12 dieu tri copd bs van thi 2

ĐỢT KỊCH PHÁT ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ThS BSCKII Trần Văn Thi MỤC TIÊU Sau khi học xong bài giảng các học viên phải đạt được các mục tiêu 1 Trình bày lên được mục tiêu điều trị bệnh[.]

ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

ThS BSCKII Trần Văn Thi

MỤC TIÊU

Sau khi học xong bài giảng các học viên phải đạt được các mục tiêu

1 Trình bày lên được mục tiêu điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

2 Trình bày được các biện pháp điều trị giảm nguy cơ của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

3 Điều trị được bệnh phổi tắc nghẽn theo nhóm bệnh

4 Viết được các thuốc dùng trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

5 Nhận biết được các dấu hiệu của đợt kịch phát nặng

6 Xử trí được bệnh nhân trong đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

NỘI DUNG BÀI GIẢNG

1 ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ỔN ĐỊNH

1.1 Mục tiêu điều trị

Mục đích của điều trị nhằm giảm triệu chứng, cải thiện khả năng gắng sức, ngăn ngừa

và điều trị các đợt kịch phát, ngăn ngừa tiến triển của bệnh, giảm tỷ lệ tử vong và giảm các tác dụng phụ của thuốc điều trị

1.2 Giảm các yếu tố nguy cơ

2.2.1 Ngưng hút thuốc lá.

Khói thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Do đó, ngưng hút thuốc lá đóng vai trò quan trọng trong phòng ngừa cũng như giảm tiến triển của bệnh, nhất là trong các giai đoạn sớm của bệnh Ngoài ra, ngưng hút thuốc lá cũng giúp giảm nguy cơ của các bệnh đồng mắc có liên quan với hút thuốc lá Theo kết quả nghiên cứu của Fletcher và Peto được công bố vào năm 1977, những bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ngưng hút thuốc lá, sự gia tăng mất chức năng phổi chậm lại đếm mức gần bằng tốc độ giảm chức năng phổi của người không hút thuốc lá Một nghiên cứu khác cho thấy những người hút thuốc lá có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khi ngưng hút thuốc lá giúp giảm tốc độ mất chức năng phổi trong khi các thuốc giãn phế quản không cho được hiệu quả này

2.2.2 Kiểm soát yếu tố từ môi trường

Ngoài việc hít khói thuốc lá chủ động hay thụ động, các dị ứng nguyên và không khí ô nhiễm cũng có ảnh hưởng đến bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Ngoài ra, các bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn có thêm bệnh dị ứng, việc tiếp xúc với môi trường ô nhiễm làm gia tăng các triệu chứng hô hấp và có nguy cơ cao các đợt kịch phát Vị vậy, bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cần tránh tiếp xúc với môi trường ô nhiễm, kể cả trong nhà và ngoài nhà

2.2.3 Phòng ngừa nhiễm trùng hô hấp.

Nhiều đợt kịch phát của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính xẩy ra do nhiễm trùng hô hấp Các đợt kịch phát nặng kết hợp với gia tăng nguy cơ tử vong ngắn hạn cũng như dài hạn

Tất cả các bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bất kể độ nặng của bệnh, nên được chủng ngừa chống cúm hằng năm Việc chủng ngừa chống cúm giúp giảm tỷ lệ tử vong trên các bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính lớn tuổi

Các bệnh nhânbệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ≥ 65 tuổi hoặc các bệnh nhândưới 65 tuổi nhưng có FEV1 < 40% nên chủng ngừa chống phế cầu Mặc dù các bệnh nhân lớn tuổi có thể không đáp ứng tốt với chủng ngừa nhưng vaccin chống phế cầu cho thấy có hiệu quả ở nhóm bệnh nhân này

2.2.4 Phòng ngừa các đợt kịch phát.

Các đợt kịch phát của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có liên quan chặt chẽ với tiến triển của bệnh Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cơ bản nặng kết hợp với gia tăng số đợt kịch phát và nhu cầu nhập viện điều trị Các đợt kịch phát nặng kết hợp với gia tăng nguy cơ tử vong ngắn hạn cũng như dài hạn

Các đợt kịch phát gây ảnh hưởng xấu trên tiên lượng của bệnh nhân và tử vong gia tăng trên các bệnh nhân thường xuyên nhập viện vì các đợt kịch phát Các thuốc corticoid hít (ICS), thuốc đồng vận beta tác dụng dài, thuốc kháng cholinergic tác dụng dài đều giúp giảm đợt kịch phát Tuy nhiên, những bệnh nhân dùng các thuốc này vẫn có các đợt kịch phát trung bình 1,4 đợt/ năm

1.3 Điều trị thuốc theo nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.3.1.Mục tiêu

Mục tiêu điều trị nhằm cố gắng cải thiện chức năng phổi hay làm chậm tốc độ suy giảm chức năng phổi và phòng ngừa các đợt kịch phát

Các thuốc điều trị gồm các thuốc giãn phế quản dùng qua đường hít, gồm các thuốc đồng vận beta 2 hay kháng cholinergic, và corticosteroid hít (ICS) Các thuốc dùng qua đường uống ít được dùng hơn gồm methylxanthines (như theophylline) và corticosteroid (prednisone hay prednisolone)

1.3.2 Điều trị theo nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Chọn lựa thuốc điều trị cần dựa vào mức độ nặng của tắc nghẽn đường dẫn khí, các triệu chứng của bệnh nhân, tần suất và độ nặng của các đợt kịch phát và tình trạng giới hạn chức năng của bệnh nhân

Tình trạng tắc nghẽn của đường dẫn khí dựa theo thể tích khí thở ra gắng sức trong một giây đầu ( %FEV1) Triệu chứng của bệnh nhân được đánh giá theo Thang điểm Khó thở của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa và nguy cơ của các đợt kịch phát Các bệnh nhân được phân thành 4 nhóm A, B, C hay D giúp điều trị đặc hiệu cho từng nhóm

Sơ đồ 10.1: Phân Nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Bảng 10.1: Đặc điểm các Nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

A Nguy cơ thấp

Ít triệu chứng

B Nguy cơ thấp

Nhiều triệu chứng

Ít triệu chứng

Nhiều triệu chứng GOLD 3-4 > 2 > 10 > 2

Bảng 10.2: Chọn lựa điều trị theo nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Nhóm Chọn lựa đầu tiên Chọn lựa thay thế Các điều trị có thể

khác

hoặc

SABA prn

LAMA

hoặc

LABA

hoặc

SABA + SAMA

Theophylline

hoặc

LABA

SAMA

Theophylline

hoặc

LAMA

LAMA và LABA hoặc

LAMA và PDE4-inhibitor hoặc

LABA và PDE4-inhibitor.

SABA và /hoặc

SAMA

Theophylline

hoặc/và

LAMA

ICS + LABA và LAMA hoặc

ICS+LABA và PDE4-inhibitor.

Carbocysteine

N-acetylcysteine

SABA và / hoặc

SAMA SAMA: Short Acting Muscarinic Antagonist: Nhóm đối kháng cholinergic tác dụng nhanh

SABA: Short Acting Beta Agonist : Nhóm đồng vận Beta tác dụng nhanh

LAMA: Long Acting Muscarinic Antagonist: Nhóm đối kháng cholinergic tác dụng dài

LABA: Long Acting Beta Agonist : Nhóm đồng vận Beta tác dụng dài

ICS: Inhaler Corticosteroid: Corticoid dạng hít

PDE-4 inhibitor: ức chế Phosphodiesterase -4

1.4 Các thuốc điều trị

1.4.1 Các thuốc dãn phế quản

Các thuốc dãn phế quản nên dùng cho tất cả bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Các

nhóm thuốc dãn phế quản gồm các thuốc đồng vận beta 2, thuốc kháng cholinergic và

nhóm methylxanthine

1.4.1.1 β-Adrenergic Agonists

Các thuốc này gắn kết trực tiếp với các thụ thể β trên đường dẫn khí và gây giãn cơ trơn

phế quản Các thuốc đồng vận beta 2 có dạng tác dụng ngắn và tác dụng dài Thuốc có thể

dùng qua đường hít, đường uống, tiêm dưới da hay tiêm tĩnh mạch Trong điều trị bệnh

phổi tắc nghẽn mạn tính, nên dùng thuốc qua đường hít để giảm nguy cơ tác dụng phụ của thuốc

- Các thuốc đồng vận beta tác dụng ngắn (Short-acting beta agonists - SABA) gồm

albuterol (salbutamol), levalbuterol, terbutaline và fenoterol Các thuốc này có dưới dạng dung dịch dùng cho phun khí dung cũng như qua dụng cụ hít định liều (MDI) và dạng hít

bột khô (dry powder inhaler - DPI) Nhiều nghiên cứu cho thấy việc dùng thuốc qua MDI

hay DPI cũng hiệu quả như qua đường phun khí dung nếu bệnh nhân sử dụng đúng kỹ thuật Do đó, cần thiết phải hướng dẫn cho bệnh nhân biết cách sử dụng thuốc cũng như thường xuyên đánh giá kỹ thuật dùng dụng cụ hít của bệnh nhân

Ưu điểm chính của các thuốc đồng vận beta 2 tác dụng ngắn là có khởi đầu tác dụng nhanh, trong vòng 5 – 15 phút sau khi hít và thời gian tác dụng của chúng từ 2 – 6 giờ Việc phối hợp của albuterol với ipratropium cho hiệu quả giãn phế quản nhiều hơn và duy trì lâu hơn việc dùng từng thuốc đơn độc Với liều điều trị, các thuốc đồng vận beta 2 tác dụng ngắn đường hít được cho là an toàn Các tác dụng phụ chính là run, lo lắng, nhịp tim nhanh và hạ Kali máu Các tác dụng phụ này tùy thuộc vào liều sử dụng và ít gặp khi dùng qua đường hít so với dùng qua đường toàn thân

-Các thuốc đồng vận beta tác dụng dài (Long-acting β-agonists - LABA) cho hiệu quả

dãn phế quản  12 giờ Salmeterol là thuốc LABA đầu tiên được nghiên cứu rộng rãi Thuốc có khởi đầu tác dụng chậm hơn albuterol, từ 20 đến 30 phút Formoterol cũng có thời gian tác dụng tương tự như Salmeterol nhưng có khởi đầu tác dụng gần giống với albuterol Các hai thuốc salmeterol và formoterol cần dùng 2 lần/ ngày

Indacaterol có khởỉ đầu tác dụng nhanh và thời gian tác dụng gần 24 giờ nên chỉ cần dùng

1 lần/ ngày Hiệu quả dãn phế quản của indacaterol nhiều hơn so với salmeterol hay formoterol Vilanterol cũng là một LABA khác với khởi phát tác dụng nhanh và thời gian tác dụng khoảng 24 giờ

Nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả của LABA trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn ổn định Salmeterol và formoterol giúp cải thiện triệu chứng khó thở, chất lượng cuộc sống và số lần đợt kịch phát

Các tác dụng phụ của LABA tương tự như các tác dụng phụ của thuốc đồng vận beta tác dụng ngắn Các LABA thường được dùng phối hợp với ICS trong cùng dụng cụ hít như salmeterol/fluticasone, formoterol/budesonide, formoterol/ mometasone và vilanterol/fluticasone

1.4.1.2 Các thuốc kháng cholinergic

Các thuốc này ức chế tác dụng của acetylcholine trên các thụ thể M3 muscarinic trên cơ trơn của đường dẫn khí Ipratropium cũng như tiotropium và aclidinium được dung nạp tốt

vì chúng không qua hàng rào máu- não

Các thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn (Shortacting muscarinic antagonists

-SAMA) gồm ipratropium và oxitropium Chúng giúp gia tăng FEV1 với khởi đầu tác dụng

trong 10 – 15 phút và có thời gian tác dụng 4 – 6 giờ Ipratropium giúp cải thiện chức năng

hô hấp, tăng khả năng gắng sức, giảm khó thở và giảm ho

Các thuốc kháng cholinergic tác dụng dài (Longacting muscarinic antagonists

-LAMA) gồm tiotropium và aclidinium Các thuốc này có khởi đầu tác dụng chậm hơn so

với ipratropium nhưng có thời gian tác dụng dài hơn với hiệu quả giãn phế quản kéo dài ít nhất 12 giờ với aclidinium và 24 giờ với tiotropium Tiotropium giúp giảm triệu chứng, cải thiện sức khỏe và giảm số đợt kịch phát 20% đến 25% và giảm nhu cầu nhập viện

Nói chung, cả thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn và tác dụng dài đều an toàn khi sử dụng Các tác dụng phụ thường gặp nhất là khô miệng và bí tiểu Thuốc tiếp xúc với mắt có thể gây nhìn mờ và thúc đẩy glaucoma

1.4.1.3 Methylxanthine

Methylxanthine là các thuốc ức chế không chọn lọc phosphodiesterase, giúp giãn nhẹ cơ trơn phế quản nhưng hiệu quả kém hơn so với LABA hay LAMA Ngoài hiệu quả giãn phế quản, theophylline được ghi nhận có giúp cải thiện chức năng cơ hô hấp và có hiệu quả kháng viêm Các tác dụng phụ của thuốc gồm mất ngủ, buồn nôn, nôn, rối loạn nhịp tim và

co giật Các tác dụng phụ này phụ thuộc liều nhưng các tác dụng phụ trầm trọng như các rối loạn nhịp thất, co giật có thể không được báo trước bởi các triệu chứng buồn nôn hay mất ngủ Ngoài ra, nồng độ của thuốc trong máu tùy thuộc vào tuổi, bệnh gan, suy tim sung huyết và giao thoa với nhiều thuốc Để giảm nguy cơ ngộ độc thuốc, nồng độ thuốc trong máu cần được theo dõi và trong giới hạn 5 - 10μg/mL Do đó, theophylline không nên dùng là thuốc ưu tiên chọn lựa đầu tiên nhưng có thể dùng là thuốc thay thế cho các bệnh nhân không dung nạp với LABA và LAMA

e-Phosphodiesterase-4 Inhibitors

1.4.2 Phosphodiesterase-4 (PDE-4) inhibitor

Thuốc tác dụng qua ức chế sự phá vỡ cyclic adenosine monophosphate Thuốc giúp giảm viêm đường dẫn khí nhưng không có tác dụng trực tiếp gây giãn phế quản Roflumilast được chứng minh có hiệu quả trên các bệnh nhân viêm phế quản mạn có những đợt kịch phát Nghiên cứu phân tích từ 23 thử nghiệm ngẫu nhiên của hai thuốc roflumilast và cilomilast cho thấy PDE-4 inhibitor giúp giảm các đợt kịch phát và tăng nhẹ FEV1 Phối hợp roflumilast với salmeterol hay tiotropium giúp gia tăng FEV1 trước khi dùng thuốc giãn phế quản Vì hiệu quả của chúng trên các đợt kịch phát nhiều hơn là trên chức năng của đường dẫn khí, roflumilast nên dùng phối hợp với một thuốc giãn phế quản tác dụng dài

PDE-4 inhibitor ít được sử dụng rộng rãi do các tác dụng phụ Các tác dụng phụ thường gặp nhất là buồn nôn, chán ăn, đau bụng, tiêu chảy, sụt cân, rối loạn giấc ngủ và nhức đầu Cần theo dõi cân nặng trong khi điều trị

1.4.3 Corticosteroid

- Corticosteroids hít (ICS) Viêm đường dẫn khí và viêm hệ thống là các thành phần

chính trong bệnh sinh của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

ICS có ưu điểm là giúp giảm các tác dụng phụ so với dùng qua đường toàn thân ICS nên dùng phối hợp với các thuốc giãn phế quản tác dụng dài cho các bệnh nhân có khuynh hướng có nhiều đợt kịch phát nhưng không nên dùng đơn độc

ICS tương đối an toàn, nhất là khi so sánh với corticosteroid dùng qua đường toàn thân Các tác dụng phụ thường gặp nhất là nhiễm nấm candidiasis miệng và khàn tiếng Nên khuyên bệnh nhân xúc miệng sau khi hít thuốc Mặc dù ICS giúp giảm số đợt kịch phát nhưng chúng kết hơp với gia tăng nguy cơ viêm phổi

-Corticosteroid đường toàn thân (OCS) Corticosteroid đường toàn thân chỉ nên dùng

cho điều trị các đợt kịch phát của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Trên các bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ổ định, nguy cơ tác dụng phụ cao hơn hiệu quả của thuốc Ngoài

ra, việc sử dụng kéo dài corticosteroid đường toàn thân cũng làm gia tăng tử vong

1.4.4.Điều trị phối hợp

Các bệnh nhân vẫn còn triệu chứng sau một thời gian điều trị với một thuốc giãn phế quản tác dụng dài duy nhất (LABA hay LAMA) có thể hiệu quả khi thêm vào điều trị một thuốc thứ hai Chọn lựa thuốc thứ hai gồm một ICS hoặc một nhóm khác của thuốc giãn phế quản tác dụng dài Nên chọn ICS nếu bệnh nhân có bằng chứng viêm đường dẫn khí hay bệnh nhân có nhiều đợt kịch phát

1.4.5 Oxygen

Hai nghiên cứu về giá trị của điều trị dài hạn trên các bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn

tính có giảm oxy máu Nghiên cứu Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT) trên 203

bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có giảm oxy máu được điều trị với oxy 12 giờ qua đêm hay 24 giờ/ ngày trong ít nhất 12 tháng Tỷ lệ tử vong chung trong nhóm điều trị oxy

qua đêm cao gấp 1,94 lần nhóm được điều trị oxy liên tục (P = 0,01) Một nghiên cứu khác

đồng thời của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa Anh so sánh ảnh hưởng của điều trị oxy 15 giờ/ ngày và 87 bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có giảm oxy máu, ứ CO2 và suy tim 45% bệnh nhân trong nhóm được điều trị oxy tử vong trong thời gian 5 năm theo dõi

so với 67% trong nhóm chứng Ngoài giảm tỷ lệ tử vong, điều trị oxy ít nhất 15 giờ/ ngày còn giúp cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm đa hồng cầu và cải thiện huyết động học phổi trên các bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có giảm oxy máu

Các chỉ định điều trị oxy dài hạn Nên chỉ định điều trị oxy dài hạn (>15 giờ/ ngày) cho

các bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có giảm oxy máu lúc nghỉ Tiêu chuẩn gồm: PaO2 < 55mmHg hay SaO2 <88% khi thở không khí phòng lúc nghỉ

Đối với các bệnh nhân PaO2 lúc nghỉ từ 56mmHg đến 59mmHg, nếu có đa hồng cầu (hematocrit ≥ 55%) hay tâm phế

Sau đợt kịch phát của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, các bệnh nhân có giảm oxy máu thường hồi phục chậm sau 1 – 2 tháng Do đó, các bệnh nhân được điều trị với oxy nên đánh giá lại sau 1 tháng để xác định có đủ tiêu chuẩn để điều trị oxy dài hạn

1.4.6 Phục hồi chức năng hô hấp

Phục hồi chức năng hô hấp là một chương trình tổng hợp gồm ngưng hút thuốc lá, bài tập vận động, tham vấn dinh dưỡng và giáo dục nhằm cải thiện hô hấp và nâng chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Nên phục hồi chức năng hô hấp cho tất cả bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có triệu chứng

2 ĐIỀU TRỊ ĐỢT KỊCH PHÁT BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

2.1 Định nghĩa

Đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một sự kiện trong diễn tiến tự nhiên của bệnh, đặc trưng bởi sự thay đổi các triệu chứng cơ bản của bệnh gồm khó thở, ho và/ hay đàm khạc, có khởi đầu cấp tính và có thể làm thay đổi điều trị thuốc hằng ngày của bệnh nhân

2.2 Lâm sàng

2.2.1 Nguyên nhân

Hầu hết yếu tố thúc đẩy đợt kịch phát là do nhiễm trùng đường hô hấp

Các yếu tố khác có thể gặp:

- Tắc mạch phổi

- Tràn khí màng phổi

- Bỏ thuốc điều trị, dùng thuốc không đúng cách trị, dùng thuốc an thần, gây mê, thuốc chẹn beta

- Suy tim, rối loạn nhịp tim, rối loạn chuyển hóa

Tuy nhiên, 1/3 trường hợp không tìm thấy yếu tố thúc đẩy

2.2.2 Đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có thể có bất kỳ triệu chứng sau

- Tăng khó thở

- Tăng tần số tim

- Tăng ho

- Tăng khạc đàm

- Thay đổi mầu sắc của đàm.

- Sử dụng các cơ hô hấp phụ

- Phù chân

- Xuất hiện hay gia tăng triệu chứng khò khè

- Rối loạn tri giác

- Sốt

- Mệt mỏi

- Tăng tần số hô hấp

- Nặng ngực

- Giảm oxy máu

2.2.3 Khi có rối loạn tri giác hoặc có ít nhất 2 dấu hiệu mới xuất hiện sau là đợt kịch

phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng

- Khó thở lúc nghỉ

- Xanh tím

- Tần số hô hấp > 25 lần/ phút

- Tần số tim > 110 lần/ phút

- Sử dụng các cơ hô hấp phụ

2.2.4 Bệnh sử cần chú ý

- Tình trạng hô hấp cơ bản của bệnh nhân

- Các thuốc đang điều trị

- Các dấu hiệu nhiễm trùng hô hấp: sốt, thay đổi số lượng và mầu sắc của đàm

- Thời gian khởi phát đợt kịch phát hiện tại

- Giới hạn vận động

- Tiền căn các đợt kịch phát trước đó

- Các triệu chứng của đợt kịch phát hiện tại

- Các bệnh đi kèm

2.2.5 Khám thực thể cần chú ý

- Tri giác

- Các dấu hiệu sinh tồn

- Đo độ bão hòa oxy

- Các dấu hiệu khó thở

- Khám phổi: rì rào phế nang giảm, thì thở ra kéo dài, ran phế quản, ran nổ

- Phù chân

- Các bệnh đi kèm

2.3 Cận lâm sàng

- Xquang ngực: giúp chẩn đoán phân biệt

- Khí máu động mạch: nếu độ bão hòa oxy qua da < 88%, tiền căn có suy hô hấp hay nghi suy hô hấp, rối loạn tri giác

- Điện tâm đồ: giúp đánh giá dầy các buồng tim, rối loạn nhịp và thiếu máu cục bộ cơ tim

- Huyết đồ

- Xét nghiệm đàm

- Các xét nghiệm chẩn đoán phân biệt hay chẩn đoán các bệnh đi kèm

2.4 Chẩn đoán phân biệt

- Cơn hen

- Viêm phổi.

- Suy tim sung huyết

- Tràn khí màng phổi

- Tràn dịch màng phổi

- Thuyên tắc phổi

- Dãn phế quản

- Các rối loạn nhịp

Bảng 10.3: Phân độ nặng đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Bệnh đi kèm

Tiền căn đợt kịch phát

Độ nặng COPD

Huyết động

Cơ hh phụ/ Thở nhanh

TC còn sau đt ban đầu

+ + Nhẹ/TB Ổn Không Không

+++

+++

TB/Nặng Ổn ++

++

+++

+++

Nặng Ổn/không +++

+++

Điều trị ngoại trú Nhập viện Nhập viện / ICU

2.5 Các chỉ định nhập viện đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

- Gia tăng đáng kể cường độ các triệu chứng: như đột ngột khó thở lúc nghỉ

- Bệnh phổi tắc nghẽn cơ bản nặng, nhất là khi có tiền căn đặt nội khí quản

- Xuất hiện các dấu hiệu mới: xanh tím, phù chân

- Đợt kịch phát thất bại với điều trị ngoại trú

- Có các bệnh đi kèm có nguy cơ cao như viêm phổi, bệnh tim mạch…

- Khó ngủ, kém ăn do khó thở

- Các triệu chứng đợt kịch phát kéo dài, tiến triển

- Rối loạn nhịp tim mới xuất hiện

- Rối loạn tri giác

- Bệnh nhân lớn tuổi, thiếu sự chăm sóc tại nhà

- Chẩn đoán không chắc chắn

2.6 Điều trị

2.6.1 Điều trị đợt kịch phát COPD nhẹ: Điều trị ngoại trú.

2.6.1.1 Giáo dục bệnh nhân cách sử dụng dụng cụ hít định liều.

2.6.1.2 Thuốc dãn phế quản

Thuốc cường beta 2 giao cảm tác dụng ngắn (salbutamol/ terbutaline) và/ hay Ipratropium hít khi cần

Cân nhắc dùng thuốc dãn phế quản tác dụng dài nếu bệnh nhân chưa dùng

2.6.1.3 Corticoid

Prednisone 30 – 40mg/ ngày uống 7 – 10 ngày

2.6.1.4 Kháng sinh

Có thể dùng nếu bệnh nhân có thay đổi các tính chất của đàm khạc

Chọn lựa

- Amoxicillin, Ceprozil, Cefuroxime.

- Macrolide: Azithromycin, Chlarithromycin, Roxithromycin

- Nếu thất bại với kháng sinh bước đầu có thể thay Amox – clavulanate hay nhóm Fluoroquinilone

2.6.2 Điều trị đợt kịch phát nhập viện

2.6.2.1 Thở oxy

Mục đích giữ PaO2 máu > 60mmHg mà không làm tăng CO2 Cần kiểm tra khí máu động mạch sau khi thở oxy 30 – 60 phút Thở oxy qua mask venturi giúp kiểm soát lưu lượng tốt hơn cung cấp qua đường mũi nhưng bệnh nhân khó chịu hơn

2.6.2.2 Thuốc dãn phế quản

Albuterol là thuốc dãn phế quản thích hợp trong điều trị đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính vì khởi đầu tác dụng nhanh Có thể dùng với dụng cụ hít định liều và buồng đệm hay phun khí dung Nếu lâm sàng không cho cải thiện ngay có thể phối hợp với ipratropium bromide

Albuterol 2,5 mg (pha loãng đến 3 mL) phun khí dung mỗi 1 – 4 giờ khi cần Tiêm dưới da chỉ dành cho những trường hợp nặng không hít được Dùng qua đường tĩnh mạch có nguy

cơ loạn nhịp tim và thiếu máu cơ tim

Ipratropium liều 500mcg phun khí dung mỗi 4 giờ

2.6.2.3 Corticosteroid đường toàn thân

Glucocorticosteroid có hiệu quả trong điều trị đợt kịch phát Liều dùng prednisone 30 – 40mg/ ngày trong 7 – 14 ngày Nếu bệnh nhân không dung nạp qua đường uống thì dùng liều tương đương qua đường tĩnh mạch Thời gian điều trị > 2 tuần không cho thấy hiệu quả hơn nhưng có nhiều tác dụng phụ Nếu bệnh nhân đang dùng steroid hít không cần phải ngưng khi dùng corticoid đường toàn thân

2.6.2.4 Kháng sinh

Khoảng 70 – 80% các đợt kịch phát COPD có liên quan nhiễm trùng

Nên dùng kháng sinh khi lâm sàng khạc đàm mủ và tăng khó thở hay tăng lượng đàm khạc hoặc có đợt kịch phát nặng

Tác nhân gây nhiễm trùng trong đợt kịch phát có thể là siêu vi hay vi trùng Các vi trùng thường gặp là Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis Pseudomonas aeruginosa và Enterobacteriaceae cũng hay gặp, nhất là trên các bệnh nhân COPD nặng

Các yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas

- Mới nằm viện gần đây ( ≥2 ngày trong 3 tháng qua)

- Thường xuyên dùng kháng sinh (≥4 đợt trong năm qua)

- COPD cơ bản nặng (FEV1 <50% dự đoán)

- Phân lập được P aeruginosa trong đợt kịch phát trước

- Đang dùng glucocorticoid đường toàn thân

Các bệnh nhân nhập viện không có nguy cơ nhiễm Pseudomonas có thể điều trị với fluoroquinolone (levofloxacin, moxifloxacin) hay cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxone hay cefotaxime)

Các bệnh nhân nhập viện và có nguy cơ nhiễm Pseudomonas, kháng sinh chọn lựa là levofloxacin phối hợp với cefepime, ceftazidime, and piperacillin-tazobactam