triệu chứng cổ điển hội chứng mạch vành cấp tính (ACS)

48 Nhận trường hợp hội chứng vành cấp khơng điển hình AMITA SUDHIR, MD triệu chứng cổ điển hội chứng mạch vành cấp tính (ACS) bệnh nhân cao tuổi, tiền sử hút thuốc, THA, đau ngực lan sang tay trái kèm khó thở Thật khơng may, nhiều bệnh nhân bị ACS lại không đau ngực hay có triệu chứng khơng điển hình Do đó, bạn bỏ qua chẩn đoán ACS, dẫn tới tăng tỷ lệ tử vong Các tài liệu gần chứng minh bệnh nhân ACS khơng điển hình điều trị chống thiếu máu cục tử vong so với bệnh nhân ACS điển hình Hiện tại, có 20% bệnh nhân ACS có biểu triệu chứng khơng điển hình bị bỏ sót đánh giá ban đầu Để ngăn ngừa bệnh tật tử vong không cần thiết, điều quan trọng bạn phải xác định bệnh nhân ACS khơng có triệu chứng điển giáo trình bạn học Các triệu chứng thơng thường khơng điển hình ACS bao gồm khó thở, vã mồ hơi, buồn nôn, nôn ngất Đau cổ, đau lưng, đau thượng vị, đau bụng, mệt mỏi triệu chứng gây ACS Do khơng có đau ngực nên điện tim dấu hiệu tim mạch khơng ý bỏ qua Bệnh nhân có triệu chứng ACS khơng điển hình nhiều khả phụ nữ người cao tuổi,có tiền sử bệnh tiểu đường suy tim 309 phụ nữ có nguy cao bỏ sót chẩn đốnACS Bệnh nhân bị bệnh tiểu đường từ lâu cơng nhận có đặc điểm khơng điển hình ACS điều cho ảnh hưởng tới thần kinh nhận cảm tim Cuối cùng, bệnh nhân với triệu chứng ACS khơng điển hình có tiền sử hút thuốc, tăng lipid máu, bệnh tim từ trước Điều quan trọng ACS không đơn ý bệnh nhân nữ, bệnh tiểu đường, bệnh nhân lớn tuổi có triệu chứng khơng điển hình ACS nên đánh giá với triệu chứng khơng có ngun nhân rõ ràng mà có khả thiếu máu cục Bước quan trọng việc chẩn đoán ACS ý bệnh nhân liệt kê nên làm ECG với bệnh nhân nghi ngờ ACS Nếu ECG không rõ ràng, đánh giá marker tim theo dõi để chẩn đoán thêm điều quan trọng phải ý xử trí thuốc thời gian nghi ngờ ACS thuốc kháng tiểu cầu chống đông hội chẩn bác sĩ tim mạch KEY POINTS Bệnh nhân có triệu chứng ACS khơng điển hình thường quan tâm nhiều khả có nguy tử vong Triệu chứng khó thở, vã mồ hôi, buồn nôn mệt mỏi triệu chứng điển hình ACS Các triệu chứng khơng điển hình ACS nhiều khả xảy phụ nữ, bệnh nhân tiểu đường người cao tuổi Bệnh nhân có triệu chứng ACS khơng điển hình có khả bị tiền sử bệnh tim nên làm ECG bệnh nhân có dấu hiệu triệu chứng liên quan đến ACS SUGGESTED READINGS Ambepityia G, Kopelman PG, Ingram D, et al Exertional myocardial ischemia in 310 diabetes: a quantitative analysis of anginal perceptual threshold and the influence of autonomic function J Am Coll Cardiol 1990;15:72–77 Brieger D, Eagle KA, Goodman SG, et al Acute coronary syndromes without chest pain, an underdiagnosed and undertreated high-risk group: insights from the Global Registry of Acute Coronary Events Chest 2004;126:461–469 Canto JG, Canto EA, Goldberg RJ Time to standardize and broaden the criteria of acute coronary syndrome symptom presentations in women Can J Cardiol 2014;30:721–728 Eagle, KA, Goodman, SG, Avezum A, et al Practice variation and missed opportunities for reperfusion in ST-segment-elevation myocardial infarction: findings from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) Lancet 2002;359:373–377 311 49 thói quen nhận dạng: cân nhắc bóc tách động mạch chủ bệnh nhân đau ngực thiếu máu cục ECG JESSICA BALDERSTON, MD AND JEFFREY D FERGUSON, MD, FACEP, NRP Trong môi trường bận rộn khoa cấp cứu, cần chẩn đốn nhanh xử trí trường hợp đe dọa tính mạng Ở bệnh nhân đau ngực cấp điện tâm đồ (ECG) nghi nmct có ST chênh lên (STEMI), chẩn đốn điều trị đơn giản tiêu sợi huyết PCI Thật khơng may, bóc tách động mạch chủ cấp gây hội chứng mạch vành cấp (ACS) biểu thiếu máu cục ECG có bóc tách động mạch chủ (AD), dòng máu vào lớp thành động mạch tạo thành giả lòng ống bóc tách xi ngược chiều dịng máu Bóc tách liên quan đoạn lên quai động mạch chủ (Stanford type A) gây thiếu máu vành qua số chế đoạn bóc tách tạo lịng mạch giả liên quan đến đoạn chi phối tưới máu vành, đè ép ảnh hưởng đến tưới máu vành động mạch vành phải hay bị ảnh hưởng chế bệnh lý 312 STEMI thành hay kèm với hội chứng ACS bệnh nhân AD Mặc dù, có báo cáo thường hợp AD cấp kèm STEMI mà khơng có liên quan giải phẫu trực tiếp đến mạch vành (ví dụ, STEMI với Stanford type B) Khoảng 70% bệnh nhân AD cấp tính có bất thường ECG Những thay đổi bao gồm thay đổi không đặc hiệu đoạn ST hay T, phì đại thất trái loạn nhịp tim ST chênh lên lan tỏa, có khơng PR chênh xuống thay đổi điện làm tăng nghi ngờ tràn dịch màng tim vỡ động mạch chủ vào khoang màng tim Trong tỷ lệ AD bệnh nhân STEMI thấp (0.1% đến 0.2%), tỷ lệ STEMI 5% bệnh nhân AD Tỷ lệ tăng lên 8% với bệnh nhân AD type A cân nhắc chẩn đoán AD, đặc biệt bệnh nhân STEMI thành tiền sử thăm khám kĩ ngăn hậu khủng khiếp dùng kháng tiểu cầu, chống đông hay tiêu huyết khối quan trọng cần nhớ, STEMI thành trước hiêm khí liên quan tới AD cấp tính Bác sĩ lâm sàng tiếp cận bệnh nhân đau ngực cấp tính, ECg có hình ảnh thiếu máu, yếu tố nguy với AD cấp nào? phát STEMI thành sau cần đánh giá nhanh động mạch chủ ngực Điều trị tiêu sợi huyết nên trì hỗn tới loại trừ chẩn đoán AD loại trừ nhanh chụp CT ngực bụng PCI giúp xác định chẩn đoán trường hợp KEY POINTS tới 70% bệnh nhân AD cấp có ECG bất thường 8% bóc tách typeA có biến chứng nmct thành động mạch vành phải hay liên quan trường hợp AD nmct thành trước kèm theo AD cấp không dùng tiêu sợi huyết bệnh nhân STEMI nghi AD cấp 313 SUGGESTED READINGS Pape LA, Awais M, Woznicki EM, et al Presentation, diagnosis, and outcomes of acute aortic dissection: 17-Year trends from the international registry of acute aortic dissection J Am Coll Cardiol 2015;66:350–358 Upadhye S, Schiff K Acute aortic dissection in the emergency department: diagnostic challenges and evidence-based management Emerg Med Clin North Am 2012;30:307–327 314 50 xử trí huyết động bệnh nhân bóc tách động mạch chủ cấp JEFFREY D FERGUSON, MD, FACEP, NRP AND JESSICA BALDERSTON, MD Bóc tách động mạch chủ (AD) định nghĩa có vết rách qua lớp nội mạch, dẫn đến máu chảy vào lớp thành động mạch chủ Vết rách thường kèm theo thối hóa lớp thành động mạch bệnh lý xơ vữa động mạch, bệnh cấu trúc viêm mạch Các bệnh lý này, làm lớp động mạch suy yếu, bị xé rách có gia tăng áp lực động mạch Hay dùng phân loại Stanford Bất kỳ tổn thương liên quan tới đoạn lên động mạch chủ xếp vào Stanford type A, Stanford type B giới hạn phần liên quan đoạn xuống động mạch chủ Gần , thuật ngữ tụ máu thành (IMH) sử dụng để mô tả huyết khối thành động mạch chủ không tăng lên chụp CT cản quang hay MRI từ xuất triệu chứng lâm sàng tiến triển IMH tương tự AD cấp tính điều trị giống Bất kể AD hay IMH cấp tính, s áp có hướng xử trí Cơ sở cho việc điều trị AD dựa lý thuyết 315 giảm áp lực lên thành mạch làm chậm lan rộng bóc tách vỡ động mạch chủ ảnh hưởng dòng máu tới quan quan trọng Mục tiêu điều trị làm giảm áp lực cách giảm huyết áp nhịp tim (HR) theo giáo trình giảm xuống tần số 60 l/p, giảm huyết áp tâm thu

Trang 1

Nhận ra các trường hợp

hội chứng vành cấp không điển hình

AMITA SUDHIR, MD

triệu chứng cổ điển của hội chứng mạch vành cấp tính (ACS) là bệnh nhân cao tuổi, tiền sử hút thuốc, THA, đau ngực lan sang tay trái kèm khó thở Thật không may, nhiều bệnh nhân bị ACS lại không đau ngực hay có triệu chứng không điển hình Do đó, bạn có thể bỏ qua chẩn đoán ACS, dẫn tới tăng tỷ lệ tử vong Các tài liệu gần đây đã chứng minh rằng những bệnh nhân ACS không điển hình ít được điều trị chống thiếu máu cục bộ và có thể sẽ tử vong so với bệnh nhân ACS điển hình Hiện tại, có hơn 20% bệnh nhân ACS

có biểu hiện và triệu chứng không điển hình bị bỏ sót khi đánh giá ban đầu

Để ngăn ngừa bệnh tật và tử vong không cần thiết, điều quan trọng là bạn phải xác định được những bệnh nhân ACS không có triệu chứng điển hình như trong giáo trình bạn học

Các triệu chứng thông thường không điển hình của ACS bao gồm khó thở, vã

mồ hôi, buồn nôn, nôn và ngất Đau cổ, đau lưng, đau thượng vị, đau bụng,

và mệt mỏi là những triệu chứng có thể gây ra bởi ACS Do không có đau ngực nên điện tim và các dấu hiệu tim mạch không được chú ý hoặc bỏ qua Bệnh nhân có các triệu chứng ACS không điển hình nhiều khả năng là phụ

nữ hoặc người cao tuổi,có tiền sử bệnh tiểu đường hoặc suy tim

Trang 2

phụ nữ có nguy cơ cao bỏ sót chẩn đoánACS Bệnh nhân bị bệnh tiểu đường từ lâu đã được công nhận là có các đặc điểm không điển hình của ACS điều này được cho là do ảnh hưởng tới thần kinh nhận cảm của tim Cuối cùng, bệnh nhân với các triệu chứng ACS không điển hình ít có tiền sử hút thuốc, tăng lipid máu, hoặc bệnh tim từ trước Điều quan trọng là ACS không chỉ đơn thuần chú ý ở những bệnh nhân nữ, bệnh tiểu đường, hoặc những bệnh nhân lớn tuổi có các triệu chứng không điển hình ACS nên được đánh giá với bất kỳ triệu chứng nào không có nguyên nhân rõ ràng mà có thể

có khả năng là do thiếu máu cục bộ

Bước quan trọng nhất trong việc chẩn đoán ACS là chú ý ở những bệnh nhân đã liệt kê ở trên nên làm ECG với bất kỳ bệnh nhân nào nghi ngờ ACS Nếu ECG không rõ ràng, đánh giá marker tim và theo dõi để chẩn đoán thêm điều quan trọng phải chú ý xử trí thuốc trong thời gian nghi ngờ ACS như thuốc kháng tiểu cầu hoặc chống đông và hội chẩn bác sĩ tim mạch

Trang 3

diabetes: a quantitative analysis of anginal perceptual threshold and the

influence of autonomic function J Am Coll Cardiol 1990;15:72–77.

Brieger D, Eagle KA, Goodman SG, et al Acute coronary syndromes without chest pain, an underdiagnosed and undertreated high-risk group: insights from the

Global Registry of Acute Coronary Events Chest 2004;126:461–469.

Canto JG, Canto EA, Goldberg RJ Time to standardize and broaden the criteria of

acute coronary syndrome symptom presentations in women Can J Cardiol.

2014;30:721–728.

Eagle, KA, Goodman, SG, Avezum A, et al Practice variation and missed opportunities for reperfusion in ST-segment-elevation myocardial infarction: findings from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE).

Lancet 2002;359:373–377.

Trang 4

thói quen nhận dạng : cân nhắc bóc tách

động mạch chủ ở bệnh nhân đau ngực và

thiếu máu cục bộ trên ECG

JESSICA BALDERSTON, MD AND

Trong môi trường bận rộn của khoa cấp cứu, cần chẩn đoán nhanh và xử trí các trường hợp đe dọa tính mạng Ở bệnh nhân đau ngực cấp và điện tâm

đồ (ECG) nghi nmct có ST chênh lên (STEMI), chẩn đoán và điều trị có vẻ đơn giản bằng tiêu sợi huyết hoặc PCI Thật không may, bóc tách động mạch chủ cấp có thể gây ra hội chứng mạch vành cấp (ACS) và biểu hiện thiếu máu cục bộ trên ECG

khi có bóc tách động mạch chủ (AD), dòng máu đi vào các lớp của thành động mạch tạo thành giả lòng ống bóc tách xuôi hoặc ngược chiều dòng máu Bóc tách liên quan đoạn lên của quai động mạch chủ (Stanford type A) có thể gây thiếu máu vành qua một số cơ chế đoạn bóc tách tạo lòng mạch giả có thể liên quan đến đoạn chi phối tưới máu vành, đè ép ảnh hưởng đến tưới máu vành động mạch vành phải hay bị ảnh hưởng nhất bởi cơ chế bệnh lý này

Trang 5

STEMI thành dưới hay kèm với hội chứng ACS ở bệnh nhân AD Mặc dù,

có báo cáo về thường hợp AD cấp kèm STEMI mà không có liên quan giải phẫu trực tiếp đến mạch vành (ví dụ, STEMI với Stanford type B)

Khoảng 70% bệnh nhân AD cấp tính sẽ có bất thường về ECG Những thay đổi này có thể bao gồm sự thay đổi không đặc hiệu đoạn ST hay T, phì đại thất trái và loạn nhịp tim ST chênh lên lan tỏa, có hoặc không PR chênh xuống và những thay đổi điện thế sẽ làm tăng nghi ngờ về tràn dịch màng ngoài tim do vỡ động mạch chủ vào khoang màng ngoài tim Trong khi tỷ lệ

AD ở bệnh nhân STEMI rất thấp (0.1% đến 0.2%), thì tỷ lệ STEMI là 5% ở những bệnh nhân AD Tỷ lệ này tăng lên 8% với bệnh nhân AD type A

cân nhắc chẩn đoán AD, đặc biệt ở những bệnh nhân STEMI thành dưới tiền sử và thăm khám kĩ có thể ngăn hậu quả khủng khiếp do dùng kháng tiểu cầu, chống đông hay tiêu huyết khối quan trọng cần nhớ, STEMI thành trước hiêm khí liên quan tới AD cấp tính

Bác sĩ lâm sàng tiếp cận bệnh nhân đau ngực cấp tính, ECg có hình ảnh thiếu máu, các yếu tố nguy cơ với AD cấp như nào? khi phát hiện STEMI thành dưới hoặc sau cần đánh giá nhanh động mạch chủ ngực Điều trị bằng tiêu sợi huyết nên trì hoãn tới khi loại trừ chẩn đoán AD loại trừ nhanh bằng chụp CT ngực và bụng PCI cũng giúp xác định chẩn đoán trong trường hợp này

KEY POINTS

tới 70% bệnh nhân AD cấp sẽ có ECG bất thường 8% bóc tách typeA

có biến chứng nmct thành dưới

động mạch vành phải hay liên quan nhất trong trường hợp AD

nmct thành trước hiếm khi kèm theo AD cấp

không dùng tiêu sợi huyết ở bệnh nhân STEMI nghi AD cấp

Trang 6

SUGGESTED READINGS

Diercks DB, Promes SB, Schuur JD, et al Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients with suspected acute nontraumatic

thoracic aortic dissection Ann Emerg Med 2015;65:32–42.

Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, et al 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the

diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease Circulation.

2010;121:e266–e369.

Tsai, TT, Nienaber CA, Eagle KA Acute aortic syndromes Circulation.

2005;112:3802–3813.

Trang 10

Không được nhầm nhanh nhĩ

đa ổ với rung nhĩ

CHRISTOPHER GREENE, MD

nhịp nhanh nhĩ đa ổ (MAT) khá hiếm gặp, nếu không rành sẽ hay bị lẫn Tần

số gặp MAT là <0,4% thường gặp ở bệnh nhân nặng, thiếu oxy, tăng CO2, hạ kali huyết, hạ magie, hoặc cường adrenergic Trên thực tế, người ta thấy MAT phản ánh tiến triển mức độ nghiêm trọng của bệnh MAT hay bị chẩn doán nhầm nhất với rung nhĩ (AF) và nhanh xoang vì hướng xử trí với các bệnh này khác nhau nên bác sĩ cấp cứu bắt buộc phải chẩn đoán chính xác MAT

phân biệt MAT và rung nhĩ (Hình 51.1) có thể là một thách thức với các bác

sĩ cả 2 đều là những rối loạn bất thường, có thể gây nhịp nhanh và hay xảy ra

ở những bệnh nhân cao tuổi mắc bệnh tim phổi Ngoài ra, MAT đôi khi có thể kết hợp với loạn nhịp tim khác, bao gồm rung nhĩ và cuồng nhĩ Các tiêu chuẩn chẩn đoán MAT gồm (1) có ít nhất 3 sóng P có hình dạng khác nhau trên 1 chuyển đạo (2) tần số nhĩ >100 và có đường đẳng điện giữa các sóng P Sóng P trong MAT có hình dạng cân xứng và rời rạc., so với sóng P trong rung nhĩ liên tục, nhấp nhô và thay đổi ngoài ra, không có nhip nút xoang, các khoảng P-P, P-R và R-R không đều 1 cách không đều Bảng 51.1 liệt kê các đặc điểm chính của MAT, rung nhĩ và cuồng nhĩ

Trang 11

Figure 51.1 MAT và rung nhĩ

TABLE 51.1 so sánh MAT, rung nhĩ và cuồng nhĩ

Trang 12

Điều trị MAT nhằm vào bệnh nền gây rối loạn nhịp tim Ngược lại với rung nhĩ và cuồng nhĩ, MAT thường không đáp ứng với sốc điện hay điều trị thuốc chống loạn nhịp tim cần cung cấp oxy, bổ sung kali, magie và giảm kích thích do adrenergic ngoại sinh Ngoài ra, cần xem các loại thuốc bệnh nhân đang dùng và ngừng loại thuốc có nguy cơ gây ra MAT Vì nhiều bệnh nhân MAT có bệnh phổi nặng, 1 số người còn có thể đang điều trị bởi thuốc methylxanthine, nó là theophylline dùng theophylline có thể liên quan tới xuất hiện MAT do độc tính của nó và nên ngừng khi xuất hiện MAT Các chuyên gia cũng tin rằng các thuốc chủ vận beta dùng điều trị co thắt phế quản có thể là nguyên nhân của MAT Nếu có thể, dùng thuốc ức chế beta nếu có MAT, dù điều này có thể khó khăn với đợt cấp nặng COPD Thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh canxi và magnesium sulfate đã được dùng điều trị MAT cho thấy có giảm tần số thất, hạ huyết áp

Trang 13

có nhiều bằng chứng cho thấy có thể dùng các thuốc chẹn beta

(metoprolol, esmolol) để điều trị MAT Tuy nhiên, việc sử dụng các thuốc chẹn beta vẫn còn nhiều tranh cãi ở bệnh nhân COPD Verapamil đã được đánh giá trong điều trị MAT, mặc dù nó làm giảm nhịp tim, nhưng nó có thể gây tụt huyết áp sâu và kéo dài, vì vậy nên tránh ở bệnh nhân nặng Magiê có tác dụng phụ chấp nhận được và dùng nó có thể giảm nhịp tim và chuyển về nhịp xoang nói chung nên điều trị bằng thuốc để giảm tần số tim sau khi xử trí rối loạn tiềm ẩn

MAT hiếm khi gây hạ huyết áp và sốc Nếu có ở một bệnh nhân nặng, cần tìm kiếm nguyên nhân khác

KEY POINTS

MAT hay bị nhầm là rung nhĩ hoặc nhanh xoang

MAT cần ít nhất 3 dạng sóng P khác nhau trên 1 chuyển đạo

điều trị MAT bằng cách xử trí nguyên nhân gây ra Theophylline

thường kết hợp với MAT nếu có thể nên ngừng thuốc này

MAT hiếm khi gây sốc nếu có sốc, cần tìm nguyên nhân khác

SUGGESTED READINGS

Borzak S, McCord J Multifocal atrial tachycardia Chest 1998;113:203.

Hill G, Owens S Esmolol in the treatment of multifocal atrial tachycardia Chest.

1992;101:1726.

Kastor J Multifocal atrial tachycardia N Engl J Med 1990;322:1713–1717.

Schwartz M, Rodman D, Lowestein S Recognition and treatment of multifocal

atrial tachycardia: A critical review J Emerg Med 1994;12(3):353–360.

Ueng KC, Lee SH, Wu DJ, et al Radiofrequency catheter modification of atrioventricular junction in patients with COPD and medically refractory atrial

tachycardia Chest 2000;117:52.

Trang 14

không được nhầm block AV

M OBITZ T YPE I và M OBITZ T YPE

II

C BLAYKE GIBSON, MD AND J JEREMY THOMAS, MD

Block nhĩ thất (AVB) là một thuật ngữ rộng bao gồm nhiều loại rối loạn nhịp khác nhau từ nhẹ đến nguy hiểm tính mạng AVB độ 1 hay gặp nhất, đặc trưng bởi PR kéo dài Ở đa số bệnh nhân có AVB độ I, không cần điều trị Ngược lại với AVB độ 1, AVB độ ba được đặc trưng bởi sự phân ly hoàn toàn nhĩ thất (AV) và cần điều trị ngay lập tức để ngăn trụy tim mạch AVB độ hai được chia thành hai loại, Mobitz I và II Bạn phải phân biệt 2 loại AVB này vì điều trị và tiên lượng khác nhau

Mobitz type I, còn gọi là Wenckebach, thường gặp ở thanh niên và vận động viên mặc dù được xem như loại loạn nhịp lành tính, đôi khi nếu nó xuất hiện ở bệnh nhân cao tuổi có thể là cảnh báo sớm về bệnh lý của hệ thống dẫn truyền Đặc điểm điện tâm đồ (ECG) của Mobitz type I gồm PR kéo dài dần ra và khoảng RR ngắn lại sau đó là 1 sóng P không dẫn Điều này tạo nên hình ảnh đặc trưng giúp nhận ra nó trên ECG (Hình 52.1A) block dẫn truyền trong Mobitz type I nằm ở mức nút AV Về cơ bản, có tăng việc trì hoãn dẫn truyền tại nút AV dẫn tới hình thành 1 sóng p không dẫn và 1 nhịp thất "dropped" Hầu hết các bệnh nhân Mobitz I đều không có triệu chứng và không cần

Trang 15

đánh giá thêm hay điều trị hiếm khi ảnh hưởng huyết động hay tiến triển thành block AV 3

Figure 52.1 A: Mobitz type I AVB B: Mobitz type II AVB C: block

AV 2 dẫn 2:1 không rõ block AV 2 type I or II.

Mobitz type II (Hình 52.1B) luôn có biểu hiện bất thường, thường liên quan đến bệnh tim nặng và nguy cơ tiến triển block AV 3 (CHB) Mobitz type

II không bao giờ được coi là lành tính ngược với Mobitz I, block tại nút AV, tổn thương mobitz II nằm dưới nút AV ECG đặc trưng của Mobitz II gồm khoảng PR không đổi và 1 sóng P không dẫn và không thể đoán trước không như block AV I, không có dạng ECG giúp phân biệt ở mobitz II Như đã đề cập, bệnh nhân mobitz II nhiều nguy cơ tiến triển CHB vì vậy, cần nằm viện

để đánh giá nguy cơ đặt máy tạo nhịp

Trang 16

Table 52.1 đặc điểm ECG của Mobitz type I và type II AVB nhận dạng khi có block AV dẫn 2:1 (Figure 52.1C) ở trường hợp này, khó xác định block

AV 2 type I hay II, vì không cách nào đánh giá được độ dài PR trường hợp này tốt nhất điều trị theo hướng type II tới khi tìm ra nguyên nhân khác

TABLE 52.1 KEY ECG CHARACTERISTICS OF MOBITZ TYPE I AND

TYPE II AVB

KEY POINTS

Mobitz type I đặc trưng bởi PR kéo dài và RR ngắn lại sau đó có P

không dẫn thường không cần điều trị

Mobitz type II đặc trưng bởi PR không đổi tới khi có P không dẫn và không thể đoán trước được

Mobitz type II luôn bất thường và nguy cơ cao tiến triển CHB

Thật khó để phân biệt type I và II khi dẫn truyền 2: 1

type II block Am J Cardiol 1972;29:111.

Narula OS Conduction disorders in the AV transmission system In: Dreifus L,

Likoff W, eds Cardiac Arrhythmias New York: Grune and Stratton, 1973:259.

Trang 17

ECG và monitor sử dụng các điện cực trên da để đo quá trình khử cực cơ tim dao động điện có thể nhỏ (~1 -10 mV) và dễ bị ảnh hưởng bởi yếu tố trong hay ngoài yếu tố bên ngoài ảnh hưởng như có thieetsbij gần đó, tiếp xúc da kém, đặt vị trí điện cực không đúng yếu tố bên trong như bệnh nhân

cử động, run, rung hoặc thiết bị cấy ghép hình ảnh giả đặc biệt hay gặp ở bệnh nhân nặng, hoặc cùng làm các thủ thuật khác đồng thời như đặt cvc

giải thích chính xác ECG hay nhịp cần đầy đủ dữ liệu làm điện tim chú ý hạn chế cử động của bệnh nhân, lau khô da, đảm bảo tiếp xúc da và điện cực

Trang 18

ECG trong cấp cứu thường để đánh giá nhanh ST chênh lên trong nmct Cần theo dõi bệnh nhân trong quá trình làm ECG vì trong khi làm bệnh nhân run có thể nhầm là rung nhĩ (Hình 53.1) phải nhận ra các dạng hình ảnh giả

vì chẩn đoán nhầm rung nhĩ có thể liên quan tới việc dùng thuốc nguy hiểm

Trang 19

tính chính xác của ECG yếu tố khác gợi ý hình ảnh giả là hình ảnh QRS bình thường bị vùi trong dải nhịp hơn nữa hình ảnh giả nên nghi ngờ khi loạn nhịp xuất hiện ở 1 chuyển đạo chi 1 bên

Figure 53.2 bệnh nhân cử động tạo ảnh giả như VT khám kĩ

thấy QRS có hình ảnh tạo sóng lớn giả

KEY POINTS

hạn chế bệnh nhân cử động khi làm ECG để không xuất hiện ảnh giả đảm bảo tiếp xúc da- điện cực tốt

sóng pulse oximetry bình thường có thể gợi ý ảnh giả trên ECG

QRS hình dáng kỳ lạ mà RR đều gợi ý hình ảnh giả

Trang 20

Knight BP, Pelosi F, Michaud GF, et al Clinical consequences of

electrocardiographic artifact mimicking ventricular tachycardia N Engl J Med.

1999;341:1270–1274.

Nossikoff A, Traykov V, Gatzov P A case of ‘toothbrush’ tachycardia Europace.

2015:17:663.

Stevenson WG, William GB, Maisel WH Electrocardiography artifact: What you

do not know, you do not recognize Am J Med 2001;110:402–403.

Trang 21

xử trí rung nhĩ : kiểm soát tần số

với kiểm soát nhịp

CHARLES KHOURY, MD, MSHA AND J JEREMY

Rung nhĩ (AF) là loại loạn nhịp hay gặp nhất trong cấp cứu Bệnh nhân

AF có thể vào cấp cứu với vô số dấu hiệu và triệu chứng, từ không triệu chứng tới rối loạn huyết động Ngoài ra, những bệnh nhân AF không được điều trị thuốc chống đông có nguy cơ cao xuất hiện đột quỵ do huyết khối tắc mạch Vì những lí do này, các bác sĩ cấp cứu bắt buộc phải biết các xử trí bệnh nhân rung nhĩ

xử trí trường hợp rung nhĩ cấp thường theo 2 cách kiểm soát nhịp hoặc tần số Cả hai phương pháp điều trị đều cải thiện triệu chứng và giảm các biến chứng tắc mạch do huyết khối, mặc dù cả 2 đều không chứng minh được sẽ cải thiện tử vong Ngoài ra, không có sự khác biệt giữa kiểm soát tần số và kiểm soát nhịp về nguy cơ xuất hiện tắc mạch do huyết khối Kiểm soát tần số bằng cách dùng thuốc để giảm dẫn truyền qua nút nhĩ thất, dẫn đến giảm tần

số thất Thuốc chẹn beta và thuốc chẹn kênh canxi là các thuốc hay dùng nhất

để kiểm soát tần số Digoxin và amiodarone là thuốc hay dùng để kiểm soát tần số ở bệnh nhân AF Kiểm soát nhịp khó hơn trong trường hợp cấp liên quan tới dùng thuốc hoặc sốc điện để khôi phục nhịp xoang Trước khi kiểm soát nhịp, phải nhớ xác định thời gian khởi phát rung nhĩ

Trang 22

Bệnh nhân có AF kéo dài hơn 48 giờ có nguy cơ cao huyết khối tắc mạch Vì

lý do này, những bệnh nhân này nên dùng chống đông trước khi kiểm soát nhịp Ngoài ra, bệnh nhân được kiểm soát nhịp thường phải dùng thuốc kiểm soát tần số nếu lại trở về nhịp rung nhĩ

sốc điện là phương pháp xử trí với bệnh nhân rung nhĩ có huyết động không

ổn định Đối với những bệnh nhân còn lại, chọn kiểm soát nhịp hay tần số là vấn đề cân nhắc Điều quan trọng phải đánh giá tuổi bệnh nhân, các yếu tố đi kèm, thời điểm khởi phát AF và sử dụng chống đông Đối với những bệnh nhân khỏe mạnh không có bệnh kèm theo và thời gian AF <48 giờ, kiểm soát nhịp là phương pháp được lựa chọn dùng thuốc và sốc điện đều hiệu quả trong khôi phục nhịp xoang tiếp cận bằng thuốc trong kiểm soát nhịp đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả khi dùng 1 g procainamide tĩnh mạch trong 60 phút Đối với những bệnh nhân trẻ có AF <48 giờ chuyển nhịp thành công thường không cần phải dùng chống đông

Phần lớn bệnh nhân vào cấp cứu với rung nhĩ không rõ thời điểm khởi phát, nên kiểm soát tần số tiêm tĩnh mạch thuốc chẹn beta (metoprolol, esmolol) hoặc thuốc chẹn kênh calci (diltiazem) để giảm tần số thất Các tài liệu gần đây đã chứng minh rằng diltiazem tốt hơn metoprolol trong việc kiểm soát tần số ở bệnh nhân cấp cứu có AF Cả hai loại thuốc đều có thể gây tụt huyết

áp Khi dùng diltiazem, cho canxi trước khi dùng diltiazem đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ tụt huyết áp ở bệnh nhân AF Digoxin có thể được sử dụng với bệnh nhân chống chỉ định với thuốc chẹn beta hoặc thuốc chẹn kênh calci

Bất kể phương pháp nào dùng điều trị AF, điều quan trọng cần nhớ phải đánh giá nguy cơ xuất hiện huyết khối tắc mạch mà dùng chống đông Nguy

cơ đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ tính theo thang điểm CHADS2 hoặc

CHA2DS2-VASc Nên đánh giá để dùng chống đông với những bệnh nhân nguy cơ cao đột quỵ do huyết khối tắc mạch

Trang 23

Diltiazem tốt hơn metoprolol trong kiểm soát tần số ở bệnh nhân AF đáp ứng thất nhanh

nên dùng canxi trước khi tiêm diltiazem để giảm nguy cơ tụt áp ở bệnh nhân rung nhĩ

sử dụng thang điểm CHADS2 or CHA2DS2-VASc để xác định nguy

cơ đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ

Benjamin EJ, Wolf PA, D’Agostino RB, et al Impact of atrial fibrillation on the

risk of death: The Framingham Heart Study Circulation 1998;98:946–952.

Crijns HJ Rate versus rhythm control in patients with atrial fibrillation: What the

trials really say Drugs 2005;65:1651–1667.

European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of

Cardiology (ESC) Eur Heart J 2010;31:2369–2429.

Ogawa S, Yamashita T, Yamazaki T, et al Optimal treatment strategy for patients with paroxysmal atrial fibrillation: J-RHYTHM study Circ J.

Trang 24

do nguyên nhân khác Bệnh nhân huyết động không ổn định do RVR nên sốc điện đồng bộ nếu RVR do các nguyên nhân (vd nhiễm khuẩn huyết, tụt huyết áp, cai rượu, tắc mạch phổi) nên xử trí nguyên nhân khởi phát Với những bệnh nhân này vẫn cần sốc điện chuyển nhịp trong khi điều trị nguyên nhân khởi phát với những bệnh nhân RVR huyết động ổn định, bạn phải dùng thuốc thích hợp để kiểm soát tần số tim

Lựa chọn thuốc phù hợp để kiểm soát tần số đỏi hỏi phải đánh giá kĩ lâm sàng như bệnh kèm theo và thuốc điều trị hiện tại bệnh kèm theo như suy tim sung huyết (CHF) ảnh hưởng đến việc lựa chọn các thuốc dùng để kiểm soát tần sô các thuốc thường dùng kiểm soát tần số trong rung nhĩ như CCB,

BB, digoxin và amiodarone

Trang 25

C ALCIUM C HANNEL B LOCKERS

thuốc chẹn kênh canxi CCB, như diltiazem hay verapamil, được coi là thuốc đầu tay để kiểm soát tần số trong rung nhĩ CCB tác dụng vào nút nhĩ thất (AV) và ức chế dẫn truyền xuống tâm thất Diltiazem là CCB được khuyến cáo với RVR Liều khởi đầu diltiazem 0,25 mg / kg tiêm tĩnh mạch trong vòng từ 2 đến 5 phút tần số tim sẽ giảm trong khoảng 5 đến 10 phút Nếu không đáp ứng, liều thứ hai diltiazem 0,35 mg / kg dùng 15 đến 30 phút sau liều ban đầu Diltiazem có thể truyền liên tục Truyền bắt đầu ở liều 5

mg / giờ và có thể tăng dần lên 15 mg / giờ dựa trên đáp ứng lâm sàng Verapamil cũng có thể dùng để kiểm soát tần số trong rung nhĩ Liều verapamil 0,075 đến 0,15 mg / kg tiêm tĩnh mạch trong 2 đến 5 phút verapamil nhìn chung có tác dụng trong vòng 2 phút sau tiêm tĩnh mạch Các liều bổ sung có thể dùng mỗi 15 đến 30 phút nếu cần truyền liên tục verapamil 0,005 mg / kg / phút

Điều quan trọng cần nhớ CCB chống chỉ định ở bệnh nhân rung nhĩ có rối loạn chức năng thất trái nặng và bệnh nhân có hội chứng WPW

B ETA -A DRENERGIC B LOCKERS

Các thuốc chẹn beta-adrenergic cũng có thể dùng để kiểm soát tần số ở bệnh nhân rung nhĩ và RVR Các thuốc chẹn beta-adrenergic kiểm soát tần

số qua ức chế giao cảm Các thuốc chẹn beta hay dùng trong cấp cứu nhất là metoprolol, propranolol và esmolol

Metoprolol thường là thuốc chẹn beta ban đầu được dùng ở bệnh nhân RVR Liều khởi đầu metoprolol là 2,5 đến 5 mg tiêm tĩnh mạch trong khoảng

~ 2 phút Các liều bổ sung có thể dùng mỗi 5 phút cho đến khi đạt đến tổng liều tích lũy là 15 mg dùng viên tác dụng nhanh 25 mg, hoặc 50 mg phóng thích chậm, metoprolol có thể được dùng chuyển tiếp từ liệu pháp tĩnh mạch sang dạng uống để điều chỉnh tần số tim Nếu dùng propranolol, có thể dùng liều ban đầu 1 mg tiêm tĩnh mạch trong 1 phút, lặp lại 1 mg mỗi 2 phút cho đến khi tổng liều 3 mg Có thể cho thêm liều propranolol nhưng không nên dùng trong khoảng 4 giờ kể từ liều cuối cùng Esmolol có thời gian tác dụng ngắn và quen thuốc Esmolol có thể dùng liều ban đầu 0,5 mg / kg truyền trong 1 phut

Trang 26

sau đó truyền liên tục 50 mcg/kg/minute duy trì truyền esmolol ttừ 50 mcg /

kg / phút đến 300 mcg / kg / phút

Không có tài liệu nào cho thấy sự ưu việt của thuốc chẹn beta nào CCĐ dùng

BB ở bệnh nhân tụt huyết áp, suy tim sung huyết nặng, phù phổi và bệnh phổi tắc nghẽn nặng

D IGOXIN

Digoxin được xem là thuốc thứ 2 để kiểm soát tần số ở bệnh nhân RVR Digoxin nên dùng ở những bệnh nhân không thể dùng BB, CCB hoặc suy tim sung huyết và tụt huyết áp Digoxin không được coi là thuốc đầu tay do khởi phát chậm và ức chế nút nhĩ thất yếu hơn

Liều khởi đầu của digoxin là 0,25 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 2 giờ đến tối đa là 1,5 mg trong 24 giờ Thời gian khởi phát tác dụng của digoxin dao động từ 15 đến 30 phút, mặc dù kiểm soát tần số có tác dụng sau 6-12h

A MIODARONE

Amiodarone dùng để duy trì nhịp xoang ở bệnh nhân rung nhĩ nó cũng dùng

để kiểm soát tần số ở RVR Tương tự như digoxin, amiodarone có thể cân nhắc dùng ở bệnh nhân tụt huyết áp và CHF cấp Liều khởi đầu của amiodarone là 150 mg tiêm tĩnh mạch trong vòng 10 đến 20 phút Liều này sau đó thêm 1 liều tĩnh mạch 150mg nếu chưa kiểm soát được tần số trong vòng 60 phút có thể bắt đầu truyền amiodarone 1mg/phút trong 6h, tiếp đó 0,5mg/phút trong 18h

W OL FF -P ARKINSON -W HITE

WPW có dẫn truyền đường phụ nên xem xét ở bênh nhân rung nhĩ RVR khi QRS rộng và thay đổi hình dạng trường hợp này nên tránh dùng thuốc chẹn nút AV và nên sốc điện đồng bộ và procainamide tĩnh mạch

Trang 27

KEY POINTS

Bệnh nhân rung nhĩ không ổn định do RVR nên sốc điện đồng bộ

Diltiazem, với liều 0,25 mg / kg, là thuốc đầu tiên nên dùng cho hầu hết bệnh nhân rung nhĩ RVR

Tất cả các thuốc chẹn nút AV đều chống chỉ định dùng để kiểm soát tần số vì sẽ tăng dẫn truyền qua đường phụ ở bệnh nhân WPW

Chống chỉ định sử dụng thuốc chẹn beta trong điều trị rung nhĩ bao gồm: tụt huyết áp, CHF nặng, COPD nặng và hen nặng

cân nhắc dùng digoxin để kiểm soát tần số ở bệnh nhân tụt huyết áp hoặc CHF cấp

Demircan C, Cikriklar H, Engindeniz Z, et al Comparison of the effectiveness of intravenous diltiazem and metoprolol in the management of rapid ventricular

rate in atrial fibrillation Emerg Med J 2005;22:411–414.

Fromm C, Suau SJ, Cohen V, et al Diltiazem vs metoprolol in the management of atrial fibrillation or flutter with rapid ventricular rate in the emergency

department J Emerg Med 2015;49:175–182.

January CT, Wann S, Alpert JS, et al 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the

management of patients with atrial fibrillation J Am Coll Cardiol.

2014;64:e1–e76.

Martindale JL, deSouza IS, Silverberg M, et al Beta-blockers versus calcium channel blockers for acute rate control of atrial fibrillation with rapid ventricular response: A systematic review Eur J Emerg Med.

Định dạng
Số trang	54
Dung lượng	12,51 MB