06 hội chứng mạch vành cấp

5/10/2017 PGS.TS.HồThượngDũng- BV Thống Nhất- TP HCM 2BỆNH MẠCH VÀNH Bệnh THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM BMV TMCTCB là hậu quả của mất cân bằng cung- cầu ôxy cơ tim do tưới máu không đủ, gâ

5/10/2017 PGS.TS.HồThượngDũng- BV Thống Nhất- TP HCM 2

BỆNH MẠCH VÀNH

( Bệnh THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM )

BMV ( TMCTCB ) là hậu quả của mất cân bằng cung- cầu ôxy cơ tim do tưới máu không đủ, gây thiếu máu cơ tim hoặc

hoại tử cơ tim

5/10/2017 PGS.TS.HồThượngDũng- BV Thống Nhất- TP HCM 4

NGUYÊN NHÂN BỆNH MẠCH VÀNH

I Bệnh ĐM vành do xơ vữa động mạch

 Chủ yếu là do XVĐM

II Bệnh ĐM vành không do xơ vữa: ít

 Viêm ĐM: Bệnh Takayasu, bệnh Kawasaki…

 Chấn thương ĐM vành: Rách, Tia xạ, thủ thuật…

 Thuyên tắc: VNTM; HKhối từ tim, u nhầy…

 Bất thường bẩm sinh

 Tăng cầu ôxy: cường giáp, hẹp van ĐMC

 Bệnh huyết khối tăng đông

 NN hiếm khác: lạm dụng cocain

3- Suy tim do bệnh mạch vành: bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ (có/không tiền sử NMCT)

4- Đột tử do tim

Tiến triển của mảng xơ vữa

Foam

Cells

Fatty Streak

Intermediate

Fibrous Plaque

Complicated Lesion/Rupture

Endothelial Dysfunction

Smooth muscle and collagen

Growth mainly by lipid accumulation Thrombosis, hematoma

Adapted from Stary HC et al Circulation 1995;92:1355-1374.

Cơ chế bệnh sinh của

HCMVC

Gây hẹp tắc

lòng

Co thắt mạch máu

và Huyết khối tại chổ

Nứt vỡ mảng XV cấp

Mảng XV

không ổn

định

Ambrose JA J Am Coll Cardiol 1985;6:1233-8.

Finn AV, Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010;30:1282-92.

Spectrum of Acute Coronary Syndromes

Coronary Atherosclerosis

Plaque erosion + thrombus Plaque fissure + thrombus Plaque rupture + occlusion

Chest pain episodes ST-Depression Troponin+ ST-elevation Troponin+

Tiếp cận HC MV cấp- ESC 2015

Đau TN Nhập viện

TnT/I tăng/ giảm TnT/I bình thường

NMCT có ST chênh lên

NMCT không

PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, BMôn Lão, ĐHYD, TPHCM

ACUTE ISCHEMIC SYMPTOMS

ECG changes of new ischemia

5/10/2017

PGS.TS.HồThượngDũng- BV Thống

Thời gian tăng các biomarker cơ tim

Anonymous (March 1979) "Nomenclature and criteria for diagnosis of ischemic heart disease Report of the Joint International Society and Federation of Cardiology/World Health Organization task force on

standardization of clinical nomenclature" Circulation 59 (3): 607–9

 Clinical history of ischaemic type chest pain

lasting for more than 20 minutes

 Changes in serial ECG tracings

 Rise and fall of serum cardiac biomarkers

WHO criteria formulated in 1979 have classically been used to diagnose MI; a patient is diagnosed with MI if two (probable) or three (definite) of the

following criteria are satisfied:

Thay đổi Tiêu chuẩn trong

ĐỊNH NGHĨA NHỒI MÁU CƠ TIM

PGS TS Hồ Thượng Dũng - BV Thống NHất, TPHCM,

5/10/2017

PGS.TS.HồThượngDũng- BV Thống

Thay đổi Tiêu chuẩn trong

ĐỊNH NGHĨA NHỒI MÁU CƠ TIM

PGS TS Hồ Thượng Dũng - BV Thống NHất, TPHCM,

5/10/2017

PGS.TS.HồThượngDũng- BV Thống

ĐỊNH NGHĨA NHỒI MÁU CƠ TIM

NMCTC được định

nghĩa như là chết tế

bào cơ tim do thiếu

máu cơ tim kéo dài

 Men tim đặc hiệu phải tăng

PGS TS Hồ Thượng Dũng - BV Thống NHất, TPHCM,

Định Nghĩa NMCT Cấp đồng thuận 3 của

ESC/ACCF/AHA/WHF 2012

5/10/2017

PGS.TS.HồThượngDũng- BV Thống

5/10/2017 19

PGS.TS.HồThượngDũng-BV ThốngNhất-BộMônLãoKhoa-TP HCM

ESC/ACCF/AHA/WHF 2012

Phát hiện gia tăng và/hoặc giảm sau đó của men tim (

đb Troponin ) ít nhất một giá trị trên bách phân vị 99

cùng với một trong các biểu hiện sau:

* Triệu chứng TMCTCB ( CĐTN …)

* Biến đổi TMCTCB mới trên ECG ( thay đổi ST-T mới, LBBB mới xuất hiện )

* Xuất hiện sóng Q bệnh lý mới trên ECG

* Chứng cứ hình ảnh học mất mới vùng cơ tim

Phân loại NHỒI MÁU CƠ TIM

Theo đồng thuận toàn cầu 2012

 Týp1: NMCT xảy ra tự nhiên (nguyên phát)

 Týp 2: NMCT thứ phát do mất cân bằng cung cầu Ôxy cơ tim

 Týp 3: NMCT gây ra đột tử

 Týp 4a: NMCT liên quan can thiệp, do thủ thuật

 Týp 4b: NMCT liên quan can thiệp, do HK stent

 Týp 5: NMCT liên quan mổ bắc cầu

PGS TS Hồ Thượng Dũng - BV Thống NHất, TPHCM,

ĐIỀU TRỊ HCMVC/NMCTC

ST CHÊNH LÊN

PGS.TS.HồThượngDũng-BV ThốngNhất-BộMônLãoKhoa-TP HCM

10/05/2017 24

PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống

Nhất- TP HCM

GISSI-I 1986

5/10/2017 PGS.TS.Hồ Thượng Dũng-BV Thống Nhất-Bộ Môn Lão Khoa-TP HCM 26

NGUYÊN LÝ ĐIỀU TRỊ NMCT HIỆN NAY

Tăng khối lượng cơ tim được cứu sống

= Thời gian phát hiện bệnh sớm và

điều trị sớm bằng  tái tưới máu

= Thời gian là khối lượng cơ tim

= Giảm Hậu quả- Giảm Biến

chứng-Giảm Tử vong

5/10/2017 28

PGS.TS.HồThượngDũng-BV ThốngNhất-BộMônLãoKhoa-TP HCM

PPCI

Tiêu Sợi Huyết

TÁI TƯỚI MÁU

CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH

Can thiệp Động mạch vành phải

Liệu pháp Tiêu sợi huyết

Đã cứu sống nhiều bệnh nhân, NHƯNG

2 hours after t-PA 6 hours after t-PA

+ ICH0.5-1.0%

of pts

- Phục hồi dòng chảy TIMI 3, cao nhất khoảng 55% (rt-PA), +

- Tăng tần suất TMCT tái phát và tái nhồi máu cơ tim

PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM

P<0.0001 p=0.0002

N = 7,739

Keeley, Grines Lancet 2003;361:13-20

From PAMI to 23 RCTs of PCI vs Lysis

p=0.0002

 As of 2003 most cardiologists

worldwide try to offer primary PCI

to ALL their patients …

 One size seems to fit all

PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM

…… but there are problems

PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM

Terkelsen, C J et al JAMA 2010;304:763-771.

Mortality in 6209 Danish Patients

With STEMI Treated With Primary PCI

PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM

SINGLE ENDPOINTS

UP TO 30 DAYS

invasive (N=94)

Pharmaco-PPCI (N=948)

PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM

 Chưa được  Tái tưới máu , BN ổn định: CMV

trước xuất viện (IIa/C)

cũng dẫn đến thành La Mã!

của ACS cũng dẫn đến Cathlab!

XỬ TRÍ HCMVC/NMCTC KHÔNG ST CHÊNH LÊN

5/10/2017 PGS.TS.Hồ Thượng Dũng-BV Thống Nhất- Bộ Môn Lão Khoa-TP HCM 40

Anderson JL, et al J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157

Possible ACS Definite ACS

Treatment as

indicated by

alternative diagnosis

ACC/AHA Chronic Stable Angina Guidelines

No Elevation

ST-ST-Elevation

Nondiagnostic ECG Normal initial serum cardiac biomarkers

ST and/or T wave changes Ongoing pain Positive cardiac biomarkers Hemodynamic abnormalities

Evaluate for reperfusion therapy

ACC/AHA STEMI Guidelines

Observe

≥ 12 h from symptom onset

No recurrent pain; negative

follow-up studies

Recurrent ischemic pain or positive follow-up studies

Diagnosis of ACS confirmed

Stress study to provoke ischemia

Consider evaluation of LV function if

ischemia is present (tests may be

performed either prior to discharge or

as outpatient) Negative

Admit to hospital Manage via acute ischemia

pathway

Phác đồ xử trí HCMVC

Fox KA et al J Am Coll Cardiol 2010;55:2435–45

CV Death or MI

Can thiệp thường qui sớm so với

Can thiệp theo chương trình

0 10

Khoảng phát hiện chẩn đoán

của các thế hệ XN Troponin

Bách phân vị thứ 99

2-6g sau sự cố

>8-12g sau sự cố

Adapted from: Hochholzer, W, et al,, Am Heart J, 2010, 160(4): 594

583-XN Troponin độ nhạy cao

XN Troponin gần đây

XN Troponin trước đây

Hoại tử

Thiếu máu hoặc hoại tử nhỏ

Sự giằng co giữa Độ nhậy và Độ đặc hiệu

Xác định Delta tối ưu

PGS.TS.HồThượngDũng-BV ThốngNhất- BộMônLãoKhoa-TP HCM

Cần chú ý biện luận sự gia tăng của men tim hsTn theo kiểu NMCTC

Men Troponin tim tăng cao do

tổn thương cơ tim (Myocardial Injury)

ôxy cơ tim (týp 2)

 Tăng men tim đặc hiệu là điều kiện cần thiết

quan trọng nhưng chưa là điều kiện đủ  NMCT

 Men Troponin: Chú ý sự gia tăng men tim cấp với tăng mạn (biến đổi động học men tim)

nhân cấp với các nguyên nhân khác

Các nguyên tắc để gián biệt

NMCT với Tổn thương cơ tim do NN khác

PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM

10/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất, TPHCM, 201547

hs Troponin và phác đồ

10/05/2017PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất, TPHCM, 2015

Chẩn đoán NMCTC dựa trên

động học gia tăng hs- Troponin T

48

KHUYẾN CÁO VỀ CHẨN ĐOÁN

PGS TS Hồ Thượng

Dũng BV Thống Nhất- TP HCM

Phân tầng nguy cơ sớm

Risk Score App

Chiến lược tiếp cận điều trị

Lượng giá

- Đáp ứng điều trị NK

- Marker sinh học tim

- ĐTĐ

- Siêu âm tim

- Tính thangđiểm nguy cơ(TIMI, GRACE)

- Tiêuchuẩn nguy cơ

NN không BMV

Chiến lược điều trị can thiệp hay bảo tồn

ESC 2015

Can thiệp (trong vòng 72 h từ khi có triệu chứng) cho các BN :

•Ít nhất có một nguy cơ cao

•Tái phát triệu chứng.

I A

Can thiệp cấp (<2 h) cho BN nguy cơ rất cao (tái phát đau ngực, kèm theo suy

tim, rối loạn nhịp tim đe dọa cuộc sống, huyết động không ổn định) I C

Can thiệp sớm (<24 h) cho những bệnh nhân điểm GRACE >140 hoặc có ít nhất

một nguy cơ ban đầu cao I A

Điều trị bảo tồn nguy cơ thấp, không có triệu chứng tái phát I A

Chiến lược tái thông ĐMV (can thiệp hay phẫu thuật) dựa trên hình ảnh cụ thể tổn

thương ĐMV nhẹ hay nặng ( nên dùng thang điểm SYNTAX score), và dựa trên

quyết định của chuyên gia trong trung tâm

I C

Stent phủ thuốc (DES) được chỉ định dựa trên đặc điểm tổn thương cụ thể, khả

năng dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép I A

Can thiệp tổn thương chưa hẹp đáng kể là không được chỉ định

III C

Chụp ĐMV thường quy cho mọi BN nguy cơ thấp (không được khuyến cáo)

III A

 Chỉ có STEMI mới có “ Thời gian vàng ” (Golden time)

PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM

XỬ TRÍ CHUNG HCMVC/NMCTC

5/10/2017 PGS.TS.Hồ Thượng Dũng-BV Thống Nhất- Bộ Môn Lão Khoa-TP HCM 57

Điều trị Tái tưới máu

 Long term treatment/2 nd prevention

Điều trị dài ngày/phòng ngừa thứ phát

Các biện pháp điều trị cơ bản hiện nay trong

Chống đau thắt ngực

Beta-blocker Nitroglycerin Diltiazem

Hạ Lipid và ổn định xơ vữa Statins

Chống ngưng tập tiểu cầu

Aspirin Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor

Chống đông

Heparin Enoxaparin Fondaparinux Bivalirudin

Can thiệp nếu có chỉ định Chụp ĐMV ± Can thiệp ĐMV

10/05/2017 61 PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM

KẾT LUẬN (1)

vỡ mảng xơ vữa không ổn định, tạo HK gây lấp tắc

lòng ĐMV gây thiếu máu- nhồi máu cơ tim

kháng TC, kháng đông và điều trị tái tưới máu

 HCMVC- NMCTC ngày nay được phân loại theo

thái độ điều trị

 Hiện nay có 2 phương pháp ĐT tái tưới máu

cấp: PPCI và liệu pháp TSH So sánh PPCI có nhiều ưu điểm hơn nhưng TSH vẫn là một ĐT

chọn lựa do tính đơn giản và sẵn có

10/05/2017 63 PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM

KẾT LUẬN (3)

Xử lý BN Hội chứng mạch vành cấp KSTCL

 Ngay từ bước đầu, đánh giá nguy cơ biến cố

 Chiến lược điều trị: Kháng TC, Kháng đông , Statin, BB, ACEI, giãn vành, PPI…và

 Xem xét CMV và PCI sớm BN nguy cơ cao

(NSTEMI, CS GRACE> 140…)

 Các BN nguy cơ XH cao , xem xét: TRI, VCD, Fondaparinux, Bivalirudin

10/05/2017 64 PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM

Take Home Messages

HCMVC- NMCTC

 Cách tiếp cận điều trị bệnh nhân HC MVC

ngày nay dựa trên kiểu biến đổi ECG (ST CL/ STKCL)

 Chiến lược điều trị cá thể hóa dựa trên điều