Bệnh án nhi khoa tiêu chảy kéo dài không mất nước, biến chứng suy dinh dưỡng cấp mức độ trung bình

I) PHẦN HÀNH CHÍNH I) PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên Bệnh Nhân ĐẶNG Q A Tuổi 27 Th Giới Nam Nghề nghiệp bố buôn bán Nghề nghiệp mẹ buôn bán Ngày vào viện 9/11/2017 Ngày làm bệnh án 13/11/2017 II) BỆNH SỬ 1[.]

nôn, không co giật , nhập viện bệnh viện T , được điều trị không rõ trong 8 ngày, các triệu chứng giảm hết sốt,

đi cầu phân lỏng ( phân màu đen không nhầy) 3 lần/ ngày với chẩn đoán viêm ruột cấp- viêm họng

sau 2 ngày bệnh nhân sốt nhẹ( 38 oC)+ đi cầu

phân lỏng tóe nước, được khám tại bệnh viện

T, được điều trị tại nhà trẻ sốt cao ( 40oC )

người nhà tự chuyển vào bệnh viên trung

ương H

Ghi nhận lúc vào viện:

+ trẻ tỉnh, môi hồng

+ không phù không xuất huyết

+ không có dấu mất nước

+ đi lỏng tóe nước 4 lần/ ngày

• bệnh nhân được làm các xét nghiệm : công thức máu, điện giải đồ, CRP, soi phân, siêu âm bụng

• diễn tiến tại bệnh phòng: bệnh nhân được điều trị bổ sung dịch glucoselyte 5 % và biosafityl,

Acepron, sau khi có kết quả công thức máu:

WBC: 20, 64 10^9/l, CRP:86,0 mg /l được điều trị thêm Ceftriaxon 1g* 1 lọ/ ngày Hiện tại trẻ không sốt, đi cầu phân sệt 3 lần / ngày màu

xanh rêu, không nhầy , nôn 2 lần

• Gần đây không thay đổi chế độ ăn trong vòng 1 tháng

• Đã tiêm chủng đầy đủ các loại vaccin

IV)THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1)Toàn thân:

• Trẻ tỉnh linh hoạt

• Da môi hồng, chi ấm

• Không phù không xuất huyết dưới da

• Hạch ngoại biên không sờ thấy

• Nếp véo da mất nhanh

• Mắt không trũng

• Không khát không uống nước háo hức

2)Cơ quan

a) Tiêu hóa:

• Nôn ra toàn bộ thức ăn sau ăn, ăn uống tạm,

• Đi cầu phân sệt vàng không nhầy 3 lần/ ngày

• Bụng mềm , không chướng, phản ứng thành bụng âm

• Hậu môn không hăm đỏ

• Các điểm đau thành bụng (-)

VI)TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN:

1 ) tóm tắt:

• Bệnh nhi nam 27 tháng tuổi vào viện vì đi cầu phân lỏng tóe nước 10 lần/ ngày, kèm sốt, tiền sử không có gì bất

thường Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút

ra hội chứng và dấu chứng sau:

• Đi cầu phân lỏng 3-10 lần trên ngày phân tóe nước, hoặc sệt vàng

• Hội chứng nhiễm trùng: sốt 40 o C, bạch cầu 20,64*10^9/L , NEU:14,12 *10^9/L LYM: 3,74* 10^9/L CRP: 86,0mg/L.

• Nôn ra toàn bộ thức ăn sau khi ăn.

Dấu chứng khác:

+ không đau bụng

+ Không có dấu mất nước

+ siêu âm bụng :không có hình ảnh bụng ngoại khoa

+ không tìm ra tiêu điểm nhiễm trùng ngoài

đường tiêu hóa

Chẩn đoán sơ bộ: tiêu chảy kéo dài

2) Biện Luận:

Trẻ có đi cầu phân lỏng tóe nước 3-10 lần trên ngày trong vòng

20 ngày theo IMCI chẩn đoán tiêu chảy kéo dài, hiện tại trẻ không có các dấu mất nước, nên chẩn đoán tiêu chảy kèo dài không mất nước Về Nguyên nhân: trẻ không đau bụng, bụng mềm không chướng nên em không nghĩ đến bụng ngoại

khoa Trẻ có hội chứng nhiễm trùng , không có nhiễm trùng khác trong vòng 3 tháng nên nghĩ nhiều đến nguyên nhân

nhiễm trùng đường tiêu hóa, trẻ cần được soi phân để tìm nguyên nhân, tuy nhiên người nhà không lấy phân được, đã điều trị kháng sinh cho trẻ, các triệu chứng có cái thiện nên việc soi phân hiện tại không có ý nghĩa

Về triệu chứng nôn, trẻ nôn 3 lần từ chiều nay, trẻ không

khóc thét, bung không chướng , không đau nên không nghĩ đến nguyên nhân tắc ruột trên trẻ, suốt quá trình trẻ không nôn, hiện tại trẻ nôn nhiều, nghĩ đến nguyên nhân nhiễm trùng chéo trên bệnh nhân, không nghĩ đến nguyên nhân bệnh nặng lại nên Về biến chứng trẻ có giảm 3kg từ khi

mắc bệnh hiện tại trẻ cân nặng 10 kg thuộc nhóm suy dinh dưỡng , em chẩn đoán biến chứng suy dinh dưỡng trên trẻ

Về đánh giá mức độ trẻ không phù có cân năng 10 kg thuộc nhóm từ -2SD đến -3SD , trẻ suy dinh dưỡng từ khi trẻ ốm nên chẩn đoán trẻ suy dinh dưỡng cấp mức độ trung bình

3 ) chẩn đoán cuối cùng: tiêu chảy kéo dài không mất nước

Biến chứng: suy dinh dưỡng cấp mức độ trung bình

VII)ĐIỀU TRỊ

1) Mục tiêu điều trị:

• Tránh rối loạn nước và điện giải cho trẻ

• Tìm điều trị nguyên nhân cho trẻ

• Phục hồi lại cân nặng cho trẻ về mức bình thường

2) Nguyên tắc điều trị

• Bù lượng dịch mất qua phân bằng đường uống

• Tiếp tục điều trị kháng sinh đến khi đủ liệu

trình

• Bổ sung các vi lượng

• Thực hiện chế độ ăn hợp lý cho trẻ

3)Điều trị cụ thể

• Ceftriaxone 1g * 1 lọ * 1 lần / ngày tĩnh mạch chậm 9h

• Oresol 1g * 1 gói/ 1000 ml uống rải rác

• Tozinax 10mg * 2 viên , ngày

• Bổ sung vitamin theo đường thực phẩm

• Thực hiện chế độ ăn bổ sung cho trẻ, thêm 2 bữa phụ

1 ngày cho trẻ đến khi trở về cân nặng bình thường

• Thực hiện chế độ ăn hạn chế lactose : sử dụng sửa

freelactose cho trẻ