Bệnh án nhi khoa tiêu chảy cấp nghi do vi trùng có mất nước

- Tiêm chủng: lao, viêm gan B, bại liệt, ho gà, uốn ván, bạch hầu, chưatiêm mũi sởi 2, chưa nhỏ vaccine ngừa Rotavirus - Nội khoa: không bị mắc sởi trong 3 tháng gần đây, không có tiền s

BỆNH ÁN NHI KHOA

I PHẦN HÀNH CHÍNH:

1 Họ và tên bệnh nhân : NGUYỄN NGỌC G H.

5 Họ và tên mẹ : Nguyễn T T.

6 Ngày giờ vào viện : 07 giờ 57 phút ngày 14/06/2022

7 Ngày làm bệnh án : 18 giờ ngày 15/06/2022

II BỆNH SỬ:

1 Lý do vào viện: Sốt + đi cầu lỏng + nôn ngày 1

2 Quá trình bệnh lý:

Cách nhập viện 7 ngày, trẻ ho nhiều kèm chảy mũi nước trong đi khám tại bệnh viện Phụ Sản Nhi Đ được chẩn đoán viêm long hô hấp trên, điều trị không rõ

Tối trước ngày nhập viện, trẻ sốt #38,5-39 độ C; kèm nôn ngay sau ăn uống #7-8 lần, nôn ra thức ăn, nước và sữa, không lẫn máu, không dấu hiệu báo trước; trẻ đi cầu lỏng 4-5 lần, phân vàng tóe nước, không nhầy máu, không tanh chua, không mót rặn; ho, chảy mũi nước trong nhiều Mẹ cho trẻ uống thuốc hạ sốt có đỡ nhưng sau sốt lại, trẻ vẻ mệt, uống háo hức nên người nhà cho trẻ thăm khám và nhập viện Phụ Sản Nhi Đ lúc 07 giờ 57 phút ngày 14/06/2022

Trong suốt quá trình bệnh, trẻ tỉnh, không khó thở, không co giật

● Ghi nhận tại cấp cứu: (7h57 ngày 14/06/2022)

- Trẻ tỉnh, vẻ mệt, sốt nhẹ 38 độ C, mạch 130 lần/phút

- Mắt trũng nhẹ, nếp véo da mất nhanh

- Dấu màng não (-)

- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

- Họng sạch

- Siêu âm: Theo dõi viêm ruột

- Chẩn đoán: Viêm ruột do virus khác

� Cho vào điều trị tại khoa Nhi Tiêu hoá lúc 08h05’ ngày

14/06/2022

● Ghi nhận tại khoa Nhi tiêu hoá:

- Nhận bệnh: Trẻ tỉnh, quấy khóc, sốt nhẹ, dấu mất nước (+) (khát (+), uống háo hức, Casper (-), mắt trũng (+))

- Diễn tiến: Trẻ tỉnh, còn sốt, ăn uống tạm, giảm đi cầu (3 lần phân lỏng không nhầy máu), giảm nôn (2 lần), dấu mất nước có cải thiện, bụng mềm

● Chẩn đoán tại khoa Nhi Tiêu hoá:

- Bệnh chính: Viêm ruột

- Bệnh kèm: Không

- Biến chứng: Có mất nước

- Xử trí khi vào khoa Nhi Tiêu hóa:

+ Ringer lactate 500ml x 01 chai, truyền tĩnh mạch XXX giọt/phút

+ Enterogran 2 tỷ bào tử x 02 gói, uống 01 gói/lần x 02 lần/ ngày (sáng - tối)

+ Oresol new 0,52g + 0,3g + 0,509g + 2,7g x 3 gói (hoà 200ml/gói uống 50ml/lần sau nôn, đi lỏng)

+ Xét nghiệm: tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, phản ứng CRP, điện giải đồ, định lượng Glucose máu

III TIỀN SỬ:

1 Bản thân:

- Trẻ con thứ 2, sinh thường, đủ tháng

+ Cân nặng lúc sinh: 3.2 kg

+ Sinh ra khóc ngay, không suy hô hấp sau sinh

+ Quá trình mang thai mẹ không mắc bệnh lý gì

- Dinh dưỡng: Bú mẹ hoàn toàn 6 tháng đầu, đang ăn dặm và uống sữa

công thức bằng bình bú

- Phát triển tinh thần vận động bình thường

- Tiêm chủng: lao, viêm gan B, bại liệt, ho gà, uốn ván, bạch hầu, chưa

tiêm mũi sởi 2, chưa nhỏ vaccine ngừa Rotavirus

- Nội khoa: không bị mắc sởi trong 3 tháng gần đây, không có tiền sử

dị ứng thuốc, không co giật trước đây

- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền sử ngoại khoa trước đây

2 Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý liên quan

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (7h30 15/06)

1 Toàn thân:

- Sinh hiệu:

+ Mạch: 120 lần/phút

+ Nhiệt: 38 độ C

+ Nhịp thở: 33 lần/phút

- Thể chất:

+ Cân nặng: 9 kg

+ Chiều cao: 80 cm

� -2SD<CN/T <+2SD -2SD<CC/T<+2SD

🡪Trẻ không suy dinh dưỡng

- Da niêm hồng, chi ấm, mạch rõ

- Khám mất nước:

+ Trẻ tỉnh

+ Uống được, không uống háo hức

+ Mắt không trũng

+ Dấu véo da mất nhanh

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Hệ thống lông tóc móng bình thường

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy

2 Khám bộ phận:

a) Tiêu hóa:

- Ăn tạm, uống được, bú được, chưa nôn lại

- Đi cầu lỏng #3 lần đêm qua, sáng nay đi cầu lỏng 1 lần, phân vàng lỏng toàn nước, không nhầy máu, không tanh chua, lượng ít

- Không đau bụng

- Bụng không chướng, cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không dấu xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

- Không u cục vùng bụng, bẹn

- Da, niêm mạc hậu môn không hăm đỏ, không trầy xước, không chảy máu

- Âm sắc ruột không tăng, nhu động ruột còn

- Không nghe âm thổi bất thường

- Bụng mềm, ấn không đau

- Phản ứng thành bụng (-)

- Gan lách sờ không chạm

b) Tuần hoàn:

- Lồng ngực không gồ, di động theo nhịp thở

- Mỏm tim đập trên đường gian sườn 4 đường trung đòn trái

- Tim đều rõ, chưa nghe âm bệnh lý

c) Hô hấp:

- Trẻ giảm ho

- Thở đều, không có dấu gắng sức, tần số thở 33 lần/phút

- Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở

- Phổi thông khí rõ đều hai bên, chưa nghe rales

d) Thận-tiết niệu:

- Tiểu thường 3-4 lần/ngày, không tiểu buốt, tiểu rắt

- Nước tiểu vàng trong

- Cầu bàng quang (-)

e) Tai mũi họng:

- Tai không đau, không sưng, không rỉ dịch bất thường

- Chảy mũi nước trong nhiều

- Họng không đỏ, không đau, lưỡi gà và amidan không sưng, không đỏ

f) Thần kinh- cơ xương khớp:

- Tỉnh táo

- Chưa ghi nhận co giật

- Dấu màng não (-)

- Không dấu thần kinh khu trú

- Vận động trong giới hạn bình thường

g) Cơ quan khác

- Chưa phát hiện bất thường

V CẬN LÂM SÀNG:

1 Công thức máu:

Tên xét

nghi mệm

14/06/2022 Bình thườngng Đ n vơn vị ị

LYM% 20.0 20-45 %

2 Sinh hoá máu:

Tên xét

nghiệm

14/06/2022 Bình thường Đơn vị

Phản ứng

CRP

3 Siêu âm bụng:

- Gan: Đồng nhất, bờ đều, không lớn

- Túi mật: Thành không dày, không sỏi

- Đường mật: Không dãn, không sỏi

- Tuỵ: Kích thước không lớn, cấu trúc đồng nhất, không thấy tổn thương khu trú

- Lách: Kích thước không lớn, cấu trúc đồng nhất, không thấy tổn thương khu trú

- Thận phải: Không lớn, không ứ nước, không sỏi

- Thận trái: Không lớn, không ứ nước, không sỏi

- Bàng quang: Thành không dày, không sỏi

- Dịch ổ bụng: Không thấy

- Các cơ quan khác: Các quai ruột giãn nhẹ, ứ dịch, tăng nhu động

=> Kết luận: Các quai ruột giãn nhẹ, ứ dịch, tăng nhu động

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:

1 Tóm tắt:

Trẻ nữ, 16 tháng tuổi, vào viện vì lý do sốt + nôn + đi cầu lỏng ngày thứ nhất của bệnh Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng

rút được các hội chứng, dấu chứng sau:

- Hội chứng nhiễm trùng:

+ Sốt 38.5-39 độ C + Vẻ mệt

+ WBC tăng (13.9 x109/L), NEU u th (10.09 x 10ư ế (10.09 x 10 9/L)

- Dấu chứng tiêu chảy cấp:

+ Ngày 1: Đi cầu phân lỏng #10 lần/ngày, phân màu vàng toé nước, không tanh chua, lượng vừa, không nhầy máu mủ

+ Ngày 2: đi cầu phân lỏng tính chất tương tự #3 lần/đêm 14/06, 1 lần sáng 15/06

- Dấu chứng mất nước: (lúc vào viện)

+ Trẻ tỉnh táo, kích thích, quấy khóc + Mắt trũng (+)

+ Uống háo hức

- Dấu chứng viêm long hô hấp trên:

+ Ho nhiều + Chảy mũi nước trong

- Dấu chứng có giá trị:

+ Đang ăn dặm và uống sữa công thức bằng bình bú + Nôn nhiều lần, #4-5 lần trước nhập viện

+ Siêu âm bụng: các quai ruột giãn nhẹ, ứ dịch, tăng nhu động

+ Da niêm hồng + Công thức máu: HGB 113.2 g/L, MCV 65.4 fL, MCH 20.5 pg, MCHC 314g/L

+ Na ion máu 133 mmol/L, Glucose 4.16 mmol/L

- Dấu chứng âm tính có giá trị:

+ Hiện trẻ không mất nước: mắt không trũng, không khát, không uống háo hức, Casper (-)

+ Không thấy tiêu điểm nhiễm trùng trên da + Phổi thông khí tốt, đều 2 bên, không nghe rales + Trẻ tỉnh, dấu màng não (-), không dấu thần kinh khu trú + Tiểu thường, không buốt rắt, nước tiểu vàng trong + Tai mũi họng chưa phát hiện bất thường

● Chẩn đoán sơ bộ:

- Bệnh chính: Tiêu chảy cấp ngày 2

- Bệnh kèm: Theo dõi thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc

- Biến chứng: Mất nước

2 Biện luận:

a Bệnh chính:

- Trẻ nữ 16 tháng tuổi, khởi bệnh với các triệu chứng nôn, đi cầu lỏng #10 lần/ngày, không có máu trong phân Thời gian tiêu

chảy là 2 ngày (<14 ngày) nên chẩn đoán tiêu chảy cấp đã rõ

trên trẻ này

- Về tình trạng mất nước:

+ Ngày 1: Trẻ có: kích thích, quấy khóc, mắt trũng (+), khát (+), uống háo hức nên chẩn đoán có mất nước

+ Tuy nhiên lúc thăm khám trẻ tỉnh táo linh hoạt, mắt bình thường, không trũng, trẻ uống nước bình thường, dấu véo

da mất nhanh nên theo IMCI em phân loại: Tiêu chảy cấp có mất nước, hiện tại không mất nước.

- Đánh giá lúc nhập viện trẻ có 01 nguy cơ thất bại đường uống: trẻ nôn nhiều lần, nôn ngay sau ăn uống.

- Trẻ đã được bù dịch Ringer Lactat đường tĩnh mạch và Oresol đường uống nên hiện tại tình trạng mất nước đã cải thiện

b Nguyên nhân:

- Tác nhân vi trùng: Trẻ 16 tháng tuổi, khởi bệnh với sốt

38.5-39 độ C, đi cầu lỏng kèm nôn, thăm khám ghi nhận có hội chứng nhiễm trùng, không ghi nhận tiêu điểm nhiễm trùng từ vị trí khác, nên em hướng đến nguyên nhân nhiễm khuẩn tiêu điểm đường tiêu hóa Trẻ đi lỏng tóe nước nên em nghĩ nhiều tới các tác nhân E.Coli sinh độc tố ruột, Campylobacter jejuni

và Salmonella enterocolitica; trẻ không có hội chứng lỵ nên ít nghĩ đến Shigella; trẻ không ở trong vùng dịch tễ của tả, đi phân lỏng vàng tóe nước nên ít nghĩ đến tác nhân Vibrio

cholerae Để làm rõ nguyên nhân gây tiêu chảy cấp trên bệnh nhi, em xin đề nghị soi phân và cấy phân

- Tác nhân virus: Tuy nhiên, trẻ <2 tuổi, cách nhập viện 7 ngày

trẻ ho nhiều kèm chảy mũi nước trong, nay vào viện vì tiêu chảy cấp với phân lỏng tóe nước, hiện ghi nhận có dấu chứng viêm long hô hấp trên nên vẫn chưa loại trừ tiêu chảy cấp do Rotavirus, em xin đề nghị xét nghiệm máu tìm antigen

Rotavirus

- Trẻ vào viện ghi nhận có hội chứng nhiễm trùng nên cần phân

biệt nguyên nhân các bệnh lý nhiễm trùng ngoài ruột:

+ Viêm màng não: Trẻ nữ 16 tháng vào viện với sốt + nôn

+ đi cầu phân lỏng, vẻ mệt, thăm khám ghi nhận hội chứng nhiễm trùng nhưng ít nghĩ tới viêm màng não vì lâm sàng trẻ không rối loạn tri giác, dấu màng não (-), không có dấu thần kinh khu trú

+ Nhiễm trùng đường hô hấp: trẻ có ho, chảy mũi nước

trong, tuy nhiên trẻ tự thở đều, tần số thở trong giới hạn bình thường, nghe phổi thông khí tốt đều 2 bên, không nghe rales nên ít nghĩ tới nhóm nguyên nhân nhiễm trùng đường hô hấp

+ Nhiễm trùng đường tiết niệu: ít nghĩ vì trẻ tiểu thường,

nước tiểu vàng trong, không buốt không rắt, tuy nhiên để đánh giá và loại trừ chẩn đoán em xin đề nghị làm xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu

+ Tay chân miệng: trẻ 16 tháng tuổi sốt nhẹ, kèm nôn, tuy

nhiên chưa ghi nhận sang thương da, niêm mạc nên ít nghĩ đến tay chân miệng trên trẻ này

- Tiêu chảy do dị ứng và tiêu chảy do tác dụng phụ của

thuốc: không nghĩ vì trẻ hiện đang ăn dặm, uống sữa công

thức, không ăn uống thức ăn lạ, không có tiền sử đang dùng thuốc điều trị nào

=> Tiêu chảy cấp nghi do vi trùng có mất nước ngày 2 hiện tại không mất nước

c Biến chứng khác:

- Rối loạn điện giải: trẻ hiện tỉnh táo, dấu mất nước có cải thiện,

vận động trong giới hạn bình thường, sinh hóa máu ghi nhận Na+ giảm nhẹ (133 mmol/L) nên chưa nghĩ tới biến chứng rối loạn điện giải trên trẻ Tuy nhiên cần theo dõi sát tình trạng nôn, đi cầu phân lỏng, đánh giá lâm sàng, tình trạng mất nước của trẻ để phát hiện kịp thời biến chứng rối loạn điện giải và có hướng xử trí thích hợp

- Rối loạn toan kiềm: trẻ tự thở, tần số thở trong giới hạn bình

thường, không co kéo cơ hô hấp phụ, không thở nhanh nông nên em chưa nghĩ tới biến chứng rối loạn toan kiềm

- Hạ đường huyết: trẻ tỉnh táo, ăn uống tạm, Glucose máu 4.16

mmol/L nên hiện chưa có biến chứng hạ đường huyết

- Trẻ tiểu thường, sinh hiệu ổn nên chưa nghĩ tới biến chứng suy

thận cấp

d Bệnh kèm:

- Trẻ nữ 16 tháng, tiền sử không ghi nhận bệnh lý huyết học, thăm khám da niêm mạc hồng hào, cận lâm sàng ghi nhận HGB 113.2 g/L chưa đủ điều kiện chẩn đoán thiếu máu theo WHO Tuy nhiên các chỉ số MCV, MCH, MCHC của trẻ cũng có giảm, ghi nhận tình trạng hồng cầu nhỏ nhược sắc nên em xin

đề nghị theo dõi thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc Về nguyên nhân, MCV 65.4 fL (<78fL) nên có thể đây là tình trạng thiếu máu do thiếu sắt hoặc do bệnh lý về hemoglobin Trẻ không có tiền sử bệnh lý huyết học, gia đình không có tiền sử bệnh lý Thalassemia nên em ít nghĩ đến bệnh lý hemoglobin trên trẻ Thêm vào đó trẻ đang trong độ tuổi ăn dặm có khả năng bổ

sung dinh dưỡng chưa hợp lý nên em đề nghị theo dõi thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc nghi do thiếu sắt Các xét

nghiệm cần làm thêm là định lượng sắt huyết thanh, định lượng Ferritin máu, điện di Hb

3 Chẩn đoán xác định:

- Bệnh chính: Tiêu chảy cấp nghi do vi trùng có mất nước ngày 2 hiện

tại không mất nước

- Bệnh kèm: Theo dõi thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc nghi do thiếu

sắt

- Biến chứng: Chưa

VII ĐIỀU TRỊ:

1 Nguyên tắc điều trị:

- Điều trị và dự phòng mất nước, bù nước và điện giải

- Xử lý kịp thời các biến chứng

- Giảm thời gian, mức độ của tiêu chảy và các đợt tiêu chảy trong tương lai bằng bổ sung kẽm nguyên tố đủ 14 ngày

- Tham vấn dinh dưỡng, tiếp tục cho trẻ ăn dặm

- Dự phòng lây lan

2 Điều trị cụ thể:

- Trẻ nữ 16 tháng, nặng 9kg vào viện với tiêu chảy cấp nghi do vi trùng

có mất nước, có nguy cơ thất bại đường uống nên lựa chọn bù dịch bằng truyền tĩnh mạch kết hợp với bù dịch đường uống Cụ thể trong vòng 4 giờ cần:

+ Truyền tĩnh mạch Ringer Lactat 75ml/kg

+ Cho trẻ uống Oresol giảm áp lực thẩm thấu 50-100ml sau mỗi lần đi tiêu

+ Sau 4 giờ đánh giá, phân loại lại tình trạng mất nước, lựa chọn phác đồ thích hợp, cho trẻ ăn

- Thực tế điều trị tại bệnh phòng, trẻ không còn dấu hiệu mất nước sau

4 giờ đầu bù dịch nên chuyển sang bù nước theo phác đồ A:

+ Cho bú mẹ tăng cường

+ ORS giảm áp lực thẩm thấu

+ Các dung dịch khác: nước sạch, cháo, súp, nước dừa, nước hoa quả không đường

+ Các dung dịch nên tránh: nước uống ngọt có đường gây tiêu chảy thẩm thấu, các chất kích thích gây lợi tiểu

+ Tiếp tục cho trẻ ăn để phòng suy dinh dưỡng

+ Bổ sung kẽm

- Trẻ chưa có chỉ định sử dụng kháng sinh Sau khi có kết quả các xét nghiệm và xác định được tác nhân gây bệnh có thể lựa chọn điều trị kháng sinh phù hợp theo tác nhân vi khuẩn

3 Điều trị thuốc:

- Enterogran 2 tỷ bào tử x 1 gói/lần/ngày, uống liên tiếp 5-7 ngày

- Oresol new uống 100ml sau mỗi lần đi tiêu, uống cho tới khi ngừng tiêu chảy

- Paracetamol 120mg x 1 viên/lần khi nhiệt độ >= 38.5 độ C, mỗi lần cách nhau 4-6h

- Kẽm nguyên tố 20mg/ngày x 14 ngày sau khi trẻ không còn nôn

VIII TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG:

1 Tiên lượng:

- Tiên lượng gần: Khá

Trẻ nữ 16 tháng tuổi vào viện vì sốt, nôn, đi cầu lỏng, khám có tình trạng mất nước đã được bù dịch bằng phác đồ B, hiện tại tổng trạng trẻ

ổn, ăn uống tạm, dấu mất nước (-), nôn 2 lần/ngày, đi cầu 3 lần/ngày, tuy nhiên trẻ còn sốt nhẹ nên em tiên lượng khá Dặn người nhà tiếp tục theo dõi tình trạng nôn, đi tiêu, nhiệt độ và các dấu hiệu mất nước

- Tiên lượng xa: trẻ nữ <2 tuổi, đang ăn dặm và uống sữa công thức bằng bình bú, không suy dinh dưỡng, không có tiền sử bệnh lý đặc biệt, nên em tiên lượng xa dè dặt, trẻ có khả năng tiêu chảy cấp nếu

không đảm bảo vệ sinh khi bú bình, và vệ sinh an toàn thực phẩm trong chế biến và cho trẻ ăn

2 Dự phòng:

- Hướng dẫn cha mẹ, người chăm sóc trẻ thực hiện các biện pháp phòng bệnh tiêu chảy

- Tiêm phòng đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng

- Sử dụng nguồn nước sạch cho vệ sinh và ăn uống

- Thực hành an toàn vệ sinh thực phẩm khi chế biến hoặc bảo quản thức ăn

- Rửa tay thường xuyên khi chăm sóc trẻ

- Sử dụng hố xí hợp vệ sinh