Cách làm bệnh án ngoại khoa

Bệnh sử: • Cách nhập viện 9h 3h sáng, Bệnh nhân đang ngủ đột ngột thấy đau vùng thượng vị và hạ sườn phải, đau quặn từng cơn, lan sau lưng, mức độ trung bình tới dữ dội, không tư thế giả

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

BS BÙI MINH THANH

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU

Họ tên ( Viết tắt ) , năm sinh ( tuổi ), giới

Địa chỉ

Nghề nghiệp :  YT nguy cơ

Ngày giờ NV :  tính chất cấp cứu ?

II LDNV :

- Vì sao BN phải NV ? : ĐAU, SỐT, KHÓ THỞ, TRIỆU CHỨNG LẠ

- Chuyển viện ?

III BỆNH SỬ

- Triệu chứng gì : đau, sốt , vàng da, tiêu lỏng, tiêu máu, tiêu phân đen, sờ thấy u

- Diễn tiến bệnh :

+ cấp ( vài ngày nay ) ?

+ kéo dài ( vài tháng nay- vài tuần nay ) ?

Khối phồng : khi nào có ? Đau ? Giảm đau ntn ?

- Thứ tự xuất hiện : TC nào có trước ,sau

• III BỆNH SỬ (tt )

- Đã khám ở đâu và chẩn đoán gì ( đợt này )

- ( Vì sao chuyển viện )

- Các triệu chứng âm tính có giá trị : các TC còn

thiếu mà nếu có TC đó thì có thể nghĩ đến bệnh đó ngay ở CĐSB

- VD :

+ đau , sốt , ( chưa vàng da )

+ đau thượng vị , buồn nôn , (không khó thở, không nặng đè ngực trái )

+ vàng da, ngứa, tiểu sậm, ( không sốt )

- TC của các bệnh nền ? ( nếu bệnh nền nặng hoặc gây nhiễu chẩn đoán )

Tình trạng hiện tại: Sau NV 1 ngày BN

vàng da kèm ngứa

VD : Y6

II Bệnh sử:

• Cách nhập viện 9h (3h sáng), Bệnh nhân đang ngủ đột ngột thấy đau vùng thượng vị và hạ sườn phải, đau quặn từng cơn, lan sau lưng, mức độ trung bình tới dữ dội, không tư thế giảm đau, kèm buồn nôn, BN không sốt, không nôn ói Đau ngày càng tăng nên BN nhập BV đa khoa Đồng Tháp

• Cách nhập viện 3 giờ (9h sáng), Bệnh nhân vẫn đau quặn từng cơn nhiều, mỗi cơn kéo dài khoảng 1h – 1h30’ thì hết, đột ngột sốt rét run (38 độ C) được cho uống thuốc hạ sốt thấy sốt có giảm, nhưng sau đó sốt rét run trở lại kèm vã

mồ hôi nhiều Lúc này BN đi tiểu thấy nước tiểu màu vàng sậm hơn bình thường, không tiểu gắt buốt BN đau bụng nhiều, ngày càng tăng nên yêu cầu chuyển bệnh viện 115.

• Trong quá trình bệnh, BN không phát hiện vàng da, vàng mắt, đi cầu phân vàng, không có phân bạc màu, không nôn ói.

• Hiện tại BN vẫn đau âm ỉ vùng thượng vị và hạ sườn phải,

IV TIỀN CĂN

1 Bản thân

• NGOẠI KHOA : đã mổ gì ? Năm nào ? PP nào ?

Biến chứng gì ? Nằm bao lâu ? GIẤY XV ?

Từ sau mổ đến nay : có TC gì khác ? Có NV trở lại ? Chẩn đoán gì sau đó ?

• NỘI KHOA : bệnh gì ? Kéo dài bao lâu ? Điều trị gì ? ( Hiện đang dùng thuốc nào ?)

• YẾU TỐ NGUY CƠ : làm việc nặng, sinh đẻ nhiều, mập, uống thuốc giảm đau kéo dài ?

• Dị ứng

2 Gia đình : ung thư và di truyền , bệnh lây ?

2 Các cơ quan ( có vấn đề- biến chứng CQ

nào thì mô tả chi tiết )

SỜ (******) : BÀN TAY NGOẠI KHOA

“DƯỚI BÀN TAY EM CÓ NHỮNG TẠNG GÌ

? TẠNG NÀO ĐANG BỊ TỔN THƯƠNG ?”

- Điểm đau- vùng đau : điểm Mc Burney,

điểm Murphy, Mayo Robson,

- 9 phân vùng giải phẫu trên bụng : vùng đau

? Đề kháng ? Có u ? Quai ruột lệch ?

• VD : Y6 : bệnh lý đường mật

3 Khám bụng:

- Bụng cân đối không to, di động đều theo nhịp thở Không phát hiện có tuần hoàn bàng hệ trên bụng, không u sẹo bất thường, không dấu rắn bò

- Bụng mềm ấn đau vùng thượng vị và hạ sườn phải, dấu Murphy (-), không sờ thấy túi mật, không đề kháng thành bụng, gan lách không sờ chạm, chạm thận (-)

- Không gõ đục vùng thấp, không mất vùng đục

trước gan, rung gan (-), không cầu bàng quang,

rung thận (-)

- Nhu động ruột 6 lần/phút, âm sắc không tăng,

không nghe thấy âm thổi động mạch chủ bụng

VD : Y3 : bệnh lý khối u vùng bụng

• 5 Bụng

• Bụng to, không bè hai bên, không căng chướng, di động theo nhịp thở, sẹo mổ cũ ở đường giữa dưới rốn, dài 8cm, lành tốt, không rỉ dịch; sẹo 1.5 cm ở HC P, lành tốt.

• Nhu động ruột: 7 lần/ phút, không tăng âm sắc, không âm thổi động mạch thận và ĐM chủ bụng

• Gõ trong

• Bụng mềm, không điểm đau khu trú

• Gan, lách không sờ chạm, sờ thấy một khối 3×4 cm ở

HCP, mật độ chắc, giới hạn rõ, bề mặt sần sùi, ấn không đau, tăng nhu động tại vị trí u, không âm thổi đi kèm.

• Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

  PHÂN TÍCH ?

VI TÓM TẮT BỆNH ÁN :

BN nam/ nữ , tuổi, NV vì lý do

Bệnh kéo dài X ngày

Triệu chứng chính :

CƠ NĂNG :

- Sốt x ngày

- ĐAU : HSP, HCP, TV với tính chất : đột ngột ? Từ từ ? Sau sốt ?

- Vàng da : kéo dài ? Sau sốt ?

- Tiêu phân đen

• 4 tiền căn đã từng ERCP lấy sỏi OMC 2009

nhiễm trùng đường mật do sỏi kẹt đoạn cuối OMC tái phát ?

BN 68 tuổi  có thể nghĩ đến u quanh Vater

 nhiễm trùng đường mật / vàng da tắc mật do u

VII ĐẶT VẤN ĐỀ : VÍ DỤ

BN có :

• Lớn tuổi

• Đau bụng âm ỉ HCP kéo dài 3 tháng

• HC cận ung thư : ăn uống kém ,gầy sút

• Tiêu phân có nhầy máu 2 tháng

• Khám bụng chạm khối u 4x5cm ở HCP

• Thăm trực tràng: chạm khối u bên phải, cứng,

không đau, rút găng có nhầy máu

• TC : bệnh suy tim độ III, ĐTĐ2

 nghĩ Ung thư manh tràng/ suy tim độ III, ĐTĐ2

 nghĩ Lao hồi manh tràng/ ST III, ĐTĐ2

VII ĐẶT VẤN ĐỀ : VÍ DỤ

BN có : bệnh cấp tính

• Đau bụng đột ngột lúc tối sau ăn 1 giờ

• Ói 2 lần không giảm đau

• Sốt 39 độ

• Khám bụng gồng cứng, không di động theo nhịp thở

• Không mảng bầm máu vùng hông hoặc quanh rốn

• TC : viêm dạ dày, uống thuốc giảm đau nhiều do đau khớp, uống rượu nhiều

 cần bổ sung thông tin gì ? ( bệnh sử ,tiền căn, khám )

 nghĩ đến bệnh gì ?

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ - PHÂN

• 2 xuất huyết tiêu hóa trên mức độ trung bình hiện đã

ngưng chảy máu nghĩ do loét dạ dày/ uống thuốc giảm đau liên tục- THA – đtđ2

• 3 viêm túi mật cấp do sỏi túi mật giờ thứ 22

• 4 u đại tràng phải nghi K / THA

• 5 Viêm ruột thừa cấp giờ thứ 25

• 6 viêm phúc mạc khu trú giờ thứ 28 ( ngày 2 ) nghĩ do

• Diễn tiến cuộc mổ ( tóm lược )- tổn thương trong

mổ là gì ?- biến chứng trong cuộc mổ

• Truyền máu trong mổ ?

• Dẫn lưu sau mổ : mấy ống, dẫn lưu gì ?

• Hậu phẫu : ngày 1 có gì lạ, ngày 2,3,4 ( sốt, gaz,

BỆNH ÁN HẬU PHẪU

KHÁM ( ngày giờ, hậu phẫu thứ mấy )

• Như tiền phẫu

• Khám ( nhìn, sờ ,nghe ) : mô tả sẹo mổ, tính chất dịch các ống dẫn lưu,tính chất đau

bụng ( tăng, giảm ,theo cử động ? ) nhu

động ruột

• Mô tả tất cả những gì lạ xuất hiện trên BN

CHẨN ĐOÁN HẬU PHẪU

• Hậu phẫu ngày 2 của mổ hở cắt túi mật kèm mở ống mật chủ dẫn lưu Kehr do viêm túi mật hoại tử

và nhiễm trùng đường mật- hiện ổn

• Hậu phẫu ngày 4 của mổ tắc ruột do u đại tràng góc lách- nghi xì dò miệng nối đại tràng/ suy tim III, ĐTĐ2

• Hậu phẫu ngày 3 của PTNS viêm phúc mạc ruột thừa, nghi tắc ruột sớm sau mổ

• Theo dõi tắc ruột sớm ngày 3 của PTNS cắt ruột thừa do viêm phúc mạc ruột thừa

• Nhập viện cấp cứu- sơ cứu tại BV XYZ

• Chuyển đến BV 115 với chẩn đoán : Sốc mất máu

nghĩ vỡ lách/ TNGT

• Đã được xử trí : VD : truyền dịch 2lít NaCl 0.9%

BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG

KHÁM

Tổng trạng :

• BN mê, lơ mơ, tỉnh táo ?

• Sinh hiệu : M, HA, thở gấp ?

• Hội chứng viêm phúc mạc : ấn đau đề kháng cả bụng

CHÚ Ý CÁC Ống dẫn ra từ người BN : thông dạ dày ,thông tiểu, nội khí

BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG

ĐẶT VẤN ĐỀ

• BN 28 t, bị đâm vào bụng

• Cách 6 tiếng bị đâm vào HST

• BN ói ra máu lẫn đồ ăn

• Hiện: M 92 HA 110/70 mmHg

• Vết thương HST 2cm lòi ruột non

 CĐSB : vết thương thấu bụng nghĩ thủng dạ dày- chưa sốc

• Vết bầm HST , Bụng chướng nhiều, ấn đau đề kháng

• Siêu âm : vỡ lách, dịch ổ bụng lượng nhiều

• +/- : chọc dò ổ bụng ra máu không đông

 Sốc mất máu mức độ nặng do vỡ lách/ TNGT- uống rượu

• CÂU HỎI THÊM ?

• DẶN DÒ : chụp hình, lấy CLS

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN