De Tai Tổn Thương Ctc- Đặng Đình Thảo 16.9.21.Docx

trang bia SỞ Y TẾ BẮC NINH TRUNG TÂM KIỂM SOÁT BỆNH TẬT ĐẶNG ĐÌNH THẢO ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG TỔN THƯƠNG CỔ TỬ CUNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP VIA/VILI TẠI XÃ TRUNG CHÍNH, SONG GIANG, XUÂN LÂM TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH BẮ[.]

TRUNG TÂM KIỂM SOÁT BỆNH TẬT

ĐẶNG ĐÌNH THẢO

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG TỔN THƯƠNG CỔ TỬ CUNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP VIA/VILI TẠI XÃ TRUNG CHÍNH, SONG GIANG, XUÂN LÂM TRÊN ĐỊA BÀN

TỈNH BẮC NINH NĂM 2021

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

BẮC NINH - 2021

TRUNG TÂM KIỂM SOÁT BỆNH TẬT

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG TỔN THƯƠNG CỔ TỬ CUNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP VIA/VILI TẠI XÃ TRUNG CHÍNH, SONG GIANG, XUÂN LÂM TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH BẮC

NINH NĂM 2021

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Người thực hiện: Đặng Đình Thảo

BẮC NINH - 2021

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 4

DANH MỤC BIỂU ĐỔ 5

DANH MỤC BẢNG 6

DANH MỤC HÌNH 7

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 MÔ HỌC VÀ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ HỌC ÂM ĐẠO - CỔ TỬ CUNG 3

1.1.1 Cấu trúc mô học và đặc điểm sinh lý âm đạo - cổ tử cung 3

1.1.2 Một số đặc điểm sinh lý học ÂĐ – CTC[20] 5

1.2 MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP TRONG TỔN THƯƠNG CTC 5

1.2.1 Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus)[23] 6

1.2.2 Liên cầu nhóm D[23] 6

1.2.3 Escherichia coli[23] 6

1.2.4 Gardnerella vaginalis[23] 6

1.2.5 Nấm Candida albicans, Leptothrix[4] 6

1.2.6 Trichomonas vaginalis[4] 6

1.2.7 Neisseria gonorrhorae[23] 6

1.2.8 Actinomyces[4] 7

1.2.9 Chlamydia trachomatis[23] 7

1.2.10 Vi rút sinh u nhú ở người (HPV)[4] 7

1.2.11 Herpes Virus Simplex (HSV)[4] 7

1.2.12 Giang mai[4] 7

1.2.13 Viêm âm đạo do thiếu Estrogen[4] 8

1.3 MỘT SỐ HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG CTC TRONG CHẨN ĐOÁN QUAN SÁT CỔ TỬ CUNG 8

1.3.1 Quan sát cổ tử cung với acid acetic (VIA)[5], [19],[16],[7],[1],[15] .8

1.3.2 Quan sát cổ tử cung với Lugol (VILI)[5],[19],[16],[7],[1],[15] 8

1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG CTC 11

1.4.1 Viêm âm đạo 11

1.4.2 Viêm cổ tử cung 11

1.4.3 Viêm ÂĐ - CTC không nhiễm khuẩn 11

1.5 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY TỔN THƯƠNG CTC 11

1.5.1 Các yếu tố dân số, xã hội 11

1.5.2 Các yếu tố sinh sản và tình dục 11

1.5.3 Điều kiện, thói quen vệ sinh sinh dục và vệ sinh tình dục 12

1.5.4 Yếu tố cơ địa 12

1.6 PHƯƠNG PHÁP PHÁT HIỆN TỔN THƯƠNG CTC BẰNG NGHIỆM PHÁP VIA,VILI 12

1.6.1 Vai trò, các nghiên cứu của nghiệm pháp VIA/VILI trong chẩn đoán bệnh ÂĐ – CTC 12

1.6.2 Các tổn thương cổ tử cung 15

1.6.2.1 Các tổn thương lành tính ở cổ tử cung[6],[20],[26],[21],[8] 15 1.6.2.2 Các tổn thương nghi ngờ cổ tử cung[15] 16

1.6.3 Điều trị tổn thương cổ tử cung[18],[15] 17

1.6.3.1 Phương pháp đặt thuốc âm đạo 17

1.6.3.2 Phương pháp đốt bằng hóa chất 17

1.6.3.3 Phương pháp đốt nhiệt 17

1.6.3.4 Phương pháp đốt điện 18

1.6.3.5 Điều trị bằng phương pháp Laser 18

1.6.3.6 Phương pháp bức xạ quang nhiệt 18

1.6.3.7 Phương pháp áp lạnh 18

1.6.3.8 Phương pháp cắt cổ tử cung bằng vòng nhiệt điện (thủ thuật LEEP) 18

1.6.3.9 Phương pháp khoét chóp hoặc cắt cụt cổ tử cung 19

1.6.3.10 Phương pháp cắt tử cung 19

CHƯƠNG 2 20

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 20

2.2 Đối tượng nghiên cứu 20

2.3 Thiết kế nghiên cứu 20

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 20

2.5 Kỹ thuật chọn mẫu: Thuận tiện 20

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 21

2.7 Các biến số nghiên cứu: 23

Thông tin lâm sàng 23

2.8 Chẩn đoán VIA, VILI 24

2.9 Phương pháp phân tích số liệu 26

2.10 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu 26

CHƯƠNG 3 27

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1.1 Phân bố theo nhóm tuổi của những phụ nữ được làm nghiệm pháp VIA/VILI 27

3.1.2 Phân bố theo nghề nghiệp của những phụ nữ được làm nghiệm pháp VIA/VILI 28

3.1.3 Phân bố theo trình độ học vấn của những phụ nữ được làm nghiệm pháp VIA/VILI 29

3.1.4 Phân bố theo tình trạng sử dụng nguồn nước của những phụ nữ

được làm nghiệm pháp VIA/VILI 30

3.1.5 Phân bố theo tuổi quan hệ lần đầu của những phụ nữ được làm nghiệm pháp VIA/VILI 31

3.1.6 Phân bố theo số lần mang thai của những phụ nữ được làm nghiệm pháp VIA/VILI 32

3.1.7 Phân bố theo số lần nạo, sẩy thai của những phụ nữ được làm nghiệm pháp VIA/VILI 32

3.1.8 Phân bố theo tình hình sử dụng biện pháp tránh thai của những phụ nữ được làm nghiệm pháp VIA/VILI 33

3.1.9 Phân bố theo tình hình vệ sinh sinh dục hàng ngày của những phụ nữ được làm nghiệm pháp VIA/VILI 34

3.1.10 Phân bố theo tình hình vệ sinh tình dục hàng ngày của những phụ nữ được làm nghiệm pháp VIA/VILI 35

3.2.1 Tỷ lệ tổn thương cổ tử cung làm nghiệm pháp VIA 36

3.2.2 Tỷ lệ tổn thương cổ tử cung làm nghiệm pháp VILI 37

3.3 Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tổn thương cổ tử cung của đối tượng nghiên cứu 40

3.3.1 Liên quan giữa tỷ lệ tổn thương CTC với tình trạng vệ sinh sinh dục, vệ sinh tình dục 40

3.3.3 Liên quan giữa tỷ lệ viêm với biện pháp tránh thai 42

3.3.4 Liên quan giữa tỷ lệ tổn thương với số lần có thai 42

3.3.5 Liên quan giữa tỷ lệ viêm với số lần nạo, sảy thai 43

3.3.6 Liên quan giữa tỷ lệ tổn thương cổ tử cung với tuổi quan hệ tình dục lần đầu 44

BÀN LUẬN 45

CHƯƠNG 4 45

4.3 Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tổn thương cổ tử cung của đối tượng nghiên cứu 49

KẾT LUẬN 54

KIẾN NGHỊ 56

ĐTNC : Đối tượng nghiên cứu

E.coli : Escherichia coli

G.V : Gardnerella vaginalis

GDP : Gross Domestic Product (Tổng sản phẩm quốc nội)

HPV : Human Papilloma Virus

HSIL : High level squamous endothelial injury

HSV : Herpes simplex virus

IFCPC : The International Federation of Cervical Pathology and

Colposcopy LEEP : Loop electrical excision procedure – LEEP

LSIL : Low level squamous endothelial injury

UTCTC : Ung thư cổ tử cung

VIA : Visual Inspection with Acetic acid

VILI : Visual Inspection with Lugol’s Iodine

Biểu đồ 3 3 Phân bố theo trình độ học vấn của những phụ nữ được làm nghiệm

pháp VIA/VILI 29

Biểu đồ 3 4 Phân bố theo tình trạng sử dụng nguồn nước của những phụ nữ được làm nghiệm pháp VIA/VILI 30

Biểu đồ 3 5 Phân bố theo tuổi quan hệ lần đầu của những phụ nữ được làm nghiệm pháp VIA/VILI 31

Biểu đồ 3 6 Phân bố theo số lần mang thai của những phụ nữ được làm nghiệm pháp VIA/VILI 32

Biểu đồ 3 7 Phân bố theo số lần nạo, sẩy thai của những phụ nữ được làm nghiệm pháp VIA/VILI 33

Biểu đồ 3 8 Phân bố theo tình hình sử dụng biện pháp tránh thai của những phụ nữ được làm nghiệm pháp VIA/VILI 34

Biểu đồ 3 9 Phân bố theo tình hình vệ sinh sinh dục hàng ngày của những phụ nữ được làm nghiệm pháp VIA/VILI 34

Biểu đồ 3 10 Phân bố theo tình hình vệ sinh tình dục hàng ngày của những phụ nữ được làm nghiệm pháp VIA/VILI 35

Biểu đồ 3 11 Tỷ lệ tổn thương cổ tử cung làm nghiệm pháp VIA 36

Biểu đồ 3 12 Tỷ lệ tổn thương cổ tử cung làm nghiệm pháp VILI 38

Biểu đồ 3 13 Phân bố tổn thương cổ tử cung theo nhóm tuổi 39

Biểu đồ 3 14 Phân bố tổn thương cổ tử cung theo nhóm tuổi 40

DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi của những phụ nữ được làm nghiệm pháp VIA/VILI 27

Bảng 3.2 Phân bố theo nghề nghiệp của những phụ nữ được làm nghiệm pháp VIA/VILI 28

Bảng 3.3 Phân bố theo trình độ học vấn của những phụ nữ được làm nghiệm

pháp VIA/VILI 29

Bảng 3.4 Phân bố theo tình trạng sử dụng nguồn nước của những phụ nữ được làm nghiệm pháp VIA/VILI 30

Bảng 3.5 Phân bố theo tuổi quan hệ lần đầu của những phụ nữ được làm nghiệm pháp VIA/VILI 31

Bảng 3.6 Phân bố theo số lần mang thai của những phụ nữ được làm nghiệm pháp VIA/VILI 32

Bảng 3 7 Phân bố theo số lần nạo, sẩy thai của những phụ nữ được làm nghiệm pháp VIA/VILI 32

Bảng 3 8 Phân bố theo tình hình sử dụng biện pháp tránh thai của những phụ nữ được làm nghiệm pháp VIA/VILI 33

Bảng 3 9 Phân bố theo tình hình vệ sinh sinh dục hàng ngày của những phụ nữ được làm nghiệm pháp VIA/VILI 34

Bảng 3 10 Phân bố theo tình hình vệ sinh tình dục hàng ngày của những phụ nữ được làm nghiệm pháp VIA/VILI 35

Bảng 3.11 Tỷ lệ tổn thương cổ tử cung làm nghiệm pháp VIA 36

Bảng 3.12: Tỷ lệ tổn thương cổ tử cung làm nghiệm pháp VILI 37

Bảng 3.13 Phân bố tổn thương cổ tử cung theo nhóm tuổi 38

Bảng 3 14 Phân bố tổn thương cổ tử cung theo nhóm tuổi 39

Bảng 3 15 Liên quan giữa tỷ lệ tổn thương với số lần vệ sinh sinh dục qua nghiệm pháp VIA 40

Bảng 3.16 Liên quan giữa tỷ lệ viêm với tình trạng vệ sinh tình dục qua nghiệm pháp VIA 41

Bảng 3 17 Liên quan giữa tỷ lệ viêm với biện pháp tránh thai qua nghiệm pháp VIA 42

Bảng 3 18 Liên quan giữa tỷ lệ tổn thương với số lần có thai qua nghiệm pháp VIA 42

Bảng 3.19 Liên quan giữa tỷ lệ tổn thương cổ tử cung với tình trạng nạo, sảy thai qua nghiệm pháp VIA 43

Bảng 3.20 Liên quan giữa tỷ lệ tổn thương cổ tử cung với tuổi quan hệ tình dục lần đầu qua nghiệm pháp VIA 44

DANH MỤC HÌNH Hình 1 1 Mô hình cổ tử cung- âm đạo theo Austin RM 3

Hình 1 2 Minh họa cấu trúc mô học và tế bào học của biểu mô vảy CTC 4

Hình 1 3.Minh họa vùng chuyển tiếp: mũi tên chỉ vị trí biểu mô vảy cổ ngoài

chuyển tiếp biểu mô trụ đơn bao phủ ống CTC 4

Hình 1 4 Mô hình CTC theo lứa tuổi 5

Hình 1 5 Vùng chuyển tiếp 5

Hình 1 6 Vius HPV 7

Hình 1 7 Các loại vùng chuyển tiếp 10

Ung thư CTC là một trong những bệnh phổ biến trong các loại ung thư đốivới phụ nữ trên toàn thế giới và đứng thứ hai sau ung thư vú Hàng năm, cókhoảng 520.000 phụ nữ mắc mới ung thư CTC trên toàn thế giới Trên 90% xẩy

ra ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam[11] Hơn 274.000 ngườichết do ung thư CTC, trong đó 80% trường hợp tử vong xảy ra ở các nước đangphát triển, với xu hướng tăng lên theo thời gian Nếu không có các can thiệp sànglọc, dự phòng và điều trị ung thư CTC thì trong khoảng 10 năm nữa, tỷ lệ mắcmới và chết do ung thư CTC sẽ tăng thêm 25%[5]

Năm 2012, ước tính tại Việt Nam có 5.146 phụ nữ mắc ung thư CTC, tỷ lệmắc mới ung thư CTC đã chuẩn hóa theo tuổi (ASR) là 10,6/100.000 phụ nữ, tỷ

lệ này thấp hơn so với khu vực Đông Nam Á với ASR là 16,3/100.000 Năm

2012, tổng gánh nặng trực tiếp của UTCTC khoảng 1.755 tỷ đồng, xếp thứ 4 vàchiếm khoảng 0,015% tổng GDP; gánh nặng gián tiếp khoảng 418 tỷ đồng, xếpthứ 5 trong số 6 loại bệnh ung thư thường gặp nhất[5] Ung thư CTC tạo ra cácgánh nặng bệnh tật lớn cho người bệnh, gia đình, hệ thống y tế và toàn xã hội.Một trong những lý do dẫn đến tình trạng này là phụ nữ chưa được sàng lọc định

kỳ và chưa có hệ thống để phát hiện sớm ung thư qua các xét nghiệm thích hợp,

dễ tiếp cận; và khi phát hiện tổn thương tiền ung thư thì cũng chưa được điều trịkịp thời và hiệu quả

Ung thư CTC là bệnh nguy hiểm nhưng có thể làm giảm tử vong và gánhnặng cho gia đình và xã hội nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời Nhằmhạn chế tỷ lệ mắc ung thư cổ tử cung gây ra, một trong những giải pháp hữu hiệu

là phát hiện sớm và điều trị ngay tại cộng đồng Các phương pháp lâm sàng, visinh, tế bào học kể cả chẩn đoán huyết thanh đã bộc lộ nhiều yếu điểm trong sànglọc tại cộng đồng như: khó phát hiện các tổn thương ở mức độ nhẹ, thời giankéo dài, kỹ thuật phức tạp, đắt tiền Tại các nước đang phát triển từ năm 1988đến nay, Tổ chức Y tế Thế giới đã ủng hộ cho một xét nghiệm đơn giản, ít tốnkém, nhưng cũng góp phần giúp phát hiện các tổn thương tiền ung thư cổ tửcung, đó là thử nghiệm quan sát cổ tử cung sau khi bôi acid acetic (VIA)[25],[13] Ở Việt nam, việc soi cổ tử cung có sử dụng nghiệm pháp VIA tại cộng

đồng được tiến hành từ thập niên 80 trên một số cộng đồng thuộc khu vực nôngthôn miền Bắc, miền Nam

Năm 2019 Bộ y tế đã Ban hành kèm theo Quyết định số: 2402/QĐ-BYT

ngày 10 tháng 06 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế về Hướng dẫn dự phòng và

kiểm soát Ung thư cổ tử cung và chỉ đạo các tỉnh thực hiện sàng lọc ung thư cổ

tử cung

Tại Bắc Ninh năm 2019 đã triển khai sàng lọc ung thư cổ tử cung bằngnghiệm pháp VIA/VILI tại cộng đồng nhưng chưa có đánh giá nào về thực trạngtổn thương cổ tử cung tại cộng đồng Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi

thực hiện đề tài: “Đánh giá thực trạng tổn thương cổ tử cung bằng phương

pháp VIA/VILI tại xã Trung Chính, Song Giang, Xuân Lâm trên địa bàn tỉnh Bắc Ninh năm 2021” nhằm các mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ tổn thương cổ tử cung bằng phương pháp VIA/VILI tại xã Trung Chính, Song Giang, Xuân Lâm trên địa bàn tỉnh Bắc Ninh năm 2021.

2 Phân tích mối liên quan của tổn thương cổ tử cung với một số yếu tố nguy cơ ở phụ nữ được xét nghiệm VIA/VILI tại xã Trung Chính, Song Giang, Xuân Lâm trên địa bàn tỉnh Bắc Ninh năm 2021.

CHƯƠNG 1:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 MÔ HỌC VÀ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ HỌC ÂM ĐẠO - CỔ TỬ CUNG

1.1.1 Cấu trúc mô học và đặc điểm sinh lý âm đạo - cổ tử cung.

Âm đạo

Thành âm đạo gồm 3 tầng mô: Tầng niêm mạc, tầng cơ và tầng vỏ xơ.Niêm mạc âm đạo là niêm mạc có nhú chân bì và được lợp bỏi biểu mô lát tầngkhông sừng hoá[3],[9]

Cổ tử cung

Hình 1 1 Mô hình cổ tử cung- âm đạo theo Austin RM.

Biểu mô lát cổ tử cung.

Mặt ngoài CTC là lớp tế bào biểu mô lát (vảy) không sừng hóa Biểu mô látCTC gồm nhiều hàng tế bào và không sừng hóa, dày khoảng 5 mm Thay đổi phụthuộc vào nồng độ Estrogen theo lứa tuổi của phụ nữ[20] Nếu thiếu estrogen sẽkhông trưởng thành làm biểu mô mỏng, thiểu dưỡng, có màu nhạt, có xuất huyếtdưới biểu mô do dễ bị chấn thương

Biểu mô trụ cổ tử cung

Gồm một hàng tế bào cao, tiết dịch nhầy và có nhiều rãnh gồ ghề, phủ mặttrong ống CTC Ranh giới giữa biểu mô trụ và biểu mô lát có thể xa hoặc gần lỗngoài CTC thay đổi theo tuổi, con so hay con dạ, số lần đẻ hoặc tình trạng hormoncủa người phụ nữ, sử dụng thuốc tránh thai và tình trạng sinh lý khi mang thai…Khám, nhìn bằng mắt thường, biểu mô trụ sẽ thấy những nụ đỏ sẫm vì chỉ

có 1 lớp tế bào, mỏng hơn so với chiều dày của biểu mô lát, nên dễ dàng thấy khithăm khám hoặc soi CTC[20]

Hình 1 2 Minh họa cấu trúc mô học Hình 1 3.Minh họa vùng chuyển

Cổ trong CTC

Cổ ngoài CTC

Âm đạo

Vùng chuyển tiếp

và tế bào học của biểu mô vảy CTC tiếp: mũi tên chỉ vị trí biểu mô vảy

cổ ngoài chuyển tiếp biểu mô trụ đơn bao phủ ống CTC.

Quá trình dị sản tiến triển các tế bào dự trữ tăng sinh biệt hóa thành những

tế bào biểu mô lát trưởng thành có chứa glycogen, bắt màu lugol

Ở vùng biểu mô dị sản lát chưa trưởng thành, có thể thấy nhóm tuyến (đảotuyến), miệng tuyến (cửa tuyến) chế nhầy hay những nang Naboth, vùng biểu môlát trưởng thành và bắt màu lugol

- Đại đa số phát triển thành biểu mô lát trưởng thành, tương tự biểu mô látnguyên thủy chứa glycogen bình thường Có thể tồn tại lâu hoặc tiến triển thànhUTCTC sau nhiều năm và nhận thấy được khi soi CTC

Vùng chuyển tiếp.

Là vùng CTC xuất hiện dị sản vảy, nhận biết vùng chuyển tiếp có vai tròquan trọng trong thực hành soi CTC vì những tổn thương ung thư cổ tử cung đềuxuất hiện tại vị trí này[1] Vùng này rất có ý nghĩa trong việc lấy tế bào vì đây lànơi phát sinh trên 90% các ung thư CTC

Hình 1 4 Mô hình CTC theo lứa tuổi

Vùng chuyển tiếp - Quá sản tế bào dự trữ - Dị sản vảy vùng chuyển tiếp

Hình 1 5 Vùng chuyển tiếp

1.1.2 Một số đặc điểm sinh lý học ÂĐ – CTC[20].

Thời kỳ sơ sinh ranh giới giữa biểu mô vảy và trụ vượt ra bề ngoài CTC tạonên LTCTC bẩm sinh Qua thời kỳ thiếu niên ranh giới này sẽ chui sâu vào CTC

và đến tuổi dậy thì ranh giới này từ từ chuyển ra ngoài Thời kỳ hoạt động sinhdục ranh giới này nằm ở vị trí bình thường (lỗ ngoài CTC) Đến thời kỳ mãn kinhranh giới này lại chui sâu vào CTC do niêm mạc teo lại

pH dịch âm đạo có tính acid nhẹ và thay đổi từ 3,8- 4,6[20] Môi trường

acid tự nhiên này không những liên quan đến số lượng trực khuẩn Doderlein có

trong âm đạo với nhiệm vụ chuyển glycogen thành acid lactic mà còn liên quanđến lượng glycogen của các biểu mô vảy niêm mạc ÂĐ- CTC và phụ thuộc vào

sự chế tiết của estrogen Môi trường pH này có khả năng bảo vệ niêm mạc ÂĐ CTC chống tác nhân gây bệnh từ bên ngoài CTC

-1.2 MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP TRONG TỔN THƯƠNG CTC.

1.2.1 Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus)[23].

Viêm ÂĐ - CTC do tụ cầu vàng thường thấy tổn thương viêm tại chỗ, khí

hư lẫn mủ màu vàng, có mùi hôi Chẩn đoán xác định bằng nuôi cấy, phân lậptrong các Labo vi sinh

1.2.2 Liên cầu nhóm D[23].

Viêm ÂĐ - CTC do liên cầu nhóm D thường không rầm rộ, với các biểuhiện khí hư nhiều, lẫn mủ, có mùi hôi Chẩn đoán xác định bằng nuôi cấy, phânlập trong các Labo vi sinh.

1.2.3 Escherichia coli[23].

E.coli gây bệnh đường sinh dục do lây truyền từ hậu môn sang và là nguyênnhân thường gặp nhất trong viêm ÂĐ - CTC Lâm sàng thường thấy là tổnthương viêm không đặc hiệu, bệnh nhân ngứa, khí hư nhiều, hôi Chẩn đoán xácđịnh bằng nuôi cấy, phân lập trong các Labo vi sinh

1.2.4 Gardnerella vaginalis[23].

Gardnerella vaginalis (G.V) là một loại trực khuẩn nhỏ gram âm, thường kýsinh ở đường sinh dục, khi gặp điều kiện thuận lợi sẽ gây bệnh G.V gây viêm tạichỗ, khí hư thuần nhất, dính như hồ loãng

1.2.5 Nấm Candida albicans, Leptothrix[4].

- Triệu chứng: ngứa rát âm hộ, có vết lan đỏ ở sinh dục ngoài Khí hư màukem trắng, bột, khó tan trong nước muối sinh lý Khi khám ÂĐ, lấy bông đẩymảng dịch trắng đi thường thấy niêm mạc đỏ, đôi khi rớm máu Chẩn đoán bằngsoi tươi, nhuộm và nuôi cấy có sợi nấm, test tanh cá(-)

1.2.6 Trichomonas vaginalis[4].

Khi ở âm đạo trùng roi Trichomonas vaginalis chuyển pH âm đạo từ axítsang kiềm, làm các vi khuẩn khác có cơ hội phát triển và gây bệnh Thường gâyngứa nhiều, khí hư bẩn lẫn bọt màu xanh, mùi khó chịu Thành âm đạo cónhững nốt tròn hoặc bầu dục Bệnh lây qua đường tình dục là chủ yếu Soi tươithấy hình ảnh trùng roi

1.2.7 Neisseria gonorrhorae[23].

- Lậu cầu khuẩn Neisseria gonorrhoea thường gây viêm âm hộ âm đạo, cổ

tử cung, vòi trứng Khí hư âm đạo như mủ xanh, vàng Chồng có tiền sử đái dắtđái buốt, đái ra mủ Chẩn đoán bằng nhuộm Gram trực tiếp bệnh phẩm, soi dướivật kính dầu

1.2.8 Actinomyces[4].

- Loài vi sinh vật này đôi khi gặp ở đường sinh dục nữ và thường kết hợpvới đặt vòng tránh thai bằng chất dẻo từ ba năm trở lên

1.2.9 Chlamydia trachomatis[23].

Chlamydia trachomatis gây nhiều bệnh khác nhau trong đó có bệnh đườngsinh dục, lây bệnh qua đường tình dục, trẻ mới sinh có thể lây khi đi qua CTC -

ÂĐ của người mẹ bị bệnh gây viêm kết mạc mắt sơ sinh Chẩn đoán bằng nuôicấy phân lập, phản ứng miễn dịch huỳnh quang, test Elisa, miễn dịch sắc ký,PCR

1.2.10 Vi rút sinh u nhú ở người (HPV)[4].

Là virus hiện nay rất được quan tâm, nó được

coi là đóng vai trò quan trọng trong gây UTCTC

Hiện nay, đã tìm thấy khoảng 150 típ HPV, trong đó

có>50 típ gây bệnh (10 típ gây bệnh ở da và >40 típ

gây bệnh ở niêm mạc) HPV gây bệnh được chia

thành 3 nhóm lớn:

Hình 1 6 Vius HPV

- Nhóm nguy cơ thấp, gồm các típ 6, 11, 1, 5, 8, 9, 10, 12, 15, 17,

- Nhóm nguy cơ trung gian bao gồm các típ : 31, 33, 35, 51, 52

- Nhóm nguy cơ cao gồm các típ : 16, 18, 30, 39, 40, 45, 56, 58

Vi rus nhân lên trong tế bào bề mặt của biểu mô Không hoặc ít có sự nhânlên của virus trong lớp đáy

1.2.11 Herpes Virus Simplex (HSV)[4].

Viêm do virut thường tổn thương ở lớp biểu mô vảy CTC Nhiễm Herpes íthay không có triệu chứng lâm sàng nên tần suất bệnh khó chính xác, ước chừng9-22% tổng số bệnh nhân khám phụ khoa Nhiễm HSV típ II thường qua giaohợp và hay gặp ở phụ nữ trẻ Sau 3 - 7 ngày nhiễm bệnh, ở âm hộ, âm đạo, CTC

có những vết loét nông, nhiều khí hư trắng như nước

1.2.12 Giang mai[4].

- Triệu chứng: gồm 3 giai đoạn

+ Thời kỳ 1: xuất hiện sau giao hợp khoảng 3 tuần, tổn thương ở âm hộ làsăng (chancre) giang mai, vết loét tròn, bờ cứng hơi nổi cao trên mặt da, khôngđau, không ngứa kèm theo hạch bẹn, có thể gặp săng ở âm đạo và cổ tử cung.Săng thường tự khỏi sau 2- 6 tuần dù không điều trị

+ Thời kỳ 2: xảy ra sau 6 tuần đến 9 tháng sau nhiễm bệnh, vi khuẩn đã vàomáu dẽ lây lan Tổn thương là ban đỏ và chồi sùi dính lại thành từng đám, bờ

cứng, xuất tiết và hoại tử, ở khắp nơi trên cơ thể như da, lòng bàn tay, gót chân,niêm mạc miệng, có kèm theo hạch bẹn.

+ Thời kỳ 3: tổn thương là gôm (gumma) giang mai, là nốt loét, có thể đau,phù nề do bội nhiễm, có hạch viêm đi kèm

1.2.13 Viêm âm đạo do thiếu Estrogen[4].

Do thiếu estrogen nên biểu mô âm đạo bị teo, tế bào giảm glycogen, pH, âmđạo không toan, không tự bảo vệ và chống vi khuẩn được

- Nguyên nhân: phụ nữ đã mãn kinh, phụ nữ đã cắt bỏ 2 buồng trứng

- Triệu chứng: âm hộ khô, teo, đau Đặt mỏ vịt âm đạo đau, thành âm đạomỏng, dễ chảy máu, cổ tử cung nhỏ

1.3 MỘT SỐ HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG CTC TRONG CHẨN ĐOÁN QUAN SÁT CỔ TỬ CUNG.

1.3.1 Quan sát cổ tử cung với acid acetic (VIA)[5], [19],[16],[7],[1],[15].

Phương pháp quan sát cổ tử cung với acid acetic (VIA)

Dung dịch acid acetic 3-5% gây đông vón protein tế bào và làm xuất hiệnhình ảnh trắng với acid acetic ở vùng biểu mô bất thường

Phân loại, biểu hiện:

Bảng 1 1 Phân loại kết quả VIA, biểu hiện và xử trí.

VIA (-) Biểu mô trơn láng, màu hồng, đồng dạng và không có vùng

trắng;

Có thể gặp các tổn thương như: lộ tuyến đơn thuần, polyp,viêm cổ tử cung, nang Naboth

VIA (+) Các mảng màu trắng dày, nổi hẳn lên hoặc biểu mô trắng với

acid acetic, nằm gần ranh giới biểu mô lát - trụ

Nghi ngờ

ung thư CTC

Thương tổn dạng sùi hoặc loét, biểu mô trắng rất dày, chảymáu khi tiếp xúc

1.3.2 Quan sát cổ tử cung với Lugol (VILI)[5],[19],[16],[7],[1],[15].

Các biểu mô dị sản vảy mới hình thành, mô viêm, mô tiền ung thư và ungthư cổ tử cung không chứa hoặc chỉ chứa rất ít glycogen, do đó không bắt màudung dịch Lugol hoặc bắt màu không đáng kể, chỉ có màu vàng nhạt của dung

dịch Lugol nằm trên biểu mô Có thể thực hiện VILI riêng hoặc phối hợp ngaysau khi đã làm xét nghiệm VIA.

Phân loại, biểu hiện

Bảng 1 2 Phân loại kết quả VILI, biểu hiện.

VILI (-) Cổ tử cung bắt màu nâu; lộ tuyến, polyp, nang Naboth

không bắt màu iod hoặc bắt màu nhạt và loang lổ

VILI (+) Cổ tử cung có vùng không bắt màu iod hay vùng chỉ có

màu vàng nhạt của Lugol trên cổ tử cung

Nghi ngờ ung thư

Quan sát ranh giới lát - trụ: thấy hoàn toàn, mộtphần hay không thể thấy được

Phân loại vùng chuyển tiếp: týp 1, 2, 3Những hình ảnh bình

Vị trí tổn thương: ở trong hay ở ngoài vùngchuyển tiếp; định vị vị trí tổn thương theo kimđồng hồ

Kích thước tổn thương: số phần tư của cổ tử cung

mà tổn thương bao phủ; kích thước tính theo %của cổ tử cung

Grade 1 (nhẹ)

Lát đá mịn; chấm đáy mịn; biểu mô trắng mỏngsau bôi acid acetic; bờ không đều, giống như bảnđồ

Grade 2 Bờ sắc nét; dấu hiệu “bở bên trong” (inner

(nặng) border); dấu hiệu ”luống đất” (ridge); biểu mô

trắng dày; lát đá thô; chấm đáy thô; trắng nhanhsau bôi acid acetic; viền trắng quanh cửa tuyến Không đặc

hiệu

Mảng trắng (sừng hóa, tăng sừng), vết trợtNhuộm Lugol (xét nghiệm Schiller): bắt màu haykhông bắt màu

Nghi ngờ ung thư xâm lấn Mạch máu bất thường

Những dấu hiệu khác: mạch máu dễ vỡ, bề mặtkhông đều, tổn thương sùi, hoại tử, loét, khối u tânsinh

Những hình ảnh khác Vùng chuyển tiếp bẩm sinh, u nhú, polyp (cổ

ngoài hay cổ trong), viêm nhiễm, teo hẹp, các bấtthường bẩm sinh, các hậu quả sau điều trị, lạc nộimạc tử cung

Bảng 1 4 Danh pháp soi cổ tử cung IFCPC 2011[5].

Phân loại mảnh cắt điều trị Mảnh cắt loại 1, 2, 3*

Chu vi (tùy chọn) – chu vi mảnh cắt

* Tương ứng với vùng chuyển tiếp týp 1, 2, 3

Loại 1 Hoàn toàn nằm

ở cổ ngoài kích thước rộng hoặc hẹp

Loại 3 Có phần ở cổ

trong, không thể nhìn thấy toàn bộ, có thể có phần ở cổ ngoài kích thước rộng hoặc hẹp

Hình 1 7 Các loại vùng chuyển tiếp

1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG CTC.

Các tổn thương CTC thường biểu hiện trên lâm sàng bằng một hội chứnggồm 3 triệu chứng chính: Ra khí hư nhiều, đau bụng và ra máu bất thường khigiao hợp[17],[24] trong đó ra khí hư là phổ biến nhất

1.4.1 Viêm âm đạo

Triệu chứng thường gặp là âm đạo viêm đỏ, nhiều khí hư Theo Trần ThịLợi và Ngũ Quốc Vĩ (2008), nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa Trung ương CầnThơ tỷ lệ viêm âm đạo do 3 tác nhân là 34,1% gồm nấm, Trichomonas, Tạpkhuẩn[14]

1.4.3 Viêm ÂĐ - CTC không nhiễm khuẩn

Có một tỷ lệ nhất định các trường hợp viêm ÂĐ - CTC nhưng hoàn toànkhông do các nguyên nhân vi khuẩn, virut hay ký sinh vật, nấm Những trườnghợp này thường là do sa tử cung hoặc ở bệnh nhân dùng dụng cụ tử cung, tìnhtrạng dị ứng với một số tác nhân lý, hóa học

1.5 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY TỔN THƯƠNG CTC

1.5.1 Các yếu tố dân số, xã hội

+ Tuổi: Bệnh nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới có thể gặp ở mọi lứa tuổi

nhưng hay gặp ở lứa tuổi sinh sản

+ Chủng tộc: Một số nguyên nhân gây viêm đường sinh dục dưới có sự

khác biệt giữa các tộc người

1.5.2 Các yếu tố sinh sản và tình dục

+ Tuổi bắt đầu quan hệ tình dục

Tuổi sinh hoạt tình dục lần đầu càng sớm thì tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩnđường sinh dục càng cao do có quan hệ với nhiều bạn tình và nhiều người có khảnăng mang bệnh

+ Tiền sử nạo hút thai

Phụ nữ có nạo và/hoặc sảy thai có nguy cơ mắc bệnh cao hơn so với nhữngphụ nữ không nạo hút thai

+ Sử dụng các biện pháp tránh thai

Phụ nữ có sử dụng dụng cụ tránh thai hay màng ngăn âm đạo, thấy tỷ lệviêm âm đạo cao hơn nhóm không dùng dụng cụ tránh thai Sử dụng biện pháptránh thai bằng thuốc không làm tăng tỷ lệ viêm ÂĐ – CTC Thuốc diệt tinhtrùng làm giảm tỷ lệ mắc bệnh Nguy cơ làm tăng khả năng nhiễm nấm ÂĐ ởmột số thuốc tránh thai

1.5.3 Điều kiện, thói quen vệ sinh sinh dục và vệ sinh tình dục.

Viêm nhiễm đường sinh dục dưới giảm đi đáng kể khi thực hiện vệ sinhsinh dục (VSSD) hàng ngày, đặc biệt là những ngày hành kinh và vệ sinh tìnhdục (VSTD) đúng cách

1.5.4 Yếu tố cơ địa

+ Tình trạng thai nghén

Khi có thai, biểu mô âm đạo quá sản và giải phóng nhiều glycogen; trựckhuẩn Doderlein phân huỷ glycogen giải phóng nhiều axit lactic làm pH âm đạogiảm xuống, tạo cơ hội cho các loại nấm phát triển

+ Vấn đề sử dụng thuốc

Hệ vi khuẩn ở ruột và âm đạo có thể bị tiêu diệt nếu dùng kháng sinh kéodài Khi lượng vi khuẩn trong âm đạo giảm hoặc mất đi làm cho pH âm đạo thayđổi và tạo cơ hội cho nấm phát triển Một số thuốc ức chế miễn dịch (nhómcorticoid) cũng làm cho nguy cơ nhiễm nấm âm đạo tăng lên

1.6 PHƯƠNG PHÁP PHÁT HIỆN TỔN THƯƠNG CTC BẰNG NGHIỆM PHÁP VIA,VILI

1.6.1 Vai trò, các nghiên cứu của nghiệm pháp VIA/VILI trong chẩn đoán bệnh ÂĐ – CTC

Quan sát cổ tử cung với acid acetic (VIA)[5]

Phương pháp quan sát cổ tử cung với acid acetic (VIA) đã được nghiên cứu

và đề xuất như là phương pháp bổ sung/thay thế cho xét nghiệm tế bào học ởnhững cơ sở y tế không làm được xét nghiệm này

Dung dịch acid acetic 3-5% gây đông vón protein tế bào và làm xuất hiệnhình ảnh trắng với acid acetic ở vùng biểu mô bất thường

Đây là phương pháp dễ thực hiện, phù hợp trong sàng lọc và phòng chốngung thư cổ tử cung tại tất cả các tuyến y tế, đặc biệt đối với tuyến y tế cơ sở

Quan sát cổ tử cung với Lugol (VILI)[5].

Phương pháp VILI (Visual Inspection with Lugol’s Iodine) dựa trên nguyên

lý bắt màu của glycogen có trong biểu mô vảy nguyên thuỷ và biểu mô dị sảnvảy trưởng thành của cổ tử cung khi tiếp xúc với dung dịch Lugol chứa iod Cácbiểu mô dị sản vảy mới hình thành, mô viêm, mô tiền ung thư và ung thư cổ tửcung không chứa hoặc chỉ chứa rất ít glycogen, do đó không bắt màu dung dịchLugol hoặc bắt màu không đáng kể, chỉ có màu vàng nhạt của dung dịch Lugolnằm trên biểu mô Có thể thực hiện VILI riêng hoặc phối hợp ngay sau khi đãlàm xét nghiệm VIA

Việc sàng lọc bằng tế bào cổ tử cung và/hoặc VIA/VILI hoặc xét nghiệmHPV đơn độc hoặc đồng thời với tế bào học là chương trình sàng lọc nhằm pháthiện ung thư CTC giai đoạn sớm, chưa có triệu chứng, khi đó việc điều trị cònhữu hiệu và làm giảm tỷ lệ mắc bệnh Ngoài phát hiện các tổn thương tiền ungthư, ung thư CTC, soi cổ tử cung sàng lọc còn cho phép xác định các nguyênnhân gây viêm để điều trị có hiệu quả nhất Việc chẩn đoán các tổn thương viêmgiúp các nhà sản phụ khoa điều trị có hiệu quả và giảm bớt gánh nặng về thờigian và kinh phí cho bệnh nhân cũng như nâng cao chất lượng sống cho ngườiphụ nữ Mặc dù có nhiều phương pháp khác nhau để tìm các nguyên nhân gâytổn thương CTC, song với phương pháp VIA/VILI có các ưu điểm: hiệu suất, rẻtiền, độ nhậy, độ đặc hiệu cao, nhanh chóng, kỹ thuật đơn giản, dễ áp dụng và cóthể xét nghiệm lặp lại dễ dàng Vì những lý do trên, sàng lọc VIA/VILI là testmũi nhọn trong phát hiện tổn thương CTC, đặc biệt các tổn thương tiền ung thư

cổ tử cung đã được y giới toàn cầu thừa nhận

Trong một thập kỷ vừa qua, trên thế giới đã có trên 250 đề tài nghiên cứu

về VIA trên số lượng rất lớn các đối tượng đã được công bố Có thể thực hiệnVIA ở nhiều tuyến khác nhau[11]

Tỷ lệ tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung phát hiện bằng xétnghiệm tế bào cổ tử cung là 7,6 % Độ phù hợp 2 chẩn đoán VIA và TBH khácao, đạt 92,2%[12]

Năm 2003 trong một nghiên cứu Kiểm tra đặc điểm kiểm tra bằng mắtthường với axit axetic 4% (VIA) và iốt của Lugol (VILI) trong tầm soát ung thư

cổ tử cung ở Kerala, Ấn Độ Nghiên cứu trên 149 (3,4%) phụ nữ có tổn thương

CIN 2 hoặc nặng hơn Độ nhạy của VIA ngưỡng thấp, VIA ngưỡng cao, VILI và

tế bào học để phát hiện bệnh CIN 2 hoặc bệnh nặng hơn lần lượt là 88,6%,82,6%, 87,2% và 81,9%; độ cụ thể tương ứng là 78,0%, 86,5%, 84,7% và87,8% Kết quả đã chỉ ra rằng VIA và VILI là những xét nghiệm sàng lọc thaythế phù hợp để tế bào học phát hiện ung thư cổ tử cung ở những nơi có nguồn lựcthấp[29] Kiểm tra bằng mắt thường sau khi sử dụng acid acetic 3-5%[30]

Trước sự thất bại của các chương trình sàng lọc tế bào học đối với ung thư

cổ tử cung ở các nước đang phát triển, Tổ chức Y tế Thế giới đề nghị kiểm tratrực quan cổ tử cung mà không cần trợ giúp sau khi sử dụng axit axetic (VIA) vàiốt Lugol (VILI) làm phương pháp sàng lọc thay thế Xét nghiệm Pap smear(20,83%, độ đặc hiệu 98,38%), VIA (55,5%, 71,39%) và VILI (86,84%,48,93%) Mặc dù VIA và VILI ít đặc hiệu hơn so với xét nghiệm Pap smear,nhưng chúng nhạy hơn trong việc phát hiện các tổn thương trước xâm lấn[28] Năm 2005, tại Mỹ La tinh một nghiên cứu cho thấy: dương tính tổng thể là11,6% đối với VIA, 23,0% đối với VILI, 2,2% đối với Pap smear (ngưỡngLSIL), 1,1% đối với Pap smear (ngưỡng HSIL) và 17,1% đối với HCII VIAdương tính ở 61,8% phụ nữ có CIN 1, 57,0% ở người có CIN 2, 35,0% ở phụ nữ

có CIN 3 và ở 21 trong số 28 (75%) phụ nữ bị ung thư Khoảng 10% phụ nữkhông phát hiện được bệnh có VIA bất thường Về VILI, 83,3% phụ nữ đượcchẩn đoán mắc CIN 1 và 62,5% trong số những người có CIN 3 có xét nghiệmbất thường[31]

Tại Việt Nam

Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bình năm 2015 cho thấy: Giá trị củaphương pháp VIA tương đương với phương pháp PAP trong sàng lọc ung thư cổ

tử cung tại cộng đồng Khả năng thực thi triển khai sàng lọc ung thư cổ tử cungtại tuyến y tế cơ sở bằng phương pháp VIA Sàng lọc ung thư cổ tử cung bằngphương pháp VIA tại tuyến y tế cơ sở có tính khả thi và hiệu quả, dễ thực hiện,điều kiện trang thiết bị sẵn có; kiểm tra, giám sát giúp nâng cao hiệu quả sànglọc Đào tạo nâng cao kiến thức, kỹ năng truyền thông của cán bộ y tế; truyềnthông nâng cao nhận thức của người dân về phòng chống ung thư cổ tử cung gópphần mở rộng độ bao phủ sàng lọc ung thư cổ tử cung tại tuyến y tế cơ sở Cần

quy định kỹ thuật sàng lọc ung thư cổ tử cung bằng phương pháp VIA trong hệthống chăm sóc sức khỏe sinh sản, thực hiện sàng lọc tại các trạm y tế[2].

Năm 2010, Phạm Thị Cẩm Tú và Cộng sự, nghiên cứu tại Phòng khám Phụkhoa Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ đã có kết luận: Có thể xem xét làmtest VIA đơn thuần hoặc phối hợp với tế bào cổ tử cung để gia tăng tỷ lệ pháthiện tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung[25]

Trần Thị Lợi - Bộ Môn Sản, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh năm

2009 khuyến cáo: Tại những cơ sở y tế đã có triển khai xét nghiệm PAP, nên kếthợp thêm VIA trong quy trình khám phụ khoa để tăng độ nhậy của xét nghiệm,giảm tỉ lệ dương tính giả, nhờ đó giảm được tỉ lê UTCTC trong cộng đồng Tạinhững cơ sở y tế chưa triển khai được xét nghiệm PAP, có thể sử dụng VIA nhưmột xét nghiệm tầm soát UTCTC nhằm phát hiện ra những trường hợp nghi ngờ

có tổn thương tiền ung thư ở cổ tử cung để chuyển đến những tuyến cao hơn, nơi

mà bệnh nhân sẽ được làm PAP, soi cổ tử cung, sinh thiết cổ tử cung và điều trịthích hợp[13]

1.6.2 Các tổn thương cổ tử cung

Các tổn thương cổ tử cung bao gồm các tổn thương sinh lý và bệnh lý ở cổ

tử cung mà đặc biệt thường xảy ra ở ranh giới giữa biểu mô vảy và biểu mô trụ

- Lộ tuyến cổ tử cung

Lộ tuyến cổ tử cung là tình trạng biểu mô trụ cổ trong lan xuống hoặc lộ ra

ở phần ngoài cổ tử cung, nơi bình thường chỉ có biểu mô vảy[1]

Lộ tuyến bẩm sinh: không do sang chấn và viêm Lộ tuyến mắc phải: dosang chấn, viêm nhiễm, nội tiết estrogen tăng

Triệu chứng của lộ tuyến là ra khí hư nhầy, đục, vàng Đặt mỏ vịt có thểthấy mất lớp biểu mô vảy nhẵn bóng, trên diện mất biểu mô vảy thấy có nhiều nụnhỏ, thẫm màu được phủ bởi một màng khí hư đặc

Soi cổ tử cung sau khi bôi axit axetic 3%(VIA) sẽ thấy các tuyến như

“chùm nho” hoặc “ngón tay đeo găng” và không bắt màu Lugol(VILI)

- Tái tạo lành tính cổ tử cung

Vùng tái tạo là vùng lộ tuyến cũ trong đó biểu mô vảy ở cổ ngoài lan vàolấn át và che phủ các tuyến gọi là sự tái tạo của biểu mô vảy Có hai cách phụchồi theo hai cơ chế khác nhau:

+ Sự tái tạo biểu mô vảy bò vào phủ lên biểu mô trụ

+ Sự tái tạo biểu mô dẫn tới dị sản từ những tế bào dự trữ của biểu môtuyến

Quá trình tái tạo có thể xảy ra nhanh chóng và thuận lợi nếu được chốngviêm và đốt diệt tuyến, sau đó biểu mô vảy lấn át hoàn toàn biểu mô trụ quá trìnhtái tạo hoàn thành, cổ tử cung trở lại bình thường, bắt màu Lugol đều Ngược lại,cũng có khi quá trình tái tạo diễn ra trong một thời gian kéo dài đối với điềukiện không thuận lợi (Viêm nhiễm, đốt còn sót nhiều tuyến, biến động nộitiết), khi đó biểu mô vảy không lấn át được hoàn toàn biểu mô trụ nên để lạitrong vùng tái tạo những di chứng lành tính như: cửa tuyến, đảo tuyến hoặc nangNaboth

- Các tổn thương lành tính cổ tử cung khác

Polip cổ tử cung: là tổn thương giả u, thường có kích thước nhỏ, có cuống,phần lớn xuất phát từ cổ trong tử cung, đôi khi cũng xuất phát từ cổ ngoài, màuhồng đỏ, có thể là đơn độc hoặc nhiều polip nhỏ kết hợp thành polip chùm

Papilloma: là một u lành tính do quá sản lành tính của biểu mô vảy, lồi lên

bề mặt biểu mô

1.6.2.2 Các tổn thương nghi ngờ cổ tử cung[15]

Tổn thương nghi ngờ là những hình ảnh tái tạo không bình thường của lộ

tuyến cổ tử cung [18]

Là những tổn thương trong đó biểu mô vảy bị thay đổi sừng hóa dày lên, cómàu trắng ngà, VILI không bắt màu Lugol, VIA bôi axit axetic càng nổi rõ:+ Vết trắng ẩn: không nhìn thấy khi nhìn bằng mắt thường, bôi axit axetic

bờ nổi rõ lên, Lugol (-)

+ Vết trắng thực sự: nhìn thấy bằng mắt thường vùng biểu mô trắng bệch,bôi axit axetic càng nổi rõ, Lugol (-)

+ Vết lát đá: là vết trắng trong đó nhìn rõ các thân mạch máu chạy ngangdọc

+ Vết chấm đáy: vết trắng trong đó các mạch máu chạy sâu xuống lớp đệm.+ Cửa tuyến viền: vết trắng bao quanh miệng tuyến.

+ Giọt trắng: vết trắng bao phủ một nang tuyến bị bịt ở dưới

+ Hình khảm (Mosaique): các tận cùng mao mạch bao xung quanh các khối(mảng) trắng ẩn hình đa giác hay tròn tạo nên hình giống như lợp ngói hìnhkhảm

Các tổn thương hủy hoại là những tổn thương trong đó biểu mô vảy bị pháhủy, bôi axit axetic thường gây chảy máu, bôi Lugol không bắt màu Các tổnthương hủy hoại bao gồm:

+ Vùng trợt: mất một vài lớp bề mặt biểu mô

+ Vùng loét: mất toàn bộ biểu mô trơ đến lớp đệm

+ Nụ sùi: biểu hiện trên lâm sàng là các nụ sùi nhỏ, màu đỏ thẫm, mềm,chạm vào dễ chảy máu

+ Vùng đỏ không điển hình

+ Các mạch máu bất thường: mạch máu quăn queo, xoắn ốc, hình mở nútchai, đầu đinh ghim

Các tổn thương phối hợp: thường nặng hơn

1.6.2.3 Ung thư cổ tử cung[22],[19].

Ung thư nội biểu mô tuyến hoặc ung thư biểu mô tuyến khi bôi acid acetic

có một số hình ảnh gợi ý:

- Vùng trắng acetic xung quanh nhung mao trụ, bất thường về mặt vùngtrắng acetic, hình nhú và mạch máu dạng cành cây hoặc rễ cây trong vùng biểu

mô trụ

- Một mảng trắng với những đốm đỏ trắng và những nhú sùi nhỏ, đồng thời

có thể có những đường xẻ khá sâu mở ra vùng biểu mô tuyến

- Ung thư tuyến xâm lấn:

+ Có thể thấy ở vùng trắng xám trong tổn thương trắng acetic với các nhúsùi và mạch máu không điển hình và dạng sợi hoặc hình chữ, dễ chảy máu khi vachạm

+ Cấu trúc nhung mao trụ bất thường và mạch máu không điển hình ở lỗngoài cổ tử cung và gần ở vùng trắng acetic có rãnh sâu mở ra vùng tuyến

1.6.3 Điều trị tổn thương cổ tử cung[18],[15].

Các phương pháp điều trị

1.6.3.1 Phương pháp đặt thuốc âm đạo

Việc điều trị viêm âm đạo, cổ tử cung và các tổn thương lành tính CTCđược thực hiện theo phương pháp điều trị đặc hiệu, theo từng nguyên nhân gâybệnh dựa trên chẩn đoán lâm sàng và kết quả xét nghiệm

Phương pháp đốt điện không chỉ điều trị cho các tổn thương lành tính CTC

mà còn điều trị cho các tổn thương nghi ngờ hoặc tiền ung thư Ngoài ra, đốtđiện còn được dùng để cầm máu, làm dao mổ, cắt bỏ polip, đốt sùi âm hộ, âmđạo và cổ tử cung

1.6.3.5 Điều trị bằng phương pháp Laser

Trong lĩnh vực phụ khoa Laser đã áp dụng rộng rãi trong điều trị các tổnthương lành tính, tổn thương nghi ngờ, tiền ung thư, Laser dùng để khoét chóp,cắt cụt CTC Ưu điểm của phương pháp này là: khống chế được nhiệt độ, hạnchế tổn thương do bỏng lan rộng

1.6.3.6 Phương pháp bức xạ quang nhiệt

Mô bình thường và mô bất thường có sự khác nhau về sự hấp thụ nănglượng quang học với bước sóng xác định Khi dùng tia hồng ngoại và tia sángnhìn thấy gây nhiệt chiếu vào mô bệnh sẽ tạo ra các hiệu ứng: hiệu ứng nhiệt,hiệu ứng kích thích sinh học, hiệu ứng hấp thụ cộng hưởng để điều trị tổn thương

và tăng khả năng phục hồi của biểu mô tuyến CTC

1.6.3.7 Phương pháp áp lạnh

Phương pháp áp lạnh với các chất làm lạnh khác nhau như: Khí CO2, OxitNitơ và Nitơ lỏng… Với những cải tiến về máy móc, hình dạng của các đầu áplạnh cho phù hợp ứng với từng tổn thương và các quy trình làm lạnh vào lĩnh vựcphụ khoa đã đạt được những kết quả khả quan trong điều trị các tổn thương lànhtính CTC

1.6.3.8 Phương pháp cắt cổ tử cung bằng vòng nhiệt điện (thủ thuật LEEP)

Cắt đốt vòng điện CTC (LEEP): Là phương pháp điều trị tổn thương CTCbằng cách dùng máy đốt nhiệt hoặc đốt điện có sóng điện cao tần nhằm phá hủycác tổn thương, với tỉ lệ khỏi đạt 98% sau khi đốt điện một lần; khoảng 39 - 42%đốt điện 2 lần LEEP được áp dụng trong điều trị tổn thương CTC như lộ tuyến,vết trợt, vùng tái tạo CTC, CTC CIN I, II, III Các tổn thương CTC có VIA (+)khi tổn thương không nghi ngờ ung thư hoặc kích thước trên 75% CTC; khônglan đến thành âm đạo

Chống chỉ định khi CTC nghi ngờ ung thư hoặc ung thư hoặc có thai hoặcđang giai đoạn cấp của viêm âm đạo, CTC, tiểu khung Phương pháp này có taibiến và biến chứng là chảy máu, nhiễm trùng, chít hẹp CTC,

1.6.3.9 Phương pháp khoét chóp hoặc cắt cụt cổ tử cung

Ngày nay, phương pháp khoét chóp hoặc cắt cụt CTC được xem là mộtphương pháp có giá trị trong điều trị các tổn thương nghi ngờ, ung thư biểu môhoặc các tổn thương CTC sau đốt điện hoặc áp lạnh không kết quả Đồng thời,khoét chóp hoặc cắt cụt CTC còn cho phép chẩn đoán xác định các tổn thươngbằng giải phẫu bệnh lý

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: từ tháng 1/2021 đến hết tháng 9/2021

- Địa điểm: 3 xã tổ chức chiến dịch khám sàng lọc ung thư cổ tử cung thuộc

3 xã huyện: Thuận Thành, Gia Bình và Lương Tài

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Phụ nữ xã Trung Chính – huyện Lương Tài, Song Giang – Gia Bình, XuânLâm – Thuận Thành tỉnh Bắc Ninh, được khám phụ khoa và làm nghiệm phápVIA/VILI cổ tử cung - âm đạo

*Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

- Phụ nữ đến khám phụ khoa trong chiến dịch, đã có quan hệ tình dục

- Đang không có thai

- Không rửa sâu vào âm đạo trước khi làm VIA/VILI

- Không điều trị bệnh phụ khoa trước đó ít nhất 7 ngày

- Khi làm VIA/VILI không vào thời kỳ hành kinh

- Không quan hệ tình dục trước khi xét nghiệm 3 ngày

- Trả lời đầy đủ các thông tin phỏng vấn trước khi xét nghiệm

- Bệnh nhân chấp nhận điều trị và tự nguyện tham gia

*Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu

- Những phụ nữ có biểu hiện bất thường về thần kinh, tâm thần

- Đã khoét chóp hay cắt bán phần hoặc cắt tử cung hoàn toàn

- Bệnh nhân mới nạo, sảy thai chưa được 7 ngày trở lên

2.3 Thiết kế nghiên cứu.

Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu.

Toàn bộ phụ nữ xã Trung Chính – huyện Lương Tài, Song Giang – GiaBình, Xuân Lâm – Thuận Thành tỉnh Bắc Ninh, được khám phụ khoa và làm

nghiệm pháp VIA/VILI cổ tử cung - âm đạo trong chiến dịch sang lọc ung thư cổ

tử cung năm 2021

2.5 Kỹ thuật chọn mẫu: Thuận tiện

2.6 Phương pháp thu thập số liệu.

Bằng phỏng vấn trực tiếp đối tượng với bộ câu hỏi soạn sẵn, kết hợp vớithăm khám lâm sàng và quan sát theo các bước sau đây:

Tuyên truyền.

Tổ chức tuyên truyền đến các đối tượng nghiên cứu về ý nghĩa và tầm quantrọng của nghiệm pháp VIA, VILI trong việc phát hiện sớm các bệnh lý phụkhoa, các tổn thương viêm nhiễm, tổn thương tiền ung thư

- Hoá chất sát trùng povidin hoặc Dung dịch Iốt hữu cơ 10%

- Dung dịch rửa tay sát khuẩn (Microshield 2%)

- Dung dich nước muối sinh lý

- Phiếu trả lời kết quả

* Chuẩn bị bệnh nhân: các đối tượng được thông báo những điều sau đâytrước khi đến khám:

- Đến khám ngoài thời kỳ hành kinh: trước hoặc sau hành kinh 3 ngày

- Không quan hệ tình dục trước khi đến khám ít nhất 3 ngày

- Không thụt rửa sâu âm đạo trong vòng 24 – 48 giờ Không đặt thuốc

âm đạo trong vòng 7 ngày trước khi đến khám

Bước 1 Giải thích về các bước tiến hành và ý nghĩa của xét nghiệm

Bước 2 Đặt mỏ vịt cỡ thích hợp vào trong âm đạo, mỏ vịt khô (không thoa

dầu vào mỏ vịt mà có thể bôi trơn bằng nước muối sinh lý)

Bước 3 Điều chỉnh nguồn sáng để đảm bảo quan sát tối ưu cổ tử cung Bước 4 Sử dụng miếng bông để chùi sạch các khí hư, máu hoặc chất chầy

trên cổ tử cung

Bước 5 Quan sát cổ tử cung, xác định ranh giới vảy - trụ, vùng chuyển tiếp

và các vùng lân cận, hình dáng, kích thước, polyp, lộ tuyến, chảy máu, khí hư,loét, trợt, sùi, vv… Tiến hành lấy bệnh phẩm trước khi thăm khám bằng tayhoặc can thiệp các thủ thuật

Bước 6 Dùng miếng bông tẩm dung dịch acid acetic 3-5%, áp lên lên bề

mặt cổ tử cung và chờ đủ 1 phút (dùng đồng hồ có kim giây); quan sát mọi thayđổi xuất hiện trên cổ tử cung, đặc biệt chú ý đến các bất thường nằm cạnh vùngchuyển tiếp

Bước 7 Quan sát kỹ vùng chuyển tiếp Cần ghi nhận đặc điểm dễ chảy

máu Tìm kiếm các mảng có màu trắng gờ lên hoặc dày rõ

Bước 8 Dùng miếng bông thấm sạch dung dịch acid còn sót lại khỏi bề mặt

cổ tử cung và âm đạo

Sau khi thực hiện xong các bước của kỹ thuật VIA, tiếp tục thực hiện quan sát cổ tử cung với Lugol (VILI)

Bước 9 Dùng tăm bông tẩm dung dịch Lugol bôi lên lên bề mặt cổ tử cung Bước 10 Quan sát kỹ vùng chuyển tiếp Tìm kiếm các vùng không bắt màu

iod hay vùng chỉ có màu vàng nhạt của Lugol trên cổ tử cung, đặc biệt trongvùng chuyển tiếp, gần với ranh giới vảy - trụ

Bước 11 Dùng miếng bông chùi sạch dung dịch Lugol còn sót lại khỏi bề

mặt cổ tử cung và âm đạo

Bước 12 Nhẹ nhàng lấy mỏ vịt ra Khi tháo mỏ vịt chú ý quan sát các thành

âm đạo, tìm kiếm các vùng không bắt màu iod

Bước 13 Trao đổi với khách hàng về kết quả và hướng xử trí tiếp theo Ghi

chép các quan sát và kết quả của xét nghiệm Vẽ sơ đồ các hình ảnh bất thườngphát hiện được

*Đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ đối với tổn thương viêm nhiễm ÂĐ – CTC.

- Các yếu tố nguy cơ được đánh giá bao gồm: nghề nghiệp, trình độ họcvấn, tuổi của đối tượng, nguồn nước sinh hoạt, tuổi quan hệ tình dục lần đầu, sốlần mang thai, số lần nạo, sảy; phương pháp tránh thai, cách VSSD và VSTD

- Để tìm mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với tỷ lệ viêm ÂĐ - CTC,chúng tôi sử dụng tỷ suất chênh (OR: Odds Ratio) trong phương pháp nghiên cứubệnh chứng Khi OR > 1 và giá trị p < 0,05 thì giữa nguy cơ và bệnh có sự liênquan chặt chẽ với nhau

2.7 Các biến số nghiên cứu:

Bảng 2 1 Các biến số nghiên cứu

thu thập Thông tin chung

Tuổi

Tuổi của đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) tính theo tháng, năm sinh dương lịch

Liên tục Phỏng vấn

Học vấn

Cấp học cao nhất mà ĐTNC đã hoàn thành:

Các công việc mà ĐTNC đang làm:

Nông dân/ Cán bộ/ Sinh viên/ buôn bán/ Công nhân/Khác

Địnhdanh Phỏng vấn

Nguồn nước

sinh hoạt

Nước giếng(giếng khoan, giếng đào)/nước máy sơ cấp/nước máy của công ty nước sạch

Địnhdanh Phỏng vấn

Thông tin lâm sàng

lâm sàng

Phân loại kết quả VIA: VIA(-)/

VIA (+)/ Nghi ngờ ung thư CTC

Nhị phân Khám lâm

sàngPhân loại kết quả VILI: VILI (-)/

VILI (+)/ Nghi ngờ ung thư CTC

2.8 Chẩn đoán VIA, VILI.

Áp dụng phân loại của Quyết định số: 2402/QĐ-BYT ngày 10 tháng 06

năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế về hướng dẫn dự phòng và kiểm soát ung

thư cổ tử cung[5].(chỉ nêu phần liên quan đề tài này)

Bảng 2 2 Phân loại kết quả VIA, biểu hiện và xử trí.

VIA (-) Biểu mô trơn láng, màu

hồng, đồng dạng và không

có vùng trắng;

Có thể gặp các tổn thươngnhư: lộ tuyến đơn thuần,polyp, viêm cổ tử cung,nang Naboth

Hẹn khám lại để làm VIA sau

2 năm

VIA (+) Các mảng màu trắng dày, Tuyến xã: Chuyển tuyến

Phân loại Biểu hiện Xử trí

nổi hẳn lên hoặc biểu môtrắng với acid acetic, nằmgần ranh giới biểu mô lát -trụ

huyện hoặc cao hơn

Tuyến huyện trở lên: khẳngđịnh thương tổn bằng xétnghiệm VIA hoặc tế bào cổ tửcung-soi cổ tử cung - sinhthiết, điều trị bằng áp lạnh,LEEP hoặc khoét chóp

Chuyển tuyến có khả năngchẩn đoán xác định và điều trịung thư

Bảng 2 3 Phân loại kết quả VILI, biểu hiện và xử trí.

VILI (-) Cổ tử cung bắt màu

nâu; lộ tuyến, polyp,nang Naboth không bắtmàu iod hoặc bắt màunhạt và loang lổ

Hẹn tái khám để làmVIA/VILI sau 2 năm

VILI (+) Cổ tử cung có vùng

không bắt màu iod hayvùng chỉ có màu vàngnhạt của Lugol trên cổ

tử cung soi cổ tử cung sinh thiết, điều trị bằng áplạnh, LEEP hoặc khoét chópNghi ngờ ung thư

-CTC

Thương tổn dạng sùihoặc loét, không bắtmàu iod, chảy máu khitiếp xúc

Chuyển tuyến có khả năngchẩn đoán xác định và điềutrị ung thư

Liên quan giữa các tổn thương viêm với một số yếu tố nguy cơ.

2.9 Phương pháp phân tích số liệu.

Thông tin sau khi thu thập được làm sạch, quản lý và phân tích bằng phầnmềm SPSS16.0, test thống kê được sử dụng là tỷ suất chênh OR

- Những trường hợp điển hình được chụp ảnh vi thể màu để minh hoạ

2.10 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu.

- Nghiên cứu được tiến hành với sự đồng ý và hợp tác của đối tượng nghiêncứu

- Nghiên cứu có phản hồi kết quả

- Nếu có bệnh, đối tượng được tư vấn điều trị, những trường hợp viêm cótổn thương nghi ngờ ung thư được đề nghị làm xét nghiệm HPV và làm kỹthuật PCR hoặc bấm sinh thiết kiểm tra mô bệnh học để có chẩn đoán chínhxác

- Đề tài nghiên cứu đã được hội đồng chấm đề tài thông qua