Bài giảng Bảo vệ biến chứng tim thận cho bệnh nhân đái tháo đường týp 2: Liệu có thể làm sớm hơn và tốt hơn - GS.TS.BS. Trần Hữu Dàng

Bài giảng Bảo vệ biến chứng tim thận cho bệnh nhân đái tháo đường týp 2: Liệu có thể làm sớm hơn và tốt hơn trình bày các nội dung chính sau: Mục tiêu điều trị đái tháo đường; Bệnh thận và bệnh tim mạch gắn liền nhau; Các yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh lí suy tim; Bệnh tim mạch xơ vữa;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

BẢO VỆ BIẾN CHỨNG TIM THẬN CHO

BN ĐTĐ TÝP 2: LIỆU CÓ THỂ LÀM SỚM

HƠN VÀ TỐT HƠN ?

GS.TS.BS Trần Hữu Dàng

EASD-ADA 2018

Giảm nguy cơ các biến chứng tim mạch và biến chứng thận

là mục tiêu quan trọng trong điều trị ĐTĐ2

Hơn phân nữa bệnh nhân ĐTĐ 2 có bệnh thận mạn

N=11,473

ACR, albumin:creatinine ratio; CKD, chronic kidney disease; eGFR, estimated glomerular filtration rate; T2DM, Type 2 diabetes mellitus

Parving HH, et al Kidney Int 2006;69:2057–2063

Albumin niệu

và suy thận

Albumin niệu không suy thận

ACR >30

34%

Nguy cơ tim mạch cao nhất ở các BN

có cả ĐTĐ và bệnh thận mạn

CHF, congestive heart failure; AMI, acute myocardial infarction; CVA/TIA, cerebrovascular accident/transient ischemic attack; PVD, peripheral vascular disease; ASVD, atherosclerotic vascular disease

*ASVD was defined as the first occurrence of AMI, CVA/TIA, or PVD

Foley RN, et al J Am Soc Nephrol 2005;16:489-495

Bệnh thận và bệnh tim mạch gắn liền nhau

• Hệ thống thận và tim mạch liên kết không thể tách rời nhau; rối loạn cấp hoặc mạn của

cơ quan này có thể gây ra rối loạn cơ quan còn lại, thể hiện qua 5 type hội chứng tim

thận (cardiorenal syndrome) 1.

• Bệnh nhân lớn tuổi bị bệnh thận mạn thường tử vong do tim mạch nhiều hơn so với tiến triển đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối 2

1 Ronco C, et al J Am Coll Cardiol 2008;52:1527; 2 Dalrymple L, et al J Gen Intern Med 2011;26:379

Tổn thương/rối loạn chức năng cơ quan

Hệ thống thận và tim nên được đánh giá cùng nhau

What Is Cardiorenal Syndrome?

“Acute or chronic dysfunction in one organ may induce acute

or chronic dysfunction of the other”.

In a 2004 report from National Heart, Lung and Blood

Institute, CRS was defined as a condition where treatment of congestive heart failure is limited by decline in kidney function

There are many interactions between the heart and kidney.

The interaction is bidirectional.

This interaction can induce acute or chronic dysfunction:

1 Heart and kidneys, or

2 In either organ

Unrestricted © Siemens Healthcare Diagnostics Inc 2015 All rights reserved.

A91DX-POC-151292-UC1-4A00

What Is Cardiorenal Syndrome?

There are many interactions between heart disease and kidney disease.

The clinical importance of such relationships is illustrated by the

following observations:

• Mortality is increased in patients with heart failure (HF) who have a reduced glomerular filtration rate (GFR).

• Patients with chronic kidney disease (CKD) have an increased risk

of both atherosclerotic cardiovascular disease and heart failure.

• Acute or chronic systemic disorders can cause both cardiac and renal dysfunction.

Unrestricted © Siemens Healthcare Diagnostics Inc 2015 All rights reserved.

A91DX-POC-151292-UC1-4A00

Pathophysiology of CRS

The pathophysiology of CRS is complex and includes:

- Dysfunction of the neurohormonal system,

- Abnormal endothelial activation, and

- Release of pro-inflammatory cytokines

These pathophysiological mechanisms

operate simultaneously and sequentially, leading ultimately to cardiac and renal

fibrosis and their dysfunction.

Understanding the 5 Types of Cardiorenal

that was proposed by Ronco et al.:

TYPE 2 Chronic cardiac dysfunction (e.g., chronic HF) causes progressive chronic kidney

disease (CKD); previously called chronic renal failure.

TYPE 1 Acute heart failure (HF) results in acute kidney injury (previously called acute renal

failure).

TYPE 3 Abrupt and primary worsening of kidney function due, for example, to renal ischemia or

glomerulonephritis causes acute cardiac dysfunction, which may be manifested by HF.

TYPE 5 Acute or chronic systemic disorders (e.g., sepsis or diabetes mellitus) that cause both

cardiac and renal dysfunction.

TYPE 4 Primary CKD contributes to cardiac dysfunction, which may be manifested by coronary

Suy tim: Các yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh lí suy tim

Analysis based on dynamic model with reclassification of hypertension and risk factors at each follow up

Adjustments made for angina pectoris, myocardial infarction, diabetes, left ventricular hypertrophy, and valvular heart disease

CI, confidence interval; HR, hazard ratio

Levy D, et al JAMA 1996;275:1557–1562

Population-attributable risk for the development of

congestive heart failure

Valvular heart disease Left ventricular hypertrophy

Diabetes Angina pectoris Myocardial infarction

Hypertension

Male Female

Kiểm soát tích cực ĐH và kết cục suy tim ở ĐTĐ2

Turnbull FM, et al Diabetologia 2009;52:2288–2298

Trials

Number of events (annual event rate, %)

Change in HbA1c (%)

Favors Favors more less intensive  ●  intensive

Hazard ratio (95% CI) More intensive

Less intensive Hospitalised / fatal heart failure

Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes summary:

ADA-EASD Consensus Report 2018

• ASCVD đã xác định:

- NMCT

- Đột quị

- Bất kỳ tái thông mạch máu

• Các tình trạng tương hợp với xơ vữa động mạch có ý nghĩa LS:

- Cơn thoáng thiếu máu não

- Đau thắt ngực không ổn định nhập viện

- Đoạn chi

- Hẹp > 50% bất kỳ động mạch

- Bệnh mạch vành có TC hoặc không TC được ghi nhận bằng hình ảnh

- Bệnh thận mạn với eGFR < 60 ml/phút EASD-ADA 2018

Bệnh tim mạch xơ vữa (ASCVD: Atheroslerotic Cardiovascular Disease)

15

Khi chọn lựa thuốc cần xét theo thứ tự ưu tiên:

➢ Có bệnh tim mạch xơ vữa hoặc bệnh thận hay không

➢ Giảm thiểu nguy cơ hạ ĐH

➢ Tránh tăng cân hoặc giảm cân

➢ Chi phí

ADA 2019: không chỉ đạt mục tiêu HbA1c

16

Điều trị ĐTĐ típ 2: tiếp cận tổng thể

American Diabetes Association Dia Care 2019;42:S90-S102

Bệnh nhân có bệnh lý

tim mạch do xơ vữa

Ưu tiên SGLT2i hoặc

GLP1-a

Bệnh lý Tim mạch do xơ vữa

Có bệnh lý Tim mạch do xơ vữa

hoặc bệnh thận mạn

Tiếp cận điều trị theo biến chứng nền

Bệnh nhân suy tim hoặc suy thận

Ưu tiên SGLT2i

(Nếu bệnh nhân có eGFR phù hợp)

Có suy tim hoặc bệnh thận mạn

Có bệnh lý Tim mạch do xơ vữa

hoặc bệnh thận mạn

Tiếp cận điều trị theo biến chứng nền

20

Kết cục 3P-MACE từ các CVOT của SGLT2i

-0.30* eCVD 151/3474 (4.3) 192/3500 (5.5) 0.78 (0.63, 0.97)

CANVAS Program3,4

Total population 123/5795 (2.1) 120/4347 (2.8) 0.67 (0.52, 0.87) 0.002 MRF - - 0.64 (0.35, 1.15)

0.91* eCVD - - 0.68 (0.51, 0.90)

Direct comparison of studies should be interpreted with caution due to differences in study design, populations and methodology

*p-value for interaction

1 Zinman B et al N Engl J Med 2015;373:2117 (supplemental appendix); 2 Wiviott S et al N Engl J Med 2018;DOI: 10.1056/NEJMoa1812389;

3 Neal B et al N Engl J Med 2017;377:644 (supplementary appendix); 4 Mahaffey KW et al Circulation 2017;137:323 22

Favours SGLT2i Favours placebo

Kết cục nhập viện do suy tim từ các CVOT của SGLT2i

Tương đồng trên các kết cục về thận trong SGLT2i CVOTs

SGLT2i trong phòng ngừa thứ phát và nguyên phát ở BN ĐTĐ

\

• Nguy cơ hạ ĐH do thuốc:

- Một số thuốc tăng nguy cơ hạ ĐH nặng: SU, glinides, Insulin

- Làm tăng cân

- Hạ ĐH → tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong.

• Thường quá cân, béo phì hoặc tăng cân trong quá trình điều trị:

- Do tác dụng phụ của thuốc: SU, TZD, Insulin

- Đề kháng insulin tăng → Kiểm soát ĐH khó khăn hơn

- Tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong

• ĐTĐ lâu năm đáp ứng kém thuốc hạ ĐH, khó kiểm soát ĐH:

- Giảm CN tế bào bêta → giảm hiệu quả 1 số thuốc: SU, DPP-4i, GLP-1

Các khó khăn có thể gặp trong điều trị ĐTĐ típ 2

26

• Sử dụng SU/ Insulin khi cần thiết và chỉnh liều phù hợp → giảm nguy cơ hạ ĐH

Vấn đề giảm thiểu nguy cơ hạ ĐH: mục tiêu quan trọng

thứ 2 trong điều trị ĐTĐ (ADA 2019)

27

Hạ ĐH có thể gây hậu quả

nghiêm trọng cho BN ĐTĐ:

thần kinh (đặc biệt người cao tuổi) và

tử vong tim mạch.

ngã trong sinh hoạt, tai nạn giao thông.

ĐH nhập viện

28

Endocr Pract 2013;19:526-535

Diabetes Care 2016;39:363–370

Severe Hypoglycemia Requiring Medical Intervention in a Large Cohort of Adults With Diabetes Receiving Care in U.S Integrated Health Care Delivery systems: 2005–2011

29

Tỉ lệ hạ ĐH nặng cao hơn ở BN cao tuổi, bệnh thận mạn, suy tim,

bệnh tim mạch, trầm cảm, HbA1c cao hơn, sử dụng insulin, kích

thích tiết insulin

Lựa chọn thuốc điều trị bước 2 khi tránh biến cố hạ

đường huyết (không có ASCVD)

Davies MJ et al Diabetes Care 2018 Sep; dci180033 https://doi.org/10.2337/dci18-0033;

Davies MJ et al Diabetologia 2018 https://doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5

➢ Có thể phối hợp từng bước các thuốc điều trị nhiều cơ chế mà không gây hạ ĐH nặng (khi không

• Tăng cân, béo phì/ BN ĐTĐ 2

→ tăng bệnh tật và tử vong.

• Thuốc điều trị ĐTĐ làm giảm

cân → kiểm soát chuyển hóa

tốt hơn, giảm BC tim mạch –

thận.

Vấn đề giảm thiểu tăng cân hoặc làm giảm cân:

quan trọng sau hạ ĐH

31

Ở bệnh nhân ĐTĐ, giảm cân chủ động có liên quan

đến giảm tỉ lệ tử vong

0,5 đến 4,1 kg cũng có thể giảm tỉ lệ tử vong

Adapted from Williamson DF, et al Diabetes Care 2000;23:1499-1504.

Giảm cân và tỉ lệ tử vong chung 12 năm trên 4,970 BN ĐTĐ thừa cân ở độ tuổi 40-64

lb (kg)*

None

Lựa chọn thuốc điều trị bước 2 khi tránh tăng cân hoặc

làm giảm cân (không có ASCVD)

Davies MJ et al Diabetes Care 2018 Sep; dci180033 https://doi.org/10.2337/dci18-0033;

Davies MJ et al Diabetologia 2018 https://doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5

SGLT2i

❖ Giảm cân của SGLT2i trên LS :

➢ Giảm cân nhiều hơn so với y văn, có thể

Ức chế SGLT2 : giảm cân chủ yếu giảm mỡ

• Vấn đề thường gặp trên LS

• Insulin đơn trị liệu thường không đủ kiểm soát ĐH

• Cần phối hợp nhiều thuốc điều trị đa cơ chế bệnh sinh

gây tăng ĐH ở BN ĐTĐ2 (8 cơ chế theo DeFronzo 2009)

→ càng dễ kiểm soát ĐH đạt mục tiêu

• Khi phối hợp thuốc cần chú ý nguy cơ hạ ĐH nặng (khi có SU/ Insulin).

Vấn đề kiểm soát ĐH khó ở BN ĐTĐ2 lâu năm

36

Phối hợp nhiều thuốc hạ ĐH ở BN ĐTĐ 2 lâu năm giúp kiểm soát

ĐH đạt mục tiêu.

ADA-EASD 2019

Có thể phối hợp bộ 3 Metformin + SGLT2i + DPP-4i:

▪ 2 cơ chế hạ ĐH riêng biệt *

▪ SGLT2i: ↑ thải glucose qua nước tiểu → ↑ tân sinh đường ở gan do tác động của glucagon *

▪ DDP-4i ức chế glucagon → ↑ hiệu quả SGLT2i *

Phối hợp Metformin + SGLT2i hoặc DPP4i mà chưa đạt mục tiêu

38

*André J Scheen (2016) Expert Opinion on Drug Metabolism & Toxicology, 12:12, 1407-1417

Insulin sử dụng sau 3-4 thuốc không đạt HbA1c

insulin?

Khi nào sử dụng insulin trong ĐTĐ2?

(Glargine) và DEVOTE (Degludec) không làm tăng MACE

huyết, chế độ ăn để giảm nguy cơ hạ ĐH và xử lí thích hợp khi bị

hạ ĐH

Insulin máu tăng theo mức đề kháng insulin, cả 2 kèm theo tăng

Đề kháng insulin, tăng insulin máu

➢Tăng hoạt tính thần kinh giao cảm

Reaven GM CMAJ 2011;183:536-537

Kết quả:

• Sau 12 tuần: giảm HbA1c 0,7-0,78% và giảm 50% liều insulin

• Tăng thải glucose qua đường niệu và giảm liều insulin → giảm cân ~ 4,5kg

Các thuốc uống có thể kết hợp với insulin

Consensus ADA-EASD 2018

SU nên ngưng khi sử dụng premix

▪ Điều trị BN ĐTĐ2 theo ADA 2019, dựa trên các chứng

cứ các NC, CẦN:

➢ Kiểm soát HbA1c đạt mục tiêu, nếu cần phối hợp các

thuốc điều trị đa cơ chế tăng ĐH

➢ Ưu tiên sử dụng thuốc có bằng chứng lợi ích tim thận

mạch-➢ Tránh bị hạ ĐH nặng, không tăng cân hoặc giảm cân

▪ Ức chế SGLT2 đạt được nhiều tiêu chí trong điều trị

ĐTĐ: kiểm soát ĐH, lợi ích về tim mạch-thận, ít hạ ĐH,

giảm cân

Kết luận

47