4 cach lam benh an yhgd

Stage a l’Hôpital Populaire 115 Novembre 2008 – Janvier 2009 Compte rendu et Propositions KHÁM BỆNH & HỒ SƠ BỆNH ÁN MỤC TIÊU BÀI GIẢNG Trình bày được các bước thu thập thông tin và các nội dung của kh[.]

KHÁM BỆNH &

HỒ SƠ BỆNH ÁN

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

 Trình bày được các bước thu thập thông tin và các nội dung của khám bệnh

 Mô tả được cấu trúc của hồ sơ bệnh án lâm sàng

TỔNG QUAN KHÁM BỆNH

 Khám bệnh = thu thập và lập cơ sở thông tin về bệnh nhân

 Thu thập thông tin :

Hỏi tiền căn, bệnh sử,

Khám lâm sàng,

Kết quả cận lâm sàng

THU THẬP THÔNG TIN

Thu thập thông tin được « chuẩn bị » tốt cần:

- Hiểu biết về bệnh tật: « chỉ tìm được những gì mình tìm kiếm, chỉ tìm kiếm những gì mình biết »

- Tham khảo tất cả các tài liệu của bệnh nhân: sổ sức khỏe, thư giới thiệu của tuyến trước, hồ sơ, giấy ra viện…

- Hỏi bệnh tại một nơi riêng biệt, ngồi (BS, gia đình…)

- Tự giới thiệu

- Không lo ra, không làm việc khác

- Không phê bình ý kiến của gia đình, BS khám trước đây

- Không gây mặc cảm tội lỗi cho gia đình, làm yên lòng, an ủi…

THU THẬP THÔNG TIN

Thu thập thông tin hành chánh « chặt chẻ » cần theo thứ tự:

 Họ và tên

 Ngày sinh, tuổi (nếu trẻ < 6t: ghi bằng số tháng tuổi)

 Giới tính

 Dân tộc

 Nghề nghiệp

 Địa chỉ liên hệ - điện thoại

 Tên, địa chỉ các BS đã theo dõi, điều trị cho bệnh nhân (từ PK đến BV…)

 Thông tin hành chánh

Họ và tên

Tuổi

Giới tính

Dân tộc

Nghề nghiệp

Địa chỉ liên hệ - điện thoại

TỔNG QUAN KHÁM BỆNH

 Một bác sĩ giỏi:

Có kỹ năng khai thác thông tin

Vận dụng tốt các nguồn thông tin

Đặt câu hỏi bằng nhiều cách

Sử dụng ngôn ngữ và cách tiếp cận phù hợp

Tránh dùng từ ngữ chuyên môn

Tránh áp đặt chẩn đoán, mồi chẩn đoán

Phân biệt rõ thông tin khách quan – chủ quan

Tóm tắt + tổng hợp => hội chứng => chẩn đoán  

KHÁM BỆNH

 Lý do khám bệnh:

=vấn đề sức khỏe quan trọng nhất buộc người bệnh phải đến khám tại nhân viên y tế

= đầu mối dẫn dắt nội dung hỏi bệnh – khám bệnh

Có một hoặc nhiều lý do khám bệnh

Có nhiều nhóm nguyên nhân

 Khám vì vấn đề sức khỏe mới

 Khám kiểm tra sức khỏe tổng quát

 Tái khám một vấn đề sức khỏe đã biết

 Khám tâm lý

 Khám thay đổi hành vi

KHÁM BỆNH

 Bệnh sử, tiền căn và yếu tố nguy cơ:

Bệnh sử = thông tin liên đới đến lý do khám bệnh

 Thời điểm bắt đầu, diễn tiến, tính chất của triệu chứng

 Dấu hiệu đi kèm, có liên quan

 Dấu hiệu dương tính – âm tính

Tiền căn cá nhân

 Bệnh lý nội – ngoại khoa

 Dị ứng, miễn dịch

 Thuốc đã dùng – đang dùng

 Thói quen nguy cơ, yếu tố nguy cơ

Tiền căn gia đình (Khi nghi ngờ bệnh mang tính chất gia đình: cây phả hệ)

KHÁM BỆNH

 Khám lâm sàng:

Các nguyên tắc

 Nhìn – sờ - gõ – nghe

 Tổng quát toàn cơ thể -> bộ phận cơ thể -> vấn đề sức khỏe đang quan tâm

 Từ trên đầu xuống chân

 Chi tiết từng bộ phận

KHÁM BỆNH

 Khám lâm sàng:

Tổng quan

 Thể trạng, cân nặng, chiều cao, vòng bụng, BMI

 Sinh hiệu: mạch – huyết áp – nhịp thở - thân nhiệt – (SpO2)

 Màu sắc da – tím da, tình trạng niêm mạc, phù toàn thân

Khám bệnh cơ quan chuyên biệt

 Đầu mặt cổ

 12 dây thần kinh sọ

 Ngực tim – phổi

 Bụng

 Bộ phận sinh dục

 Tay – chân – cơ xương khớp

CẤU TRÚC BỆNH ÁN

 Hành chính

 Lý do khám bệnh

 Bệnh sử

 Tiền căn

 Khám bệnh

 Khám toàn thân – tổng quan

 Khám bệnh cơ quan chuyên biệt

 Tóm tắt bệnh án

 Chẩn đoán sơ bộ

 Cận lâm sàng

 Chẩn đoán xác định

 Chiến lược điều trị

 Theo dõi điều trị

CẤU TRÚC BỆNH ÁN

 Cận lâm sàng:

 Chẩn đoán xác định

 Chiến lược điều trị

Can thiệp dùng thuốc = toa thuốc

Can thiệp chăm sóc điều dưỡng – dinh dưỡng

Can thiệp dự phòng

Giải thích – tư vấn

 Theo dõi điều trị

Đặc điểm của buổi khám bệnh trong YHGĐ

 Trong y học gia đình, buổi khám bệnh có đầy đủ đặc điểm của một buổi khám bệnh qui ước như đã được giới thiệu

 Bên cạnh đó, buổi khám bệnh còn mang những đặc điểm riêng

biệt dựa vào mô hình chăm sóc hướng người bệnh

(patient-centered care), toàn diện:

- Chăm sóc bệnh nhân nhưng một chủ thể hoàn chỉnh chứ không

phải chỉ là bệnh của một cơ quan

- Hướng đến vấn đề sức khỏe hơn là chỉ đánh giá đơn thuần trên

bệnh, triệu trứng, dấu chứng

- Đánh giá diễn tiến quá trình bệnh lý liên tục theo thời gian hơn là giới hạn ở những lần gặp mặt tại phòng khám

- Cần hỏi thông tin về gia đình, nghề nghiệp (trường học nếu là

bệnh nhi), tình trạng lo lắng, cảm xúc…

Đặc điểm của bệnh án ngoại trú YHGĐ

 1- Bệnh án theo dõi ngoại trú

 2- Quan tâm khí cạnh ghi nhận thông tin liên tục (phải có chổ để ghi chép thông tin theo thời gian chứ không phải chỉ làm 1 lần duy nhất như bệnh án nội trú)

 3- Các khía cạnh về thói quen, yếu tố nguy cơ, gia đình, công việc, môi trường được  quan tâm

 4- Các khía cạnh nguồn lực cho sức khỏe : gia đình,

người thân, cơ sở y tế, đoàn hội, sự tuân thủ điều trị của người bệnh

KẾT LUẬN

 Việc tổng hợp bằng cách viết ra (từ kết quả hỏi bệnh, khám bệnh) giúp đưa ra chẩn đoán

 Tổng hợp các triệu chứng chính, có ý nghĩa và phối hợp theo thời gian

 Đưa ra các giả thuyết chẩn đoán theo trình tự phù hợp nhất, để biện luận cho việc chỉ định xét nghiệm

 Chỉ định xét nghiệm :

khi cần thiết cho chẩn đoán

để đánh giá điều trị (điều chỉnh, theo dõi điều trị)

không nhằm để khẳng định một TCLS: tốn kém, mất thời gian

 Nếu cần ý kiến chuyên khoa: viết tóm tắt phần đã khám và các xét nghiệm đã làm (nếu có) và nêu lý do tại sao xin ý kiến

KẾT LUẬN

 Nếu bệnh nhân nằm viện: bản tường thuật dán vào bệnh án và gởi cho BS Gia đình để theo dõi liên tục

 Can thiệp vì lợi ích của bệnh nhân (bối cảnh gia đình,xã hội và văn hóa)

 Tìm hiểu cảm xúc, stress

 Không quy tội cho gia đình (đặc biệt bệnh di truyền, mạn tính, tật nguyền…)

 Thông tin về sự thật, không sai lệch thông tin: « bệnh nhân có thể chấp nhận sự sai lầm, nhưng không chấp nhận sự yên lặng hoặc nói dối »

 Có thái độ nghiêm túc, thể hiện y đức trong thực hành, có khả

năng tự đánh giá, tự nâng cao tay nghề chuyên môn, phát triển kỹ năng, cải thiện chất lượng chăm sóc người bệnh

YHGĐ