01 suy hô hấp cấp

Mục tiêu Nắm được các khái niệm cơ bản về suy hô hấp cấp  Hiểu được nguyên nhân, bệnh sinh và LS của SHHC  Biết cách tiếp cận chẩn đoán một bệnh nhân bị SHHC.. Định nghiã về Suy Hô Hấ

Mục tiêu

 Nắm được các khái niệm cơ bản về suy hô hấp cấp

 Hiểu được nguyên nhân, bệnh sinh và LS của SHHC

 Biết cách tiếp cận chẩn đoán một bệnh nhân bị SHHC.

 Nắm được nguyên tắc xử trí một trường hợp bị SHHC

Khái niệm Suy Hô Hấp Cấp

 Cấp cứu thường gặp:

 Tỉ lệ tử vong cao nhất,

 Hội chứng có thể gặp trong nhiều bệnh

 Khác với Suy Hô Hấp Mạn:

 Cấp: tiến triển theo giờ, đặc trưng bởi những RL về nội môi (khí máu, kiềm toan ) đe dọa tính mạng.

 Mạn: tiến triển theo ngày, kín đáo, có vẻ chịu được, thậm chí

có thể không có biểu hiện trên lâm sàng.

Định nghiã về Suy Hô Hấp Cấp

 Cơ quan Hô Hấp đột nhiên không bảo đảm được chức năng trao đổi khí gây ra:

 Giảm oxy máu;

 Có hoặc không kèm theo tăng cacbonic máu,

 Được biểu hiện qua khí máu động mạch (ABG).

 Những khái niệm khác

Những khái niệm khác

(dễ nhầm lẫn)

 Suy hô hấp cấp:

 Acute Respiratory Failure – ARF.

 Thuật ngữ chung (nghĩa rộng): cơ quan hô hấp bị suy cấp

 H/C Nguy ngập hô hấp cấp:

 Acute respiratory distress syndrome – ARDS.

 Thuật ngữ riêng: tình trạng ↓ oxy hóa máu nghiêm trọng, cấp

 Tổn thương phổi cấp: Acute lung injury – ALI

 Khởi phát cấp, thâm nhiễm 2 phổi, ↓ oxy hóa máu,

 Không có suy tim trái.

Cấu tạo Cơ Quan Hô Hấp

Cấu tạo Cơ Quan Hô Hấp

Cấu tạo Đơn Vị Hô Hấp

Đường dẫn khí

Phế nang

Mao mạch phổi

Cấu tạo Đơn Vị Hô Hấp

Chức năng Cơ Quan Hô Hấp

 Trao đổi khí giữa tế bào  môi trường:

 Cung cấp oxy

 Thải cacbonic

 Thông qua các giai đoạn hô hấp:

 Hô hấp ngoài (External Respiration – ER):

 Quá trình thông khí (Ventilation)

 Quá trình khuếch tán khí (Diffusion)

 Quá trình vận chuyển khí trong máu (Transportation)

 Hô hấp trong (Internal Respiration – IR)

 Hô hấp tế bào (Cell Respiration – CR)

DUY TRÌ NỘI MÔI

Các giai đoạn hô hấp

Các giai đoạn hô hấp

1 ER: hô hấp ngoài

2 IR: hô hấp trong

3 CR: hô hấp tế bào

Hô hấp ngoài (External Respiration – ER)

 Quá trình thông khí (Ventilation)

 Quá trình khuếch tán khí (Diffusion)

 Quá trình vận chuyển khí trong máu (Transportation)

Quá trình thông khí

(hô hấp ngoài)

 Đưa khí mới vào phế nang, khí cũ từ phế

nang ra môi trường.

 Thở vào: TT hô hấp kích thích  Co cơ hô hấp  lồng ngực vồng căng  áp suất trong

PN   hút khí vào phổi  nở phổi.

 Thở ra: TT hô hấp ngừng kích thích  cơ hô hấp nghỉ  sức co đàn hồi PN  đẩy khí ra ngoài phổi  phổi co xẹp lại.

Trao đổi khí giữa môi trường với phế

nang

 Độ ẩm của khí thở vào

 Trao đổi PN với m/mạch Phổi

 Trộn giữa khí mới và cũ

Quá trình khuếch tán khí

 Quá trình khuếch tán khí qua màng phế nang - mao mạch:

O2 từ phế nang vào máu, CO2 từ máu ra phế nang.

Quá trình vận chuyển khí trong

máu

Quá trình vận chuyển khí trong

máu

Nguyên Nhân Suy Hô Hấp

Cấp

 Bệnh Tại Phổi (đơn vị hô hấp)

 Bệnh Ngoài Phổi (bơm hô hấp)

Cơ chế gây tăng Cacbonic

 Giảm thông khí phế nang toàn bộ (suy bơm):

 Gây toan hô hấp với hypercapnia  hypoxemia và

 PAO 2 - PaO 2 < 20 mmHg

 Mất cân bằng cung và cầu thông khí

 Gây toan hô hấp với hypercapnia  hypoxemia và

 PAO 2 - PaO 2 < 20 mmHg.

 Có yếu tố làm  nhu cầu &  khả năng cung cấp TK.

Giảm thông khí PN toàn bộ do suy

Tăng nhu cầu

thông khí

Giảm khả năng cung cấp TK

Mất cân bằng cung - cầu thông khí

Nguyên nhân giảm khả năng

Nguyên nhân giảm khả năng

Nguyên nhân giảm khả năng

Nguyên nhân giảm khả năng

cung cấp thông khí

  sức cản đường thở:

  độ giãn nở phổi:

  độ giãn nở thành ngực

 TK - cơ: Myasth, Guillain-Barré

 Khung xương thành ngực

Nguyên nhân tăng nhu cầu thông

Cơ chế gây giảm Oxy máu

 Bất tương hợp thông khí - tưới máu (VA/Q mismatch)

 PAO 2 - PaO 2 > 20 mmHg

 Đáp ứng với điều trị tăng FIO 2

 Shunt: nối tắt giữa tim Phải - Trái

 Máu tim P T không được trao đổi khí (xẹp phổi )

 PAO 2 - PaO 2 > 20 mmHg.

 Không đáp ứng với điều trị tăng FIO 2.

 Rối loạn khuếch tán khí  “suy phổi”

 Có TT màng PN-MM

 PAO 2 - PaO 2 > 20 mmHg.

 Không đáp ứng với điều trị tăng FIO 2.

Thông khí - Tưới máu tương hợp

(Optimal VA/Q matching)

Bất tương hợp thông khí - tưới

Shunt – nối tắt trong phổi

Cấu tạo Shunt – nối tắt

Tiếp Cận Chẩn Đoán

 Chẩn đoán lâm sàng

 Chẩn đoán cận lâm sàng

Tiếp cận chẩn đoán khi nghĩ đến

SHHC

 SHHC loại gì ?

 Giảm oxy máu ? hay Tăng thán?

 Có tổn thương phổi hay không?

 SHHC mức độ nguy kịch hay chưa ?

 Nặng: Khó thở hoặc RL nhịp thở, tím/ đỏ tía, vã mồ hôi nhưng chưa có RL huyết động, tâm-thần kinh đáng kể

 Nguy kịch: có RL huyết động, tâm-thần kinh đáng kể.

Tiếp cận chẩn đoán khi nghĩ đến

SHHC

Phân độ suy hô hấp cấp theo

Rối loạn tri giác

Glasgow 15 Bình thường Lo lắng13-15 Lờ đờ, hôn mê <13 Huyết áp Bình thường Tăng Giảm

Mạch 100-120 120-140 >140

Nhịp thở 25-30 30-40 >40 hoặc<10

pH 7,35-7,45 7,25-7,35 <7,25

PaO 2 >60mmHg 55-60mmHg) < 55mmHg PaCO 2 45-55mmHg 55-60 mmHg > 60mmHg

Đặc điểm Tiếp Cận Chẩn Đoán LS

 Triệu chứng LS SHHC: không đặc hiệu và nhạy cảm

 Xanh tím (hypoxemia) hoặc đỏ tía (hypercapnia) dễ nhầm

 Khó thở & RL nhịp thở không tương xứng với mức SHHC

 Rale ở phổi giúp tìm nguyên nhân hơn là xác định mức độ

 Nhưng dấu hiệu toàn thân: quyết định xử trí cấp cứu

 Tim mạch: rối loạn huyết động … NKQ, thở máy

 Tâm-thần kinh: hôn mê, lú lẫn…  NKQ, thở máy

Tiếp cận chẩn đoán qua khí máu

 Chích xác: xác định , phân loại và mức độ

 Nhưng khó khả thi:

 Chỉ có ở BV lớn.

 Cần có thời gian  không được trì hoãn can thiệp cấp cứu.

 Kết quả có thể sai lệch và không kịp thời

Tiếp cận chẩn đoán qua khí máu

 Xác định thể loại SHHC:

 Giảm Oxy máu: PaO 2 /FiO 2 < 300

 Tăng thán: PaCO 2 >45 mmHg với pH < 7,35

 SHH Cấp trên nền mạn: có HCO 3 - > 30mmol/l

 Xác định mức độ SHHC:

 Giảm Oxy máu nguy kịch: PaO 2 /FiO 2 < 200

 Tăng thán nguy kịch: pH<7,2 với PaCO 2 >45 mmHg

Cận lâm sàng khác

 SpO2: chỉ cho biết dữ kiện “thô” về Oxy máu

 Công cụ theo dõi không xâm lấn rất bổ ích.

 Phát hiện nguyên nhân SHHC,

 có tổn thương tại phổi không?  xử trí thích hợp

NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ

Suy Hô Hấp Cấp

(1) Xác định mức độ SHHC  trình tự xử trí

(2) Đảm bảo đường thở  chìa khóa của HSHH

(3) Sửa chữa Hypoxemia - Hypercapnia

(4) Tìm và điều trị nguyên nhân nếu có thể

(2) Đảm bảo đường thở

 Đặt BN ở tư thế thuận lợi cho hồi sức và lưu thông đường thở

 Khai thông khí đạo và

 Thiết lập đường thở cấp cứu: NKQ, MKQ, Mask, Kim chọc

 Đặt mục tiêu phù hợp với cơ chế bệnh sinh:

 PaO 2  60 mmHg hay SaO 2  90% cho ARDS và COPD

 pH  7.3 tránh gây tăng thông khí quá mức

 Lựa chọn phương pháp và dụng cụ chính xác:

 Qua thông khí tự nhiên: Mask; Catheter, canul

 Qua thông khí cơ học:

(3) Sửa chữa Hypoxemia với oxy liệu

pháp

(3) Sửa chữa Hypercapnia

 Sửa chữa cân bằng cung/cầu thông khí:

 Tăng cung: theo cơ chế bệnh sinh

 Giảm cầu: hạ sốt, an thần, giảm đau, kháng sinh…

 Thở máy đúng lúc

 Nên bắt đầu sớm bằng không xâm nhập.

 Thở máy xâm nhập ngay khi SHHC nguy kịch.

 Chấp nhận ưu thán khi mục tiêu oxy hóa máu tối thiểu có thể gây tổn thương phổi.

(4) Tìm và điều trị nguyên nhân có thể

 Dùng antidote làm test nếu nghi ngờ ngộ độc”

 NaHCO 3  nhiễm toan trong SHHC không được khuyến cáo.

 Thở máy (TKCH) chỉ là biện pháp hỗ trợ nhân tạo và tạm thời để chờ đợi giải quyết nguyên nhân gây SHHC, phục hồi hô hấp

(thông khí) tự nhiên.

Câu hỏi / tham luận / ý kiến khác?

Đỗ Quốc Huy

0903.723.769 doquochuymd@gmail.com

Vui lòng gọi điện thoại hay e-mail

Tài liệu tham khảo chính

Editor by Bone RC Williams & Wilkins 1999 S VI; C 24; 24.2-24.9.

third Edition Editor by Fishman AP McGraw-Hill 1998, P17; S22; C165; 2525-2535

Care Medicine, Editor by Irwin RS Fourth Edition Lippincott-Raven 1999,IV 571-575.

Editor by Hall JB, Mc Graw-Hill 1998;PII; 111-120.

Mechanical Ventilatory Support Task Force on Guidelines, Society of Critical Care Medicine, 6/8/99.

Principles of Critical Care, second Edition Editor by Hall JB, Mc Graw-Hill 1998; PIV; 508.

499-Tiếp cận theo vấn đề