm huyết áp

Huyết áp là áp lực máu trong lòng động mạch Huyết áp được tạo ra dolực bóp của tim và sức cản của động mạch [4]

Khái niệm tăng huyết áp (THA)

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), một người trưởng thành (≥ 18tuổi) được gọi là tăng huyết áp (THA) khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg THA chính làtăng cung lượng tim và tăng sức cản ngoại biên

đo tại nhà (đo nhiều lần) HATT ≥ 135 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 85 mmHgđược gọi là THA [1]

Hiện nay THA đã và đang là vấn đề thời sự của nhiều quốc gia nóichung và của nước ta nói riêng Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của JNC VII năm

2003 thì tỷ lệ THA trong dân số nói chung vào năm 2010 khoảng 26,4%(chiếm hơn một phần tư dân số trưởng thành trên thế giới) tương đương vớigần 1 tỷ người bị THA và ước tính tỷ lệ này sẽ tăng lên đến 29% tương đương

với 1,56 tỷ người vào năm 2025 Tỷ lệ THA gần như tương đương ở nam và

nữ và tăng dần theo tuổi ở tất cả các vùng trên thế giới Khi so sánh phân bố

theo địa lý, tỷ lệ THA cao nhất ở châu Mỹ Latin và Caribe, thấp nhất ở khu

23,7

14,5 20,6

35,3 37,4

28,3 19,7

34,8 20,9

39,1 41,6

22,9

28,2 27

Ấn Độ Mỹ La tinh

và Cariber

Các nước Trung Đông

Trung Quốc

Các nước Châu Á khác

Châu Phi vùng hạ Sahara

Hình 1.1 Tỷ lệ THA theo giới ở một số vùng trên thế giới năm 2010 và 2025

1.1.4 Dịch tễ tăng huyết áp ở Việt Nam

Tại Việt Nam, tỷ lệ THA ở người trưởng thành ngày càng gia tăng Theo

nghiên cứu của giáo sư Đặng Văn Chung năm 1960, tỷ lệ THA ở người lớn phía

bắc Việt Nam chỉ là 1% Năm 1992, theo điều tra toàn quốc của Trần Đỗ Trinh

và CS tỷ lệ này là 11,7% [16] Năm 1999, tỷ lệ THA là 14,5% [10] và đến năm

2001-2002 theo điều tra của Viện Tim mạch Việt Nam tại các tỉnh miền Bắc thì

tỷ lệ là 16,5% Tỷ lệ THA tại 12 phường nội thành Hà Nội năm 2002 là 23,2%

Năm 2004, tại thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ THA được công bố là 20,5% [13]

Năm 2007 theo Nguyễn Thị Thanh Ngọc thì tỷ lệ THA ở người cao tuổi tại

phường Phương Mai, quận Đống Đa, Hà Nội là 37,6% [12] Theo số liệu mới

Các nước XHCN cũ

Mỹ

La tinh

và Cariber

Các nước Trung Đông Trung Quốc

2010

nhất của Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam điều tra trên 8 tỉnh ở cả ba miềnBắc, Trung, Nam (từ năm 2002-2008), tỷ lệ THA đã lên đến 25,1%, nghĩa là cứ

4 người trưởng thành ở nước ta thì có một người bị THA

1.2 Điều trị và tuân thủ điều trị tăng huyết áp

1.2.1 Những nét cơ bản trong điều trị

1.2.1.1 Mục tiêu điều trị

Mục tiêu điều trị THA là đạt được huyết áp mục tiêu dưới 140/90mmHg Ở bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn tính nhưsuy thận hoặc có yếu tố nguy cơ cao, huyết áp cần dưới 130/80 mmHg Ngoài

ra còn cần tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh, tăng sự tuân thủ điềutrị, tăng sự hiểu biết về bệnh, giảm sự tiến triển của bệnh và các biến chứng

do THA gây ra [11]

1.2.1.2 Lợi ích của điều trị

Các nghiên cứu lâm sàng đã cho thấy điều trị hạ huyết áp sẽ giảm trungbình 35% đến 40% đột quỵ, giảm 20-25% nhồi máu cơ tim và giảm trên 50%suy tim Trên bệnh nhân THA có kèm theo đái tháo đường, điều trị tích cựcTHA không những giảm các biến cố tim mạch mà còn giảm biến chứng suythận mạn tính của bệnh đái tháo đường

1.2.1.3 Các biện pháp điều trị

Bao gồm điều trị không dùng thuốc và dùng thuốc

Điều trị không dùng thuốc

Điều trị không dùng thuốc là phương pháp điều trị kết hợp dù có kèmtheo dùng thuốc hay không để ngăn ngừa tiến triển của bệnh, giảm đượchuyết áp và giảm số thuốc cần dùng, bao gồm [1] :

(1) Chế độ ăn giảm muối natri, hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và acid béo bão hòa Tuy nhiên, hạn chế tuyệt đối muối natri trong thức ăn là

điều không thể thực hiện được Do đó nên hạn chế vừa phải bằng cách tránh

thức ăn chế biến sẵn, tránh thêm muối, nước mắm khi nấu món ăn, không ăn

mỡ động vật,…Lợi ích của chế độ ăn giảm muối vừa phải bao gồm : gia tănghiệu quả của thuốc hạ huyết áp, giảm mất kali do thuốc lợi tiểu, giảm phì đạithất trái, giảm protein niệu, giảm nguy cơ đột quỵ, giảm huyết áp Theonghiên cứu DASH khi hiện chế độ ăn giảm muối và chế độ ăn DASH (nhiềurau và trái cây, ít chất béo hòa, sữa giảm béo) đều giảm được huyết áp

(2) Tích cực giảm cân nếu quá cân: thừa cân khi chỉ số khối cơ thể

(BMI ≥ 23) có tương quan chặt chẽ với THA Hiệu quả hạ huyết áp của giảmcân bao gồm nhiều cơ chế : gia tăng nhạy cảm của insulin do giảm mỡ ởphủ tạng, giảm hoạt tính giao cảm do cải thiện thụ thể áp lực, giảm nồng độleptin huyết tương, đảo ngược lại sự rối loạn chức năng nội mạc (gia tănggiãn mạch phụ thuộc NO)

(3) Hạn chế uốngrượu/bia: nếu dùng quá nhiều rượu/bia có thể làm tăng

nguy cơ tai biến mạch máu não ở bệnh nhân THA, làm tăng trở kháng với thuốcđiều trị THA Do đó lượng rượu dùng cần hạn chế dưới 3 cốc chuẩn/ngày vớinam, dưới 2 cốc chuẩn/ngày với nữ và tổng cộng dưới 14 cốc chuẩn/tuần vớinam và dưới 9 cốc chuẩn/tuần với nữ Một cốc chuẩn chứa 10g ethanol tươngđương 330 ml bia, 120 ml rượu vang hoặc 30 ml rượu mạnh [1]

(4) Ngừng hút thuốc lá/thuốc lào: ngừng hút thuốc lá/thuốc lào là một

trong các biện pháp hiệu quả nhất để giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch Hútthuốc hoặc khói thuốc do người khác hút làm tăng huyết áp Ngừng hút thuốckhông những làm giảm huyết áp mà còn giảm cả bệnh động mạch vành và độtquỵ Tất cả bệnh nhân THA cần phải bỏ thuốc Lợi ích cho tim mạch đạt đượcngay trong năm đầu tiên ngừng hút thuốc

(5) Tăng cường vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng

30-60 phút mỗi ngày Hoạt động thể lực giúp hạ huyết áp đồng thời giảm các

bệnh tim mạch hoặc nội khoa khác (đột quỵ, bệnh động mạch vành, đái tháo

đường) Hoạt động thể lực như vậy sẽ giảm được huyết áp từ 4 đến 9 mmHg

Cơ chế hạ huyết áp của tập luyện thể lực thường xuyên bao gồm: giảm hoạttính giao cảm qua trung gian gia tăng phản xạ thụ thể áp lực, giảm độ cứngđộng mạch và gia tăng độ giãn của động mạch hệ thống, gia tăng phóng thích

NO từ nội mạc, gia tăng nhạy cảm insulin

(6) Các biện pháp khác: tăng cường hoa quả, rau xanh, tránh căng

thẳng thần kinh, chế độ làm việc nghỉ ngơi hợp lý, tránh bị lạnh đột ngột,

Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc

Các nguyên tắc chung của điều trị THA bằng thuốc:

- Hạ huyết áp đến mức mong muốn mà không bị tác dụng phụ củathuốc hoặc xuất hiện các triệu chứng như chóng mặt, buồn ngủ, giảm khảnăng tự vệ

- Không hạ huyết áp quá nhanh vì ngưỡng tưới máu não của bệnh nhânTHA cao hơn bình thường do đó hạ nhanh sẽ làm tưới máu não không đủ gâychóng mặt ;

- Lựa chọn thuốc đầu tiên điều trị THA cần quan tâm đến bệnh nộikhoa phối hợp

- Rất nhiều bệnh nhân THA không có triệu chứng cơ năng do đó khôngquan tâm hoặc sau một thời gian điều trị có huyết áp ổn định thường tự ýngừng thuốc Do đó, có một số yếu tố mà thầy thuốc cần quan tâm nhằm giatăng tuân thủ điều trị của bệnh nhân : cần cảnh giác với vấn đề không tuân thủđiều trị để phát hiện sớm các dấu hiệu của vấn đề này; xác định mục tiêuhuyết áp cần hạ; giải thích cho bệnh nhân về THA và khuyến khích đo huyết

áp tại nhà; sử dụng thuốc ít tốn kém, dùng viên phối hợp làm giảm số viênthuốc trong ngày,…

1.2.2 Yêu cầu tuân thủ trong điều trị tăng huyết áp

Theo khuyến nghị của Bộ y tế về điều trị bệnh THA, tuân thủ chế độ điềutrị không những bao gồm dùng thuốc kéo dài theo đúng chỉ dẫn của bác sĩ màcòn bao gồm thay đổi lối sống như chế độ ăn hạn chế muối natri, hạn chế thựcphẩm có nhiều cholesterol và acid béo bão hòa, giảm uống rượu/bia, không hútthuốc lá/thuốc lào, tập thể dục mức độ vừa phải khoảng 30 - 60 phút mỗi ngày,

và cần đo huyết áp hàng ngày [1], những khuyến cáo này cũng hoàn toàn phủhợp với những khuyến cáo mà JNC VII đưa ra năm 2003 Cụ thể:

(1) Tuân thủ điều trị (TTĐT) thuốc là dùng thường xuyên tất cả các loạithuốc được kê đơn theo đúng chỉ dẫn của cán bộ y tế;

(2) TTĐT chế độ ăn là ăn hạn chế muối natri, cholesterol và acid béobão hòa;

(3) TTĐT liên quan đến tập thể dục là tập thể dục ở mức độ vừa phảinhư đi bộ nhanh khoảng 30 -60 phút mỗi ngày;

(4) TTĐT liên quan đến thuốc lá/thuốc lào là không hút thuốc lá/thuốc lào; (5) TTĐT liên quan đến rượu/bia là số lượng rượu/bia ít hơn 3 cốcchuẩn /ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn /ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốcchuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ);

(6) TTĐT liên quan đến đo huyết áp là đo và ghi lại số đo huyết áphàng ngày

1.2.3 Cách đo lường tuân thủ điều trị

Định nghĩa

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) dựa trên địnhnghĩa về tuân thủ điều trị của Haynes và Rand có sửa đổi, tuân thủ điều trị(adherence) là trong phạm vi hành vi của một người như dùng thuốc, thay đổichế độ ăn và/hoặc thay đổi lối sống đúng với những khuyến cáo phù hợp của cán

bộ y tế Sự khác biệt chính của định nghĩa này so với định nghĩa trước đây là

tuân thủ cần sự đồng tình của người bệnh với những khuyến cáo mà cán bộ y tếđưa ra, người bệnh nên là đối tác tích cực với cán bộ y tế trong việc chăm sócsức khỏe của mình Chính vì vậy, quan hệ tốt giữa người bệnh và cán bộ y tếphải được duy trì trong thực hành lâm sàng

Cách đo lường

Đánh giá chính xác hành vi tuân thủ điều trị là hết sức cần thiết choviệc theo dõi kết quả điều trị và giúp các bác sĩ đưa ra những phác đồ điều trịphù hợp cho bệnh nhân Điều này cũng đặc biệt quan trọng với các nhà quản

lý Chương trình tăng huyết áp để đưa ra quyết định nhằm tăng cường sự tuânthủ điều trị của bệnh nhân, từ đó làm giảm các biến chứng của THA và tănghiệu quả của Chương trình

Cho đến nay, không có “chuẩn vàng” để đo lường hành vi tuân thủ điều trị.Phương pháp lí tưởng để đo lường tuân thủ điều trị đòi hỏi các tiêu chuẩn sau:đảm bảo chi phí thấp, có giá trị, đáng tin cậy, khách quan và dễ sử dụng Tuân thủđiều trị có thể được đánh giá bằng phương pháp trực tiếp hoặc gián tiếp (bảng 1.3)

Bảng 1.3 Các phương pháp đo lường tuân thủ điều trị của bệnhng pháp o lđo lường tuân thủ điều trị của bệnh ường tuân thủ điều trị của bệnhng tuân th i u tr c a b nhủ điều trị của bệnh đo lường tuân thủ điều trị của bệnh ều trị của bệnh ị của bệnh ủ điều trị của bệnh ệnh

nhân

Gián tiếp

Hệ thống tự ghi

nhận Dễ thực hiện, chi phí thấp,cung cấp thông tin về các

yếu tố rào cản tuân thủ điều trị

Sai số nhớ lại, mang tính chủ quan, thường cho tỷ lệ tuân thủ cao hơn thực tế

Nhật ký của

bệnh nhân

Đơn giản hóa mối tương quan với các sự kiện bên ngoài và/hoặc ảnh hưởng của thuốc

Không phải luôn nhận được sự hợp tác của bệnh nhân, có thể gây ra sự thay đổi hành vi có tính phản ứng

Số lượng viên

thuốc dùng Ước lượng tỷ lệ tuân thủ ởmức trung bình Cần bệnh nhân mang vỏ thuốcđến khi tái khám, nhiều khi

Phương pháp Ưu điểm Nhược điểm

không có sự không tương quan giữa số viên thuốc đã dùng và vỏ thuốc

Không phải lúc nào cũng thực hiện được, chi phí cao, cần mẫu dịch cơ thể (máu, huyết thanh), bị ảnh hưởng bởi các yếu tố sinh học khác, độ đặc hiệu giảm theo thời gian Quan sát trực

Phương pháp trực tiếp như định lượng thuốc hoặc các chất chuyển hóacủa thuốc, dấu ấn sinh học trong dịch cơ thể như máu hoặc nước tiểu hoặcquan sát trực tiếp bệnh nhân dùng thuốc Phương pháp trực tiếp độ chính xáccao hơn nhưng thường tốn kém

Phương pháp gián tiếp chủ yếu dựa vào trả lời của bệnh nhân về việcuống thuốc và hành vi liên quan đến các chế độ điều trị của họ trong mộtkhoảng thời gian nhất định Phương pháp này còn được gọi là hệ thống tự ghinhận (self- report system), là phương pháp dễ thực hiện hơn và ít tốn kém hơnnhưng lại phụ thuộc vào chủ quan của đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) Lựachọn phương pháp nào là tùy thuộc vào hoàn cảnh và loại tuân thủ nào đượcđánh giá

1.3 Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị thuốc tăng huyết áp

1.3.1 Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị thuốc tăng huyết áp trên thế giới

Mặc dù có sẵn nhiều thuốc điều trị hiệu quả nhưng có đến một nửabệnh nhân bỏ thuốc trong năm đầu được chẩn đoán, những bệnh nhân còndùng thuốc sau một năm thì chỉ khoảng 50% dùng ít nhất 80% số thuốc họ đã

được kê đơn Chính vì vậy có đến 75% bệnh nhân được chẩn đoán THAkhông đạt được huyết áp mục tiêu

Hầu hết các nghiên cứu đã chỉ ra tỷ lệ tuân thủ thuốc của bệnh nhân THAkhông cao và có sự thay đổi tương đối lớn giữa các nghiên cứu Sự thay đổi nàyliên quan đến sự khác biệt trong nhóm nghiên cứu, thời gian theo dõi, phươngpháp đánh giá sự tuân thủ và phác đồ thuốc được sử dụng giữa các nghiên cứu

Với những nghiên cứu định nghĩa tuân thủ như là tỷ lệ sử dụng 80% sốthuốc được kê đơn trong thời gian nghiên cứu, báo cáo tỷ lệ tuân thủ từ 52đến 74% Các nghiên cứu điều tra ngừng của thuốc hạ huyết áp, báo cáo tỷ lệtuân thủ 43-88% và ước tính trong năm đầu tiên điều trị có 16 đến 50% bệnhnhân ngừng dùng các thuốc hạ huyết áp, trong số những người tiếp tục điều trịthì trong dài hạn, quên thuốc là phổ biến

Với phương pháp đo lường tuân thủ dựa vào hệ thống tự ghi nhận nhưthang đo của Donald và cộng sự (2008) gồm 8 mục để đo lường tuân thủthuốc hạ huyết áp Theo đó, 8 câu hỏi về hành vi dùng thuốc của bệnh nhânđược đưa ra để bệnh nhân tự trả lời Nguyên tắc cơ bản nhất của biện phápnày là không tuân thủ chế độ thuốc có thể xảy ra do một số yếu tố như quênuống thuốc, khó khăn khi nhớ uống thuốc, quên mang theo thuốc khi đi xa,cảm thấy phiền toái vì ngày nào cũng phải uông thuốc, tự ý ngừng thuốc dotác dụng phụ hoặc khi huyết áp được kiểm soát Các câu hỏi được diễn đạt đểtránh sai số “có” bằng thay đổi từ ngữ để có câu trả lời là “không” nghĩa làtuân thủ Theo thang đo này, tỷ lệ tuân thủ thuốc là 67,8%

Một nghiên cứu khác tại Thổ Nhĩ Kỳ sử dụng cách đo lường tuân thủthuốc là dùng thường xuyên tất cả các loại thuốc được kê đơn trong vòng ítnhất là 1 tuần cũng đưa ra tỷ lệ tuân thủ thuốc là 72%

Ngoài ra, một số nghiên cứu khác còn sử dụng các biện pháp gián tiếpkhác như đánh giá sự thay đổi huyết áp và có đạt được huyết áp mục tiêu haykhông

Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị

Các nhà nghiên cứu đã xác định được rất nhiều yếu tố liên quan đếntuân thủ điều trị Hai trong số những yếu tố quan trọng nhất góp phần dẫn đếnkhông tuân thủ là bản chất không có triệu chứng và bệnh kéo dài gần như suốtđời của THA Yếu tố quyết định khác có liên quan đến 2 nhóm yếu tố chính là(1) yếu tố cá nhân như đặc trưng nhân khẩu học, hiểu biết và nhận thức củabệnh nhân THA, mức độ nặng của bệnh cũng như tính phức tạp của phác đồđiều trị hạ huyết áp; (2) yếu tố hoàn cảnh môi trường bao gồm dịch vụ khámchữa bệnh THA ngoại trú, mối quan hệ bệnh nhân và cán bộ y tế, sự hỗ trợcủa gia đình – xã hội,

(1) Các yếu tố cá nhân

 Các đặc trưng nhân khẩu học

Những yếu tố không thay đổi được như tuổi, giới đã được đa số nghiêncứu xác định là không có liên quan có ý nghĩa thống kê với tuân thủ điều trị.Điều kiện kinh tế - xã hội như tình trạng nghèo, học vấn thấp và thất nghiệp lànhững yếu tố nguy cơ quan trọng đối với không tuân thủ điều trị

Các yếu tố liên quan đến kiến thức: sự hiểu biết và chấp nhận bệnh,nhận thức về nguy cơ sức khỏe của bệnh, hiểu biết về chế độ điều trị vànhững ích lợi của điều trị

 Yếu tố liên quan đến điều trị

Đặc trưng của bệnh có ảnh hưởng rõ ràng đến mức độ tuân thủ điều trị.Những bệnh nhân mắc bệnh cấp tính, thời gian mắc bệnh ngắn có xu hướngtuân thủ hơn những bệnh nhân mắc bệnh mạn tính, kéo dài.Bệnh THA là bệnhmạn tính ,kéo dài do vậy việc tuân thủ điều trị là một thách thức không hề nhỏ

Chế độ điều trị bao gồm số viên thuốc được kê, tính phức tạp của chế

độ điều trị như số lần dùng thuốc, thời gian dùng thuốc, tác dụng phụ của điềutrị cũng như kết hợp thuốc với thay đổi lối sống, cũng ảnh hưởng rõ rệt đếntuân thủ điều trị Đơn giản hóa chế độ điều trị như đơn trị liệu với lịch trìnhdùng thuốc đơn giản, ít lần , ít thay đổi trong các loại thuốc hạ huyết áp làmtăng sự tuân thủ

Các yếu tố hoàn cảnh - môi trường

Yếu tố liên quan đến dịch vụ khám và điều trị THA ngoại trú bao gồmkhả năng tiếp cận dịch vụ khám và điều trị, thái độ và mức độ cung cấp thôngtin của cán bộ y tế (CBYT) chưa được đề cập trong các nghiên cứu

Mối quan hệ tốt giữa bệnh nhân và CBYT cũng đã được chứng minh làmột yếu tố quyết định sự tuân thủ của bệnh nhân Mối quan hệ này bao hàm cảviệc chẩn đoán và kê đơn chính xác của bác sĩ, giải thích rõ ràng về chế độ điều trị

và những giá trị của chế độ điều trị mang lại, tìm hiểu và nhận ra những rào cảntrong việc tuân thủ điều trị Mặc dù khó đánh giá nhưng sự hài lòng là một yếu tốquan trọng để đánh giá chất lượng của mối quan hệ này Những bệnh nhân khônghài lòng với CBYT có nhiều khả năng không thực hiện những khuyến cáo

Sự hỗ trợ của gia đình - xã hội như nguồn cung cấp thuốc là bệnh nhân

tự trả tiền hay bảo hiểm y tế chi trả, các chương trình, tổ chức hỗ trợ khác đặcbiệt là các chương trình liên quan đến phòng chống THA, sự nhắc nhở và hỗtrợ của gia đình để củng cố hành vi mới nhằm cải thiện tuân thủ trong cácbệnh mạn tính nói chung và THA nói riêng

1.3.2 Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị tăng huyết áp tại Việt Nam

Tại Việt Nam hầu hết các nghiên cứu về THA đều tập trung vào thựctrạng THA và các yếu tố nguy cơ, các nghiên cứu về tuân thủ điều trị THAchưa nhiều, hầu hết tập trung vào tuân thủ điều trị thuốc hoặc lồng ghép vàonhững nghiên cứu về quản lý, điều trị bệnh THA Một vài nghiên cứu cũng

bắt đầu quan tâm đến việc tuân thủ các khuyến cáo khác bên cạnh điều trịthuốc như tuân thủ chế độ ăn, tuân thủ tập thể dục và tuân thủ đo huyết ápđồng thời cũng đưa ra được tỷ lệ tuân thủ với những khuyến cáo đó

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hằng (2006) tìm hiểu vềtuân thủ điều trị trên 165 bệnh nhân THA thì tỷ lệ tuân thủ điều trị bao gồmchế độ ăn hợp lý, tập luyện hợp lý, đo huyết áp định kỳ và sử dụng thườngxuyên thuốc điều trị THA là 25,9% Tuân thủ chế độ ăn của bệnh nhân là22,2% được đánh giá qua một câu hỏi mang tính chất chủ quan là có thựchiện chế độ ăn kiêng sau khi bị phát hiện THA không Về tuân thủ tập thểdục, nghiên cứu cũng đưa ra được tỷ lệ 61,8% có tuân thủ nhưng chỉ dựavào tập luyện thường xuyên và thời gian trên 30 phút mà chưa quan tâmđến mức độ tập Tuân thủ chế độ thuốc được đánh giá dựa vào việc có sửdụng thuốc hạ huyết áp thường xuyên không và đưa ra tỷ lệ là 52,7% Cũng

có 69,7% BN có theo dõi số đo huyết áp định kỳ Nghiên cứu cũng chỉ rađược mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa tuân thủ điều trị và đạthuyết áp mục tiêu [6]

Theo Vương Thị Hồng Hải (2007) nghiên cứu trên bệnh nhân THAđiều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên cho thấy tỷ

lệ tuân thủ thuốc tốt là 73,4%; tuân thủ chế độ ăn kiêng và thay đổi lối sống là63,3% [5]

Một nghiên cứu đánh giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân THA củaNinh Văn Đông trên 60 tuổi tại phường Hàng Bông, Hà Nội năm 2010 đưa rađược thực trạng có kiến thức và thực hành đúng về tuân thủ điều trị cùng vớimột số yếu tố liên quan Theo đó, tỷ lệ có kiến thức đạt là 46,5%; tỷ lệ thựchành đạt là 21,5% ĐTNC được coi là thực hành đạt khi bao hàm cả 4 yếu tốsau: (1) thực hành uống thuốc thường xuyên, liên tục và lâu dài (68%); (2) cóthay đổi chế độ ăn (tỷ lệ có thay đổi chế độ ăn là 22%); (3) thực hành tập thể

dục (68%) là tập thường xuyên nhưng chưa quan tâm đến thời gian tập cũngnhư cường độ tập; (4) thực hành đo huyết áp (26%) là thường xuyên đo huyết

áp >5 lần/tuần) Như vậy nghiên cứu này chưa quan tâm đến 2 loại tuân thủkhác là tuân thủ không hút thuốc lá/thuốc lào và tuân thủ giảm uống rượu/biadưới ngưỡng cho phép Nghiên cứu cũng chỉ ra được 2 yếu tố có liên quan có

ý nghĩa thống kê với thực hành tuân thủ điều trị đạt là kiến thức đạt (OR: 4,5)

và trình độ học vấn của ĐTNC (OR: 15,4) [3]

Nghiên cứu của Nguyễn Minh Phương trên 250 bệnh nhân THA tuổi

từ 25-60 ở 4 phường được triển khai Dự án phòng chống THA của thành phố

Hà Nội là Thụy Khê, Cầu Diễn, Phố Huế, Trung Tự cho thấy tỷ lệ tuân thủđiều trị chung là 44,8% bao gồm tuân thủ thực hiện chế độ ăn, tập thể dục,uống thuốc, đo huyết áp Đồng thời cũng đưa ra được tỷ lệ của từng loại tuânthủ điều trị Tuân thủ uống thuốc dừng lại ở uống thuốc đầy đủ là 45,6%.Tuân thủ chế độ ăn đạt yêu cầu 36% gồm 5 yếu tố là ăn nhạt, ăn nhiều rau, ăn

ít chất béo, hạn chế rượu/bia, không hút thuốc và đánh giá đạt yêu cầu khi đạttrên 3 lựa chọn 66,4% ĐTNC hạn chế uống rượu bia nhưng đây là nhóm đốitượng không uống rượu/bia, như vậy là nghiên cứu này đã đưa ra tỷ lệ tuânthủ hạn chế rượu/bia thấp hơn thực tế (bao gồm tất cả những đối tượng cóuống) và chưa đầy đủ (chưa đánh giá ngày uống nhiều nhất và tổng sốcốc/tuần) vì theo khuyến cáo mới nhất mà Bộ y tế đưa ra thì chỉ cần hạn chếlượng rượu/bia dưới mức quy định là dưới 3 cốc chuẩn/ngày đối với nam,dưới 2 cốc chuẩn/ngày đối với nữ và tổng cộng dưới 14 cốc chuẩn/tuần vớinam, dưới 9 cốc chuẩn/tuần với nữ mà không cần phải ngừng hẳn 34% đốitượng đo huyết áp thường xuyên nhưng chưa có thông tin về ghi lại số đo đểtheo dõi Về tuân thủ không hút thuốc có 72% Tuân thủ tập thể dục 62,8% làtập thể dục thường xuyên và cũng chưa quan tâm đến 2 khía cạnh quan trọngkhác của tập thể dục là thời gian tập theo khuyến cáo là từ 30 – 60 phút và

cường độ tập ở mức độ trung bình (tương đương đi bộ nhanh) Nếu có tậpthường xuyên nhưng thời gian tập quá ngắn hoặc quá dài hoặc tập mức độ nhẹhoặc quá nặng đều được coi là không tuân thủ điều trị Nghiên cứu cũng chỉ

ra được 2 yếu tố có liên quan đến tuân thủ điều trị sau khi loại trừ yếu tốnhiễu bằng phân tích hồi quy logistic là giới tính (đối tượng là nữ tuân thủ caohơn) và kiến thức về THA (đối tượng có kiến thức đạt tuân thủ cao hơn) [14]

Một số nghiên cứu khác đơn thuần chỉ đánh giá tuân thủ thuốc củabệnh nhân THA và mối liên quan giữa tuân thủ thuốc và đạt huyết áp mụctiêu, đồng thời cũng chỉ ra được một số lí do của việc không tuân thủ điều trị

và lồng ghép vào các nghiên cứu quản lý và điều trị THA Như nghiên cứucủa Nguyễn Lân Việt (2007) tiến hành trên những bệnh nhân trên 25 tuổi bịTHA tại Xuân Canh, Đông Anh cũng cho thấy chỉ có 24,3% đối tượng nghiêncứu (ĐTNC) được điều trị Theo nghiên cứu của Phạm Gia Khải, tỷ lệ tuânthủ điều trị là 19,1% [10], của Đồng Văn Thành tiến hành trên 1200 bệnhnhân THA khám và điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh, Bệnh viện BạchMai là 20% [15] Hầu như các nghiên cứu này chỉ đánh giá tuân thủ thuốc củabệnh nhân và chưa chỉ ra được các yếu tố liên quan với tuân thủ điều trị

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú > 1 tháng tại khoa khámbệnh Trung tâm Y tế thành phố Bắc Ninh năm 2017

Tiêu chuẩn chọn

- Bệnh nhân đến khám tại khoa khám bệnh, TTYT TP Bắc Ninh

- Không mắc các bệnh nặng khác, bệnh tâm thần,

- Có khả năng trả lời phỏng vấn

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Mẫu và phương pháp chọn mẫu

d là độ chính xác mong muốn, sai số tối đa cho phép: d = 0,05

 Theo công thức trên tính được:

Theo kết quản khám bệnh của phòng khám tăng huyết áp, khoa Khámbệnh, Trung tâm Y tế thành phố Bắc Ninh hàng tháng khoảng 1300 bệnh nhân(BN) THA đang điều trị ngoại trú tại đây Đa phần trong số này là BN đếnkhám định kỳ theo hẹn Lượng BN THA đến khám vào các ngày trong tuần

từ thứ 2 đến thứ 6 dao động trong khoảng từ 60-70 BN mỗi ngày Thường thì

đa số BN là đi khám vào buổi sáng Chính vì vậy chúng tôi sẽ thực hiện chọnmẫu thuận tiện như sau: Lấy tổng số mẫu nghiên cứu là 350 chia cho 21 ngàykhám bệnh trong tháng 7 (350:21= 17 bệnh nhân) Mỗi ngày làm việc sẽphỏng vấn ngẫu nhiên 17 BN đủ tiêu chuẩn nghiên cứu và sẽ phỏng vấn vàobuổi sáng

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang có phân tích

2.4 Phương pháp thu thập số liệu

Kỹ thuật thu thập số liệu

Phỏng vấn trực tiếp người tham gia nghiên cứu bằng bộ câu hỏi có sẵn.Kết quả đo huyết áp, xét nghiệm máu của đối tượng nghiên cứu

Công cụ thu thập số liệu

Bộ câu hỏi được thiết kế dựa trên mục tiêu nghiên cứu gồm các mụcsau (xem chi tiết hơn ở phần công cụ nghiên cứu):

Bộ câu hỏi được thiết kế dựa trên mục tiêu nghiên cứu, gồm các mục sau(xem chi tiết hơn ở Phụ lục):

1 Thông tin chung

- Đặc trưng nhân khẩu học;

- Thông tin liên quan đến sự hỗ trợ của gia đình – xã hội

2 Thông tin về tuân thủ điều trị thuốc

3 Thông tin về các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị

- Thông tin liên quan đến điều trị;

- Thông tin liên quan đến dịch vụ điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tếthành phố Bắc Ninh.

4 Thông tin liên quan đến mục tiêu điều trị (huyết áp mục tiêu, chỉ sốđường máu, chỉ số mỡ máu, v.v.)

2.5 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Địa điểm: Tại phòng khám tăng huyết áp, khoa khám bệnh, Trung tâm

Y tế thành phố Bắc Ninh

Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 3 năm 2017 đến tháng 10 năm 2017

2.6 Xử lý và phân tích số liệu

Xử lý trong khi thu thập số liệu

- Tất cả những dữ liệu thu thập được trong ngày đã được kiểm tra, làmsạch và hoàn thiện ngay trong ngày

- Kết quả thu thập số liệu của các điều tra viên đã được rà soát để cóbiện pháp điều chỉnh vào ngày hôm sau

- Những dữ liệu không phù hợp đã được điều chỉnh và bổ sung ngayngày hôm sau Nếu không thể thu được thông tin cần thiết, đã thay bằngmột đối tượng khác

Phân tích số liệu

Số liệu được làm sạch trước và sau khi nhập vào máy tính bằng phầnmềm Epi DATA.Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS Kết quả được chiathành 2 phần:

- Phần mô tả: thể hiện tần số của các biến trong nghiên cứu

- Phần phân tích: tìm ra những mối liên quan giữa việc tuân thủ điều trịvới các yếu tố khác bằng kiểm định χ2

2.7 Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu

Tất cả ĐTNC được giải thích cụ thể về mục đích, nội dung nghiên cứu

để tự nguyện tham gia và hợp tác tốt trong quá trình nghiên cứu ĐTNC sẽ ký

vào phiếu chấp thuận tham gia trước khi tiến hành tham gia phỏng vấn.Trongquá trình phỏng vấn ĐTNC có quyền từ chối không tiếp tục trả lời bất cứ khinào Mọi thông tin của ĐTNC đều được giữ bí mật và chỉ sử dụng cho mụcđích nghiên cứu Nghiên cứu không thu thập các thông tin danh tính của bệnhnhân Các thông tin trong quá trình phỏng vấn không làm ảnh hưởng cuộcsống của ĐTNC.

2.8 Ý nghĩa, hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục

Hạn chế

Nghiên cứu có những hạn chế của một nghiên cứu cắt ngang nên chỉđánh giá được tại một thời điểm trong khi hành vi của ĐTNC có thể thay đổitheo thời gian Hơn nữa tuân thủ thuốc chỉ là một khía cạnh của tuân thủ điều trị

Sai số của nghiên cứu và biện pháp khắc phục

- Sai số nhớ lại và chủ quan của người trả lời phỏng vấn có thể xảy ra ởmột số câu hỏi Để hạn chế sai số này, cần tập huấn kỹ cho ĐTV về kỹ nănggợi ý, làm rõ và hỗ trợ để ĐTNC có thể trả lời chính xác nhất

2.9 Các biến số của nghiên cứu

2.9.1 Các biến số phụ thuộc (biến đầu ra): tuân thủ điều trị thuốc

Tuân thủ điều trị thuốc là sử dụng thường xuyên tất cả các loại thuốcđược kê đơn theo đúng chỉ dẫn của cán bộ y tế Nghiên cứu này sẽ sử dụngthang đo của Donald và cộng sự (2008) gồm 8 mục để đo lường tuân thủ điều

trịthuốc (xem bảng) Theo đó những bệnh nhân được coi là tuân thủ khi đạt ≥ 6điểm, không tuân thủ thuốc khi < 6 điểm.

B ng Thang ánh giá tuân th i u tr thu c (bao g m 8 m c) ảng Thang đánh giá tuân thủ điều trị thuốc (bao gồm 8 mục) đo lường tuân thủ điều trị của bệnh ủ điều trị của bệnh đo lường tuân thủ điều trị của bệnh ều trị của bệnh ị của bệnh ốc (bao gồm 8 mục) ồm 8 mục) ục)

STT Các mục của thang đánh giá tuân thủ điều trị thuốc

1 Từ lúc bắt đầu điều trị, có khi nào Ông/Bà quên uống thuốc không?

2 Trong tuần vừa qua, Ông/Bà có quên uống thuốc không?

3 Khi cảm thấy khó chịu do uống thuốc, Ông/Bà có tự ý ngừng thuốckhông?

4 Khi Ông/Bà đi xa nhà, có khi nào quên mang thuốc theo không?

5 Ngày hôm qua Ông/Bà có quên uống thuốc không?

6 Khi cảm thấy bệnh đã được kiểm soát, Ông/Bà có bao giờ tự ngừnguống thuốc không?

7 Ông/Bà có khi nào cảm thấy phiền toái vì ngày nào cũng phải uốngthuốc không?

8 Ông/Bà có cảm thấy khó khăn trong việc phải nhớ dùng tất cả cácloại thuốc không?

* Với mỗi câu trả lời không được 1 điểm

2 9.2 Các biến số độc lập

Phân loại biến

Phương pháp thu thập

1 Thông tin chung

1. Tuổi Tuổi của BN tính theo năm dương

lịch (hiệu số của năm 2017 trừ đi năm sinh)

Liên tục

Phỏng vấn

phân

Quan sát

3 Trình độ học vấn Cấp học cao nhất mà BN trải qua

(theo quy định của Bộ GD&ĐT) Thứbậc Phỏngvấn

4 Công việc hiện tại Hiện tại BN đã nghỉ hưu, không đi

làm hay vẫn đi làm

Nhị phân

Phỏng vấn

Phỏng vấn

phân Phỏngvấn

TT Tên biến Định nghĩa

Phân loại biến

Phương pháp thu thập

2 Yếu tố liên quan đến điều trị

8. Hoàn cảnh phát

hiện bệnh Là hoàn cảnh mà BN phát hiệnmình bị bệnh (ĐTĐ, THA,

RLCHMM)

Định danh Phỏngvấn

9 Thời gian uống

thuốc theo đơn Là thời gian tính theo tháng màBN uống thuốc theo đơn của bác sĩ

tại phòng khám

Liên tục Xembệnh án

10 Biến chứng Có/Không có biến chứng Nhị

phân Xembệnh án

11 Số lần uống

thuốc /ngày

Số lần mà BN phải uống thuốc/ngày

Liên tục

Phỏng vấn

3 Dịch vụ điều trị

12. Khoảng cách đến

Phòng khám

Khoảng cách từ nhà của BN đến Phòng khám

Liên tục

Phỏng vấn

13 Khoảng thời gian

chờ khi đi khám Là khoảng thời gian mà BNthường phải chờ đợi khi đi khám

bệnh

Thứ bậc Phỏngvấn

Phỏng vấn

Thứ bậc

Phỏng vấn

17 Mức độ giải thích

rõ của CBYT về

chế độ điều trị

Là mức độ thường xuyên mà BN được CBYT giải thích rõ về khái niệm tuân thủ điều trị

Thứ bậc Phỏngvấn

độ điều trị

Thứ bậc Phỏngvấn

Xem bệnh án

Xem bệnh án

TT Tên biến Định nghĩa

Phân loại biến

Phương pháp thu thập

tháo đường)

21 Chỉ số Cholesterol

máu Là chỉ số Cholesterol máu của BNkhi bệnh nhân tái khám (nếu BN

rối loạn chuyển hoá mỡ máu)

Liên tục Xembệnh án

22 Chỉ số Cholesterol

HDL máu Là chỉ số Cholesterol HDL máucủa BN khi bệnh nhân tái khám

(nếu BN rối loạn chuyển hoá mỡ máu)

Liên tục Xembệnh án

23 Chỉ số Cholesterol

LDL máu

Là chỉ số Cholesterol LDL máu của BN khi bệnh nhân tái khám (nếu BN rối loạn chuyển hoá mỡ máu)

Liên tục

Xem bệnh án

24 Chỉ số triglycerid

máu Là chỉ số triglycerid máu của BNkhi bệnh nhân tái khám (nếu BN

rối loạn chuyển hoá mỡ máu)

Liên tục Xembệnh án

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

1 Các đặc trưng của đối tượng nghiên cứu

1.1 Đặc điểm nhân khẩu học

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học (n=344 )

Giới

Nam Nữ

148 196

43,0 57,0

Tuổi (min: 46, max: 81; 59,26 ±7,57)

≤60 tuổi

>60 tuổi

164 180

47,7 52,3

Học vấn

≤ Tiểu học Phổ thông cơ sở Trung học phổ thông Trung cấp, cao đẳng

≥ Đại học

32 148 112 28 24

9,3 43,0 32,6 8,1 7,0

Hoàn cảnh gia đình

Sống với gia đình Sống một mình 32816 95,34,7

Công việc hiện tại

Nghỉ hưu hoặc không đi làm

Còn đi làm 164180 47,752,3

Các đặc trưng nhân khẩu học của ĐTNC được tóm tắt trong bảng 3.1.Theo đó tỷ lệ bệnh nhân nữ (57,0%) cao hơn bệnh nhân nam (43,0%) Tuổidao động từ 46 đến 81 (trung bình ± độ lệch chuẩn: 59,26±7,57) Hơn mộtnửa bệnh nhân có độ tuổi trên 60 Hầu hết đã học hết tiểu học (chỉ có 32 bệnhnhân chiếm tỷ lệ 9,3% là chưa học hết tiểu học) Hầu hết bệnh nhân (95,3%)sống với gia đình (sống với vợ/chồng và/hoặc con, cháu), chỉ có rất ít (16bệnh nhân, chiếm 4,7%) là sống một mình Gần một nửa số BN đã nghỉ hưuhoặc không đi làm