cách làm bện án nhi khoa

Khai thác được tiền sử của trẻ bệnh... Tiền sử sản khoa Trẻ đẻ thường, mổ đẻ hay can thiệp  Con thứ …  Đủ tháng hay đẻ non  Thời gian chuyển dạ, vỡ ối  Có bị ngạt không, có khóc nga

Trang 1

CÁCH LÀM BỆNH ÁN NHI KHOA

PGS.TS NGUYỄN THỊ YẾN

Trang 2

MỤC TIÊU

1. Khai thác được bệnh sử của trẻ bệnh

2. Khai thác được tiền sử của trẻ bệnh

Trang 3

Cấu trúc bệnh án

Gồm 2 phần

- Phần hành chính

- Phần chuyên môn

Trang 4

1 Phần hành chính

 Họ và tên bệnh nhi

 Tuổi: cách tính

X (tháng): X th – X th 29 ngày

- Trẻ sơ sinh:Tính theo giờ hoặc ngày

- Trẻ dưới 5 tuổi: Tính theo tháng

- Trẻ lớn: Tính theo năm

 Giới

 Địa chỉ

 Bố, mẹ (Tên, tuổi, nghề nghiệp, TĐ học vấn)

 Ngày vào viện

Trang 7

Bệnh sử

1 Bệnh bắt đầu từ bao giờ

2 Triệu chứng nào:

- Mô tả đặc điểm, tính chất, diễn biến

- Mối liên quan giữa các triệu chứng

Trang 9

4 Tiêm chủng

5 Bệnh tật

Trang 10

Tiền sử sản khoa

 Trẻ đẻ thường, mổ đẻ hay can thiệp

 Con thứ …

 Đủ tháng hay đẻ non

 Thời gian chuyển dạ, vỡ ối

 Có bị ngạt không, có khóc ngay không

 Trong thời gian mang thai mẹ có bị

bệnh gì không

Trang 11

Tiền sử nuôi dưỡng

 Thời điểm cho trẻ ăn dặm

 Cách nấu bột, cháo cho trẻ

Trang 13

Tiền sử tiêm chủng

 Hỏi sổ theo dõi tiêm chủng

 Trẻ sơ sinh có được tiêm vitamin K

 Dự đoán những vacxin đã tiêm nếu không có sổ theo dõi

Trang 14

Tiền sử bệnh tật

 Hỏi những bệnh chính trẻ đã mắc, điều trị ntn

 Những vấn đề liên quan đến bệnh trẻ đang mắc

Ví dụ:

Trẻ bị sốt cao co giật – đã bị mấy lần…

Trẻ bị tim bẩm sinh: TS viêm phổi

Trẻ bị động kinh: có chấn thương hoặc ngạt khi đẻ…

Trang 15

Tiền sử gia đình

Bố, mẹ, ông, bà…Môi trường sống, Người xung

quanh:

 Có 1 số bệnh mang tính chất gia

đình như Hemophilia, hen,

thalassemia, bệnh chuyển hóa…

Trang 16

Khám bệnh

 Khám khi vào viện: tham khảo

trong bệnh án, chỉ nêu những điểm chính

 Khám hiện tại: đầy đủ các bộ phận

- Toàn thân

- Bộ phận: ưu tiên bộ phận bị bệnhNhìn Sờ Gõ Nghe

Trang 17

Khám bệnh

 Khám toàn thân

- Ý thức của trẻ: tỉnh, kích thích hay hôn mê

- Các dấu hiệu sinh tồn: M, HA, T 0 , nhịp thở,

Trang 18

- Gõ phổi xem đục , trong

- Nghe: tiếng ho, tiếng thở bất thường

RRPN, Ran

Trang 19

Khám bệnh

- Nhìn: lồng ngực có biến dạng, mỏm tim,

ổ đập bất thường

- Sờ: rung miu, xác định lại mỏm tim

- Gõ: xác định mỏm tim nếu chưa rõ

- Nghe: Nhịp tim đều, tần số

Tiếng T1, T2

Tiếng thổi bất thường

Trang 20

Tóm tắt bệnh án

khảo bệnh án rút ra được triệu

Trang 21

Tóm tắt bệnh án VPQP

 Hội chứng nhiễm trùng

 Hội chứng viêm long đường hô hấp

 Triệu chứngcơ năng, thực thể tại phổi

 Hội chứng suy hô hấp

 Những hội chứng, trc khác nếu có

Trang 22

Tóm tắt bệnh án TBS

 Biểu hiện tím

 Triệu chứng thực thể tại tim

 Hội chứng suy tim

 Các hội chứng khác

Trang 24

Tóm tắt bệnh án xuất

huyết

 Hội chứng xuất huyết: dưới da và niêm mạc

 Hội chứng thiếu máu: có tương

xứng với xuất huyết?

 Triệu chứng thực thể: gan, lách, hạch

 Hội chứng nhiễm trùng

Trang 25

Chẩn đoán sơ bộ lâm sàng

Trang 26

Yêu cầu xét nghiệm

 Xét nghiệm cần cho chẩn đoán

Trang 27

Chẩn đoán phân biệt

 Khi chưa có xét nghiệm

 Khi có kết quả Xét nghiệm

Trang 29

Tiên lượng

 Gần: trong lúc bệnh nhân nằm viện

 Xa: sau khi ra viện

Trang 31

CÁM ƠN

SỰ CHÚ Ý

LẮNG NGHE

Định dạng
Số trang	31
Dung lượng	1,69 MB