ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI.TS.BS. TRẦN THỪA NGUYÊN.Trưởng khoa Nội – Lão khoa.BV TW Huế

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG ✓ Nhận diện các yếu tố nguy cơ khi điều trị ĐTĐ típ 2 ở bệnh nhân cao tuổi ✓ Nắm được mục tiêu và nguyên tắc điều trị ĐTĐ ở bệnh nhân cao tuổi theo ADA ✓ Hiểu được các

ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2

Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI

TS.BS TRẦN THỪA NGUYÊN

Trưởng khoa Nội – Lão khoa

BV TW Huế

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

✓ Nhận diện các yếu tố nguy cơ khi điều trị ĐTĐ típ 2 ở

bệnh nhân cao tuổi

✓ Nắm được mục tiêu và nguyên tắc điều trị ĐTĐ ở bệnh

nhân cao tuổi theo ADA

✓ Hiểu được các khuyến cáo của ADA 2019-2020 về điều

trị thuốc nói chung, và các thuốc không-phải-insulin nói

riêng để lựa chọn phác đồ phù hợp cho bệnh nhân cao

tuổi

✓ Hiểu và có thể vận dụng các khuyến cáo của ADA

2019-2020 về điều trị insulin và công thức đơn giản

hóa phác đồ insulin cho bệnh nhân cao tuổi mắc đái

tháo đường típ 2

NỘI DUNG

1 Những lưu ý khi điều trị ĐTĐ ở bệnh nhân cao tuổi

2 Cập nhật hướng dẫn ADA 2020 về quản lý đường

huyết ở bệnh nhân cao tuổi

3 Tóm tắt

Khái niệm người cao tuổi

• Theo WHO:

- Từ 45-59 tuổi: tuổi trung niên

- Từ 60-74 tuổi: người nhiều tuổi

- Từ 75-90 tuổi: tuổi già

- Từ 90 tuổi trở đi: già sống lâu

• Tại Việt Nam, năm 2009, Quốc hội đã ban hành

Luật người cao tuổi quy định: công dân Việt

Nam từ đủ 60 tuổi trở lên (không phân biệt giới

tính) là người cao tuổi.

Dịch tễ học về người cao tuổi trên thế giới

• Trong vòng 75 năm (1950 - 2025) tăng 423%,

một hiện tượng chưa từng có trong lịch sử loài

người.

• Hiện nay, người cao tuổi chiếm từ 15 - 16% dân

số thế giới.

• Sự gia tăng này xuất hiện ở cả những nước

cũng trong thời gian đó).

Dịch tễ học về người cao tuổi trên thế giới

• Theo quy ước của Lão khoa, người từ 80 tuổi trở

• Đây là lứa tuổi thường phải có sự giúp đỡ của xã

hội trong sinh hoạt hằng ngày.

• Nếu số này tăng nhiều, sẽ gây ra nhiều gánh nặng

• Trên thế giới số người rất già là 15 triệu năm 1950,

ước tính sẽ là 111 triệu năm 2025, tăng 640% Ở

đang phát triển tăng 857%.

Tình hình người cao tuổi ở Việt Nam

• Mỗi năm có thêm khoảng 2 triệu người bổ sung

• Người cao tuổi Việt Nam hiện nay có tỷ lệ ốm

đau cao, tình trạng khỏe mạnh thấp Trung bình

mỗi người phải chịu 14 năm bệnh tật trong tổng

số 73 năm cuộc sống.

Người cao tuổi có nhiều bệnh đồng mắc

Anesthesiology 12 2014, Vol.121, 1336-1341

Tăng HA 50-60%

Suy tim 15%

Đái tháo đường

10-20%

Thoái khớp

30%

Ung thư 20%

Nghe kém 35%

Giảm thị lực

20%

Người già bị ĐTĐ có khác người trẻ?

• Chuyển hóa thay đổi

Thay đổi theo quá trình tích tuổi

Mô mỡ: tăng khối lượng mỡ toàn thân,

tăng biểu lộ các adipokines/cytokines

gây viêm

Gan: giảm máu đến gan 1% mỗi năm,

giảm số lượng tế bào gan và độ đàn hồi,

giảm chức năng chuyển hóa và giải độc

Tụy: tăng lắng đọng lipofuscin

mỡ, tăng sản ống tụy, rối loạn

tiết insulin

Thay đổi tại cơ: tăng lắng đọng

lipofuscin, mỡ, giảm khối lượng cơ, có

thể giảm khả năng thu nạp glucose

Đái tháo đường ở người cao tuổi

Bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi có

bệnh lý tim mạch

Rối loạn nhận thức

Té ngã Gãy xương

Tử vong/

biến chứng tim mạch, ung thư

Suy giảm chức năng, trầm cảm

Đánh giá toàn diện

Đặc biệt chú ý:

• Chức năng thận

• Polypharmacy và nguy cơ tương tác thuốc

• Nguy cơ của các bệnh đồng mắc (suy tim, sa sút trí tuệ)

• Nguy cơ hạ đường máu

ở người cao tuổi

0 10 20 30 40 50 60

ADL problem IADL Problem

ADL (Activities of Daily Living): sinh hoạt hàng ngày bao gồm tắm rửa, di chuyển, tự làm

vệ sinh, tự phục vụ ăn uống, thay quần áo,…

IADL (Instrumental Activities of Daily Living): tự nghe điện thoại, tự sử dụng phương tiện

di chuyển, tự nấu ăn, tự dùng thuốc, tự đi mua sắm, tự tính toán tiền bạc,

đặc biệt gia tăng ở lứa tuổi ≥ 75

Kiểm soát đường huyết tiêu chuẩn

Tỉ số rủi ro:

tích cực so với tiêu chuẩn Giá trị p

Kiểm soát đường huyết tích cực

Hạ đường huyết nặng liên quan với tăng nguy cơ

tử vong và các biến cố tim mạch

(O.R.) (95% C.I.)

17

CV = cardiovascular; C.I = confidence interval

The ADVANCE Collaborative Group N Engl J Med 2008; 358:2560-2572 Adapted from: Zoungas S, et al N Eng J Med 2010; 363:1410-1418 Duckworth W, et al VADT Investigators N Engl J Med 2009; 360:129-139.

NỘI DUNG

1 Những lưu ý khi điều trị ĐTĐ ở bệnh nhân cao tuổi

huyết ở bệnh nhân cao tuổi

3 Tóm tắt

ĐH lúc đi ngủ (mmol/L)

Diabetes Care Volume 43, Supplement 1, January 2020, S152 - 162

*Định nghĩa người cao tuổi >65 tuổi)

Diabetes Care Volume 43, Supplement 1, January 2020, S152 - 162 20

ADA 2020: Nguyên tắc chung điều trị bệnh nhân đái tháo đường típ 2 cao tuổi

• Xem xét đánh giá các mặt: y tế, tâm lý, chức năng ( khả năng

tự quản lý bệnh), xã hội nhằm xác định mục tiêu và phương pháp

điều trị thích hợp B

• Sàng lọc các hội chứng lão khoa ( ví dụ suy giảm nhận thức,

trầm cảm, tiểu không tự chủ, té ngã và đau dai dẳng) ở người lớn tuổi vì chúng có thể ảnh hưởng đến việc tự quản lý bệnh ĐTĐ và làm giảm chất lượng cuộc sống B

• Sàng lọc phát hiện sớm suy giảm nhận thức nhẹ hoặc mất

trí nhớ và trầm cảm cho BN ≥ 65 tuổi ngay tại lần khám đầu tiên

và lặp lại hàng năm nếu được B

• Cần tránh HĐH ở người cao tuổi, cần đánh giá và quản lý

nguy cơ HĐH bằng cách điều chỉnh các mục tiêu đường huyết

Diabetes Care Volume 43, Supplement 1, January 2020, S152 - 162

ADA 2020: Nguyên tắc dùng thuốc

• Ở người cao tuổi có nguy cơ cao hạ ĐH, cần cân nhắc

dung thuốc ít nguy cơ hạ ĐH B

• Tránh điều trị quá mức (overtreatment) ở người cao

tuổi B

• Giảm liều hay đơn giản hóa chế độ điều trị giúp giảm

nguy cơ hạ ĐH ở người cao tuổi B

Diabetes Care Volume 43, Supplement 1, January 2020, S152 - 162

22

ADA 2020:

Lưu ý khi dùng thuốc cho người cao tuổi

• Nhóm BN cao tuổi thường có các bệnh lý đi kèm, nên thận

trọng chọn thuốc tùy vào tình trạng BN:

▪ Metformin: Chống chỉ định trên BN có suy thận tiến triển

và thận trọng khi có suy giảm chức năng gan hoặc suy

tim sung huyết

▪ TZD: thận trọng nguy cơ suy tim, loãng xương

▪ SU: không dùng Glyburide do hạ đường huyết

▪ DPP4i, GLP1 RA, SGLT2: lựa chọn hợp lý do tác động

trung tính hoặc tốt trên tim mạch, giá thành cao

• Nhóm BN cao tuổi có nguy cơ hạ đường huyết cao, nên

chọn dùng các loại thuốc ít gây hạ đường huyết

Diabetes Care Volume 43, Supplement 1, January 2020, S152 - 162

người cao tuổi

• Đồng vận thụ thể GLP-1 gây sụt cân, cần cân nhắc ở bệnh nhân cao tuổi, đặc biệt ở những bệnh nhân sức khỏe suy giảm

• Cân nhắc các tác dụng phụ của đồng vận thụ thể GLP-1: buồn nôn, chóng mặt, tiêu chảy

• Ở những bệnh nhân có bệnh tim mạch xơ vữa, đồng vận thụ thể GLP-1 đã được chứng minh có lợi ích

→ Cần thận trọng khi dùng trên người cao tuổi

Diabetes Care Volume 43, Supplement 1, January 2020, S152 - 162

Điều trị Insulin cho người cao tuổi

• Yêu cầu BN/người chăm sóc phải tỉnh táo, có thị lực tốt

và kỹ năng tốt.

• Điều chỉnh liều tùy từng BN, tránh để hạ đường huyết

• Phác đồ 1 mũi insulin nền có ít tác dụng phụ và có vẻ phù hợp hơn cho người cao tuổi

• Phác đồ nhiều mũi insulin có thể quá phức tạp cho BN cao tuổi, có nhiều biến chứng, chức năng bị hạn chế

Diabetes Care Volume 43, Supplement 1, January 2020, S152 - 162

Lựa chọn các loại insulin

Moghissi E, et al Endocr Pract 2013;19:526–535

Phác đồ Sau ăn và

Và ưu tiên phối hợp với các thuốc có

nguy cơ hạ đường huyết thấp

DPP-4, dipeptidyl peptidase-4; GLP-1 RA, glucagon-like peptide-1 receptor agonist; SU, sulfonylurea; TZD, thiazolidinedione

Moghissi E, et al Endocr Pract 2013;19:526–535

Nguy cơ

hạ ĐH cao

cho BN lớn tuổi và nguy cơ hạ đường huyết cao

Munshi MN., JAMA Internal Med 2016;176: 1023

❖ Mục tiêu: Xác định hiệu quả của phác đồ insulin đơn giản hóa

trên bệnh nhân lớn tuổi, có nguy cơ hạ đường huyết cao.

❖ Đối tượng: BN ĐTĐ típ 2 ≥ 65 tuổi, dùng insulin ≥ 2 mũi

tiêm/ngày, ≥ 1 cơn HĐH ( ≤ 70 mg/dL) trong hơn 5 ngày theo dõi bằng CGM.

❖ Phương pháp: chuyển phác đồ insulin đang sử dụng sang

insulin glargine ± các thuốc non-insulin trong 5 tháng, theo dõi thêm 3 tháng.

Munshi MN., JAMA Internal Med 2016;176: 1023

Trường hợp BN dùng insulin nền hoặc hỗn hợp

Thay đổi hoặc thêm insulin tác dụng kéo dài

buổi sáng

Đang điều trị insulin trộn sẵn: Chuyển sang Glargine, liều 70% tổng liều, buổi

 2U Glargine

Nếu 50% số lần ĐH mao

mạch lúc đói trong tuần cao

hơn mục tiêu:  2U Glargine

Nếu liều < 10 U/bữa ăn;

ngưng insulin và

chuyển sang thuốc

không phải insulin

Nếu liều > 10 U/bữa ăn; ↓ 50%

insulin và thêm các thuốc không phải insulin; tiếp tục 

liều insulin trong khi tăng liều các thuốc không phải insulin

CLCrban đầu

< 60mL/phút

≥ 60mL/phút

Bắt đầu Metformin 500mg/ngày

theo ADA/EASD Tăng

500mg/tuần đến khi đạt mục tiêu

hoặc liều tối đa 2000mg/ngày

Bổ sung thuốc theo khuyến cáo của

ADA/EASD Munshi MN., JAMA Internal Med 2016;176: 1023

Lời khuyên

• Khi chỉnh liều insulin bữa ăn có thể sử dụng thang đo hiệu chỉnh đơn giản (CDS)

cho BN lớn tuổi và nguy cơ hạ đường huyết cao

▪ Có sự cải thiện HbA1C sau chuyển đổi ở nhóm HbA1C ban đầu 8 – 9

% (p< 0,001), và ở nhóm HbA1C ban đầu > 9 % (p=0,03)

▪ Tổng liều insulin hàng ngày giảm sau nghiên cứu

▪ BN có thể tự chủ động chỉnh liều hiệu quả với phác đồ insulin đơn giản

Munshi MN., JAMA Internal Med 2016;176: 1023

ADA 2020: Đơn giản hóa phác đồ insulin

cho bệnh nhân cao tuổi

Diabetes Care Volume 43, Supplement 1, January 2020, S152 - 162 32

33 33

Insulin nền Insulin bữa ăn

Sử dụng 70% tổng liều insulin bằng insulin nền vào buổi sáng

Thay đổi thời gian tiêm tối thành

sáng

Chỉnh liều insulin nền dựa trên kết quả XN

đường huyết đói mao mạch trong 1 tuần

Mục tiêu ĐH đói: 90 – 150 mg/dl (4,9-8,3

sức khỏa tổng quát và mục tiêu chăm sóc

Nếu liều insulin bữa ăn >

10U/lần:

• Giảm 50% liều và thêm vào thuốc không phải insulin Giảm liều insulin bữa ăn trong khi tăng liều các thuốc không phải insulin hướng đến ngưng insulin bữa ăn

Nếu liều insulin bữa ăn ≤ 10U/lần:

* Ngưng insulin bữa ăn và thêm vào các thuốc khác insulin

Nếu 50% các giá trị ĐH đói trên

mục tiêu

• Tăng liều lên 2U

Nếu > 2 giá trị ĐH mao mạch < 80

mg/dl (4,4 mmol/l)

* Giảm liều 2U

• Nếu eGFR ≥ 45 mg/dl, bắt đầu

mỗi 2 tuần nếu dung nạp được

uống metformin, hoặc metformin không dung nạp, tiến đến thuốc thứ 2

Lưu ý:

• Không sử dụng insulin tác dụng ngắn lúc đi ngủ

• Khi điều chỉnh liều insulin bữa ăn, có thể điều chỉnh theo

* Ngưng chỉnh liều bậc thang khi không cần thiết hằng ngày

Cân nhắc thêm thuốc khi cần dựa trên các đặc điểm bệnh nhân và thuốc:

• Mỗi 2 tuần, chỉnh liều insulin và/hoặc các thuốc hạ ĐH dựa trên

xét nghiệm đường huyết mao mạch trước ăn trưa và ăn tối

• Mục tiêu 90-150 mg/dl (4,9-8,3 mmol/l trước các bữa ăn, mục tiêu

có thể thay đổi dựa trên sức khỏe tổng quát và mục tiêu chăm sóc

• Nếu trên 50% giá trị ĐH mao mạch trước ăn trong 2 tuần trên mục

tiêu, tăng liều hoặc thêm thuốc

• Nếu > 2 giá trị ĐH mao mạch trước ăn/ tuần < 90 mg/dl (4,9

mmol/l), giảm liều thuốc

Diabetes Care Volume 43, Supplement 1, January 2020, S152 - 162 33

trung bình) và/hoặc insulin bữa ăn (tác động nhanh/ngắn) 1

Insulin nền

Chỉnh liều insulin nền dựa trên kết quả

đường huyết đói mao mạch trong 1 tuần

Mục tiêu ĐH đói: 90 – 150 mg/dl (4,9-8,3

mmol/l) Có thể thay đổi mục tiêu dựa trên

sức khỏa tổng quát và mục tiêu chăm sóc

➢ Nếu 50% các giá trị ĐH đói trên mục tiêu

• Tăng liều lên 2U

➢ Nếu > 2 giá trị ĐH mao mạch < 80 mg/dl

(4,4 mmol/l)

• Giảm liều 2U

Diabetes Care Volume 43, Supplement 1, January 2020, S152 - 162

Thay đổi thời gian tiêm

tối thành sáng

34

trung bình) và/hoặc insulin bữa ăn (tác động nhanh/ngắn) 1

Insulin bữa ăn

Nếu liều insulin bữa ăn > 10U/lần:

• Giảm 50% liều và thêm vào thuốc

không phải insulin

Giảm liều insulin bữa ăn trong khi tăng

liều các thuốc không phải insulin

hướng đến ngưng insulin bữa ăn

Nếu liều insulin bữa ăn ≤ 10U/lần:

* Ngưng insulin bữa ăn và thêm vào các thuốc khác insulin

Thêm các thuốc không phải insulin:

• Nếu eGFR ≥ 45 mg/dl, bắt đầu metformin 500 mg/ngày và tăng liều mỗi 2 tuần nếu dung nạp được

• Nếu eGFR < 45 mg/dl, BN đang uống metformin, hoặc metformin không dung nạp, tiến đến thuốc thứ 2

Lưu ý:

• Không sử dụng insulin tác dụng ngắn lúc đi ngủ

• Khi điều chỉnh liều insulin bữa ăn, có thể điều

chỉnh theo bậc thang, ví dụ:

+ Đường huyết trước ăn > 250 mg/dl (13,9 mmol/l),

tiêm 2U insulin tác động ngắn/nhanh

+ ĐH trước ăn > 350 mg/dl (19,4 mmol/l), tiêm 4U

insulin tác động nhanh hoặc ngắn

* Ngưng chỉnh liều bậc thang khi không cần thiết

hằng ngày

Cân nhắc thêm thuốc khi cần dựa trên các đặc điểm bệnh nhân và thuốc:

• Mỗi 2 tuần, chỉnh liều insulin và/hoặc các thuốc hạ

ĐH dựa trên xét nghiệm đường huyết mao mạch trước ăn trưa và ăn tối

• Mục tiêu 90-150 mg/dl (4,9-8,3 mmol/l trước các bữa ăn, mục tiêu có thể thay đổi dựa trên sức khỏe tổng quát và mục tiêu chăm sóc

• Nếu trên 50% giá trị ĐH mao mạch trước ăn trong

2 tuần trên mục tiêu, tăng liều hoặc thêm thuốc

• Nếu > 2 giá trị ĐH mao mạch trước ăn/ tuần < 90 mg/dl (4,9 mmol/l), giảm liều thuốc

Diabetes Care Volume 43, Supplement 1, January 2020, S152 - 162 35

Sử dụng 70% tổng liều insulin bằng insulin nền vào buổi sáng

sáng

Chỉnh liều insulin nền dựa trên

kết quả đường huyết đói mao

mạch trong 1 tuần

Mục tiêu ĐH đói: 90 – 150 mg/dl

mục tiêu dựa trên sức khỏa tổng

Nếu 50% các giá trị ĐH

đói trên mục tiêu

• Tăng liều lên 2U

Nếu > 2 giá trị ĐH mao

• Mỗi 2 tuần, chỉnh liều insulin và/hoặc các thuốc hạ

ĐH dựa trên xét nghiệm đường huyết mao mạch trước ăn trưa và ăn tối

• Mục tiêu 90-150 mg/dl (4,9-8,3 mmol/l) trước các

bữa ăn, mục tiêu có thể thay đổi dựa trên sức khỏe tổng quát và mục tiêu chăm sóc

• Nếu trên 50% giá trị ĐH mao mạch trước ăn trong

2 tuần trên mục tiêu, tăng liều hoặc thêm thuốc

• Nếu > 2 giá trị ĐH mao mạch trước ăn/ tuần < 90

Diabetes Care Volume 43, Supplement 1, January 2020, S152 - 162

Lý do/ các cân nhắc Khi nào cần thiết đơn

giản hóa phác đồ

Khi nào cần giảm cường độ điều trị/ ngưng thuốc

* Khi mắc bệnh cấp tính, bệnh nhân có thể có nguy cơ cao nhập viện hoặc dùng thuốc sai

có thể dẫn đến hạ ĐH, té ngã, gãy xương, etc.

* Các thuốc tác động kéo dài có thể giảm gánh nặng dùng thuốc

và sự phức tạp các phác đồ

* Nếu hạ ĐH nặng hoặc lặp lại ở bệnh nhân đang điều trị insulin (thậm chí khi A1C phù hợp)

cơ hạ ĐH cao (thậm chí khi A1C phù hợp)

* Nếu dao động ĐH rộng

* Nếu BN đang dùng nhiều thuốc

* Các thuốc tác động kéo dài có thể giảm gánh nặng thuốc và tính phức tạp của chế độ điều trị

* Nếu hạ ĐH nghiêm trọng hoặc lặp lại xảy ra

ở bệnh nhân dùng insulin (thậm chí khi A1C phù hợp)

* Nếu không thể quản lý tính phức tạp của một phác đồ insulin

* Nếu có thay đổi đáng

kể về hoàn cảnh xã hội, như mất đi người chăm sóc, thay đổi điều kiện sống, hoặc khó khăn về tài chính

* Nếu hạ đường huyết nghiêm trọng hặc lặp lại ở bệnh nhân đang dùng thuốc không phải insulin (thậm chí khi A1C phù hợp)

* Nếu dao động đường huyết rộng

* Nếu đang dùng nhiều thuốc

ngưng thuốc ở bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi

Diabetes Care Volume 43, Supplement 1, January 2020, S152 - 162

Bệnh nhân cao tuổi

* Kiểm soát ĐH quan trọng trong phục hồi, lành vết thương, giữ nước cho cơ thể và tránh nhiễm trùng

* Bệnh nhân phục hồi sau cơn bệnh có thể quay lại chức năng nhận thức ban đầu tại lúc xuất viện

* Xem xét loại hỗ trợ bệnh nhân sẽ cần tại nhà

* Nếu điều trị tăng tính phức tạp khi nằm viện, trong nhiều trường hợp, quay trở lại phác đồ điều trị trước khi nhập viện trong giai đoạn phục hồi chức năng là hợp lý

* Nếu nhập viện do bệnh cấp tính dẫn đến giảm cân, chán ăn, giảm nhận thức ngắn hạn, và/hoặc mất chức năng thể chất

* Nên tránh hạ ĐH

* Kết quả quan trọng nhất là duy trì tình trạng chức năng

và nhận thức

* Nếu đang điều trị insulin và bệnh nhân muốn giảm số lần tiêm và kiểm tra đường huyết mao mạch

* Nếu bệnh nhân có một chế độ ăn không

ổn định

* Nếu đang điều trị insulin với nguy cơ hạ đường huyết cao trong bối cảnh rối loạn chức năng nhận thức, chán ăn, hoặc chế độ ăn không ổn định

* Nếu đang uống các thuốc mà không có lợi ích rõ ràng

Diabetes Care Volume 43, Supplement 1, January 2020, S152 - 162