BA ngoại tiêu hóa trĩ

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ***** 🙠🙠🙠 *****

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

BỆNH ÁN HẬU PHẪU

(Khoa Phẫu Thuật Tiêu Hóa)

I Hành chính

1 Họ và tên bệnh nhân : Lê Văn Hồng

2 Tuổi : 65

3 Dân tộc : Kinh

4 Nghề nghiệp: Hưu trí

5 Địa chỉ: Phường Thái Hà- Trung Liệt- Đống Đa- Hà Nội

6 Liên hệ: (Con) Nguyễn Đắc Quân – số điện thoại: 0123456xxx, cùng địa chỉ

7 Ngày vào viện: 9/11/2022

8 Ngày viết bệnh án: 13/11/2022

II Chuyên môn

1 Lý do vào viện

Khối sa ra ngoài vùng hậu môn sau đại tiện

2 Bệnh sử

Trước mổ:

Bệnh nhân phát hiện khối vùng hậu môn khoảng 15 năm kích thước tăng dần, 4 năm nay thấy khoảng 3 khối, kích thước to dần, đường kính khối lớn nhất khoảng 2cm, sa ra ngoài sau khi đại tiện, sau sa phải lấy tay đẩy lên khối tự động thụt vào Bệnh nhân đại tiện không đau, không có máu theo phân Bệnh nhân vào bệnh viện Việt Đức khám và điều trị

Bệnh nhân vào viện Việt Đức trong tình trạng: Bệnh nhân tỉnh, không sốt, khám thấy 3 búi trĩ nội sa vị trí 6h, 8h, búi trĩ nhỏ vị trí 3h trực tràng không u cục, búi trĩ không tắc mạch, không chảy dịch bất thường

Cận lâm sàng trước mổ:

• Công thức máu: Hồng cầu 4,86 T/L; Hb 151 g/L; Hct 0,486 L/L; Bạch cầu 7,92 G/L; NEUT 4,3 G/L; Tiểu cầu 231,6 G/L

• Hóa sinh máu: Glucose 5,43 mmol/L; Ure/Creatinin máu 6,1/102 mmol/L; Na+/K+/Cl- 139/3,97/101 mmol/L

Trong mổ ( phẫu thuật ngày 10/11/2022)

Chẩn đoán trước phẫu thuật: Trĩ nội độ 3

Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật Longo kết hợp khâu treo trĩ

Phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống

Chẩn đoán sau phẫu thuật: Trĩ nội độ 3

Tình trạng bệnh nhân sau mổ:

Ngày 1,2 sau mổ bệnh nhân tỉnh, tự thở, không chảy máu vết mổ, đại tiện được

Ngày 3 sau mổ bệnh nhân đau đầu ,sốt 38,5oC, mạch 93 ck/ph; huyết áp 120/70 mmHg Vết mổ còn đau, không chảy dịch bất thường

Ngày 4 sau mổ bệnh nhân không sốt, đỡ đau vùng hậu môn, không chảy dịch bất thường, đại tiện không ra máu

Hiện tại ngày 5 sau mổ bệnh nhân không sốt, không đau đầu,đại tiện được, còn khối

sa ra ngoài sau đại tiện, không đau, không chảy máu

3 Tiền sử

a) Bản thân: Tăng huyết áp phát hiện năm 2010 điều trị thuốc thường xuyên

Dị ứng: chưa phát hiện gì bất thường

b) Gia đình : Chưa phát hiện gì bất thường

4 Khám: Khám hiện tại ( ngày 15/11/2022)

a Toàn thân

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch : 80 nhịp/phút , Huyết áp: 120/70 mmHg

Nhịp thở: 20 lần/phút, cân nặng 60kg, cao 1m60, BMI= 23,4 kg/m2

Da, niêm mạc hồng Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy

b Bộ phận

• Tiêu hóa:

Bụng mềm không chướng, cân đối 2 bên, không sẹo mổ cũ Không điểm đau khu trú

Gõ trong, đục vùng thấp (-) Thăm khám hậu môn trực tràng:

• Khối rìa hậu môn đường kính 2cm, mềm bề mặt trơn láng, hồng,

ấn không đau, vị trí 6h

• Bờ hậu môn trơn láng Không chảy dịch bất thường

• Tim mạch:

Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ Mỏm tim: KL5 đường trung đòn trái

Nhịp tim đều, T1,T2 rõ, không tiếng thổi bệnh lý

• Hô hấp:

Lồng ngực cân đối không co kéo cơ hô hấp phụ

Rì rào phế nang rõ, không rales

• Cơ quan bộ phận khác: Chưa phát hiện gì bất thường

5 Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam 65 tuổi vào viện vì có khối sa ra ngoài hậu môn sau đại tiện Tiền sử tăng huyết áp điều trị thường xuyên Chẩn đoán trước phẫu thuật: Trĩ nội độ III Chẩn đoán sau phẫu thuật: Trĩ nội độ III Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật Longo kết hợp khâu treo trĩ

Bệnh nhân sau mổ ngày thứ 5, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện hội chứng và triệu chứng sau:

Bệnh nhân tỉnh

Hội chứng nhiễm trùng (-)

Hội chứng thiếu máu (-)

Khối rìa hậu môn đường kính khoảng 2cm, vị trí 6h, bề mặt trơn láng, hồng, mềm, không đau, không chảy chảy dịch bất thường

Đại tiện được, không đau, không có máu theo phân Sau đại tiện có khối sa ra ngoài

6 Chẩn đoán xác định:

Sau mổ trĩ nội độ III, phương pháp phẫu thuật Longo kết hợp khâu treo trĩ Ngày thứ 5 tình trạng bệnh nhân ổn định

7 Điều trị

Uống nhiều nước, ăn nhiều chất xơ, ăn ít chia thành nhiều bữa ăn trong ngày

Tránh vận động mạnh, không rặn khi đại tiện

Nghỉ ngơi 1-2 tuần sau phẫu thuật

Sủ dụng thuốc giảm đau, chống viêm sau phẫu thuật