ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ths Bs CKII Trương Quang Hoành MỤC TIÊU Nêu được các nguyên nhân và sinh lý bệnh của đái tháo đường Liệt kê phân loại đái tháo đường theo nguyên nhân sinh bệnh Mô tả được[.]
Trang 1ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Ths.Bs CKII Trương Quang Hoành
MỤC TIÊU
- Nêu được các nguyên nhân và sinh lý bệnh của đái tháo đường.
- Liệt kê phân loại đái tháo đường theo nguyên nhân sinh bệnh.
- Mô tả được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
- Nêu và vân dụng được tiêu chuẩn chẩn đoán xác định và chẩn đoán thể bệnh.
- Kể, mô tả được các biến chứng.
- Biết hướng điều trị, tiên lượng và dự phòng bệnh.
NỘI DUNG BÀI GIẢNG
1 ĐẠI CƯƠNG
1.1 Định nghĩa:
Đái tháo đường (ĐTĐ) (còn gọi là tiểu đường) là thuật ngữ chỉ một nhóm bệnh lý chuyển hoá thường gặp, biểu hiện đặc trưng bởi tăng đường huyết mạn tính Sự tương tác phức tạp của di truyền và nhiều yếu tố môi trường là nguyên nhân gây ra nhiều thể bệnh ĐTĐ Tùy thuộc vào nguyên nhân sinh bệnh, các cơ chế gây tăng đường huyết bao gồm giảm bài tiết insulin, giảm sử dụng glucose và tăng sản xuất glucose
Tăng đường huyết có thể gây ra các biến chứng cấp tính, tình trạng dễ bị nhiễm trùng
Về lâu dài, ĐTĐ gây tổn thương, rối loạn và suy giảm chức năng của nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu Hiện nay, ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu của bệnh thận giai đoạn cuối, đoạn chi dưới không do chấn thương, mù mắt ở người lớn và là nền tảng của các bệnh tim mạch Với tỷ lệ bệnh đang gia tăng nhanh trên toàn thế giới, ĐTĐ sẽ có thể là một nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trong tương lai
1.2 Vài nét lịch sử bệnh và thuật ngữ
- Đái tháo đường đã được mô tà từ thời cổ Hy Lạp
- 1875, Bouchardat đưa ra nhận xét về tính đa dạng của nhóm bệnh và các thuật ngữ
ĐTĐ thể gầy và ĐTĐ thể mập
- 1921, Best - Banting tìm ra insulin và đưa vào điều trị.
- 1936, Himsworth phân biệt ĐTĐ nhạy cảm và ĐTĐ đề kháng insulin.
- 1950’, nhóm sulfonylurea và biguanide ra đời.
- 1979, NDDG của Mỹ và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1980 đưa ra tiêu
chuẩn chẩn đoán và phân loại ĐTĐ phụ thuộc insulin (IDDM, type I) và ĐTĐ không phụ thuộc Insulin (NIDDM, type II)
- 1998, công bố kết quả nghiên cứu UKPDS sau 20 năm theo dõi tại Anh với kết luận: việc kiểm soát đường huyết tốt ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 làm giảm rõ rệt tử vong và tàn phế
Trang 2- Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) năm 1997 và WHO - 1999 thống nhất tiêu chuẩn chẩn đoán và bảng phân loại với tên gọi đái tháo đường type 1 và type 2.
- ADA – 2010 cập nhật tiêu chuẩn chẩn đoán mới (có sử dụng HbA1c)
1.3 Tần suất và ý nghĩa dịch tễ
- ĐTĐ có thể khởi phát ở mọi lứa tuổi, tỷ lệ chung ở nam và nữ tương đương
- Theo bệnh nguyên, ĐTĐ type 2 chiếm 85 - 95% trường hợp bệnh, type 1 khoảng 3-5% và các nguyên nhân khác là 3%, thay đổi tuỳ theo vùng và chủng tộc
- Tần suất ĐTĐ trên toàn thế giới gia tăng đáng kể trong hai thập kỷ qua, từ khoảng
30 triệu trường hợp năm 1985 đến 382 triệu năm 2013 Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) dự báo 592 triệu người sẽ mắc bệnh vào năm 2035 Mặc dù tỷ lệ của cả hai thể bệnh đang gia tăng trên toàn thế giới, ĐTĐ type 2 đang gia tăng nhanh hơn nhiều, liên quan với
sự gia tăng bệnh béo phì, đời sống công nghiệp hóa (giảm hoạt động thể lực, tiêu thụ nhiều thức ăn giàu năng lượng và chất béo) và sự lão hóa của dân số
- Các quốc gia có số lượng bệnh nhân lớn nhất vào năm 2013 là Trung Quốc (98,4 triệu), Ấn Độ (65,1 triệu), Hoa Kỳ (24,4 triệu), Brazil (11,9 triệu), và Liên bang Nga (10,9 triệu) Có tới 80% bệnh nhân sống ở các nước thu nhập thấp hoặc thu nhập trung bình
- Đáng lưu ý, số bệnh nhân ĐTĐ type 2 không được chẩn đoán có tỷ lệ cao (hơn 50% trên toàn cầu, khoảng 28% tại Hoa Kỳ, khoảng 63% tại Việt Nam)
- Tại Việt Nam, theo số liệu thống kê của bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2012,
tỷ lệ mắc bệnh ở người trưởng thành là 5,42%, gia tăng 200% so với 10 năm trước (2,7% vào năm 2002), nhanh hơn nhiều so với dự báo của thế giới (khoảng 54% trong 20 năm)
Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose cũng tăng từ 7,7% lên 13,7% sau 10 năm Tại Sài Gòn, theo số liệu điều tra của Trung tâm Dinh dưỡng, tỷ lệ mắc bệnh khoảng 8-10% dân số trưởng thành Nhận thức chung của cộng đồng về bệnh còn thấp
- Theo độ tuổi, đa số trường hợp ĐTĐ type 2 được chẩn đoán sau tuổi 30, đỉnh cao ở lứa tuổi 60 -70 (chiếm tỉ lệ >20%) Thời gian gần đây, ĐTĐ type 2 ở trẻ em có xu hướng gia tăng nhanh chóng
- ĐTĐ type 1 có tần suất chung là 0,25 – 0,5% dân số, 1/400 trẻ em và 1/200 người lớn tại Hoa Kỳ Tỷ lệ mới mắc bệnh đang gia tăng ở các nước phát triển, chủ yếu ở người trẻ với đỉnh cao ở độ tuổi từ 10 – 12
2 PHÂN LOẠI ĐTĐ THEO BỆNH NGUYÊN (ADA-2013)
2.1 Đái tháo đường type 1 (Tế bào bị huỷ, thường đưa đến thiếu insulin tuyệt đối)
2.1.1 Qua trung gian miễn dịch (chiếm hầu hết trường hợp)
2.1.2 Vô căn
2.2 Đái tháo đường type 2 (có thể thay đổi từ tình trạng đề kháng insulin ưu thế với thiếu
insulin tương đối đến đề kháng insulin nhẹ và giảm tiết insulin chủ yếu)
2.3 Các type đặc hiệu khác:
2.3.1 Các khiếm khuyết di truyền của chức năng hay sự phát triển tế bào beta được đặc trưng bởi những đột biến tại:
2.3.1.1 Yếu tố phiên mã nhân tế bào gan – (HNF-4α) (MODY 1)
Trang 32.3.1.2 Glucokinase (MODY 2)
2.3.1.3 HNF-1α (MODY 3): thường gặp nhất
2.3.1.4 Insulin promoter factor-1 (IPF-1) (MODY 4)
2.3.1.5 HNF-1β (MODY 5)
2.3.1.6 NeuroD1 (MODY 6)
2.3.1.7 DNA ti lạp thể
2.3.1.8 Tiểu đơn vị của kênh kali nhạy cảm ATP
2.3.1.9 Proinsulin hoặc insulin
2.3.1.10 Các protein/chất điều hòa đảo tụy khác như KLF11, PAX4, BLK, GATA4, GATA6, SLC2A2 (GLUT2), RFX6, GLIS3
2.3.2 Các khiếm khuyết di truyền của hoạt tính insulin: Đề kháng insulin type A; hội chứng Rabson – Mandenhall; Leprechaunism (hội chứng Donohue), hội chứng loạn dưỡng mỡ
2.3.3 Các bệnh lý tụy ngoại tiết: Viêm tụy; chấn thương/ cắt bỏ tụy; ung thư; xơ kén tụy; nhiễm sắc tố sắt (hemochromatosis); bệnh tụy xơ sỏi; đột biến carboxyl-ester lipase
2.3.4 Bệnh nội tiết: bệnh to đầu chi; hội chứng Cushing; cường giáp; u glucagon; u tủy thượng thận tiết catecholamin; u tiết somatostatin; u tiết aldosteron…
2.3.5 Tăng đường huyết do thuốc, hoá chất: glucocorticoid; thyroxine; thiazide; diazoxid; thuốc đồng vận giao cảm ; phenytoin; α-interferon, vacor; pentamidin; acid nicotinic, calcineurin và các chất ức chế mTOR, hydantoins, asparaginase, các thuốc điều trị loạn thần¸ protease inhibitors, epinephrine,…
2.3.6 Nhiễm trùng: Paxomyxovirus gây quai bị, CMV, rubella bẩm sinh; …
2.3.7 Các thể không thường gặp của ĐTĐ qua trung gian miễn dịch: Hội chứng người cứng (stiff-person); Kháng thể kháng thụ thể insulin; …
2.3.8 Một số bệnh di truyền đôi khi kết hợp với ĐTĐ: hội chứng Down; hội chứng Klinefelter; hội chứng Turner; loạn dưỡng trương lực cơ; chứng múa giật Huntington, chứng thất điều Friedreich, Porphyria
2.4 Đái tháo đường thai kỳ (GDM)
3 CƠ CHẾ BỆNH SINH
3.1 Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ type 1
ĐTĐ type 1 là hậu quả sự tương tác của các yếu tố di truyền, môi trường, và miễn dịch, cuối cùng dẫn đến sự phá hủy chọn lọc các tế bào beta tuyến tụy và gây thiếu hụt insulin ĐTĐ type 1 có thể phát triển ở mọi lứa tuổi, phổ biến nhất là trước 20 tuổi
Bệnh thường xảy ra trên một cơ địa di truyền nhạy cảm với bệnh (hệ HLA – DR/DQ), phối hợp với các yếu tố nhiễm khuẩn (Coxsakie, rubella, quai bị, CMV), các yếu
tố môi trường (albumin sữa bò, một số thuốc, chấn thương,…) và các yếu tố miễn dịch Các cá nhân có cơ địa nhạy cảm di truyền vẫn có khối lượng tế bào beta bình thường khi sinh nhưng bắt đầu mất các tế bào này do quá trình tự miễn phá hủy xảy ra trong vài
Trang 4tháng đến nhiều năm Quá trình tự miễn này được kích hoạt bởi nhiễm trùng hay một kích thích môi trường và được duy trì bởi một phân tử của tế bào beta Ở đa số bệnh nhân, các dấu ấn miễn dịch xuất hiện sau thời điểm kích hoạt cho đến trước khi bệnh có biểu hiện lâm sàng
Khi khối lượng tế bào beta bắt đầu giảm, sự tiết insulin giảm dần Tỷ lệ suy giảm khối tế bào beta rất khác nhau giữa các cá nhân Do đó, một số bệnh nhân có tiến triển nhanh chóng đến bệnh và những người khác có tiến triển lâm sàng chậm hơn Triệu chứng bệnh không rõ ràng cho đến khi phần lớn tế bào beta bị phá hủy (70-80%) Thời kỳ đầu, chuyển hoá glucose còn duy trì được bình thường Thời kỳ lâm sàng thường xuât hiện khi
có sự gia tăng đột ngột nhu cầu insulin như nhiễm trùng hoặc dậy thì
Tuy nhiên, sau khởi bệnh, có thể có một giai đoạn “trăng mật” Khi đó nhu cầu insulin điều trị rât ít hoặc không cần Cuối cùng, khi toàn bộ tế bào bị phá huỷ, bệnh nhân luôn cần insulin để sống còn Ở một số bệnh nhân mắc bệnh nhiều năm, vẫn có thể còn sản xuất lượng nhỏ insulin
Những nỗ lực ngăn chặn quá trình tự miễn hủy hoại tế bào beta đảo tụy tại thời điểm chẩn đoán bệnh đã tỏ ra không có hiệu quả hay chỉ có hiệu quả tạm thời trong việc làm chậm sự phá hủy này
Các tự kháng thể kháng tế bào tiểu đảo (Islet cell antibodies, ICAs) là một hỗn hợp của các kháng thể khác nhau hướng đến các phân tử của đảo tụy như GAD (anti GAD 65), insulin (IAA), tyrosine phosphatase, IA-2 / ICA-512, và ZnT-8
Một bằng chứng khác của cơ chế tự miễn là sự cùng hiện diện ở bệnh nhân ĐTĐ type
1 với tần suất cao hơn của các bệnh tự miễn khác như viêm giáp tự miễn Hashimoto, bệnh Basedow, bệnh Addison, thiếu máu ác tính, celiac sprue, bạch biến, rụng tóc và viêm gan mạn hoạt động
Các trường hợp ĐTĐ type 1 không có bằng chứng tự miễn, không kết hợp yếu tố di truyền HLA, có thể không cần điều trị với insulin, được gọi là ĐTĐ type 1 không qua trung gian miễn dịch (vô căn)
Tốc độ phá hủy tế bào bêta rất thay đổi, có thể chậm ở người trưởng thành gây nên đái tháo đường thể LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults), với tỷ lệ khoảng 10%
ở người trên 35 tuổi Các tên gọi khác của thể LADA thể hiện bản chất sinh lý bệnh: ĐTĐ type 1 tiềm tàng, ĐTĐ type 1 khởi phát chậm, ĐTĐ type 1,5, ĐTĐ tự miễn ở người trưởng thành với suy chậm tế bào β (ADASP: Autoimmune Diabetes in Adult with Slowly Progressive β-cell failure)
Hầu hết bệnh nhân LADA đều cần insulin trong vòng 5 năm kể từ lúc được chẩn đoán, một số trường hợp cần insulin sau 12 năm Sự hiện diện của các tự kháng thể càng nhiều thì tốc độ suy giảm tế bào beta xảy ra càng nhanh
3.2 Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ type 2
ĐTĐ type 2 có bệnh nguyên đa gen, đa yếu tố và cơ chế sinh bệnh phức tạp Trong
đó, hai yếu tố nền tảng của sự phát triển bệnh và có liên hệ mật thiết là sự đề kháng insulin
và rối loạn tiết insulin Hầu hết các nghiên cứu cho thấy đề kháng insulin xảy ra trước rối loạn tiết insulin nhưng bệnh chỉ phát triển khi tiết insulin trở nên không thích hợp Các yếu
tố khác đóng góp vào cơ chế sinh bệnh là sản xuất glucose ở gan quá mức và chuyển hóa chất béo bất thường
3.2.1 Nền tảng của di truyền trong ĐTĐ type 2 rất mạnh, dựa trên các quan sát:
Trang 5- Tỉ lệ hai anh/ chị em sinh đôi cùng trứng bị ĐTĐ từ 70 - 90%.
- Bệnh nhân thường có liên hệ trực hệ (bố mẹ, anh chị em ruột) bị ĐTĐ type 2 Nếu
cả cha và mẹ đều bị bệnh, nguy cơ bệnh cho con là 40%
- Hiện nay, hơn 70 gen có liên quan với nguy cơ bệnh đã được xác định
- Các chủng tộc, sắc dân trên thế giới có tỷ lệ mắc bệnh khác nhau nhiều
3.2.2 Sự đề kháng insulin:
Được xác định ở hơn 90% bệnh nhân ĐTĐ type 2 và thường xuất hiện nhiều năm trước khi chẩn đoán được bệnh
Trên nền tảng nhạy cảm di truyền, các yếu tố môi truờng (như béo phì, tuổi già, dinh dưỡng, thiếu vận động thể chất, thai kỳ, bệnh nặng hoặc phẫu thuật, hội chứng Cushing và một số thuốc) có ảnh hưởng thúc đẩy tình trạng đề kháng insulin
Đề kháng insulin làm suy yếu sử dụng glucose tại tế bào các mô đích nhạy cảm insulin (đặc biệt là cơ vân, gan và mô mỡ) gây tăng lượng glucose ở gan; cả hai tác dụng góp phần vào sự tăng đường huyết Tăng sản lượng glucose ở gan chủ yếu gây tăng đường huyết lúc đói, trong khi giảm sử dụng glucose ở ngoại vi gây tăng đường huyết sau ăn
Béo phì, đặc biệt là béo nội tạng hoặc trung tâm (bằng chứng là tỷ số eo - hông) rất phổ biến ở ĐTĐ type 2 (≥80% bệnh nhân)
Đề kháng insulin có liên hệ nhân quả mật thiết với tình trạng tăng insulin máu và hàng loạt biểu hiện của hội chứng chuyển hoá: béo phì, rối loạn lipid máu, xơ vữa động mạch, tăng huyết áp và rối loạn dung nạp glucose
Trên lâm sàng, có thể nhận biết tình trạng đề kháng insulin qua các biểu hiện gián tiếp của hội chứng chuyển hoá, chứng gai đen, gan nhiễm mỡ, tăng nồng độ insulin và nồng độ peptid C trong máu
3.2.3 Rối loạn tiết insulin
Ở thời kỳ tiền ĐTĐ, những người có tình trạng đề kháng insulin thường có sự gia
tăng tương đối nồng độ insulin máu và peptid C nên dung nạp glucose vẫn gần như bình thường Tuy nhiên, sự gia tăng này dần trở nên không còn đáp ứng thích hợp cho nhu cầu chuyển hoá Khiếm khuyết đầu tiên là mất phóng thích insulin pha sau ăn và mất sự đáp ứng dao động nồng độ insulin theo nồng độ đường huyết gây nên hậu quả tăng đường huyết sau ăn Khi sự tiết insulin không còn đủ để ức chế sự tân sinh đường (gluconeogenesis) quá mức từ gan, đái tháo đường lâm sàng sẽ biểu hiện với tăng đường huyết lúc đói
Khi đường huyết tăng cao liên tục, gây ra hiện tượng nhiễm độc glucose mạn tính Tình trạng này cùng với sự gia tăng mạn tính các acid béo tự do sẽ làm suy giảm thêm tiết insulin và gây chết tế bào beta tụy Hậu quả cuối cùng là sự cạn kiệt tế bào beta Điều này giải thích hiện tượng các trường hợp bệnh nhân ĐTĐ type 2 lâu năm sẽ không còn hoặc ít đáp ứng với các thuốc uống kích thích beta tụy tiết insulin
3.2.4 Tăng sản xuất glucose ở gan và chuyển hóa chất béo bất thường
Đề kháng insulin ở gan phản ánh sự suy giảm khả năng tăng insulin máu đủ để ức chế tân sinh glucose tại gan, gây nên hậu quả tăng đường huyết lúc đói và giảm dự trữ glycogen ở gan trong thời gian sau ăn Gia tăng sản xuất glucose ở gan xảy ra sớm trong quá trình sinh bệnh
Trang 6Do tình trạng đề kháng insulin ở mô mỡ, sự ly giải mỡ gia tăng và các acid béo tự do phóng thích từ các tế bào mỡ tăng lên, dẫn đến gia tăng tổng hợp lipide trong tế bào gan (gồm VLDL và triglyceride) Sự tích luỹ các lipid này (hay tình trạng thoái hóa mỡ) tại gan
có thể dẫn đến bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH) và các bất thường xét nghiệm chức năng gan Đây cũng là nguyên nhân các rối loạn lipid máu thường gặp trong ĐTĐ type 2 (tăng triglyceride, tăng LDL và giảm HDL)
3.2.5 Hội chứng đề kháng insulin
Hội chứng chuyển hóa (hội chứng kháng insulin hay hội chứng X) bao gồm nhiều rối loạn chuyển hóa như đề kháng insulin, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu (giảm HDL và tăng triglycerides), béo phì, tăng acid uric máu, rối loạn dung nạp glucose/rối loạn đường huyết đói và thúc đẩy các bệnh tim mạch Chứng gai đen và dấu hiệu cường androgen (rậm lông, mụn trứng cá và kinh thưa ở phụ nữ) cũng là những biểu hiện thường gặp
Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) là một rối loạn phổ biến ở phụ nữ tiền mãn kinh và biểu hiện với tình trạng không rụng trứng mạn tính và cường androgen Đề kháng insulin hiện diện ở nhiều phụ nữ bị PCOS và gây tăng đáng kể nguy cơ ĐTĐ type 2, độc lập với tác động của béo phì
3.3 Cơ chế bệnh sinh các thể khác
- Khiếm khuyết kiểu đơn gen của tế bào : có 6 thể bệnh ĐTĐ ở người trẻ (Maturity
Onset Diabete in the young) từ MODY 1 đến 6 tương ứng với khiếm khuyết đơn gen trên các nhiễm sắc thể 20,7, 12, 13, 17, 2 Các đột biến gen này gây hậu quả rối loạn giảm tiết insulin, bệnh nhân thường không mập, khởi phát bệnh ở tuổi nhỏ hơn 25, không dễ bị nhiễm cetone, không cần điều trị với insulin
- Bệnh lý tụy ngoại tiết: Mọi quá trình bệnh lý mắc phải ảnh hưởng đến tụy như xơ
sỏi tụy, nhiễm sắc tố sắt, viêm tụy, chấn thương hay cắt bỏ tụy, carcinoma tụy đều có thể gây ĐTĐ, chủ yếu là do tổn thương và giảm số lượng tế bào beta một phần hoặc toàn bộ
- Các bệnh nội tiết: Các bệnh nội tiết Cushing, cường giáp, u tụy tiết glucagon, u tụy
tiết somatostatin, u tủy thượng thận tăng tiết catecholamin, u tiết aldosterone với các hormone tương ứng, có thể gây hội chứng tăng đường huyết giống ĐTĐ type 2
- ĐTĐ do thuốc và hoá chất: Các thuốc này (glucocorticoides, thuốc ngừa thai có
estrogen, lợi tiểu thiazides, phenytoin,…) thường chỉ gây ĐTĐ trên các đối tượng sẵn có tình trạng đề kháng insulin Interferon– có kháng thể kháng đảo tụy Thuốc diệt chuột vacor và pentamidin gây phá hủy vĩnh viễn beta tuỵ
3.4 Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường thai kỳ
Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng không dung nạp glucose phát triển trong thời gian mang thai
Sự đề kháng insulin có liên quan đến những thay đổi chuyển hóa của cuối thai kỳ,
và gia tăng nhu cầu insulin có thể gây ra rối loạn dung nạp glucose hoặc đái tháo đường Đái tháo đường thai kỳ xảy ra trong khoảng 7% (thay đổi từ 1-14%) các ca mang thai ở Hoa Kỳ Hầu hết thai phụ trở lại tình trạng dung nạp glucose bình thường sau sinh nhưng
có nguy cơ đáng kể (35-60%) tiến triển thành ĐTĐ trong 10-20 năm sau
Đái tháo đường được chẩn đoán ở lần khám thai đầu tiên nên được phân loại như bệnh có sẵn (thai kỳ trên bệnh nhân ĐTĐ chưa được chẩn đoán và điều trị) hơn là đái tháo đường thai kỳ (khuyến cáo của IAD-PSG và ADA)
Trang 7Với sự gia tăng tần suất béo phì và ĐTĐ type 2, tỷ lệ thai phụ được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ hoặc có sẵn đang tăng trên toàn thế giới
4 LÂM SÀNG
4.1 Triệu chứng tăng đường huyết:
Có thể thay đổi theo thể bệnh, chủ yếu là những triệu chứng cơ năng và bệnh sử Hầu hết trường hợp ĐTĐ type 1 và những trường hợp ĐTĐ type 2 có biến chứng cấp hoặc chẩn đoán muộn thường có các triệu chứng điển hình:
- Tiểu nhiều, tiểu đêm và có thể tiểu dầm ở trẻ em
- Uống nhiều và khát nhiều
- Sụt cân nhiều ở type 1 và thường ít hơn ở type 2
- Ăn nhiều hoặc chán ăn; thèm ngọt và ăn nhiều thức ăn ngọt hơn trước đó
Vì đái tháo đường type 2 thường diễn tiến mờ nhạt hoặc không triệu chứng trong thời
gian dài, nên lưu ý các biểu hiện không điển hình để có thể chẩn đoán sớm, như:
- Thay đổi thói quen khát và uống nhều hơn trước
- Tiểu nhiều hơn trước Tiểu đêm gần đây
- Mệt mỏi hoặc tình trạng mất sức không giải thích được
- Chán ăn, khó tiêu hoặc buồn nôn; hoặc thèm ăn uống ngọt hơn trước
- Sụt cân ít hoặc vừa
- Nhìn mờ (do tăng áp lực thẩm thấu dịch kính hoặc các biến chứng tại mắt)
- Rối loạn chức năng tình dục ở nam; rối loạn cương
- Tê, dị cảm đầu chi Da khô
- Chóng mặt
- Các tình trạng nhiễm trùng bề mặt thường kéo dài và tái phát như nhiễm trùng da (nhọt, vết thương lâu lành), nhiễm trùng tiểu, viêm hô hấp trên, viêm nhiễm vùng sinh dục (nấm candida âm hộ, qui đầu,…); ngứa hậu môn, nấm candida họng – thực quản
- Bệnh nhân phát hiện nước tiểu kiến bu, hoặc nếm nước tiểu có vị ngọt
- Khai thác tiền căn cần lưu ý tiền căn ĐTĐ gia đình và các biến chứng, các yếu tố nguy cơ đối với bệnh tim mạch, tình trạng vận động thể lực, sử dụng bia rượu và hút thuốc
4.2 Hình ảnh lâm sàng khi chẩn đoán
- ĐTĐ type 1 khi khởi bệnh thường có bệnh sử ngắn hơn với các triệu chứng kinh
điển “bốn nhiều” rầm rộ hơn Nếu bệnh nhân đến khám muộn, có thể kèm theo các triệu chứng của tình trạng nhiễm cetone acid như chóng mặt, mất nước, tụt huyết áp, buồn nôn
và nôn, đau bụng mơ hồ, mê sảng
- Hầu hết các thể bệnh không phụ thuộc insulin, trong đó ĐTĐ type 2 chiếm đa số, có diễn tiến bệnh thường chậm và với các biểu hiện không rõ ràng Khoảng 1/3 các trường hợp được chẩn đoán tình cờ khi thăm khám sức khoẻ định kỳ hoặc xét nghiệm tiền phẫu, thậm chí bệnh nhân đến khám vì các biến chứng mạn của ĐTĐ Nhiều trường hợp đã có một hoặc nhiều biến chứng mạn tại thời điểm chẩn đoán Một số trường hợp khác nhập
Trang 8viện lần đầu với các biến chứng cấp và nặng như tăng áp lực thẩm thấu, nhiễm cetones, nhiễm trùng nặng, hoại tử chi,…
4.3 Các yếu tố nguy cơ đái tháo đường type 2 (ADA-2014)
Các xét nghiệm đường huyết nhịn ăn (FPG) hoặc HbA1c được khuyến khích sử dụng rộng rãi để sàng lọc ĐTĐ type 2 bởi vì:
(1) Một số lượng lớn các bệnh nhân ĐTĐ type 2 hoặc đã có các rối loạn đường huyết nhưng không có triệu chứng
(2) Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy ĐTĐ type 2 có thể hiện diện nhiều năm trước khi được chẩn đoán
(3) Các biến chứng mạn tính có thể có từ nhiều năm trước khi chẩn đoán được ĐTĐ (4) Việc điều trị có thể làm thay đổi tiến triển tự nhiên của ĐTĐ type 2 Việc chẩn đoán các trạng thái tiền ĐTĐ thúc đẩy các nỗ lực phòng chống bệnh
ADA khuyến cáo nên xét nghiệm sàng lọc ở tất cả các cá nhân > 45 tuổi mỗi 3 năm; sàng lọc các cá nhân ở độ tuổi sớm hơn nếu có một yếu tố nguy cơ sau:
- Có tiền căn gia đình ĐTĐ (bố mẹ, anh chị em ruột bị ĐTĐ type 2)
- Béo phì, (BMI > 25kg/m2 ) đặc biệt béo phì kiểu trung tâm; thừa cân
- Ít hoạt động thể lực
- Thuộc các chủng tộc có nguy cơ cao (Châu Á, người Mỹ bản địa hoặc gốc Châu Á, châu Phi, dân đảo Thái Bình Dương )
- Có tiền căn rối loạn ĐH đói, rối loạn dung nạp glucose hoặc HbA1c 5,7-6,4%
- Có tiền căn ĐTĐ thai kỳ và/hoặc sinh con nặng cân (> 4 kg)
- Có hội chứng buồng trứng đa nang hoặc chứng gai đen (acanthosis nigricans)
- Có tăng huyết áp và/hoặc đang dùng thuốc hạ áp
- Có rối loạn lipid máu: HDL ≤ 35mg/dL, triglycerid ≥ 250mg/dL hoặc cả hai
- Có tiền căn bệnh tim mạch
5 CẬN LÂM SÀNG
5.1 Đường huyết (glycemia):
Xét nghiệm đo nồng độ glucose trong máu toàn phần (lấy máu mao mạch) hoặc trong huyết tương (lấy máu tĩnh mạch quay ly tâm tách bỏ thành phần tế bào) Trị số bình thường glucose máu lúc đói là 60 - 100mg/dL
Trong chẩn đoán, nên sử dụng glucose huyết tương máu tĩnh mạch Mẫu đường huyết nhịn ăn (FPG - fasting plasma glucose) được tiến hành ít nhất 8 giờ sau khi không sử dụng các thức ăn uống sinh năng lượng
Trong theo dõi điều trị, bệnh nặng, biến chứng cấp hoặc theo dõi đường huyết tại nhà, thường dùng máy đo đường huyết cá nhân với máu mao mạch tại các thời điểm bất kỳ trong ngày, sau khi ăn 1- 2 giờ, trước khi ngủ đêm (bedtime)
5.2 Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống (OGTT)
Trang 9Nếu đã đạt đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ bằng đường huyết đói thì không cần làm thêm nghiệm pháp này Trong trường hợp nghi ngờ hoặc trong các chuơng trình tầm soát,
có thể làm nghiệm pháp theo khuyến cáo của WHO Để có kết quả tốt, cần tôn trọng các điều kiện sau đây:
- BN phải ăn một khẩu phần giàu carbohydrat (khoảng 150-200g mỗi ngày) trong 3 ngày trước khi làm nghiệm pháp Sau đó nhịn đói từ 12 giờ đêm cho đến buổi sáng trước khi tiến hành Không vận động quá sức trước khi thực hiện nghiệm pháp
- Không thực hiện khi có bệnh cấp tính
- Kết quả có thể dương tính giả khi bệnh nhân đang sử dụng các thuốc glucocorticoid, thiazides, đồng vận beta, phenytoin… hoặc khi bệnh nhân đang bị suy dưỡng, nhiễm trùng, chấn thương tâm lý, nằm liệt giường
- Phải sử dụng đường huyết tĩnh mạch
Tiến hành đo đường huyết đói (FPG) Cho bệnh nhân uống 75g glucose pha trong 250-300ml nước hoặc trà, cố gắng uống hết trong 5 phút; (trẻ em uống 1,75g glucose/kg cân nặng lý tưởng) Lấy mẫu thử đường huyết sau 1 và 2 giờ
Biện luận kết quả nghiệm pháp:
- Bình thường: khi đường huyết tương tĩnh mạch lúc đói <110 mg/dL (6,1 mmol/L)
và kết quả 2 giờ sau <140mg/dL (7,8 mmol/L)
- Chẩn đoán xác định ĐTĐ khi đường huyết đói ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L) và đường huyết 2 giờ sau ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L)
- Chẩn đoán rối loạn dung nạp glucose khi số đo sau 2 giờ: 140 - 199mg/dL
5.3 Đường niệu (glucosuria)
Ngưỡng thận bình thường của glucose là 160 –180mg/dL Ngưỡng thận có thể tăng (ở bệnh nhân già ĐTĐ type 2 hoặc suy thận), hay giảm Ngày nay không còn sử dụng xét nghiệm này, trừ một số que nhúng so màu để bệnh nhân tự theo dõi phần nào kết quả điều trị Không được dùng đường niệu để chẩn đoán bệnh vì có nhiều lý do đường niệu dương tính nhưng đường huyết không tăng:
- ĐTĐ do thận: Hội chứng Fanconi, rối loạn chức năng ống thận gần
- Thai nghén làm tăng độ lọc cầu thận nên xuất hiện đường niệu Khoảng 50% thai phụ có glucosuria dương tính, nhất là 6 tháng cuối thai kỳ
- Một số trường hợp xuất hiện các loại đường khác trong nước tiểu như: lactose, fructose, pantose gây dương tính các que nhúng không chuyên biệt
5.4 Hemoglobin kết hợp glucose (Huyết sắc tố glycosylat hoá):
Do phản ứng giữa glucose và phân tử hemoglobin để tạo ra ketoamin Phản ứng này không đảo ngược nên hemoglobin glycosylat sẽ tồn tại trong suốt đời sống hồng cầu (khoảng 120 ngày) Trong đó, HbA1c chiếm tỉ lệ 4-6% tổng số Hb có chứa glucose hoặc fructose, và có độ chuyên biệt cao nhất, tương quan chặt chẽ với nồng độ đường huyết trung bình trong vòng 8-12 tuần trước khi đo Do đó, HbA1c được xem là tiêu chí quan trọng để đánh giá hiệu quả kiểm soát đường huyết và là yếu tố tiên đoán các biến chứng mạch máu nhỏ và bệnh tim mạch Hiện nay, HbA1c được sử dụng trong chẩn đoán xác định ĐTĐ
Cần lưu ý HbA1c có thể giảm giả trong trường hợp mất máu cấp hoặc mạn, tán huyết, một số bệnh huyết sắc tố; hoặc tăng giả trong suy thận mạn
Trang 105.5 Fructosamine huyết thanh
Định lượng tổng thể protein gắn glucose (chủ yếu là albumine) Trị số Fructosamine phản ánh nồng độ glucose máu trung bình trong hai tuần trước
Trị số bình thường là 1,7 - 2.86 mmol/L Hiện ít được sử dụng Có thể chỉ định trong những trường hợp bệnh lý ảnh hưởng độ chính xác của HbA1c
5.6 Cetones huyết thanh và nước tiểu
Các thể cetones gồm acid -hydroxybutyric (chiếm tỷ lệ cao nhất), acid acetoacetic
và acetone Xét nghiệm tìm thể ceton thường chỉ bán định lượng Hiện nay, đã có định lượng acid -hydroxybutyric máu trong phòng xét nghiệm hoặc máy theo dõi đường huyết
cá nhân
Ceton niệu dương tính thường liên quan với những biến chứng nặng, Tuy nhiên, nó không được sử dụng để chẩn đoán xác định tình trạng nhiễm cetone
Cần phân biệt với các nguyên nhân gây nhiễm ceton khác như nhịn đói, ăn nhiều chất béo, rượu, sốt cao Các tình trạng này thường không kèm nhiễm toan do thể ceton
5.7 Microalbumin nước tiểu và Đạm nước tiểu 24 giờ
Microalbumin niệu là xét nghiệm định lượng albumin thải qua nước tiểu (albumin excretion rate, AER), có liên hệ với những thay đổi về huyết động và cấu trúc thận ở thời
kỳ sớm của biến chứng thận do ĐTĐ Xét nghiệm này là phương tiện để chẩn đoán sớm và theo dõi tiến triển của bệnh
Thuờng được tiến hành trên mẫu nước tiểu 24 giờ Giá trị bình thuờng (normalbuminuria) là <30mg/24giờ Giá trị đo được từ 30 300mg/24giờ (hoặc 20 -200µg/phút) đuợc xem xét chẩn đoán tình trạng microalbumin niệu (+); từ > 300mg/24giờ biểu hiện đạm niệu đại thể (macroalbuminuria)
Trong thực tế, thường tầm soát bằng tỉ số albumin/creatinin niệu (albumin-to-creatinin ratio, ACR) bằng mẫu nước tiểu duy nhất buổi sáng khi BN mới thức dậy, nhịn
ăn và chưa vận động Tỉ số này bình thường <30mg/g, khi có microalbumin niệu là 30
-300 mg/g
Nên tầm soát xét nghiệm này hàng năm trên bệnh nhân ĐTĐ type 1 trưởng thành sau khởi bệnh 5 năm và trên tất cả bệnh nhân ĐTĐ type 2 ngay sau khi được chẩn đoán bệnh Nên thử lại lần thứ hai sau 3 - 6 tháng để xác định bệnh Albumin niệu có thể tăng giả do nhiễm trùng tiểu, tăng huyết áp, suy vành, phì đại tiền liệt tuyến, sau vận động nặng
Định lượng đạm nước tiểu 24 giờ: Bình thường có giá trị <30mg/24giờ Tăng khi
có tổn thương thận nặng do ĐTĐ
5.8 Lipid máu và Lipoprotein:
Bệnh nhân ĐTĐ thường có rối loạn chuyển hoá lipid máu nên cần đo bilan lipid máu Trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 thường có tăng triglycerid, tăng LDL-c và giảm HDL-c
5.9 Các xét nghiệm giúp chẩn đoán nguyên nhân (thể bệnh)
5.9.1 Đo insulin và C Peptide huyết thanh:
- Định lượng Insulin thường chỉ được dùng trong nghiên cứu và một số trường hợp khó chẩn đoán Tuy nhiên, tăng nồng độ insulin không hoàn toàn tương ứng với diễn tiến bệnh và chức năng tiết của tụy