5 hoi chung than hu

Một số khái niệmH/c thận hư H/c thận hư nguyên phát primary NS: không absence: tiểu máu hematuria, cao HA hypertension, suy thận renal failure Hội chứng viêm thận cấp nephritic syndr

BỆNH LÝ CẦU THẬN Ở TRẺ EM

(glomerular pathology in children)

Pr Trần Thị Mộng Hiệp Department of Pediatrics University of medicine Pham Ngoc Thach

Hình cắt ngang cầu thận (glomerule):

1 Tế bào chân giả (foot cell)

2 Cuống (pedicel)

3 Màng đáy cầu thận (glomerular

basement membrane)

4 Mao mạch (capillary)

5 Tế bào trung mô (mesangial cell) h

Cầu thận bình thường dưới kính hiển vi điện tử (electron microscopy)

3

Phân loại bệnh cầu thận

(classification)

1 HCTH nguyên phát (Primary nephrotic syndrome)

2 HCTH thứ phát (Secondary nephrotic syndrome)

3 HCTH bẩm sinh và ở trẻ nhỏ (Congenital and infantile

nephrotic syndrome)

Phân loại bệnh cầu thận

1 HCTH nguyên phát (Primary nephrotic syndrome):

1.1 HCTH vô căn = idiopathic NS (bệnh thận

hư):

là bài giảng tiếp theo sau đây

1.2 Viêm cầu thận (VCT) nguyên phát:

Viêm cầu thận ngoài màng (extramembranous

Phân loại bệnh cầu thận

2 Bệnh cầu thận thứ phát (secondary nephrotic

syndrome)

VCT cấp hậu nhiễm trùng +++

(post infectious glomerulonephritis) VCT trong ban xuất huyết dạng thấp (Henoch-

VCT do thuốc: captopril, penicillamine, phenytoine….

Phân loại bệnh cầu thận

Nguyên nhân thứ phát khác:

1 Bệnh amylose (amyloidosis)

2 Hội chứng Alport (Alport syndrome)

3 Hội chứng tán huyết, tăng urê máu (hemolytic uremic syndrome)

4 Bệnh hồng cầu hình liềm (sickle cell disease)

5 Giảm số lượng nephron (nephron loss )

Phân loại bệnh cầu thận

HỘI CHỨNG THẬN HƯ Ở TRẺ EM ( Nephrotic syndrome in children)

MỤC TIÊU

1. Định nghiã được Hội chứng thận hư (HCTH)

2. Giải thích cơ chế bệnh sinh trong HCTH ở trẻ em

3. Liệt kê được các triệu chứng lâm sàng, CLS và biến

chứng của HCTH vô căn

4. Nêu được các chỉ định chuyển chuyên khoa

5. Nêu được các nguyên tắc điều trị HCTH vô căn

trên 1 mẫu nước tiểu

2/ Giảm Albumin/máu (hypoalbuninemia)

Albumin/máu < 30 g/l

Đại cương

Tần suất bệnh mới (incidence) :

2/100.000 trẻ/năm (Châu Âu, bắc Mỹ)

Tần suất (prevalence)

16/100.000 (2 trai > 1 gái)

Vô căn (90 %) (idiopathic NS)

1 Sang thương tối thiểu: 85% (minimal change)

2 Hyalin hóa từng phần khu trú: 10% (FSGS: focal segmental glomerulosclerosis)

3 Tăng sinh trung mô: 5% (mesangial proliferation)

Thứ phát (10 %) (secondary NS)

12

Một số khái niệm

H/c thận hư

H/c thận hư nguyên phát (primary NS):

không (absence): tiểu máu (hematuria), cao HA

(hypertension), suy

thận (renal failure)

Hội chứng viêm thận cấp (nephritic syndrome):

tiểu máu đại thể (macroscopic hematuria), cao huyết áp (hypertension)

suy thận cấp (acute renal failure)

HCTH cĩ thể gặp trong nhiều bệnh cầu thận khác nhau, bài giảng này chỉ đề cập phần: HCTH vơ căn (bệnh thận hư)

Thay đổi tính thấm màng đáy cầu thận (permeability of the glomerular basement

membrane): vai trò của túc bào (foot cell), điện tích âm (anion) trên màng đáy giữ lại protein Trong HCTH: điện tích âm giảm

Các chân túc bào bị xóa và dính lại với nhau

Rối loạn hệ thống miễn dịch (immune

disorder) : cytokine, vai trò TB lympho

Vai trò các yếu tố lưu hành ? (circulating factor)

Cơ địa: Có liên quan đến nhóm HLA DR 7

HCTH vô căn (idiopathic

NS)

Cơ chế bệnh sinh

(pathogenesis)

Tế bào chân giả bình

thường

Xóa mờ lan tỏa các chân

của tế bào chân giả (diffuse foot process

effacement)

Tổn thương tế bào chân giả (podocyte) trong HCTH

Hàng rào lọc cầu thận (glomerular filtration barrier)

Khoang nước tiểu

Tế bào có chân

Lòng mao mạch

tế bào nội mô

Slit

diaphragm

HCTH vô căn (idiopathic NS)

Lâm sàng (clinical

manifestations)

 90% HCTH ở trẻ em < 15 tuổi

1 – 5 tuổi (70%) Trai > Gái ( 3 / 1)

 Khởi phát “đột ngột” (suddenly)Hiếm khi tình cờ phát hiện

HCTH vô căn (idiopathic NS)

Lâm sàng

Lâm sàng:

ïPhù (edema): mắt, chân, hông khi nằm, đột ngột

hoặc sau nhiễm trùng nhẹ

ïPhù trắng, mềm, không đau, ấn không mất

Báng bụng (ascites), khó thở (dyspnea), tràn dịch

màng phổi (pleural effusion), tim, phù bìu

Sốc giảm thể tích (hypovolemic shock): HA kẹp (pinched blood pressure), đau bụng (abdominal pain), tay chân lạnh Khởi phát: triệu chứng nhiễm trùng

HCTH vô căn (idiopathic NS)

Lâm sàng

HCTH vô căn

Lâm sàng

21

HCTH vô căn Lâm sàng

Đau bụng (abdominal pain) do:

 Viêm phúc mạc (peritonitis)

 Tắc (embolism) tónh mạch thận (renal vein) hoặc động mạch phổi (pulmonary artery)

 Giảm cung lượng tuần hoàn (hypovolemia)

 Viêm tụy cấp (acute pancreatitis)

 Loét dạ dày (gastric ulcer) do corticoid

HCTH vô căn

Sinh học

Tiêu chuẩn chẩn đốn bao gồm:

 Tiểu đạm (proteinuria) > 50mg/kg/ngày (Tiểu chọn lọc

albumin, selective albuminuria))

 albumin máu (albuminemia) < 30 g/ l

Ngồi ra cĩ thể cĩ:

 Tiểu máu vi thể (microscopic hematuria): 20% các trường hợp

 Protid máu (protidemia) < 50 g/ l, Tăng  2 globulin, giảm

gammaglobulin

 Tăng cholesterol máu (hypercholesterolemia), tăng triglycerid máu

 Natri máu (natremia) bình thường hoặc giảm

 Tăng kali (hyperkaliemia) máu nếu suy thận

 Hạ calci máu (hypocalcemia) toàn phần

 Tăng Hct, tăng tiểu cầu (high platelet count), tăng fibrinogen, tăng yếu tố V, VII, VIII, X, XIII, giảm anti- thrombine III

Chỉ định sinh thiết thận

trong HCTH

(indications of renal biopsy )

 HCTH kèm tiểu máu đại thể (macroscopic hematuria)

 Cao huyết áp (hypertension) và/hoặc suy thận

 Giảm bổ thể ( decreased serum complement )

 Tuổi < 1 hoặc > 10

 Triệu chứng ngoài thận (extrarenal signs) của bệnh toàn thể (systemic disease)

 Không đáp ứng với điều trị corticoid

=> Chuyển chuyên khoa (transfert to specialist) khi cĩ các triệu chứng trên đây

HCTH vô căn

Giải phẫu bệnh (anatomopathology)

 Kính hiển vi quang học (light microscopy):

 Sang thương tối thiểu (85%): minimal changes

 Xơ hóa khu trú từng phần (10%):

FSGS = focal segmental glomerulosclerosis

 Tăng sinh trung mô lan tỏa (5%): mesangial proliferation

 Kính hiển vi điện tử (electron microscopy):

chân tế bào có chân (cell foot) dính lại với nhau

1 Sang thương tối thiểu (minimal changes )

no glomerular inflammation on renal biopsy

TỔN THƯƠNG CẦU THẬN TỐI THIỂU,xóa mờ chân Podocytes



2 Xơ hóa khu trú từng phần

(FSGS: Focal Segmental Glomerulosclerosis)

Xơ hóa khu trú từng phần



3.Tăng sinh trung mô (mesangial proliferation)

Tiên lượng

(Pronostic)

31

Sang thương tối thiểu:

90% đáp ứng với corticoid sensitive),

tiên lượng tốt (good pronostic)

Xơ hóa khu trú từng phần hoặc

Tăng sinh trung mô:

thường kháng corticoid

(steroid-resistant)

Phỏng đoán dạng sang thương tối thiểu

theo phân tích đa biến (multivariate analysis) trên 521 trẻ - ISKDC (International Study of Kidney Disease in Children)

 Tuổi < 6 tuổi (age younger than six years of age)

 Không tăng HA (absence of hypertension)

 Không tiểu máu (absence of hematuria)

 Bổ thể bình thường (normal complement levels )

 Chức năng thận bt (normal renal function)

32

- Viêm mô tế bào do

tụ cầu (cellulitis)

Yếu tố nguy cơ (risk factor)

- IgG giảm Suy giảm miễn dịch (immunodeficiency)

- Corticoid

- Ức chế miễn dịch

- (immunosuppressor)

2 RL cân bằng nước, điện giải

(hydroelectrolytic disorders)

acute kidney injury):

 Giảm độ lọc do giảm thể tích tuần hoàn (hypovolemia)

 Nghẽn tónh mạch thận 2 bên do cục máu đông (thrombosis)

 Viêm thận kẽ (interstitial

glomerulonephritis) sau dùng furosemide

HCTH vô căn Biến chứng

4 Tắc mạch (embolism)

 Do tăng đông (hypercoagulability), giảm thể tích tuần hoàn (hypovolemia)

 bất động (immobilisation), nhiễm trùng,

 tăng tiểu cầu (high platelet count): số lượng, độ ngưng kết (aggregation),

tăng fibrinogen, yếu tố V, VII, VIII, X, XIII,

giảm anti - thrombine III

 Yếu tố thúc đẩy (contributing factor): tiêm chích

ĐM quay, đùi, đặt KT TM (catheterism)

HCTH vô căn Biến chứng

HCTH vô căn Biến chứng

5 Giảm cung lượng tuần

Yếu tố thúc đẩy

- Tái phát nặng

- Nhiễm trùng

- Lợi tiểu (diuretics)

- Chọc dò màng bụng

(peritoneal draining)

- Tiêu chảy (diarrhoea)

HCTH vô căn Biến chứng

6 Rối loạn tăng trưởng (growth

Biến chứng của

điều trị

Chẩn đoán dễ dàng: KHÔNG sinh thiết thận

=>  ngay : CORTICOID

 Sự đáp ứng với đợt đầu giúp tiên lượng:

- tốt : đáp ứng hay nhạy với corticoid (cortico sensitive)

- xấu : kháng với corticoid (steroid resistant)

HCTH vô căn

Điều trị (treatment)

Điều trị ngay bằng corticoid, không cần sinh thiết, do đa số là sang thương tối thiểu khi có các tiêu chuẩn sau:

 Tuổi > 1 tuổi và < 10 tuổi

tăng creatinine máu

ban xuất huyết…

 Prednisone:

- 60 mg/m 2 / ngày, tối đa 60mg/ ngày, trong 1 tháng

Nếu đáp ứng ban đầu với Corticoid (đạm niệu =0)

- Giảm liều: 60mg/m 2 cách ngày trong 2 tháng

- Sau đó, giảm 15mg/m 2 mỗi 2 tuần.

- Tổng thời gian điều trị: 4 tháng - 4 tháng 1/2

 Đạm niệu tồn tại sau ngày 30  3 đợt truyền tónh mạch : Methyl prednisone: 1000mg / 1,73m 2 da (m 2 = 4 CN +7 / CN +90 )

=> Hoặc chuyển Chuyên khoa

( 90% đạm niệu = 0 sau điều trị 1-4 tuần, 10% sau điều trị 6-8 tuần)

Điều trị Corticoid

HCTH vô căn Điều trị phối hợp

a/ Điều trị triệu chứng:

– Chế độ ăn lạt : 0,3 mmol / kg / ngày

[1 mmol Na= 23 mg, 2300mg Na = 1 mcp (5ml) muối,

1g muối =400 mg Na]

– Giảm cung cấp muối - nước

– Điều trị suy thận

– Giảm lượng tuần hoàn, trụy mạch: Albumin 20% 1g/kg Khi phù nhiều và kèm triệu chứng nặng, hoặc tổn thương da nặng:

Albumin 0,5 – 1g/kg TTM trong 4 giờ

+ Furosemide 1-2mg/kg TM, giữa lúc truyền albumin

b/ Kháng sinh:

Chỉ định khi còn tồn tại ổ nhiễm trùng

Điều trị cắt amidan (amydalectomy), nhổ răng

HCTH vô căn

Điều trị

c/ Dự phòng tắc mạch

– Không bất động

– Tránh đặt catheter

Dự phòng khi:

– Albumin < 20g/l, fibrinogen > 600mg/dl, D-dimers >1000, Anti Thrombin III <70% – Thuốc: Anti-Vit K, AAS (Aspirin)

d/ Hạ huyết áp

e/ Hỗ trợ

Canxi 250 – 500mg/ngày

Vitamin D (Sterogyl): 400 – 800 đơn vị/ngày

 Thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày

HCTH voâ caên

Theo dõi

Huyết áp

Que nước tiểu ( uritest, dipstick)

Đối với nhóm sử dụng Corticoid kéo dài (tái phát thường xuyên hoặc lệ thuộc ):

Huyết đồ, Fer, Ferritine, chức năng thận (1 năm/lần)

Mật độ xương (bone mineral density), tuổi xương (bone age): 1 năm/ lần đối với dạng

Khám mắt: 1 năm/lần

Soi dạ dày (gastrointestinal endoscopy): nếu có đau bụng

HCTH voâ caên

Theo dõi

Corticoid hoặc thuốc UCMD khác)

45

Que thấm nước tiểu: dipstick

Đáp ứng 1 phần

HCTH phụ thuộc Corticoid

(steroid dependent NS)

Định nghĩa: 2 lần tái phát liên tiếp trong suốt quá trình điều trị Corticoid hoặc tái phát sau khi ngưng Corticoid 14 ngày

Khi nào cần phối hợp thuốc khác?

– Xuất hiện tác dụng phụ của corticoid

– Tái phát thường xuyên, biến chứng.

– Lệ thuộc với liều Corticoid > 0,3mg/kg/ngày

(MMF), Cyclophosphamide (Endoxan), Cyclosporine,

Tacrolimus

Prednisone, 60

+ 3 lần TTM

nếu XN gen +: khơng dùng UCMD

Thường nhạy Với Corticoid

Ngưng cyclosporine hoặc Tacrolimus và prednisone

Điều trị triệu chứng

Thường diễn tiến đến

STM gđ cuối

Điều trị HCTH vơ căn

ACE: angiotensin converting enzyme

inhibitors

ARB: angiotensin II receptor blockers

 Pais P, Avner ED (2015) “Nephrotic syndrome” Nelson texbook of pediatrics, Elsevier, Philadelphia (PA), 20th ed, pp.2521-2526

 Niaudet P (2016) Etiology, clinical manifestations, and diagnosis of nephrotic

syndrome in children Available at:

of-nephrotic-syndrome-in-children

http://www.uptodate.com/contents/etiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-, last updated: Sept 7http://www.uptodate.com/contents/etiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-, 2016

 Niaudet P (2014) Treatment of idiopathic nephrotic syndrome in children

Available at:

http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-idiopathic-nephrotic-syndrome-in -children

, last updated: July 09, 2014.

 Nguyễn Đặng Bảo Minh, Trần Thị Mộng Hiệp (2012).” Khảo sát sự phát triển thể chất và các dấu ấn sinh học về chuyển hóa xương trong hội chứng thận hư lệ thuộc Corticosteroid ở trẻ em” Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 16, phụ bản số 4, 233-239

 Deschênes G (2012) “Hématurie In: Bourrillon A (Eds)” Pédiatrie pour le

52

Tóm tắt