Bài giảng Điều trị Insulin tích cực ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 - PGS.TS.BS. Nguyễn Khoa Diệu Vân

Bài giảng Điều trị Insulin tích cực ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 - PGS.TS.BS. Nguyễn Khoa Diệu Vân giúp người học nắm được khái niệm “Điều trị Insulin tích cực” , khi nào cần điều trị insulin tích cực; nắm được các phác đồ insulin tích cực đang sử dụng theo ADA 2019–2020; hiểu được cách thức áp dụng các phác đồ và các thuốc insulin hiện có tại Việt Nam để giải quyết các tình huống khác nhau trên thực hành lâm sàng tại các cơ sở điều trị.

Trang 1

PGS.TS.BS Nguyễn Khoa Diệu Vân

Phó chủ tịch Hội Nội tiết & Đái tháo

đường Việt Nam

Trang 2

MAT-VN-2000662-1.0-07/20

Mục tiêu bài giảng

✓ Nắm được khái niệm “Điều trị Insulin tích cực”, khi

nào cần điều trị insulin tích cực

✓ Nắm được các phác đồ insulin tích cực đang sử dụng

theo ADA 2019 - 2020

✓ Hiểu được cách thức áp dụng các phác đồ và các

thuốc insulin hiện có tại Việt Nam để giải quyết các

tình huống khác nhau trên thực hành lâm sàng tại các

cơ sở điều trị.

Trang 3

NỘI DUNG

❖Khi nào cần điều trị insulin tích cực?

❖Các phác đồ nhiều mũi insulin

✓ Bắt đầu phác đồ nhiều mũi insulin

Trang 4

MAT-VN-2000662-1.0-07/20

NỘI DUNG

✓ Phác đồ thích hợp kế tiếp cần lựa chọn

Trang 5

Glucose đói

Glucose sau ăn

Bệnh nhân ĐTĐ

Adapted with permission from Bergenstal RM et al In: DeGroot LJ, Jameson JL, eds Endocrinology 4th ed Philadelphia, Pa:

WB Saunders Co.; 2001:821; Riddle M Diabetes Care 1990;13:676−86; Williams textbook of endocrinology 11th St Louis:

Saunders; 2008

Insulin bữa ăn (50%)

Chúng ta cố gắng sử dụng insulin để làm sao bắt chước insulin

được tiết ra từ tụy của người khỏe mạnh

Trang 6

 độ chênh của đường

máu sau ăn (sau ăn so với

trước ăn) không thay đổi

Hiệu quả của phác đồ insulin nền

Insulin nền không tác động đến

độ chênh của đường huyết sau ăn

(mg/dL) Đường máu

Trang 7

Trị số đường máu sau ăn hiếm khi về bình thường, mà chỉ giảm về trị số tuyệt đối

có thể chấp nhận được

Tác động lên ĐM của phác đồ insulin nền

(mg/dL) Glucose máu

Nếu đường máu đói

Trang 8

MAT-VN-2000662-1.0-07/20

Nguy cơ quá liều của Insulin nền

Anthony L McCall Endocrinol Metab Clin N Am 2012; 41:57–87.

Thời điểm nguy cơ

hạ đường huyết

Liều chuẩn

Quá liều nền

Trang 9

.

• * Monnier L, et al Diabetes Care 2003;26(3):881-885

• ** Wang JS, et al Diabetes Metab Res Rev 2011;27(1):79-84

HbA1c khi ở gần mục tiêu

Trang 10

MAT-VN-2000662-1.0-07/20

(*): Điều chỉnh theo diễn giải của ADA 2019 -2020

Hình 9.2 – Tăng cường với các liệu pháp tiêm

Diabetes Care 2019;42(Suppl 1):S139–S147 | https://doi.org/10.2337/dc19s012

Trang 11

(*): Điều chỉnh theo diễn giải của ADA 2019 -2020 (*): Điều chỉnh theo diễn giải của ADA 2019 -2020

Trang 12

MAT-VN-2000662-1.0-07/20

Nếu HbA1c trên mục tiêu dù đã đạt FPG

mục tiêu hoặc liều nền >0,5 U/kg/ngày:

Xem xét tiến đến

PHÁC ĐỒ TIÊM PHỐI HỢP

❖ Hoặc: Phác đồ nhiều mũi insulin

Diabetes Care 2020;43(Suppl 1):S98–S110 | https://doi.org/10.2337/dc20-S009

(*): Phối hợp GLP-1 RA và insulin nền giúp giảm đường huyết hiệu quả, ít tăng cân

và ít gây hạ đường huyết hơn so với các phác đồ insulin tăng cường

Trang 13

NỘI DUNG

Trang 14

MAT-VN-2000662-1.0-07/20

Trang 15

Đồng vận thụ thể GLP-1¹,²

● Khởi đầu đơn giản

● Kiểm soát đáng kể ĐH sau ăn

● Giảm nguy cơ hạ đường huyết

● Giảm cân

● Đạt được mục tiêu A1C ở 40-60%

bệnh nhân

Hiệu quả thêm vào Insulin analog nền³,⁴

● Khởi đầu đơn giản

● Kiểm soát ĐH ban đêm và ĐH đói

● Giảm nguy cơ HĐH sv NPH

● Tăng cân ít (1-3 kg)

●Đạt mục tiêu A1C ở 40% bệnh nhân

PPG = postprandial; FPG = fasting plasma glucose

1 Holst JJ, et al Mol Cell Endocrinol 2009;297:127-136.; 2 Calabrese D Am J Manag Care 2011;S52-S58.; 3 Liebl A Curr Med Res Opin 2007;23:129-132.; 4 Gugliano D, et al Diabetes Care 2011;34:510-517.s; 5.Diabetes Care 2019;42(Suppl 1):S139–S147

Tác động

bổ sung

Đối với bệnh nhân dùng GLP-1 RA + insulin nền,

Thêm GLP-1 RA vào insulin nền

Trang 16

MAT-VN-2000662-1.0-07/20

Phác đồ này thích hợp cho những đối tượng bệnh nhân:

➢ Khi HbA1c >10% hoặc trên 2% so với mục tiêu điều trị

➢ Khi ch ưa đạt được mục tiêu điều trị với GLP-1RA hoặc

Insulin nền

➢ Bệnh nhân thừa cân béo phì, có nguy cơ hạ đường huyết

cao hoặc có bệnh lý tim mạch xơ vữa

Phối hợp GLP-1 RA và insulin nền giúp giảm đường huyết hiệu quả, ít tăng cân và ít gây hạ đường huyết

hơn so với các phác đồ insulin tăng cường

Thêm GLP-1 RA vào insulin nền

Trang 17

NỘI DUNG

✓ Bắt đầu phác đồ nhiều mũi insulin

Trang 18

• Hiệu quả kéo dài 24 giờ

• Nguy cơ hạ đường huyết

thấp

• Có thể dùng ngày 1 lần

• Kiểm soát đường huyết

hiệu quả

INSULIN TRƯỚC BỮA ĂN:

• Mô phỏng được sự tiết insulin khi ăn:

– Khởi phát nhanh – Thời gian tác dụng ngắn, hạn chế tác dụng

hạ ĐH sau ăn

Trang 19

Thời gian tác dụng của các loại insulin

(tiêm dưới da)

(Analog nhanh)

Trang 20

MAT-VN-2000662-1.0-07/20

(*): Điều chỉnh theo diễn giải của ADA 2019 -2020 (*): Điều chỉnh theo diễn giải của ADA 2019 -2020

Trang 21

✓ Kết luận:

Insulin nền thêm 1 mũi theo bữa ăn mang lại hiệu quả

trong cải thiện kiểm soát đường huyết như insulin trộn sẵn.

đường huyết với ít hạ đường huyết hơn so với insulin trộn

sẵn 2 lần/ngày.

Hạ ĐH với glucose máu <2,8 mmol/l gặp thường xuyên hơn

ở phác đồ 2 mũi Mixt so với G+1 và G+3; [hiệu chỉnh tần suất

Trang 22

Glargine/ detemir

Trang 23

Bắt đầu phác đồ nhiều mũi insulin

Trang 24

MAT-VN-2000662-1.0-07/20

Trước tiên ổn định FPG bằng insulin nền (liều tối ưu)

Mục tiêu: FPG 70-130 mg/dL

Xem xét insulin bolus khi:

A1C >7% và FPG đạt mục tiêu hoặc insulin nền >0,5 U/kg/ngày

Thêm 4UI bolus vào bữa ăn nhiều nhất Chỉnh liều mỗi ngày để đạt mục tiêu trước bữa ăn kế tiếp (và mục tiêu ban đêm)

Nếu kết quả trước bữa ăn kế tiếp:

<70 mg/dL -1U 70-130 mg/dL 0

Tuần tự thêm các mũi tiêm phóng

Chiến lược tăng cường liều từ phác đồ Basal

đến Basal Plus – Nghiên cứu Plutzner

Pfutzner A, Forst T Int J Clin Pract 2009;63(suppl 164):11-4.

Trang 25

8:00 12:00

Insulin analog ngắn

Phác đồ Basal-Plus (nền với 2 mũi nhanh)

(*): Có thể chọn insulin người regular hoặc insulin nhanh analog

• Tiếp tục thêm 1 mũi insulin nhanh nữa vào trước bữa ăn nhiều thứ 2

Trang 26

MAT-VN-2000662-1.0-07/20

NỘI DUNG

Trang 27

Từng bước tiến đến phác đồ basal-bolus đầy đủ

Hoặc

Chuyển sang insulin trộn sẵn

2 lần/ngày

Để đạt kiểm soát đường huyết phác đồ thích hợp kế tiếp cần lựa chọn ?

Trang 28

MAT-VN-2000662-1.0-07/20

Hoặc

2 lần/ngày

Trang 29

8:00 12:00

Insulin analog ngắn

• Gồm insulin nền và insulin theo mỗi bữa ăn

• Là phác đồ điều trị insulin tích cực nhất

Phác đồ Basal – Bolus (BBI)

Trang 30

FBG > mục tiêu

Diễn tiến suy giảm chức năng tế bào  tụy

Có thể kiểm soát ĐH theo bữa ăn chính xác và

linh hoạt nhất bằng phác đồ “basal-plus/bolus”

Trang 31

Cá nhân hóa mục tiêu

Không cần chuyển sang

insulin khác khi cần điều trị

tích cực

Nhược điểm

2 loại bút: cần thận trọng để tránh nhầm lẫn

Cần khả năng tính toán chỉnh liều

Cần giáo dục BN kỹ năng

sử dụng nhiều loại bút và cách chỉnh liều đơn giản nhất có thể

Tiêm nhiều mũi insulin trong ngày

Trang 32

MAT-VN-2000662-1.0-07/20

Hoặc

2 lần/ngày

Trang 33

ADA 2019: dùng insulin kiểm soát ĐH trên ĐTĐ típ 2

Trang 34

MAT-VN-2000662-1.0-07/20

ADA 2016-2018:

Hướng dẫn với insulin trộn sẵn

Standards of Medical Care in Diabetes-2016; Diabetes Care 2016 Jan; Volume 39 (Supplement 1)

Diabetes Care 2017 Jan; 40(Supplement 1): S64-S74.https://doi.org/10.2337/dc17-S011

Diabetes Care.2018 Jan;41(Suppl 1):S73-S85 doi: 10.2337/dc18-S008

Trang 35

sáng và 1/3 liều buổi chiều (hoặc ½ sáng, ½ chiều)

• Nên ăn buổi trưa ít

Phác đồ tiêm 2 mũi Insulin trộn sẵn

Trang 36

MAT-VN-2000662-1.0-07/20

0 100

• Cung cấp nhiều insulin giữa các bữa ăn: gây tăng nguy cơ hạ ĐH

• Không đủ insulin theo bữa ăn: gây Tăng ĐH sau ăn, đặc biệt trên những bữa

ăn không giống nhau từ ngày này sang ngày khác

Nguy cơ

Hạ ĐH Nguy cơ

Hạ ĐH

TĂNG ĐH

TĂNG ĐH TĂNG

ĐH

1 Luzio S et al, Diabetologia 49:1163-8, 2006

Đường biểu diễn nồng độ Insulin trộn sẵn Analog 30/70

Trang 37

30/70 để đáp ứng yêu cầu trên từng bệnh nhân

1 Adapted from Garber AJ et al Diabetes Obes Metab 2006;8:58–66.

Insulin analog mixt 30 /701x

Insulin người trộn sẵn

2x

3x

• Insulin analog mix 30 /70

có thể sử dụng đến 3 lần/ngày khi nhu cầu tăng.

• Insulin người trộn sẵn chỉ định tối đa 2 lần ngày

Trang 38

MAT-VN-2000662-1.0-07/20

CHẾ ĐỘ TIÊM 2-3 lần/ngày Analog Mix 30/70

Liều nhỏ 4-6 UI

Trang 39

(bữa ăn, lượng thức

ăn, khẩu phần ăn)

Trang 40

MAT-VN-2000662-1.0-07/20

NỘI DUNG

Trang 41

ĐỂ TRÁNH TRÌ HOÃN TRÊN LÂM SÀNG, CẦN ĐÁNH GIÁ LẠI VÀ

ĐIỀU CHỈNH PHÁC ĐỒ ĐỊNH KỲ (3-6 THÁNG)

ADA 2019- 2020: Mục tiêu điều trị

trưởng thành không mang thai

Trang 42

MAT-VN-2000662-1.0-07/20

NỘI DUNG

Trang 43

Điều trị insulin Hội Nội tiết & Đái tháo đường Việt Nam

Phụ luc- Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị bệnh Đái Tháo Đường- NXB Y học 3/2018

Trang 44

MAT-VN-2000662-1.0-07/20

Điều trị insulin Hội Nội tiết & Đái tháo đường Việt Nam

Phụ luc- Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị bệnh Đái Tháo Đường- NXB Y học 3/2018

Trang 45

45

Các insulin hiện có tại Việt Nam

Insulin Thời điểm

tác động Đỉnh

Thời gian kéo dài tác động

Dạng trình bày

Insulin người tác dụng nhanh

Trang 46

MAT-VN-2000662-1.0-07/20

Insulin

Thời điểm tác động

Đỉnh

Thời gian kéo dài tác động

Dạng trình bày

Insulin nền tác động trung bình

NPH (Insuman® Basal,

Insulin nền tác động kéo dài

Insulin trộn sẵn

70% NPH 30% Regular

(Mixtard®, Humulin® 30/70,

Insuman ® Comb)

70% Insulin Aspart Protamin

75% Insulin Lispro Protamin

25% Insulin Lispro (HumalogMix®

25)

Các insulin hiện có tại Việt Nam

46

Trang 47

TÓM TẮT

❖ Điều trị Insulin tích cực được chỉ định nếu HbA1c trên mục tiêu dù

đã đạt FPG mục tiêu hoặc liều Insulin nền đã tăng >0,5 U/kg/ngày.

❖ Các tiếp cận tiếp theo bao gồm

✓ Có thể thêm GLP-1 RA vào insulin nền

❖ Thêm GLP-1RA vào Insulin nền thường được lựa chọn trên những BN có thừa cân, nguy cơ hạ ĐM cao và có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch do xơ vữa

❖ Phác đồ nhiều mũi insulin tích cực

✓ Thêm 1 -2 mũi insulin vào trước bữa ăn lớn nhất trong ngày vào Insulin nền

✓ Từng bước tiến đến phác đồ basal-bolus đầy đủ

❖ Việc lựa chọn phác đồ nào phụ thuộc đặc điểm của từng cá thể BN

và hoàn cảnh của từng đơn vị điều trị và dựa theo khuyến cáo của của Bộ y tế

Trang 48

MAT-VN-2000662-1.0-07/20

CẢM ƠN SỰ THEO DÕI

CỦA QUÝ ĐỒNG NGHIỆP

Tiêu đề	Điều trị insulin tích cực ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2
Tác giả	PGS.TS.BS. Nguyễn Khoa Diệu Vân
Trường học	Hội Nội Tiết & Đái Tháo Đường Việt Nam
Thể loại	bài giảng

Định dạng
Số trang	48
Dung lượng	2,74 MB