CÁCH làm BỆNH án y học GIA ĐÌNH (y học GIA ĐÌNH)

3-Môi trường sống – sinh hoạt – học tập – làm việc : -Hôn nhân-Gia đình-Sinh con:  Mối quan hệ gia đình  Trong gia đình ai là người thương mình nhất  Trong gia đình ai là người mình

CÁCH LÀM BỆNH ÁN

Y HỌC GIA ĐÌNH

Nhóm 1: Làm dàn bài bệnh án kinh điển

Nhóm 2: Làm dàn bài bệnh án YHGĐ

Bệnh án tổng quát kinh điển

BỆNH ÁN

I- Hành chánh

Họ tên: Tuổi: Giới:

Nơi ở: Ngày nhập viện:

V- Tóm tắt – Đánh giá – Phân loại – Vấn đề - Hội chứng

∆ SB

∆ ≠ VI- Đề nghị xét nghiệm (theo ∆ SB, ∆ ≠, HC)

VII- Xử trí ban đầu – Hướng điều trị - điều trị - Biện luận điều trị VIII- Kết hợp với kết quả xét nghiệm để ∆ lại, ∆ +

IX- Xử trí tiếp theo sau khi có kết quả xét nghiệm – theo dõi diễn tiến

X- Tiên lượng

Cách làm bệnh án Y học Gia đình

 Nơi làm việc hiện nay

 Địa chỉ nơi làm việc hiện nay

-Thông tin của người thân khi cần liên lạc:

IV-Tiền căn:

1- Bản thân:

-Sản khoa:

+Giai đoạn bào thai:

+Giai đoạn sinh

-Giai đoạn sơ sinh

-Giai đoạn nhủ nhi (2-12 tháng)

-Giai đoạn Nhà trẻ- Mẫu giáo (1-5 tuổi)

-Giai đoạn tiểu học (6-11 tưổi)

-Giai đoạn THCS-THPT (12-19 tuổi) – Tuổi Vị thành

Bệnh

tim

Đột quỵ

Cây phả hệ

3-Môi trường sống – sinh hoạt – học tập – làm việc :

-Hôn nhân-Gia đình-Sinh con:

 Mối quan hệ gia đình

 Trong gia đình ai là người thương mình nhất

 Trong gia đình ai là người mình thương nhất

 Trong gia đình mình mâu thuẩn, khó chịu với ai

 Con cái - Sinh con: (PARA ?)

- Bạn bè – Đồng nghiệp – Tham gia CLB, nhóm…

- Nguồn thông tin (y tế, khác) tiếp cận

- Xã hội: (Tệ nạn xã hội, an ninh trật tự, thất nghiệp,

khủng hoảng kinh tế, đền bù, giải tỏa, quy hoạch treo,

…)

- Những nỗi lo lắng, bức xúc

- Các sự cố lớn đã xảy ra trong cuộc sống:

 Sự cố bản thân (Bạo hành, cưỡng hiếp…)

 Sự cố gia đình ( Cháy nhà, sập nhà,…)

 Làm ăn phá sản…

- Yếu tố gây dịch, ô nhiễm, bệnh nhiễm trong nhà và xung quanh nhà (nuôi gia cầm, gia súc, chó mèo…)

VI-Vấn đề của bệnh nhân

Sinh học: Cơ năng, thực thể Tâm lý:

Gia đình:

Xã hội:

Vấn đề của bệnh nhân???

(Tổng hợp chẩn đoán theo YHGĐ/Bio-Psycho-Socio/Tiền căn

cá nhân, gia đình)

Bệnh chứng

Tiền căn cá nhân

Tiền căn gia đình

VI- Chiến lược Điều trị - chăm sóc

- Lập kế hoạch Điều trị , chăm sóc, dự phòng cho bệnh nhân:

Sinh học

Tâm lý

Xã hội

- Lập kế hoạch tầm soát, dự phòng cho gia đình

- Cung cấp những nội dung GDSK cơ bản, chuyên khoa cho bệnh nhân và gia đình

Nhóm 1: Bổ sung vào bệnh án YHGĐ những yếu tố về

Sinh học (Bio), Tâm lý (Psycho), Xã hội (Socio) cần khai

thác để giúp chẩn đoán và điều trị, chăm sóc tốt?

Nhóm 2: Xác định thông tin, dữ liệu nào của bệnh án YHGĐ thuộc về Sinh học (Bio), Tâm lý (Psycho), Xã hội (Socio)? (Theo thứ tự B, P, S Nếu tương đương ghi dấu #)

Bác sĩ gia đình là gì?

BSGĐ không phải là BS đến nhà, BS khám chữa bệnh tại nhà, không phải là BS phòng mạch tư…

BS làm theo hướng BSGĐ, làm theo 1 phần của BSGĐ

BSGĐ :

1-Điều trị, chăm sóc ban đầu

-Tiếp cận đầu tiên, ban đầu, sớm…

-Những vấn đề thường găp, phổ biến và làm một cách thuần thục, “nhuyễn”

-Điều trị, chăm sóc ngoại trú

-Tư vấn, tham vấn

-Tầm soát

-Dự phòng

2- Chăm sóc toàn diện: Bio-Psycho-Socio

-Sinh (Sinh học) -Tâm (Tâm thần kinh) -Xã (Gia đình, Xã hội)

3- Chăm sóc liên tục

- 24/7

-Suốt đời (từ bào thai cho đến lúc mất) -Chăm sóc bởi một BSGĐ của mình

5- Chăm sóc một cách thân-thiện, gần gũi, thân

BỆNH NHÂN LÀ TRUNG TÂM CỦA SỰ CHĂM SÓC

(LẤY BỆNH NHÂN LÀM TRUNG TÂM)

6- Chăm sóc chủ yếu tại Phòng khám BSGĐ

80-90 % tại Phòng khám BSGĐ (Theo lịch hẹn, theo kế hoạch, theo chương trình và bệnh cần khám ngay)

10-20 % tại nhà (Những trường hợp không đến được

PK BSGĐ, những trường hợp đang ở nhà dưỡng lão…)

-Cập nhật dọc (Suốt đời) -Lưu trữ, theo dõi sức khỏe một cá thể -Chia sẻ thông tin (Quản lý, hệ thống kết nối, đồng nghiệp, người bệnh…)

-Thống kê, báo cáo, NCKH…

7-Quản lý bằng Bệnh án điện tử

8-Kết nối hệ thống trong điều trị, chăm sóc; phát huy nguồn lực cộng đồng nơi sinh sống trong việc điều trị, chăm sóc

-Kết nối BSGĐ với BS chuyên khoa, BS điều trị nội trú tại các bệnh viện, BS cận lâm sàng tại các phòng xét

nghiệm, Dược sĩ tại nhà thuốc…

-Huy động chính quyền, đoàn thể, tổ chức xã hội…cùng chăm lo

10-Chi trả chủ yếu do BHYT và người dân cùng chi trả

9-Khám-điều trị , Cận lâm sàng, Thuốc

là 3 khâu độc lập nhưng có phối hợp

chặt chẻ

Chức năng của một BSGĐ

1-BSGĐ là nhà điều trị, chăm sóc

2- BSGĐ là nhà tham vấn, tư vấn (tư vấn về Bio-Psycho-Socio,

“Luật sư” của người bệnh)

3- BSGĐ là nhà giáo dục (giáo dục nhân viên:y tế, đồng nghiệp,

ê kíp: những người cùng chăm sóc, bệnh nhân, thân nhân…)

4- BSGĐ là nhà nghiên cứu - BSGĐ là một sinh viên suốt đời

-Biết thực hiện NCKH, biết vận dụng các kết quả NCKH, Y học chứng cứ

-Là một sinh viên suốt đời:Tự đào tạo liên tục, tự học liên tục

5- BSGĐ là nhà quản lý (Quản lý PK BSGĐ, huy động phối hợp nguồn lực…)

CK NỘI

CK NHI

CK NHIỄM

CK SẢN

NỘI DUNG -Thường gặp

- Ngoại trú Làm thuần thục

CK

NGOẠI

MẮT

DA LIỄU KHHV-GDSK

Các chuyên khoa