Bệnh án tiêu chảy cấp

BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM I HÀNH CHÍNH Họ và tên bệnh nhân NGUYỄN ÚT Năm sinh 1977 ( 46 tuổi) Giới tính nam Dân tộc Kinh Nghề nghiệp nông dân Địa chỉ 1026 Hưng Bình, xã Hưng Nhượng, huyện Giồng Trôm, tỉnh.

BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM

I HÀNH CHÍNH:

- Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN ÚT Năm sinh: 1977 ( 46 tuổi)

- Nghề nghiệp: nông dân

- Địa chỉ: 1026 Hưng Bình, xã Hưng Nhượng, huyện Giồng Trôm, tỉnh Bến Tre

- Ngày giờ nhập viện: 18h50p ngày 06/01/2023

- Ngày giờ làm bệnh án: 20h00 ngày 07/01/2023

II LÝ DO VÀO VIỆN: tiêu phân lỏng

III BỆNH SỬ: tiêu phân lỏng ngày 10 + buồn nôn nôn

- Cách nhập viện 10 ngày, sau khi ăn cùng gia và nghỉ ngơi thì bệnh nhân có cảm giác mắc đi tiêu, tiêu ra phân lỏng nhiều nước, màu vàng, mùi tanh không lẫn máu, không đau bụng không mót rặn, có kèm theo ít bọt màu trắng, bệnh nhân có cảm giác buồn nôn và nôn ra nước lẫn ít thức ăn, cảm giác buồn nôn xuất hiện khi bệnh nhân cảm thấy bụng sôi và trào ngược lên Bệnh nhân có tự đi mua thuốc tại nhà thuốc (không rõ loại) uống 2 lần/ ngày thì ngưng đi tiêu trong khoảng 2 ngày sau đó Bệnh nhân ngưng thuốc thì đi tiêu lỏng trở lại với lượng và số lần tiêu nhiều hơn, có khi 5 -6 lần/ngày

- Những ngày sau đó bệnh nhân lại tiếp tục uống thuốc thì ngưng đi tiêu, và sau khi ngưng thuốc thì đi tiêu trở lại, kèm theo buồn nôn và nôn, sôi tức bụng vùng thượng vị khiến bệnh nhân có cảm giác muốn trào ngược Bệnh nhân chỉ có mua thuốc tại nhà thuốc uống và không xử trí gì thêm

- Cách nhập viện 1 giờ bệnh nhân cảm giác buôn nôn và nôn ra nhiều nước kèm ít thức ăn không lẫn đàm máu, đau đầu vùng chẩm không lan, kèm chóng mặt, bệnh nhân đi tiêu phân lỏng lượng nhiều, nhiều nước, màu vàng, mùi tanh hôi, không lẫn đàm máu kèm bọt trắng, không mót rặn, không đau bụng, bệnh cảm thấy mệt mỏi nhiều sau đó nên đã được người nhà đưa vào nhập viện tại bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu

Trong quá trình bệnh, bệnh nhân có kèm theo cảm giác sốt lạnh, cảm giác này xuất hiện cách đây

1 tháng trước 3 ngày khi bệnh nhân nhập viện tại bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu và chuyển lên

BV Chợ Rẫy mổ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Phù 2 bàn chân từ mắt cá chân xuống cách đây 3 tháng có giảm khi uống thuốc bệnh viện cấp, triệu chứng phù tăng dần không giảm khoảng

3 ngày nay

III TIỀN CĂN:

1 Bản thân

- Nội khoa: tăng huyết áp cách đây 3 năm, được điều trị không liên tục bằng amlodipin 5mg/ ngày, huyết áp tâm thu cao nhất đo được bằng máy đo huyết áp điện tử ở nhà là 175 mmhg, huyết áp tâm thu dễ chịu là 120-130 mmhg

- Siêu âm ngày 27/12/2023: vôi hóa đài bể thận 2 bên

- Nội soi thực quản ngày 28/12/2022: Loét trợt dạ dày, loét đa ổ tá tràng FORREST III, Clo test (-), điều trị bằng Esomeprazol 20 mg 01 viên vào buổi sáng trước ăn 30p, Rebamipide 100 mg 02 viên x 2 lần uống, dogedogel 1 gói x 2 lần sau ăn Uống mỗi ngày, ngưng thuốc khi nhập viện

- Ngoại khoa: mổ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 1 tháng điều trị mổ ở bệnh viện Chợ Rẫy

- Có tiền sử uống nhiều thuốc đau nhức khoảng 10 năm từ khi bệnh nhân cảm thấy đau lưng

- Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc hoặc thức ăn nào khác

2 Gia đình: chưa ghi nhận bệnh ý liên quan

IV TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP VIỆN:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thở dễ khí trời

- kiểu hình Cushing

- Niêm hồng, các mảng bầm màu tím rải rác cẳng tay P

- Chi ấm mạch quay rõ

- Tim đều, phổi trong, bụng mềm

- Không yếu liệt chi

- Sinh hiệu: Huyết áp: 170/90 mmhg

Mạch: 65 lần/ phút

Nhiệt độ: 37 °C Nhịp thở: 20 lần/ phút

* Xử trí lúc nhập viên: Ringer lactate 500 ml 01 chai TTM XL giọt/ phút

Furosemid Suopinchon 20mg 01A TMC

V DIỄN TIẾN SAU NHẬP VIỆN

Vào khoa truyền nhiễm lúc 22h30p:

- Thở dễ khí trời

- Ăn uống khá

- Tiểu bình thường

- Niêm hồng, kiểu hình cushing

- Sinh hiệu: Huyết áp 130/80 mmhg

Mạch: 84 lần/ phút

Nhiệt độ: 37°C

Nhịp thở 20 lần/ phút

SpO2 98% khí trời

- Xử trí: Sodium chlorid 0,9% 500ml 02 chai TTM XX giọt/phút

Ciprofloxacin kabi 0,2 gam/100 ml 02 chai x 2 TTM XXX giọt/ phút Axitan 40 mg 01 viên uống lúc 20 giờ

Biosultyl 02 viên x 2 uống

Dogedogel 1 gói x 2 lần uống lúc 9h và 18h BTO2 cơm, cháo TDSH/6g CSCII

- Tình trạng hiện tại: 09/01/2023

+ Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

+ Còn đi tiêu phân lỏng 6l/ngày, tiêu phân vàng, nhiều nước, mùi tanh, không đàm máu + Buồn nôn, nôn ra nước vị đắng, không lẫn thức ăn

+ Còn đau đầu vùng chẩm, chóng mặt khi thay đổi tư thế

+ Bệnh nhân khát nước nhiều, uống 2l/ngày

+ Nước tiểu vàng trong, không đau bụng, không mót rặn

+ Sinh hiệu: Huyết áp: 150/90 mmhg

Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 38,5°C Nhịp thở: 18 lần/ phút SpO2: 98 % khí trời

VI KHÁM LÂM SÀNG: ( 8h00p ngày 09/01/2023)

1 Tổng trạng

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời đúng câu hỏi

- Thể trạng:

- Sinh hiệu: Huyết áp: 150/90 mmhg

Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 38,5°C Nhịp thở: 18 lần/ phút SpO2: 98 % khí trời

- kiểu hình cushing, da cẳng tay mỏng, các mảng bầm màu tím 2x2cm rải rác trên cẳng tay P

- Phù 2 mi mắt, phù 2 bàn chân, phù trắng mềm ấn lõm không đau

- Niêm hồng, chi ấm, mạch quay rõ

- Môi khô, da khô

- Dấu véo da <2s, CRT <2s

- Tuyến giáp không to, không âm thổi

- Hạch ngoại vi sờ không chạm

2 Các cơ quan:

a Tiêu hóa

- Thành bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ

- Không nghe âm thổi động mạch chủ bụng, nhu động ruột 10 lần/2 phút

- Gõ trong khắp bụng

- Bụng mềm, không điểm đau khu trú, gan lách sờ không chạm

b Tuần hoàn:

- Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ

- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn T

- Không ổ đập bất thường, rung miu (-)

- T1, T2 nghe rõ đều tần số 80 lần/phút, nhịp tim trùng nhịp mạch

c Hô hấp:

- Thành ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ

- Rung thanh đều 2 bên

- Gõ trong khắp phổi

- Phổi không rale, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường

d Thận niệu:

- Không có cầu bàng quang

- Chạm thận (-), rung thận (-)

- Ấn điểm đau niệu quản trên giữa không đau

e Thần kinh:

- Bệnh nhân tỉnh táo, Glasgow 15 điểm

- Cổ mềm

- Đồng tử 2 mm tròn đều 2 bên

- Không dấu thần kinh khu trú

f Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

VII TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nam 46 tuổi, nhập viện vì lý do tiêu phân lỏng, qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

- Tiêu chảy cấp

+ Tiêu phân lỏng ngày 12

+ tiêu phân lỏng 6l/ngày, màu vàng, nhiều nước, mùi tanh, có bọt màu trắng, không đàm máu

+ Không đau bụng, không mót rặn

- Dấu hiệu mất nước mức độ trung bình:

+ Môi khô, da khô

+ khát nước nhiều uống 2l/ngày

+ Chóng mặt khi thay đổi tư thế

+ Tiêu phân lỏng 6l/ngày, màu vàng, nhiều nước, mùi tanh, có bọt màu trắng, không đàm máu

+ Nôn nhiều, nôn ra nước vị đắng, không lẫn thức ăn

+ Dấu véo da <2s, CRT <2s.

+ Nước tiểu vàng trong

- Triệu chứng tăng huyết áp: đau đầu vùng chẩm, chóng mặt, buồn nôn, huyết áp 170/100mmHg (lúc nhập viện)

- Sốt 38,5°C

- Phù 2 bàn chân, phù trắng mềm ấn lõm

*Tiền căn:

- Tăng huyết áp cách đây 3 năm, được điều trị không liên tục bằng amlodipin 5mg/ ngày, huyết áp tâm thu cao nhất là 175 mmhg, huyết áp tâm thu dễ chịu là 120-130 mmhg

- Loét trợt dạ dày, loét đa ổ tá tràng FORREST III, Clo test (-), điều trị bằng Esomeprazol

20 mg 01 viên vào buổi sáng trước ăn 30p, Rebamipide 100 mg 02 viên x 2 lần uống, dogedogel

1 gói x 2 lần sau ăn Uống mỗi ngày, ngưng thuốc khi nhập viện

- Mổ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 1 tháng điều trị mổ ở bệnh viện Chợ Rẫy

- Có tiền sử uống nhiều thuốc đau nhức khoảng 10 năm

VIII CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Δsb: Tiêu chảy cấp ngày 12 đang diễn tiến nghĩ do vi trùng có dấu hiệu mất nước / THA Δpb: Lỵ - Dịch tả

IX BIỆN LUẬN LÂM SÀNG

- Bệnh nhân nam vào viện vì tiêu phân lỏng ngày 12, hiện vẫn còn tiêu chảy 6l/ngày vì tiêu chảy <14 ngày và vẫn còn tiêu chảy nên chẩn đoán là tiêu chảy cấp đang diễn tiến

- Bệnh tiêu lỏng 6l/ngày, phân vàng nhiều nước, có bọt trắng, phân có mùi tanh, không đàm máu ít nghĩ đến nguyên nhân lỵ; bệnh nhân đi tiêu phân lỏng có mùi tanh, không đau bụng không mót rặn tính chất phân không có màu đục, không có lợn cợn trên phân ít nghĩ đến dịch tả cần đề nghị TPTTBMNV, Soi phân tươi để hỗ trợ chẩn đoán

-Bệnh có các dấu hiệu của mất nước như, khát nước, môi khô, da khô, chóng mặt khi thay đổi tư thế, tiêu lỏng 6l/ngày tiêu nhiều nước, nôn ra nước có vị đắng, CRT<2s, véo da<2s, bệnh tỉnh táo, không vật vã li bì, M 80l/p nên phù hợp mức độ trung bình cần theo dõi sinh hiệu, tri giác, đề nghị điện giải đồ để theo dõi, đánh giá tình trạng ở bệnh nhân

- Bệnh vào viện có triệu chứng đau đầu vùng chẩm, chóng mặt, HA lúc nhập viện 170/100mmHg, nghĩ do nguyên nhân THA 3 năm của bệnh điều trị không liên tục

- Bệnh nhân phù mặt, phù 2 bàn chân, phù trắng mềm ấn lóm không đau, không suy dinh dưỡng, lâm sàng không ghi nhận thiếu máu, chưa có tiền sử mắc các bệnh về gan nên nghĩ tình trạng phù của bệnh nhân là do rối loạn chức năng thận do bệnh nhân có tiền sử bệnh lý về thận, sỏi thận, nang thận.Hoặc phù do thuốc hạ áp Amlodipine bệnh nhân sử dụng Cần đề nghị TPTNT, đo hoạt độ AST, ALT, GGT, Định lượng Albumin máu, protein toàn phần, Triglyceride, đạm niệu 24h, xem thêm CTM để củng cố chẩn đoán

X ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

1 Cận lâm sàng thường quy:

- TPTTBMNV

- Sinh hóa máu

- Điện giải đồ

- TPTNT

- Đo hoạt độ AST, ALT

- Định lượng Albumin máu, Protein máu, Triglycerid máu

2 Cận lâm sàng chẩn đoán

- Soi phân tươi

- Cấy phân tìm vi khuẩn

- Cortisol máu

- Đạm niệu 24h

- Siêu âm ổ bụng

XI KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ:

- TPTTBMNV : WBC: 21,7 ↑

EOS %: 67,8 ↑ EOS#: 14,3 ↑ RBC: 3,43 ↓ HGB: 100 ↓ HCT: 0,318 ↓ MCV: 92,7 MCH: 29,2 MCHC: 314 PLT: 444

- Sinh hóa máu: Glucose 6,6 mmol/L ↑

Ure: 4,8 mmol/L Creatinin: 106 umol/L eGFR: 69 ml/min/1,73m² AST: 19 U/L

ALT: 9 U/L Protein toàn phần: 43,3 g/L ↓ Albumin: 20 g/L ↓

- Điện giải đồ:

Na: 130 mmol/L ↓ K: 3,9 mmol/L Cl: 99 mmol/L

- Soi phân tươi: âm tính

- Siêu âm ổ bụng: Thận P sỏi d10mm, không ứ nước, nang thận d15mm

*Phân tích CLS

- Bạch cầu tăng chủ yếu là dòng ESO, ESO tăng trong trường hợp nhiễm ký sinh trùng, bệnh khai có sốt khoảng 1 tháng nay, lâm sàng ghi nhận sốt 38,5°C nên nghĩ bạch cầu tăng là do tình trạng sốt kéo dài, soi phân âm tính nên loại trừ nguyên nhân lỵ và dịch tả, chưa rõ nguyên nhân do chưa có kết quả cấy phân

- AST,ALT trong giới hạn bình thường, protein máu giảm, albumin giảm, lâm sàng có phù, nghĩ nhiều nên theo dõi hội chứng thận hư ở bệnh nhân này

- Na+ giảm nhẹ nghĩ do tình trạng nôn ói tiêu chảy nhiều của bệnh nhân dẫn đến hạ Natri máu

- HC, Hct giảm, Hg giảm <11 => thiếu máu mức độ nhẹ

XII CHẨN ĐOÁN SAU CÙNG

Δ: Tiêu chảy cấp ngày 12 đang diễn tiến có mất nước mức độ trung bình – Hạ Natri máu –

Thiếu máu mức độ nhẹ - Sỏi thận P d#10mm + nang thận d#15mm - HC Cushing do thuốc – THA

XIII HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

- Bù nước và điện giải

- Điều trị triệu chứng: Hạ sốt, chống nôn, tiêu chảy, hạ huyết áp, phù

- Theo dõi sinh hiệu, tri giác mỗi 6h, dấu hiệu mất nước, theo dõi chức năng thận